Nursing. 2006, Diciembre 25

El precio de una mala documentación

Vea cómo una documentación imprecisa o incompleta puede dar lugar a problemas para el reembolso del servicio clínico por parte de la compañía de seguros…

y, posiblemente, a problemas legales.Karen P. Childers, RN, MSN

La información que recoge (o no recoge) el profesionalde enfermería en la historia clínica del paciente puedeinfluir en algo más que en la seguridad y la asistencia

de éste. Durante la hospitalización y después de la misma, los revisores de las compañías de seguros sanitarios y de lasagencias de reembolso de servicios clínicos pueden escudriñarcada detalle. Desde su perspectiva, “no documentado”significa “no realizado”, lo que puede suponer la diferenciaentre un pago apropiado y una imputación fraudulenta decostes.

Pago según la normativaLas compañías de seguro sanitario requieren a menudo unaprecertificación de la asistencia prestada, antes y durante lahospitalización del paciente. El hospital debe enviar a lacompañía de seguros información correspondiente a lahistoria clínica, y un profesional de enfermería o un médicode la compañía la revisa y autoriza el tratamiento propuesto através del proceso de precertificación. Después de que elpaciente reciba el alta, el profesional de enfermería o elmédico comparan los costes reclamados por el hospital conlos costes reflejados en la documentación existente en lahistoria clínica, de manera que la documentación correcta ycompleta es clave en lo relativo a toda la hospitalización delpaciente. (En el cuadro anexo Los lapsus en la documentacióndespiertan sospechas encontrará más información acerca de loserrores y omisiones.) Muchos hospitales, compañías deseguros sanitarios y programas gubernamentales utilizancriterios clínicos con especificidad de paciente paradeterminar si la hospitalización es necesaria desde un puntode vista médico. Este criterio también puede ser útil paradeterminar cuál es el contexto asistencial más apropiado. LosCenters for Medicare and Medicaid Services federalesclasifican los criterios clínicos según los sistemas corporales.

En muchos hospitales, cuando el médico quiere ingresar aun paciente, un profesional de la plantilla establece contactocon el departamento de ingresos del hospital y proporciona lainformación clínica del paciente junto con el plan terapéutico.El profesional de enfermería del departamento de ingresosdetermina dónde debe quedar ingresado el paciente ycompleta el formulario de revisión de hospitalización.

El equipo de reembolso hospitalario envía los datos clínicos a la compañía de seguros o a la agencia gubernamentalcorrespondiente para conseguir la precertificación. Si seaprueba la hospitalización pero después se produce lamodificación del plan terapéutico, el nuevo plan detratamiento modificado debe ser puesto en conocimiento de laentidad pagadora antes de que el hospital le remita su factura.

Lucha contra el fraudeLa actividad fraudulenta representa un problema importante enla asistencia sanitaria. Los aspectos fraudulentos más habitualesson la codificación de un servicio clínico en un nivel superior alque indica la documentación acompañante, la facturación doble,la facturación de servicios no prestados y la inexistencia denecesidad médica. Medicare realiza periódicamente auditorías de

Los lapsus en la documentación despiertan sospechasUn paciente presenta una concentración de hemoglobinade 6,5 g/dl (normal, 14 a 18 g/dl). Se remite suinformación clínica a la compañía de seguros sanitariospara la precertificación y ésta autoriza su hospitalización.

Después de ello, un profesional de enfermería extraedel banco de sangre una unidad de hematíesconcentrados por prescripción del médico y la lleva a lahabitación del paciente, pero éste rechaza la transfusión.De vuelta al control de enfermería, recibe una llamada deurgencia y encarga a un auxiliar de enfermería quedevuelva la unidad de hematíes concentrados al banco de sangre. Inmerso en la urgencia, el profesional deenfermería olvida dejar documentado el rechazo delpaciente a la transfusión.

Tras el alta del paciente, su historia clínica indica quese ordenó una transfusión de sangre y, por tanto, que segeneró el gasto, pero en ningún sitio quedó registradoque el paciente recibiera la sangre o que rechazara latransfusión. Si la historia clínica no se corrigiera antes dela facturación del servicio asistencial, el hospital estaríasolicitando el pago de un servicio que no se prestó. Lacompañía de seguro podría negar el pago de todo o partedel servicio, o bien podría iniciar una demanda por fraudecontra el hospital.Nota de la dirección: Aunque el tema de este artículo se desarrolla en Estados

Unidos, hemos considerado de interés su publicación.

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las historias clínicas tras el alta de los pacientes para comprobarque la hospitalización era necesaria desde el punto de vistamédico. (Hay más información de ello en la web de la NationalHealth Care Anti-Fraud Association, enhttp://www.nhcaa.org.) Cuando se descubre un fraude, laparte que lo ha propiciado puede ser demandada por lo civil olo penal, y también puede ser excluida del programa dereembolso. Otros riesgos añadidos son la publicidad negativa yla sensación de desconfianza que se genera en los pacientes.

La legislación federal obliga a que los hospitales establezcanun programa formal de cumplimiento de la normativa paraprevenir tanto los errores como las actividades fraudulentas.Todos los hospitales deben seguir las reglas siguientes:

• Establecer estándares y procedimientos de cumplimiento dela normativa.

• Designar a una persona para que supervise el grado decumplimiento de la normativa.

• Delegar la autoridad a supervisores clínicos, médicos yprofesionales de enfermería para que controlen y notifiquenlas situaciones de violación del cumplimiento de la normativa.

• Formar a los trabajadores del hospital respecto a losestándares y procedimientos de cumplimiento de lanormativa, y comprobar que se implementan.

• Utilizar sistemas de control y auditoría para detectar loscomportamientos delictivos.

• Responder de forma razonada y apropiada a las violacionesde la normativa.

La Federal Office of the Inspector General recomiendaprudencia en la aplicación de un programa eficaz, y consideraesencial un registro preciso de las historias clínicas. Elprofesional de enfermería debe documentar con todo detallelos cuidados que ha prestado al paciente, con los hechos,hallazgos, observaciones, antecedentes, valoraciones físicas,pruebas diagnósticas, tratamientos y resultados obtenidos, conobjeto de garantizar cuidados de alta calidad.

Los estilos de documentación cambian; las salvaguardias, noCon independencia del tipo de documentación que utilice elprofesional de enfermería, debe estar alerta para elmantenimiento de la precisión en sus historias clínicas. Por

ejemplo, la documentación por excepción permite alprofesional de enfermería recoger información en formanarrativa únicamente cuando la información correspondienteal paciente se sale de lo habitual, pero la omisión deinformación podría tener implicaciones legales tanto para elpropio profesional como para el hospital. El ejemplo que seexpone a continuación muestra las razones por las que elprofesional de enfermería debe actualizar sus valoracionesvarias veces en cada turno de trabajo.

Al comenzar su turno, un profesional de enfermería escribe“DLN” (dentro de los límites de la normalidad) en el epígrafecorrespondiente a la piel de la zona de documentación porexcepción. Dos horas después, la sueroterapia intravenosa que estárecibiendo el paciente da lugar a infiltración, de manera que elprofesional de enfermería retira la vía y establece una vía nuevaen una zona distinta. Sin embargo, olvida actualizar la historiaclínica para reflejar la modificación de la situación clínica delpaciente y sus intervenciones de enfermería.

La documentación por medios informáticos es cada vez másfrecuente. A pesar de que la automatización puede ahorrartiempo, no exime al profesional de enfermería de suresponsabilidad respecto a la inclusión de todos los elementosen sus notas de enfermería: la información real, precisa,completa y a tiempo.

La actitud correctaLas actividades de cuidados enfermeros que no quedandocumentadas conllevan un precio tanto para la asistencia delpaciente como para el reembolso que solicita el hospital ypara la profesión de enfermería. Con independencia del estilode documentación que utilice el profesional de enfermería,debe seguir toda la normativa existente para hacerlo bien y,así, garantizar una asistencia de primer nivel al paciente.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Callison S. Securing insurance protection against fraud and abuse liability.Healthcare Financial Management. 53(7):50-51, July 1999.

Leeuwenburgh T. Fraud and Abuse Briefing for Health Care Compliance Offi-cers. 12-Month Health Care Compliance Forecast 2000. Rockville, Md.,Medicare Compliance Alert, May 15, 2000.

Karen P. Childers es coordinadora de informática clínica en el Johnston-WillisCampus del CJW Medical Center, en Richmond, Virginia.

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