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Formaci6n continuada de la SECOT y de la SER~194801998

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Monografias medico-quirurqlcasdel aparato locomotorCornite editorial

Antonio Herrera Rodriguez Gabriel Herrero-BeaumontLuis Ferrandez Portal Arturo Rodriguez de la Serna

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A n a to m ia c l i n i c ay e x p l o r a c i o n d e l p i eO . S a nc he z P e rn au te , A. C arra nz a B en ca no , R . R oc he ra V ila se ca ,

F . J. M anero R uiz , C h. B eltran A udera y M . F erre r P era lta

I n t r o d u c c i 6 nEl pie es un organo complejo que incluye numero-

sas estructuras oseas articuladas, con mayor 0menorcapacidad de movimiento, para 1 0 cual estan estabili-zadas con otros tantos ligamentos, y al que llegan a in-sertarse los tendones de los musculos distales de 1aex-tremidad inferior.

Esta disefiado para desarrollar de forma indolorauna serie de actividades fisicas cuyos fundamentos sonla carga del peso del organismo y la deambulacion. Es-tas acciones basicas pueden complicarse de forma casiilimitada para ejecutar las distintas funciones a las queel pie es sometido por el hombre en su vida cotidiana,laboral, artistica 0 deportiva. Las pequefias articulacio-nes que cornponen el pie proporcionan flexibilidad yadaptabilidad para que este organo pueda soportarcondiciones extremas de trabajo.

A pesar de la precision que cabe suponer en el en-granaje de todas las piezas para que funcionen ade-cuadamente a 1 0 1ago de tan amplia gama de movi-mientos, la arquitectura del pie es muy variable deunos individuos a otros y la frontera entre 1 0 normal y1 0 patologico es dificil de delimitar. Las alteraciones pa-toiogicas se definen mucho mejor por la existencia dedolor 0disfuncion que por criterios morfologicos 0sig-nos radiologicos de degeneracion articular. En realidad,en numerosas ocasiones, los pies con alteraciones de laalineaci6n no provocan dolor y ejercen bien su un-cion, rnientras que los radiologicarnente normales pue-

< tujzo~e

den ser causantes eventualmente de incapacidad, aconsecuencia de sobrecargas 0 de enfermedades aso-ciadas.

Debido a que esta formado por multiples articula-ciones, poco individualizadas, 1aenfermedad degene-rativa del pie no es comparable a la que se observa enotras localizaciones anat6micas. La artrosis que sedesarrolla en las articulaciones diartrodiales del es-queleto apendicular (codo, rodilIa, mano) comprome-te a escasas superficies articulares, que suelen tener unarnplio arco de movilidad, y donde la correlaci6ndeformidad-disfuncion es mucho mas estrecha. A di-ferencia de ello, en el pie los movimientos son com-binados y se producen secuencialmente en varias arti-culaciones. De 1amisma forma, la alteraci6n de unade las piezas del engranaje afecta ineludib1emente alas siguientes, que tienen que rnodificar su posici6ny /o su acci6n y, en ocasiones, sufren por ello cambiosdegenerativos. Por este motivo es frecuente 1aasocia-ci6n de diferentes deformidades en el mismo indivi-duo (fig. 1-1). Esta peculiaridad tiene implicaciones te-rapeuticas, ya que 1acorrecci6n de una deformidad,ya sea con ortesis 0 par otros medios de abordaje,debe hacerse sabre el defecto primario y sobre el queocasiona la disfuncion. La correcci6n de un problemasecunda rio asociado puede producir mayor dolor e in-capacidad, si esta alteraci6n se ha desarrollado de for-ma compensadora.

En general, 1aaparicion de dolor en el pie se debe aalteraciones de 1aestatica re1acionadas con calzado in-adecuado, deformidades 0 debilidad de la museu-

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M O NO G RA FiA S M E DIC O -Q U IR UR GIC AS D EL A PA RA TO L OC O MO T ORE I pie

Figura 1-1. Radiograffa simple de pie en carga (proyeccion late-ret). Se observa la esociecion de venes deformidades: eplsnemien-to del etco longitudinal del pie, artrosis del tarso con tormacion deosteoiitos talonaviculares y calcaneoastragalinos, osteoiitos en bor-de dorsal de primera metetsrsoteleagice (ha ll ux rigid us) y dedosen martillo. Tembien presenta espolon celceneo plantar de tipodegenerativo.

latura intrinseca. En ausencia de traumatismo, los epi-sodios de dolor se asocian a la sobrecarga de los piesbiornecanicamente deficientes, a consecuencia de en-fermedades como la osteoartritis, las deformidades delos dedos 0 de los areas plantares, las malformaeio-nes congenitas que alectan a los rnusculos y tend onesy la enfermedad osea (fracturas de estres, osteocori-dritis, infecciones, etc.).

La transicion desde la normalidad a la aparicion delos sintomas es gradual, excepto si existe un detonan-te agudo como un traumatismo, una enfermedad infla-matoria articular 0una infeccion,

A n a t o m l a c li n i c a d e l p ieEl pie (1 ) esta formado por la b6veda y el antepie,

separadas por la articulacion tarsometatarsiana 0 deLisfranc. A su vez, la boveda esta dividida en retropiiy mediopie, estando e 1 primero formado por calcaneoy astragalo, y el segundo par escafoides, cuboides ylas tres cuiias. La articulation mediotarsiana 0 deChopart es la doble articulacion astragaloescafoideay calcaneocuboidea, y separa el rnediopie del retro-pie.2

Tanto en sentido longitudinal como transversal, sepuede dividir el pie en arcos, que presentan diferentesangulaciones respecto al plano horizontal.

B6vedaLa boveda es un elemento arquitectonico sernies-

ferico (esferico, si se consideran ambos pies juntos) ca-paz de distribuir las eargas que recibe en todas las di-recciones. Tiene un apoyo posterior, el talon, quepermite la bipedestacion y la marcha.E l talon forma un angulo frontal de 5 a 15 con lavertical y un angulo sagital de 45 La alteracion delangulo frontal da Lugar a deformidad en pronacion 0en supinacion. A I mantenimiento de este angulo con-tribuyen el maleolo peroneo, el s u ste nt acu lum ta li s, elli-gamento deltoideo, elligamento astragalocalcaneo dela articulacion subastragalina y, de forma subsidiaria,los tend ones del tibial posterior, flexor cornun y fle-xor propio de 1~r dedo, que pasan par el canal tarsiano.Una alteracion en la rota cion normal de la tibia pro-voca el desplazarniento posterior del maleolo pero-neo, 1 0 eual determina 1aaparicion de un talo valgo. Almantenimiento del angulo sagital contribuyen el Iiga-mento interoseo subastragalino y el sistema calca-neo-aquileo-plantar (formado por el tendon del tri-ceps, la eplfisis posterior del calcaneo y el tendon delflexor corto y el abductor del l:' dedo). La integridadde este sistema es crucial en la fase de despegue de lamarcha.

EI as tr agalo funeiona como distribuidar de las fuer-zas que recibe de 1a tibia. Desde el se proyectan endireccion posterior hacia 1aparte de arras de la articula-cion subastragalina y a la gran tuberosidad del calca-neo, y en direccion anterior hacia el escafoides, las cu-fias y los tres primeros metatarsianos. En condicionesnormales, aproximadamente elBO % del apoyo se rea-liza en el talon y el20 % en e1antepie.

Ademas, las fuerzas se reparten en direccion trans-versal a 1 0 largo del media y del retropie, siendo com-pensadas por fuerzas de cohesion interna y de esta-bilizacion, Estas se encuentran determinadas por lamorfologia de los huesos y los ligamentos interoseos.Sin la existencia de estos ligamentos, los huesos del pie,perfectamente engranadas, se derrumbarian y se apla-narian por un desplazamiento en pronacion del tarso.

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1. ANATOMfA GUN IGA Y EXPLORAGION DEL P I ES an ch ez - C arra nz a - R oc he ra - M an ero - B eltra n - F erre r

Pie cuadrado Pie egipcio

Figura 12. T ip os d e a nte pie : fo rm u la s d ig ita le s y meta tars ianas.

AntepleEl antepie se caracteriza par la alta variabilidad

anat6mica en su constitucion, tanto a nivel de los de-dos como de los huesos metatarsianos (fig. 1-2). Segunel tamafio relativo de los dedos, existen tres patronesdiferentes. En el e l p ie c uadr ado, ell? y e12~ dedos aI-canzan la misma longitud distal, yel resto va decre-ciendo de forma arm6nica; el p ie g r iego tiene e12dedomas largo que ell OJ mientras que en el pie egipcio el1:' dedo es el mayor. Segun la distancia relativa de losmetatarsianos, los pies pueden ser: in dex m inu s (si do-mina e12~),index plu s m inu s (si el l? y e12? son iguale5y mayores que los siguientes) e in dex p lu s (si el Pes elmas largo). Estas diferentes f6rmulas digital y metatar-siana se combinan entre S 1 de manera aleatoria. Los

.. 9" f f iDC"sc;'0(j.~oS'"cijjiii'6.o. 8G '

Index plus minus

Pie griego

patrones mas habituales en la poblaci6n general son elpie egipcio y el in dex m in us, respectivamente, y tam-bien son los que can mayor frecuencia se asocian aaparici6n de cambios degenerativos. E1pie egipcio,combinado can un in dex m in us yen varo (p. ej., par de-bilidad delligamento de Lisfranc) predispone al halluxvalgus. La combinaci6n de pie egipcio Con in dex p lu sdetermina can cierta frecuencia la aparici6n de halluxrigidus 0 de sesamoiditis.

A rcos del p ielos areos del pie son el resultado de Ia eolocaei6n

de los huesos segtm las eargas y los ligamentos que lossoportan, as! como de los musculos extrinsecos e in-

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P~Ji~ ~M~D~N~D~GR~A~F~iA~S~M~E~DI~CD~-~QU~I~R~~'~~~~I~~:~S~DE~L~A~P~AR~A~TD~LO~C~DM~O~__~~

TA BLA 1-1A rc os lo ng itu din ale s d el pie

C ua rtc a rc oQ uin to a rc c 5 co n la horizontal

trinsecos, siendo de especial relevancia en la estabiliza-cion de dichos arcos los tendones del tibial anterior ydel posterior (2).

Existen 5 arcos longitudinales que van desde el cal-caneo a cada dedo siguiendo los metatarsianos. Sonconvexos. En la tabla 1-1 se detallan los componentesde cada arco. Los tres primeros se pueden agrupar enun area medial (alto y flexible), que comprende, par 1 0tanto, los 3 prirneros rayos, las cufias, el escafoides, elastragalo y el calcaneo. A este conjunto se le denominap ie d inamico 0pie as tragal ino, dotado de movilidad, fren-te al p ic est dt ico 0p ie cal canea, lateral y mas rigido, queincluye los dos ultimos rayos, el cuboides y el calca-neo, y cuya mision es soportar 1acarga.

Tambien existen 4 arcos transversales (tabla 1-2)que contactan con el suelo en su parte externa. Deatras hacia delante cambia su inclinacion, siendo el pri-mero convexo, los siguientes concavos y el anterioraplanado.Los arcos transversales posteriores son rigi-dos, mientras que el anterior es flexible y se aplana masal apoyar el pie durante la marcha.

T ab la 1 -2Arcos transversales del pie

P r ime r a re aSegundo areoTercerarceCuarto area

A s tn g a 1 0 '- c a Ic an eoEs c af oi de s. - c u bo ld e sC un as - c ub otd esSegundO) tercer ycuarto1 t1eJa tars(al 'l o s - cabezasd el p rim ery g uin tometatarsianos

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L i ga m e n to s in te r6 se osLos ligamentos interoseos (fig. 1-3) subastragalinos

mantienen 1a conexion entre el pie astragalino y el piecalcanea. Impiden el excesivo deslizamiento del astra-gala sobre el calcanea, y, por 1 0 tanto, la insuficienciade estos ligamentos es 1ap rincipal causa de pie plano.Cuando son sornetidos a sobreesfuerzo se genera unacontractura refleja de los musculos peroneos.

Elligamento de lisfranc (inter6seo de la articula-cion de Lisfranc) conecta el segundo metatarsiano conla primera cufia, impidiendo la desviacion en varo delprimer metatarsiano y por consiguiente 1a divergenciade las cabezas de los metatarsianos, La laxitud de esteligamenta favorece la aparicion de h allu x v alg us .

Elligamento calcaneocuboideo es un refuerzo fi-broso que mantiene el arco longitudinal externo del pieo pie calcaneo.

A r t i c u l a c i o n e s d e l p ieLas articulaciones mas relevantes desde el punto

de vista clinico son la tibiotarsiana, la subastragalina,la de Chopart y las metatarsofalangicas, Como resul-tada de la distribucion espacial osteoarticular, sopor-tada par el aparato musculoligamentario, se configu-ra la forma de b6veda de la planta del pie, 1a cual seadapta a los requerimientos biornecanicos de 1a bipe-destacion y la marcha. Recordaremos brevemente es-tas articulaciones con especial mencion de las bolsas

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1. ANATOMfA CLfNICA Y EXPLORACI6N DEL PIES en cties - C arra nza - R o ch et e ' -M an ero .; B eltran - F erre r

Ligamentoglenoideocalcaneoescafoideo

Ligamentocalcaneocuboideoinferior

Aponeurosis plantar, {F igu ra 1 -3 . P r ine /pa le s l ig e tnen io s inter6seos d e la boveds:

serosas, las vainas tendinosas y las estructuras liga-mentarias.

Ar t ic u la c i6 n t ib io ta rs ia n aEsta articulaci6n constituye el tobillo propiamente

dicho y se caracteriza por una gran estabilidad frente alas rotaciones y movimientos laterales, conferida tan-to por la estructura 6sea (mortaja tibioperonea), comopor las estructuras capsulares y ligamentarias.

La capsula articular es laxa por detras y por delan-te, pero esta reforzada en su cara interna por el pode-roso ligamento lateral interne y en la externa por lostres fasclculos delligamento lateral externo: el pero-neoastragalino anterior, el peroneocalcaneo y el pe-roneoastragalino posterior.

En 1aregion anterior encontramos los tendones deltibial anterior, el extensor propio del dedo gordo, el ex-

Ligamentode LisfrancLigamento.de Chopart

Ligamentocalcaneoescafoideo

tensor comiin y el peroneI:? anterior, La arteria pediacorre entre los tendones del extensor cornun y exten-sor propio del dedo gordo.Los tendones del peroneo largo y corto, en la caralateral externa (fig. 1-4), estan incluidos en una unicavaina sinovial por detras del rnaleolo lateral, si bien enla zona submaleolar y lateral externa del pie estos ten-dones se suelen individualizar, contando cada uno conuna balsa serosa propia.En [a cara medial 0 lateral interna (fig. 1-5) se dis-ponen los tendones del tibial posterior, flexor largo (0-mun de los dedos y flexor largo del dedo gordo, per-fectamente aislados entre si y con vaina propia. Sinembargo, existen comunicaciones ocasionales. Las vai-nas con sus tend ones estan en contacto con 1ainterli-nea articular subastragalina, 1 0 cual permits compren-

. der las posibles irnbricaciones pato16gicas. La arteriatibial posterior pasa entre los tend ones del flexor co-mun y el flexor propio del'dedo gordo.

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6 7Figura 1-4. C a ra la te ra l e xte m a d e l p ie ; v a in a s te n din a sa s y ba lsass inov is les . 1, b a l sa s u b c s tc e n e e , 2, b a l s a r e tr o e a u u e e , 3, b a ls a r et roce t cenee , 4, b als a s ub cu ttm e a d el m e le olo perotieo, 5, t endond e A q u il e s ; 6 y 7, v ain a d el te nd on c om u n d e 1 05p ero tte a s ; 8, vs i -n a d e l e x ten so r co m o n d e lo s d e d o s , 9, v ain a d el e xte ns or la rg od e l 1;' d e d a y 1 0, v ain a d el te nd on tib ia l a nte no r.

F igura 1-5. C a ra la te ra l in te rn a d el p ie : v ain as te nd m as as y ba lsass inov ia les . 1, v a in a t ib ia l p o s te r io r ; 2, v ain a d el fle xo r la rg o c om u nd e lo s d ed os ; 3, v ain a d e l fle xo r la rg o d e ll;' c e a o , 4, b a ls a r e tr o -ca l canea ; 5, b a l sa r e tr o a q u fl e a ; 6, b a l sa s u b c e ic e n e e , 7, v a in a d e le xte ns or la rg o d ell;' d ed o; 8, v em e d el tib ia l a nte rio r y 9, bo lsasubcuiene: d e l m s le o lo tib ia l.

Finalmente, en la cara posterior del tobillo encon-tramos el tendon mas importante, el comun de los ge-melos y el soleo, 0 tendon de Aquiles. Este tendon no6

tiene vaina sinovial pero esta rodeado de un tejido co-nectivo blando denominado peritenon. En contactocon el tendon de Aquiles encontramos unas bolsas se-rosas que facilitan el deslizamiento, mas desarrolladasen su parte posterior (bolsa retroaquilea) que en lazona anterior. Por delante existe un tejido ce1ulograso,laxo, que rellena el espacio situado por detras del cal-caneo. En la parte inferior de este espacio hay otrabalsa localizada entre la tuberosidad posterosuperiordel calcaneo y la cara anterior del tendon de Aquiles(bolsa retrocalcanea). En la cara posterior del tend6nde Aquiles, entre este y la piel, se han descrito otrasbolsas, llamadas bolsas de Bevis, que se hallan de for-ma inconstante.Los distintos tendones que desde la pierna des-cienden al pie atraviesan, cerca de Ia articu1aci6n ti-biotarsiana, los ligamentos en forma de cinta llama-dos ligamentos anulares del tarso 0 retinaculos. Estesligamentos son tres y se distinguen por su situacionen anterior, externo e interno.

A r t i c u la c io n e s i n t r i n s e c a s d e l p ieDe las articulaciones intrinsecas del pie, las que pre-

sentan una mayor importancia clinica en el contextode la afectaci6n de las partes blandas son las rnetatar-sofalangicas y sabre ellas nos detendremos con algundetalle. Las articulaciones astragalocalcanea y medio-tarsiana presentan con menor frecuencia afectaci6n departes b1andas, si bien recordamos que la proxirnidadde las vainas de los tendones flexores pueden provo-car su inflamaci6n cuando existe artritis,

Articulaci6n metatarsofalangicay tarsometatarsiana dell;' dedo

La articulaci6n metatarsofalangica esta constituidapor la extremidad distal 0 cabeza del primer metatar-siano, es de forma redondeada 0 esferica, y la cavidadglenoidea de 1a extremidad proximal 0 base de 1a fa-lange proximal de forma elfptica y concava, que formaun angulo metatarsofalangico inferior a 15. Desde lasprominencias Iaterales 0 epic6ndilos de 1a cabeza me-

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1.ANATOMfA CLfN ICA Y EXPLORACION DEL PI ES a nc he z - C a rr an za - R o ch e ra - M a n er o - B e ltr an - F e rr er

tatarsiana se originan unas bandas ligamentarias enforma de abanico que representan los ligamentos late-rales de la articulacion, que corren en direccion distaly plantar hasta la base de la falange proximal.

En la cara plantar la aponeurosis y la capsula articu-lar se condensan para formar el rodete glenoideo 0pla-caplantar, que incluye los huesos sesamoideos internoy externo, que se articulan por medio de las carillascon-vexas, cubiertas de cartilage, presentes en su cara supe-rior con las correspondientes a los surcos longitudinalesde la cara inferior de Ia cabeza del rnetatarsiano; surcosigualmente cubiertos de cartilago articular y separadospor una cresta redondeada que se corresponde con elli-gamento intersesarnoideo, que coneeta entre sf ambossesamoideos. De este modo, la placa plantar se encuen-tra firmemente unida a la cabeza metatarsiana a travesde los ligamentos sesamoideos, que se insertan en losepicondilos interdigitandose con los ligamentos latera-les, sirve de sosten, como una harnaca, al primer me-tatarsiano, perrnitiendo eIdeslizamiento de su cabezadurante los movimientos de flexoextensicn can el pieapoyado (fig. 1-6).

Los tend ones y musculos que movilizan ell:r dedoestan dispuestos en tomo a la articulacion metatarsofa-langica en cuatro grupos:

1. En la cara dorsal se situan los tendones extenso-res. El extensor propio se inserta por medio de un ten-don y una expansion fibrosa en la parte superior y pos-terolateral de las falanges proximal y distal, pararealizar la extension de la articulaci6n interfalangica ycolaborar en la extension de la metatarsofalangica. Elextensor corte, rama del pedio, se inserta en la caradorsal de la base de la falange proximal y realiza la ex-tension de la articulacion metatarsofalangica (fig. 1-7).

2. EnLacara plantar se sinian los tendones flexores.El flexor largo se inserta en la extremidad posterior dela Falange distal a la que alcanza a traves de una vainatendinosa localizada centralmente en la cara plantardel complejo sesamoideo, al que esta firmemente uni-do, y realiza la flexion de la articulacion interfalangicay secundariarnente de la rnetatarsofalangica. Elflexorcorto se divide en dos tendones terminales: el interne,que a traves del sesamoideo interno se inserta en Laparte interna de Laprimera falange, y el extemo que,igualmente a traves del sesamoideo correspondiente,se fija en la parte externa de la primera falange, con 1 0

Ligamento lateral

Ligamento sesamoideo

Figura 1-6. A n at om fa d e /a a rtic ula c i6 n m e ts ts rs ots ts ng ic e d ell: 'd e do . e s tr uc tu ra li ga m e n to s a.

Extensor largo

Figura 1-7. A ne to mie d e la a rtic ula ci6n m ete ts rs ots ls ng ic e d el1:' d e do : m e ca n is m a e xt en so r.

que al insertarse a Lavez en los dos lados de la primeraFalange realiza la flexi6n de la misma sobre elmetatar-siano (fig. 1-8).

3. En las caras laterales intema y externa se sinianrespectivamente los musculos abductor y aductor deldedo gordo, pero mucho m as cerca de la cara plantarque de la dorsal, de tal modo que las areas dorsomedialy dorsolateral de la capsula articular estan solo cubiez-tas por la p1acaligamentaria que mantiene la alineaciondel extensor largo. El abductor se inserta, junto con lararna correspondiente del flexor corte, en el sesarnoi-deo interne y en la porcion interna de la extremidadposterior de la primera falange, y realiza la flexion yabduccion del dedo gordo, pero adernas ejerce un dec-to de ferula sobre la cabeza del primer rnetatarsiano,pues actuandoen una linea paralela a ese hueso yusando la cabeza como fulcra, 10ernpuja sobre el se-

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1 1 1 \ l i : ~ i l lIII M { J N O G R A F I A S M E D I C O ~ Q U I R O R G I C A S D E L A P A R A T O L O C O M O T O R~l~~--~--~---"====7. ~=c::..::....;==EI=p':"::'je:";_::""::'=::....:...;;:_o=-",--"-,==,,-,,,,-,-------------~j:fJ

Flexor largo

FI exor corto

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Figura 1-8. A n ato m fa d e la a rtic ula ci6 n metststsotstengice d e ll~'d e da : m e c an is m a fle xo r.

gundo. E1aductor se origina en la base de los metatar-sianos menores y esta constituido par dos segmentos,los fasciculos transverso y oblicuo, que se insertan, jun-to can la rama correspondiente del flexor corto, en eIsesamoideo externo y borde externo de 1abase de laFalange proximal, dando ramas a la cara dorsal y plan-tar de la articulacion rnetatarsofalangica y al flexor yextensor largo, para reaIizar la flexion de.dicha articu-lacion y la aduccion de todas las-estructuras d e 1 < 3 . mis-rna, equilibrando 1afuerza abductora ejercida por el ab-ductor (fig. 1-9). .

4. La base del primer metatarsiano posee una caraarticular levemente sinusoidal.que se articula can ladistal del primer hueso cuneiforme. La articulacion esestabilizada par los ligamentos capsulares yesta bor-deada externarnente par la parte proximal del segun-do metatarsiano, que seextiende mas proximalmente,y en ocasiones puede existir una carilla articular entreambos. Forman un angulo intermetatarsianode 9pero la orientacion de la articulacion metatarsocuneanapuede determinar el grado de varo del primer metatar-siano, en relacioncon laooblicuidad d e 1amisrna.8

Aductor transverse

Abductor

Figura 1-9. A ne to tn ie d e la a rticu la ci6 n m ete te rs ote le ng ic e d el1: ' dedo: mecsnistno abductor-aductor.

A r tic ula cio ne s d e lo s dedos lateralesLas articulaciones metatarsofalangicas laterales es-

tan farmadas por las respectivas caras del metatarsianoy de la Falangeunidas por una capsula articular can es-casas estructuras ligamentosas. Elligamento transversaintermetatarsiano es un gran refuerzo de Ia aponeuro-sis plantar profunda e impide la excesiva separacion delas cabezas metatarsianas.

De las articulaciones tarsometatarsianas de los de-dos 1aterales distinguimos 1aformada por la segunda ytercera cufias can los dos metatarsianos centrales, consuperficie articular practicarnente plana, de tal formaque los metatarsianos se hallan endavados en los hue-sos del tarso, y la formada par el cuboides y el cuartoy quinto metatarsianos con plano articular ligeramenteoblicuo hacia abajo y hacia dentro. A suvez, los cuatrometatarsianos se encuentran articulados entre sf.

La estructura tendinosa dorsal central del pie estaformada por el tendon del extensor largo de los dedos,que se divide en tres lenguetas sabre la Falange proxi-mal; lamedia se inserta en la base de laFalangemedia y

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1.ANATOMfA CUNICA Y EXPLORACIQN DEL PIES an ch ez - C arra nz a - R o ch era - M a ne ro - B eltra n - F erre r

Extensor largo Exte nsor corto

F ig u ra 1 -1 0 . E str uc tu ra m u sc ulo lig am e nt os a d e lo s d ed os m e dia s:m e c an is m o e xt en s or .

las dos laterales se extienden sobre la parte dorsolateralde la Falangemedia y convergen para formar el tendonterminal, que se inserta en la base de la Falange distal.De este modo, el extensor largo de los dedos no tieneinserciones dorsales en la Falange proximal y se man-tiene en su posicion central dorsal par accion de un ca-bestrillo fibroaponeurotico que 1 0 fija a la cara plantarde la articulacion rnetatarsofalangica y a la base de laFalangeproximal. Las ramas del extensor corto 0 pedio,exceptuando e15? dedo, en el que es inexistente, seunen al tendon correspondiente del extensor largo. Isterealiza la funcion de extension de los ultimos dedos;pero solo cuando la Falangeproximal es mantenida enposicion neutra 0 en flexion a nivel de la articulacionrnetatarsofalangica puede extender la interfalangicaproximal (fig. 1-10).

Elflexor largo de los dedos se inserta en la extremi-dad posterior de la Falange distal y flexiona la articula-cion interfalangica distal. E1flexor corto de los dedos seinserta en la Falange media, tras ser perforado par eltendon correspondiente del lesor largo, y realiza lafuncion de flexion de la articulacion interfalangica pro-ximal (fig. 1-11).

Los tendones interoseos se ubican dorsalmente enelligamento transverso, mientras que los lumbricalesse situan plantarmente a dicho ligamenta. Los inter-oseos plantares se insertan en la parte interna de labase de la primera falange de los dedos 3?, 4? Y5? Losinteroseos dorsales se insertan en la parte intema de labase de la primera Falange del Z?dedo y en la parte ex-terna de la primera falange de los dedos 2?, 3? y 4, ytodos los interoseos actuan como flexores de la prime-ra falange y extensores de las otras dos.

Los tendones lumbricales terminan par un tendonmembraniforrne en la parte interna de la extrernidadposterior de las primeras falanges y en el tendon del

Flexor largo

Figura 111. E str uc tu ra m u sc ulo lig am e nto sa d e lo s d ed os m e dio s.m e c an is m o fle xo r.

extensor correspondiente, par ella su Iuncion es de fle-xion de la primera Falangey extension de las otras doscan mayor potencia extensora que los interoseos,

A p o n e u r o s i s p la n t a r

La porcion media se inserta par detras en la parteinferior de las tuberosidades calcaneas y par delantese divide en 5 prolongaciones, una para cada dedo,que mas adelante se dividen en 2 lenguetas cadauna, que entrecruzandose forman el entramado de losareas digitales e interdigitales. La porcion interna nacede la tuberosidad interna del calcaneal junto can el fle-xor corto de los dedos y el abductor del dedo gordo;discurre hacia delante y a nivel de la porcion distal delprimer metatarsiano y de la primera articulacionmetatarsofalangica, y se engrosa y se hace mas resis-

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" i( \ M O N O G R A F fA S M E D I C O -Q U I R U R G IC A S D E L A P A R A T O lO C O M O T O REI pie~ -tente relacionandose con el rodete sesamoideo. Laporcion externa nace en 1atubetosidad calcanea exter-na y en su primer tramo es muy resistente, pero masadeIante va adelgazandose y terrnina insertandose,en forma de una lamina aponeurotica, en la base del5? dedo.

M u scu los de la reg ion p lan ta r m ed iaMuscutos inter6seos

Estos musculos se hallan situados en los espaciosinteroseos y en total son siete, divididos en interoseosexternos 0 dorsales e interoseos internos 0 ventrales.Tomando como referenda el eje longitudinal del pie, asu paso por el segundo metatarsiano, el grupo formadopor los cuatro interoseos externos 0 dorsales se inser-tan proximalmente en la cara metatarsiana que nomira hacia dicho eje yen 1amitad dorsal de la que mirahacia el mismo. EIgrupo de los tres interoseos internoso ventra1es 10hace en 1aparte ventral dellado que mirahacia e1eje longitudinal del pie. Acaban insertandoseen las base proximales de 1aprimera Falange del radiocorrespondiente. De todo ello se deduce que la falan-ge dell;' dedo no presenta ninguna insercion con losinteroseos.La base de la falange del segundo meta tar-siano presta insercion ados interoseos dorsales (los co-locados entre el primer y el segundo espacio) y no 1 0hace a ningun interoseo ventral: las bases de la primerafalange de los dedos 3?y 4? prestan insercion a un in-teroseo ventral y a un interoseo plantar; la base de laprimera Falangedel quinto metatarsiano solo presta in-sercion a1interoseo ventral.

Estes mtisculos estan inervados por la rama pro-funda del plantar externo, que les confiere una accionflexora de la primera Falange.Ademas, los interoseosexternos son abductores y 1 0 internos aductores de losdedos. Tambien coaptan a los metatarsianos, con1 0 que contribuyen al mantenimiento de la bovedaplantar.Musculos lumbricales

Se originan en la rama correspondiente del flexorlargo de los dedos y acaban en Ia zona plantar de las fa~langes proximales sin mandar expansiones aponeuroti-10

cas hacia la zona dorsal. Inervados por ramas del ner-via plantar tienen una accion insignificante.Flexor corto plantar

Tiene su origen en una zona que abarca desde 1atu-berosidad interna del calcaneo hasta el inicio de la ex-terna y en 1acara profunda de la aponeurosis plantar ytabiques intermusculares. Su insercion distal viene a 1 0 -calizarse en las segundas falanges de los cuatro dedoslaterales. Inervados por el nervio plantar interno tienenuna accion flexora de las segundas falanges.

M u scu los de la r eg io n p la n ta r internao de l dedo g ordoAductor del dedo gordo

Consta de dos fasciculos: el oblicuo y el transver-sa, que 1 0 convierten en un musculo bicipital. EIvientreoblicuo se origina en 1acorredera del tendon del pero-neo lateral largo y en la cara plantar del cuboides, ter-cera curia y en 1abase de los metatarsianos centrales.Desde aqui se dirige oblicuamente hacia delante yadentro para ir a insertarse a traves de una porcion ten-dinosa en el sesamoideo externo y en la parte externade 1abase de la primera Falange.EIvientre transversalse origina en las formaciones capsulares y ligamento-sas de las articulaciones metararsofalangicas de los ra-dios tercero y cuarto, y ocasionalmente del quinto.Desde aqui se dirige transversa1mente hacia dentropara acabar en un tendon que se une con el de Lapor-cion oblicua. Tiene una accion de flexion y aduccion(en relacion al eje del pie) de la primera Falange deldedo gordo, a1tiempo que mantiene la boveda plan-tar. En realidad hace la funcion homologa de los inte-roseos internes.Abductor del dedo gordo

Se origina en la tuberosidad interna del calcaneo yen la parte vecina de la aponeurosis plantar, para in-sertarse a traves de una formacion tendinosa en el se-samoideo interno y en la zona medial de la parte pro-ximal de 1acapsula articular. Con frecuencia presentauna expansion al extensor largo del dedo gordo. Iner-

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1. ANATOMfA CLiNICA Y EXPLORACION DEL PIES anchez - C arranz a - R ochera - M anero - B eltran - Ferrer

vado par e 1 nervio plantar intemo tiene una accion ab-ductora y extensora del primer dedo.

Flexor corto del dedo gordoSe inicia en las caras plantares de las cufias, en la

zona cuboidea delligamento plantar yen el tend6n deltibial posterior. Desde alli se organizan dos vientresmusculares que se dirigen hacia delante (dejando uncanal para el tendon del flexor largo), El medial se in-serta en el sesamoideo interno tras haberse unificadocon el tendon del abductor. Ellateral se inserta en el se-samoideo extemo tras unificarse con la porcion oblicuadel aductor.

R e gio n p la ntar ex te rn aFlexor corto del 5.0dedo

Se origina en 1a aponeurosis plantar, vaina del ten-don peroneo lateral largo y cara plantar de 1a diafisisdel quinto metatarsiano, y acaba en forma de tendonen la cara plantar de la base de 1a falange correspori-diente. Tiene una acci6n flexora de 1aFalange y refuer-za la boveda plantar.

Abductor del 5?dedoNace en la tuberosidad externa del calcaneo y ter-

mina en forma de tendon en 1a base de 1aprimera fa-lange, Es flexor y solo tiene tambien funcion abductoraen los nifios.

Exploracicn f i s i c a d e l p iey tecnicas c o m p l e m e n t a r i a sExploracion ffsica

La exploracion fisica del pie doloroso (2) debe in-cluir la inspecci6n en descarga, en apoyo y durante lamarcha, as! como el rango articular de los movimientosdel tobillo, subtalares, de las articulaciones transversasdel tarso y de la primera metatarsofalangica. Se debe

T ab la 1 -3lnsp ecc io n de las de fo rm idades del p ie

RetFopieCaloaneo vCl lgo (eversion)C ale an eo ~ va ro (in ve rs io n), e qu in o (fle xio n p la nta r) ~ ta lo( fl ex io n do rsa l)

Areo lo n g it ud in a l i nt er n o.Pie p lano (aum ento del ap oy o interne del mediopie)Pie G O l V a (e le va d6 n d el a re a lo ng it ud in al)Deao'sH a ll ux v a /g u (d es via cio n la te ra l d e l~eda)Hallux varus (d esvia ci6n m edia l dell ;',d ede)Ha l lux f ig idus (Iim ltac io ,n d e [a m ovil ida d de [a p nm erametatarsotalangiczn, dedo.en garra (dorsiflexion de lam etata rse ta lang ic a) y d edo en m artillo (flexio n p lantard e [a in te rfa la ng ita p ro xim a l)

anotar la presencia de durezas y de zonas dolorosas a 1apresion, Esta sencilla exploracion perrnite evidenciar 1aexistencia de deforrnidades (tabla 1-3) y de anomaliasde 1amarcha. Adernas se debe realizar en muchos ca-sos una exploracion neurologica y detectar posibles dis-rnetrias y alteraciones de la alineaci6n axiales, pelvicaso en articulaciones de miembros inferiores,

En la tabla 1-4 se detallan los movimientos quepuede realizar el pie y el rango normal de movimientode las principa1es articulaciones,

El tobillo y el pie deb en ser inspeccionados tanto enreposo con el paciente en decubito supino 0 sentadocon el pie suspendido, como en situacion de carga (bi-pedestacion), En ausencia de carga buscaremos hincha-zon, deformidad 0anomalies de 1apiel, tales como ede-ma, eriterna, tofos, nodules subcutaneos 0 ulceras. Laexploracion en bipedestaci6n esta indicada en la evalua-cion de las alteraciones estaticas del pie, que se descu-bren en otro capitulo de esta monografia. Las anormali-dades de 1amarcha se observan en la deambulacion.

La artritis del tobillo produce una hinchazon difusaanterior con borramiento de los relieves maleolares.Esta hinchazon del pie y del tobillo puede ser causadatarnbien par traumatismo, edema, distrofia simpatico-rrefleja, gota, reurnatisrno palindr6mico, escleroderrniao eritema nudoso. Por el contrario, la tenosinovitis sepresenta como una hinchazon lineal, delimitada por eltrayecto de 1avaina sinovial inllamada. La bursitis, lostumores 0 los nodules son otras posibles causas de hin-

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TABLA 1-4Mov im ie n to s del p ie

Articutaci6n I , , lY I o v i m i e n t oSubtalarTransversotarsianaPr ir ne ra rne ta ta rso falangica

Segunda - q u in ta r ne ta ta rs o fa la n gi ca s

I nt er ia la ng ic a p ro x im a lln te rfa la ng ic a d is ta l

Inv ersio n 30 lev ers io n 1 0-2 0.A duc cio n 2 0 /abduccion 10 D orsitle xio n 7 0-9 0 Ifle xi6 n p lan tar 35 _ 50 L ige ra aducc i@n /abduccronF lexio n p lantar 4 0 /ftexio n do rsal 40 M i nima adue c io n /a bdu c ci onF le xio [l p la nta r 5 0D o rs ifle xio n 1 0 0-3 00 /fle xio n p la nta r 4 0 -5 0

I S i n o n i m i aMov im ien tos combinadas

A r t l c o la c io n e s i n v o lu c ra d a sF lexi6n '" p ie en equ ineExtensi6n = p ie en taloIn terna = aducc ionExterna = abducc ionPronaclon = p ie en va lgo co n p lan tad ir ig id a h ac ia fu era

Supinac ion = = p ie en varo co n p lan tad irig id ah ac ia d en tr o

tnversion =f lexion + supinacion+ aducc ion + lis te sis a nt er io r d e a st ra ga loEversion =extension + pronac ion + aducc ion+ lls te sis a nt er io r d e a st ra ga lo

A c c i o nFlexosxtensionRotac iones

Pronosupinacion

Inversion-eversion

chaz6n localizada. En la region del tendon de Aquileshay que considerar la rotura tendinosa, la bursitis cal-canea, los n6dulos reumatoides, a los tofos gotosos.

Lahinchazon sobre la superficie dorsal y medial delpie suele corresponder a afectaci6n de alguna de lasarticulaciones intertarsianas, cuya localizacion exactasolo puede hacerse por la palpaci6n. La sinovitis de lasarticulaciones metatarsofalangicas se asocia con hin-chaz6n difusa del antepie, que puede borrar el relievede los tendones flexores.

Palpacion y rnovilizaclonLa articulaci6n del tobillo se palpa con el pie en li-

gera flexi6n plantar. Mientras se sujeta este can los de-dos de ambas manes, los primeros dedos palpan la12

IDedosRe st o d e la s a rt ic ul ac io n esS ub as tra ga lin a, d e C ho p art, c ox ofe m or al

S ub astra ga lina , de C ho part, de L isfranc

S ub ta la r, d e C ho p art

cara articular anterior. La tenosinovitis del tobillo pro-duce una hinchaz6n lineal y superficial que sobrepasalos margenes de la articulacion, siguiendo el trayectodel tendon afecto. Los movimientos que involucren adicho tend6n seran dolorosos.

La talalgia, a dolor localizado en el talon, puede de-berse a multiples causas. En1afascitis plantar podemosdesencadenar el dolor a la presion sobre el punto de in-sercion en e l calcaneo sin evidencia de hinchazon. Enla tendinitis de 1ainsercion del talon de Aquiles (entesi-tis), el dolor se localiza cerca de su inserci6n en e1cal-caneo.Las bursitis retroaquilea y retrocalcanea puedenser elicitadas por palpaci6n, mostrando turnoracionblanda dolorosa posterior 0anterior al tend6n de Aqui-les respectivamente.

La articulaci6n subastragalina no es accesible alapalpaci6n. Elresto de articulaciones intrfnsecas del pie

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1. ANATOMfA CLfNICA Y EXPLORACIGN DEL PIES an ch ez - C a rra nz a - R o ch era - M a ne ro - B e ltra n - F erre r

pueden palparse can el dedo pulgar de nuestras manossobre la superficie dorsal del pie que se debe explorar,mientras 1 0 sujetamos con el resto de los dedos, apo-yandonos en su planta. La fibrosis de la aponeurosisplantar, una entidad asociada a otras fibrosis localiza-das, como la enfermedad de Dupuytren, muestra en lapalpaci6n 1aexistencia de nodules a 1 0 largo de la fascia.

Mar chaDurante la marcha el apoyo del pie va avanzando

en direccion anterior desde el momento de golpeo deltalon en el suelo hasta el despegue de los dedas. El pieesta en fase de apoyo durante aproximadamente el60 % del cielo (3). El ciclo normal de la marcha co-mienza con el golpeo del talon, A continuacion existeuna fase en la que el pie prona para absorber de formaelastica el choque, a medida que el peso se va despla-zando por la superficie extema del pie hacia la cabezade los metatarsianos. En esta zona el peso se reparte deforma desigual, soportando el primer metatarsiano elprincipal apoyo, seguido del quinto, mientras que losmetatarsianos centrales apenas reciben carga. A medi-da que el peso se va desplazando en direccion ante-rior, el pie inicia una supinacion y sevuelve mas rigido,el tal6n se levanta, se produce un empuje hacia arriba yse elevan los dedos hasta completar el despegue.

Tecnicas comp lemen ta r i asTecnices de imagen

Las tecnicas de imagen son imprescindibles paracornpletar el estudio de las enfermedades del pie.Radiologfa simple

Debe realizarse una serie radiografica en carga queincluya retropie, pie en proyecci6n dorsoplantar y pie enperfil.En estas proyecciones se pueden detectar tanto al-teraciones de la alineacion como signos caracterfsticosde lesion degenerativa 0inflamatoria articular: aumentodel tamafio de las partes blandas, osteopenia, erosiones,pinzamiento de 1ainterlfnea articular, esclerosis de hue-so subcondral y forrnacion de oste6fitos y geodas.

Figura 112. T om ogra ffa com pu ta rizad a con ven ta na d e pa rte sb la n da s q ue p e rm it e v is ua /iz ar lo s fa sc fc u lo s y te nd on es d el p ie .

Tomograffa computarizada (TC)Hasta el advenimiento de 1aresonancia magnetics

(RM)y la ecograffa, era practicamente el unico rnetodopara delimitar can cierta exactitucl las 1esiones queafectaban a las partes blandas del pie. Sin embargo suinformacion no es especifica, por 1 0 que no constituyeuna tecnica de primera e1ecci6nsalvo por limitaci6n demedias en el entorno de trabajo. La dispanibilidad deTC con ventana de partes blandas mejora sustancia-mente las pasibilidades de esta tecnica (fig. 1-12).Resonancia megnetice (RM)

La representaci6n anat6mica exacta de la situaci6nnormal de las partes b1andas y sus alteraciones era difi-cil hasta que dispusimos de la RM (4, 5) (fig. 1-13). La

Figura 1-13. R es on an cia tn sg ne tic e c on d ife re nte s e stru ctu ra s6 seas y d e p arte s b la nd as n orm a ie s, in c/u id o e l te nd 6n d e A qu ile s.

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1. ANATOMiA CLiNICA Y EXPLORACION DEL PI ES an ch ez - C arra nza - R oc he ra - M an ero - B eltra n - F erre r

superior a 2 mm con ellado contralateral se considerasignificativa para definir la existencia de tendinitis (15).La inflarnacion del periten6n puede aparecer como unapequefia banda hipoecoica alrededor del tendon.

Los tofos, xantomas 0n6dulos reumatoides tomanasiento con frecuencia en el tendon de Aquiles, comose describe mas adelante, y son facilmente visualiza-dos con la ecografia.

Las tendinitis del tibial posterior y de los perone os,al ser tendones con vaina sino vial, se aprecian en laecografia como un halo hipoecoico superior a 1 rnm al-rededor del tendon inflamado.

El estudio ecografico resulta asirnismo de gran uti-lidad en el estudio de las lesiones ligamentarias y lavisualizaci6n de las boIs as sinoviales inflamadas. Elligamento que se Iesiona con mas frecuencia es elperoneo astragalino anterior, y se puede poner dernanifiesto Ia rotura y el hematoma asociado. Las bur-sitis de cualquier localiz acion son facilmente apre-ciables como una zona redondeada u ovalada hipoe-coiea (10).

La Irecuente fascitis plantar se identifiea en la eco-grafia por engrosamiento e hipoecoicidad de la fas-cia (16).BIBUOGRAF' IA1. Viladot A, Viladot A J I. Anatomia funcional del pie. En: Bali-

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