El porque del tema en este curso….

En Pediatría ambulatoria , las infecciones respiratorias sin lugar a duda ,son la causa más frecuente de consulta e indicación de Antimicrobianos, muchas veces indicados en forma inapropiada.

Uso racional de Antimicrobianos(AM)

Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54

Pediatrics. 2011;128(6):1053–1061

JAMA. 2009;302(7):758–766

JAMA. 1998;279(11):875–877

Faringo-amigdalitis Aguda

Streptococcus pyogenes

Virus Epstein Barr.

Herpangina Enterovirus.

Etiología de las faringo amigdalitis

• Virus respiratorios:

• Rinovirus, RSV, Flu, Paraflu, ADV, coronavirus

• Virus sistémicos:

• Epstein Barr, CMV

• Bacteriana Streptococcus pyogenes (b hemol. grupo A)

13%-20% de casos

• Anaerobios de cavidad oral

Tos

Congestión nasal

Conjuntivitis

Diarrea

Disfonía

Lesiones orofaringeas

(úlceras,vesiculas)

Faringo amigdalitis estreptocóccica: Intereses del tratamiento con AM

Del médico

• Alivio

• Curación bacteriológica

• Evitar :

• complicaciones supuradas

• recidivas

• E reumática

• Corea de Sydenham

• ¿GN post-estreptocóccica?

• Casos secundarios

• Perder al cliente

Del paciente

• Alivio

• Regresar a sus estudios/trabajo

• Evitar contagio a terceros

Baja sensibilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Exudado

Amigdalas ++

Dolor faríngeo

Dolor abdominal

Calofríos

SBGA - (118) SBGA + (121)

Chapple y cols. B.M.J. 1956

Estreptocóccia faríngea: Criterios estandarizados de Wald

Parámetro VPP puntaje

> 5 años 4 = 40%

Invierno 5 = 60%

T° > 38,3°C 6 = 75%

Adenopatía sub maxilar

Exudado faríngeo

Ausencia catarro

Wald E et al. Ped Emerg Care 1998;14: 109-11

Sospecha clínica. Score de McIsaac* Validado en 571 pacientes entre 3 y 76 años

Parámetro Puntos OR (95%IC)

T° > 38°C 1 2,37 (1,00-5,50)

Ausencia de tos 1 2,36 (1,09-5,10)

Adenopatía cervical anterior (ángulo mandibular)

1 2,81 (1,20-6,60)

Edema o exudado amigdalino 1 4,35 (2,02-9,38)

Edad 3-14 años 1 -

Edad 15-44 años 0 -

Edad > 45 años -1 -

* Can Med Assoc J 1998; 158(1): 75-83

Probabilidad de S. pyogenes y conducta recomendada

Score Probabilidad (%) de infección estreptocóccica*

Conducta sugerida

0 2-3 No estudiar ni tratar

1 4-6 No estudiar ni tratar

2 10-12 Cultivar todos, tratar si es (+)

3 27-28 Cultivar todos, tratar si es (+)

4 38-63 Cultivar; iniciar terapia empírica según condición clínica del paciente

* Con una prevalencia habitual en la comunidad

Probabilidad de S. pyogenes (+) en pediatría según criterio del médico o

aplicación del score de McIsaac

Según criterio médico: 70,6%

Según score: 96,9%

Faringoamigdalitis Estreptocóccica

Cultivo faringeo :Gold standard

Sensibilidad:90-95%

Test de diagnóstico rápido(Ag)

Sensibilidad :79-90%

Especificidad :96-100

Necesidad de un diagnóstico

Etiológico en Faringo-amigdalitis

Cuando solicitar Test diagnósticos

• NO en niños o adultos si presentan signos clínicos virales • NO en menores de 3 años

• EBHGA baja incidencia • Enfermedad reumática poco frecuente

• SI Cultivo en menores de 16 a. con test rápido (-) y alta

sospecha de EBHGA

• Frente a recursos limitados:

• estudiar casos semiológicamente “atípicos” • cultivar amigdalitis recurrente • cultivar en reumáticos, GNDA y contactos EBHGA confirmada • cultivar ante sospecha de portadores

Limitar test en niños por el hecho de que existe

15-20% de portación asintomática

Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54

IDSA Guideline for GAS Pharyngitis CID,2012

Streptococcus pyogenes Suceptibilidad

Vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porStreptococcus pyogenes, Chile 2009 – 2013.

Totalidad de las cepas fueron sensibles a Penicilina

• Sensibilidad a Eritromicina

• Menor de 1 año 95.8%

• 1-15 años 97.7%

• > de 16 años 96.3%

Cifras internacionales resistencia 0.5-60%

Susceptibilidad in vitro de S. pyogenes

aislados de F-A. (n: 784) Región Metropolitana-Chile 2009-2013

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2009 2010 2011 2012 2013

Eritromicina

Clindamicina

Penicilina

%

Gentileza de R. Camponovo - Integramédica

Fármaco Dosis diaria Dosis diaria máxima

Plazo de tratamiento

(días)

Fenoximetil-penicilina (oral) Niños 250 mg c/12 hs

Adolescentes/adultos 500 mg c/12 hs

500 mg 1 gr

10

Amoxicilina 50 mg/kg c/24 hs 1 gr 10

Penicilina benzatina < 27 kgs 600.000 UI

> 27 kgs 1.200.000 UI

-

1

Alérgicos a penicilina (r. tardía)

Cefadroxilo 30 mg/kg c/24 hs

1 gr 10

Alérgicos a penicilina (anafilaxia)

Azitromicina 12 mg/kg c/24 hs 500 mg 5

Sabiendo que no hay resistencia a la PNC

¿Qué AM usar y cuantos días?

Guías IDSA 2012

Amoxicilina una vez al día en pediatría.

(comparador: penicilina oral). Revisión*

Adaptado de M. Andrews-M. Condren. J Pediatric Pharmacol Ther 2010; 15: 244-8

Autor (País-año)

Edad (años)

n Dosis Erradicación bacteriológica

(%)

Plazo de observación

(días)

DR Lennon (U.K.-2008)

5-12 353 < 30 kg: 750 mg >30 kg: 1.500 mg

87,3 12-16

HW Clegg (E.U.A.-2006)

3-18 652 < 40 kg: 750 mg > 40 kg: 1000 mg

79,9 14-21

P Schvartzman (U.K.-1993)

3-18 157 50 mg/kg (máximo 750 mg)

100 14

HM Feder (E.U.A.-1999)

4-18 152 750 mg 95 14-21

Faringoamigdalitis aguda

A pesar de que un:

• bajo porcentaje de los casos es producido por bacterias, más del 70% de los pacientes con faringitis aguda reciben antibióticos como parte del tratamiento

• más del 60%de los casos usan AM de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica

Ann Intern Med 2001; 134: 506-8.

Otitis Media Aguda (OMA)

Signos :

abombamiento del tímpano con o sin

eritema de la membrana timpánica

Síntomas:

otalgia,irritabilidad, otorrea,fiebre

Inflamación aguda del oído medio, con síntomas y signos agudos.

Nicole Le Saux y cols.

OMA Enfermedad autolimitada?

Diagnóstico OMA No existe un “gold standard”clínico Se requiere alto grado de certeza diagnóstica para

minimizar sobre uso de AM

• Diagnóstico: OTOSCOPIA y debe tener 2 condiciones

• Evidencia de efusión de OM(abombamiento tímpano moderado a severo)

• Otorrea no atribuible a otitis externa

• Puede ser también niño con síntomas leves de abombamiento + dolor o eritema intenso del tímpano de instalación reciente

UMHS Guideline, April 2013

A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.

,Cochrane Syst Rev 2009;

Agentes de otitis media aguda en niños

Leibovitz PIDJ 2007; 2. Eskola New Engl J Med 2001; 3. Gehanno PIDJ

2001; 4.Prymula Lancet 2006; 5. Del Catillo et al.,PIDJ 1996 6.Rosenblut

PIDJ 2001; 7. Guevara PIDJ 2008; 8.Suzuki PIDJ 2005; 9.Block PIDJ 2004

DINAMISMO en la etiología, derivados de introducción de vacunas antineumocócicas conjugadas

Historia de OMA

• Agente etiologico más frecuente S.Pneumoniae 40%. 1970 emerge H.Influenzae productor de B-lactamasa 1990 emerge S.pneumoniae resistente a PNC • 2000 introducción vacuna PCV 7: disminuye S.pneumoniae,incluyendo R aumento relativo HI B-lactamasa (+) 27%-43%. aumento HI no tipificable B lactamasa (+)

• 2005-2010 emergencia S.pneumoniae serotipo 19ª que es PNC R • 2010 introducción vacunas 10Vy 13V, se prevee que disminuirá prevalencia S.pneumoniae incluyendo R, por lo que

aumentará HI • 2013 pocos datos

• Estudios con timpanocentesis • Disminución dramatica de S.pneumoniae • Aumento a 90% aislamiento de H.I y Moraxella que son 70-80% B-

lactamasa (+)

Wald el al.PIDJ 2013.vol 32;(6):641-643

Grandes villanos de la OMA

Vacunas conjugadas neumocócicas

Synflorix

10v

Proteínas

Transportadoras:

•Proteína D

•Toxoide tetánico^

•Toxoide diftérico*

4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F

Prevenar

7

Proteína

Transportadora:

CRM197 (TD

modificado)

4 6B 9V 14 18C 19F 23F

Prevenar

13

Proteína

Transportadora:

CRM197 (TD

modificado)

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A

1 y 5

Epidémicos

Chile 10-20% ENI

3

OMA

Neumonias complicadas

19 A

Frecuencia en aumento

Importante en ENI y OMA

Resistencia Ab

Grandes cambios epidemiológicos derivados de la

introducción de vacunas conjugadas

Incorporación de vacunación: PCV-7

Incorporación de vacunación: PCV-7

Inmunidad indirecta EFECTO REBAÑO

MMWR Sept 2005

Suceptibilidad de Streptococcus pneumoniae

Nota: corresponde a CEPAS de origen invasor

No disponibles datos actualizados de S. pneumoniae en OMA

Distribución de serotipos S. pneumoniae 2007-2013

Suceptibilidad de Haemophilus influenzae tipo b

Disminución de enfermedad invasora por la vacuna.

Vigilancia Haemophilus influenzae tipo b.

Chile 2007 – 2012. (cepas invasoras)

Suceptibilidad Ampicilina 53%

Trimetoprim Sulfametotaxol 79%

Cloranfenicol 93%

• Mecanismos de resistencia: - b Lactamasas

- Acetiltransferasas

- En USA y Europa (b Lactamasas): 20 - 30%

Otitis media aguda Objetivos del tratamiento

• Mejoría clínica 40-60 % de OMA tienen resolución espontánea

• 20 % en S. pneumoniae.

• 50% en H. influenzae no tipificable

• 80% en M. catarrhalis,

• Erradicación bacteriológica • Evitar complicaciones: meningitis, mastoiditis, supuración, OM cr.

Beneficios tratamiento OMA con AM

Revisiones sistemáticas y estudios controlados han demostrado beneficio con el uso de AM en: • niños menores de 2 años con OMA confirmada • reducción de los síntomas y de la persistencia de signos de infección aguda en la

otoscopia en los pacientes con supuración

• aquellos con enfermedad grave,

• otalgia moderada a grave o fiebre ≥39° en las últimas 24 horas

Estas recomendaciones se basan en: • Riesgo:

• minimizar complicaciones, mastoiditis, meningitis , abscesos cerebrales etc.

• Perdida de audición permanente

• Prolongar síntomas como fiebre, irritabilidad.

• Resistencia AM: • problema de salud pública

Coker TR A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.

N Engl J Med. 2011;364(2):105-126

Tratamiento OMA

AAP • AM precoz

• menores de 2 años con criterios clínicos establecidos de OMA • mayores de 2 años con otitis bilateral, otorrea, comorbilidad, cuadro

clínico grave o en cuadros recurrentes

• Vigilancia debe considerarse para niños seleccionados (72 hrs)

• Mayores de 2 años • Síntomas leves • Enfermedad unilateral

Niños > con OMA leve-unilateral=analgésicos y obs.

N Engl J Med. 2011; 364(2):105–126 J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16–24

OMA (AAP): terapia antimicrobiana

De elección: Amoxicilina , durante 10 días (=7 días asintomático). Reevaluar en 72 hs.

• Dosis • Habitual: 50 mg/kg/día fraccionado cada 12 horas

• Mayor: 90-100 mg/kg/día: alta presunción de S. pneumoniae R

Alternativa:

Amoxicilina/ác. clavulánico: 45 mg/kg/día (90 en formas severas o lactantes)

Edad menor de 2 años

Asistencia a Sala Cuna

Uso de antimicrobianos en 30 días previos

Hermano que usó recientemente

antimicrobianos

Reporte de R a amoxicilina > 10% en la región

Otitis Media Aguda Duración del tratamiento

• Tratamiento por 10 días • Lactantes • Perforación timpánica • Antec de OMA reciente • Enf de base

• Tratamientos abreviados 5-7 días • Mayores de 2 años • Otitis no complicada

Kozyrskyj A. Database Syst Rev 2010;

Duda actual Usar Amoxicilina o Amoxicilina/clavulanato

Dosis alta o standard de Amoxicilina

• Estudios actuales con uso de amoxicilina/clavulanato dosis standard y dosis alta,similar superioridad de AM sobre placebo.

• Americanos sugieren en espera de estudios etiológicos actuales utilizar Amoxicilina –clavulanato en dosis standard

(45mg/kg/día /:2 dosis.)

CHILE

¿Será necesario elevar la dosis de Amoxicilina?

En Chile…

• Si R a amoxicilina en S. pneumoniae es mínima,

• Si empleamos vacuna 10v

• NO se justificaría elevar dosis de amoxicilina

• NO es de primera intención emplear la asociación clavulanato/amoxicilina

OMA Propuesta de Tratamiento

• 1ª elección: amoxicilina 50 mg/kg/día,

ante fracaso: elevar la dosis

• Si 1ª elección fue amoxicilina 80-100 mg/kg/día, ante fracaso: amoxicilina/ác. Clavulánico : 50 mg/kg/día.

• Cefalosporinas de 3ª gen oral: una excepción

Neumonia de la Comunidad (NAC) en niños

Diagnóstico de NAC Definición

Compleja y variable de acuerdo a diferentes guías:

• Diagnóstico clínico: fiebre+sintomas y signos respiratorios

• Diagnóstico clínico+Rx de tórax+ex de laboratorio

• Rx de tórax evidencia demuestra concordancia en solo 48%

• Laboratorio

• Reactantes de fase aguda: no hay consenso

• Biología molecular:

se detecta el patógeno en 65-86% de los casos

Co-inf.virus bacteria =23-33% casos

• Emergencia de R de bacterias que causan NAC

• Cobertura vacunas variable

Thorax 2011,66:927-28

PIDJ 2012;06:e78-85

Guias IDSA 2011

NAC Etiología difícil de definir

Virus: < de 2 años 80%

Rhinovirus,VRS,Influenza A,Parainfluenza,Adenovirus ultimamente ,metapneumovirus,bocavirus

> de 5 años frecuencia 33%

•Bacterias:

Se identifica agente en 30-40% casos (único o coinfec. viral)

•Streptococcus pneumoniae en < 5 a es el más frecuente como agente único:30-40% casos

•Streptococcus grupoA 1-7 %

•Otros de frecuencia variable: Mycoplasma

NAC Tratamiento AM

• NO inicio tto precoz con AM en niños(especialmente inmunizados) • Enfermedad leve

• Es posible hacerles seguimiento

• Epidemiología, clínica, laboratorio y Rx de tórax orientan a etiología viral.

• SI uso de AM • 3m-5años: AMOXICILINA 50-90 mg/kg/d en 2-3 dosis 7- 10 días.

Puede ser 5-7 días de acuerdo a evolución.

• 5años-18 años: AMOXICILINA = dosis Macrólidos(adicionar) si se sospecha NAC por atípicos

Thorax 2011,66:927-28

PIDJ 2012;06:e78-85

Guias IDSA 2011

Pediatrics 2014,133(6)

La elevación de la dosis

de amoxicilina a 90

mg/kg/d no agrega

beneficio clínico en

esta patología

45 mg/kg/d 90 mg/kg/d

Fracaso a 14 días: 5,9% (dosis estándar) vs 7,9% (doble dosis)

La falla clínica fue de 2,6%

(50 mg/kg/día)

25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs

Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?

Amoxicilina tiene PK

favorable administrada

cada 12 horas

Estrategias para el uso racional de AM (I)

• I.- Difundir la epidemiología local

• II.- Difundir GUIAS de manejo de IRA a médicos de atención ambulatoria y evaluar posteriormente su cumplimiento

Vigilancia de Enfermedad Invasora Streptococcus pneumoniae

Chile, 2007 – 2013.

JAMA 2013;309(22):2345-52 JCHIMP2014

Adherencia a guías aumentó de 57.2 a 78.6%

(p<0.001).

• III.- Entregar información a padres

• IV.- Asignar un rol si se puede a la OBSERVACION

Clinical Pediatrics 2014,vol53(2) 145-50,

Paediatr.Resp.Rev 2014,

Pediatrics 2013,vol 132 nª6

JAMA 2006,vol 296;1235

PLoS One. 2012; 7 (1): e30334

Estrategias para el uso racional de AM (II)

Tips • Faringoamigdalitis aguda: S.grupo A

• 100% sensible a PNC

• Test diagnósticos NO si hay síntomas virales

• OMA: • Afinar diagnóstico

• Conocer antecedentes de vacunas

• Saber que alto % tienen resolución espontánea

• AM :en menores de 2 años con diag.OMA

en niños mayores OBS.

• NAC: • En menores de 2 años 80% virales

• Etiología bacteriana más frecuente S.pneumoniae • S.pneumoniae en Chile alta S a PNC

Amoxicilina

50 mg/kg/cada 24 hrs

gracias