44.036

En un modelo simplificado la actuacin del mdico tiene sueje central en alcanzar el diagnstico del paciente para per-mitir la toma de decisin teraputica. No son bien conoci-das las bases mentales de esta actividad, pero s es sabidoque se desarrolla en un marco de incertidumbre, debido ala variabilidad inherente a los procesos biolgicos del serhumano. Este artculo tiene como objetivo exponer los me-canismos conocidos del proceso de razonamiento clnico, yla relacin que stos pueden tener con la aparicin del errordurante la fase de diagnstico.

Concepto y magnitud del error mdico

Es necesario establecer la diferencia entre negligencia yerror mdico. En el primer caso existen unos criterios lega-les establecidos para valorar una posible violacin grave delas normas de actuacin. Es lgico que un tema tan impor-tante para la sociedad como es la salud se someta a la valo-racin por la ley y la justicia, pero este tipo de solucin sloresuelve el problema de forma individual y a corto plazo, noestablece las bases para un control real y seguro del mismoni tiene en cuenta que el error es un factor inherente a lapropia actividad mdica, la cual debera considerarse unaactividad de alto riesgo, similar a otras como, por ejemplo,la aeronutica1. Existen varias definiciones de error mdico,pero nosotros exponemos la de Wu et al2, quienes lo defi-nen como una accin u omisin con consecuencias poten-cialmente negativas para el paciente, que hubiese sido juz-gada como equivocada por un experto de reconocidaexperiencia y conocimiento sobre el problema en el tiempoen que ocurri, independientemente de que tenga conse-cuencias negativas o no para el paciente. En esta defini-cin se destaca el papel del tcnico experto, con la inten-cin final de que el error sea una seal de alarma quepermita la mejora del sistema y del individuo.La cuantificacin del error es difcil por dos motivos. En pri-mer lugar porque, como ya se ha comentado, no siempretiene consecuencias negativas detectables. En segundo lu-gar, porque en el ambiente mdico el error contina siendovisto como algo a ocultar e inconfesable, y ste es el modeloque sigue transmitindose en la enseanza de la medicina3.El estudio ms amplio sobre este aspecto es el Harvard Me-dical Practice Study4, realizado en hospitales de Nueva Yorken 1984, que detect un 3,7% de efectos adversos, de loscuales un 14% origin fallecimiento, aunque la definicinde efecto adverso no es clara.Un proceder clsico de control de calidad en medicina hasido la autopsia, que permite valorar la concordancia clini-copatolgica y, en definitiva, la mejora del sistema. En Espa-a se han llevado a cabo dos estudios a este respecto; unode ellos, sobre los diagnsticos realizados en una unidad de

urgencias5, muestra una discordancia del 26% entre diag-nstico clnico y la necropsia, y el otro, efectuado en unhospital de tercer nivel6, detecta que ms de la mitad de lascausas que dieron lugar a fallecimiento se deban a efectosadversos derivados de la actuacin clnica, situaciones que,si bien no tienen por qu ser generalizables, plantean la ne-cesidad de conocer cada vez ms qu podemos mejorardentro de la actuacin mdica.

Error individual y error del sistema

Las bases tericas del error provienen del campo de la psi-cologa, y Reason7 es uno de los autores que ms han con-tribuido a su desarrollo, basando su estructura conceptualen el establecimiento de la diferencia entre error debido a lapersona y error del sistema.El error individual se manifiesta en lo que se denomina fa-llos activos, situaciones que dan lugar a que una accin nose culmine adecuadamente o a la violacin de un protocolo.Su aparicin se ve favorecida por cansancio, sobrecarga la-boral y otras propias del proceso mental de cada individuo,como la falta de atencin o las imprudencias, y constituye elcampo de focalizacin habitual del error mdico.Por el contrario, el concepto de error relacionado con el sis-tema se fundamenta en que, partiendo de la base de que elser humano es falible, existen factores propios de las orga-nizaciones donde el individuo lleva a cabo su actividad quefavorecen la aparicin del error. A estos factores se les de-nomina condiciones latentes, residen dentro del propio sis-tema y, cuando se combinan unas con otras y con los fallosactivos, dan lugar a la aparicin del error. A continuacin nos centraremos en la faceta individual delerror mdico, pero no ya en aquellos factores facilitadoresreferidos (cansancio, sobrecarga), sino en el propio procesodel razonamiento clnico y en el papel que ste puede teneren la aparicin del error.

Razonamiento clnico: concepto y fases

La mente del mdico recorre un camino en el que integra lainformacin obtenida del paciente para establecer un diag-nstico o hiptesis de trabajo previa a la toma de decisin,proceso que denominaremos razonamiento clnico (RC). Losmecanismos conocidos que participan en esta actividadmental provienen de la psicologa y de la ciencia cognitiva.Los primeros artculos sobre este tema aparecen en la biblio-grafa mdica a finales de los aos setenta con autores comoFeinstein8 y sobre todo Kassirer y Gorry9, quienes enumera-ron las fases o pasos de este proceso, que an siendo din-mico permite su esquematizacin. Estas fases, y los puntosdonde puede aparecer el error, son las siguientes:

Fase inicial de generacin de hiptesis

En los primeros momentos del contacto con el paciente seproduce un disparo (triggering en ingls) de hiptesisdiagnsticas que se manejan en la memoria inmediata, ennmero que depende de su capacidad de almacenamiento

ARTCULO ESPECIAL

Med Clin (Barc) 2002;118(15):587-9 587

El razonamiento clnico como fuente de error

Lorenzo Alonso Carrina, Eva Castells Bescsb, Emilio Alba Conejoa y Alberto Ruiz Canteroc

aServicios de Oncologa Mdica y bMedicina Interna. Hospital Universitario. Mlaga. cServicio de Medicina Interna.Hospital de la Serrana. Ronda. Mlaga.

Palabras clave: Razonamiento clnico. Error mdico. Heurstica.

Key words: Clinical reasoning. Medical error. Heuristic.

Correspondencia: Dr. L. Alonso Carrin.Manuel del Palacio, 36. 29017 Mlaga.

Recibido el 14-11-2001; aceptado para su publicacin el 11-1-2002.

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y suele oscilar entre cinco y siete. Una hiptesis puede sergeneral o especfica y presentarse en la forma de un estado(p. ej., un proceso inflamatorio), un trastorno clnico (reac-cin aguda al trasplante), un sndrome (sndrome nefrtico)o una enfermedad concreta10. Los mecanismos que desen-cadenan las hiptesis no son bien conocidos, pero pareceque en oposicin a incluir razonamientos numricos o defrecuencia de enfermedad estn basados en automatismosmentales que en psicologa se encuadran dentro del con-cepto de heurstica (del griego descubrir)11. El diccionarioWebster12 define el trmino heurstica como un procedi-miento o tcnica exploratoria de resolucin de problemasbasados en la autoeducacin o feedback para la mejora dela accin, destacando el papel de la experimentacin y delproceso de ensayo y error. A su vez, dentro del trmino ge-nrico heurstica se han podido establecer subtipos segnlas formas por las que se dispara el automatismo. As, sedice que existe una heurstica de representacin cuando lamente relaciona un conjunto de hallazgos con los de unaentidad clnica bien definida, aunque en realidad los snto-mas pueden estar relacionados con una entidad ms preva-lente (p. ej., una paciente con diarrea, fiebre y artralgia pue-de ser diagnosticada de enfermedad de Whipple, cuandoen realidad puede tratarse de una simple toxiinfeccin ali-mentaria), o una heurstica de disponibilidad que nos lleva arelacionar los hallazgos clnicos con una entidad que nos esfamiliar aunque no sea la ms prevalente (p. ej., para unendocrinlogo la aparicin de una crisis hipertensiva en unamujer puede relacionarse con un feocromocitoma, aunquepodra tratarse simplemente de que haya comenzado a to-mar estrgenos como anticonceptivos). Por ltimo, una es-pecial forma de heurstica relacionada con la anterior es laque podramos llamar de alerta, por la que el mdico tende-ra a pensar primero en aquellas condiciones que puedencomprometer la vida del paciente13. La importancia de este discurso terico reside en que ya eneste primer nivel del proceso diagnstico puede aparecer elerror debido a fallos del automatismo, algunos referidospreviamente. As, la heurstica de representacin puede darlugar a error cuando no se tiene en cuenta la prevalencia decada proceso en el medio en que nos desenvolvemos, o sesimplifican excesivamente los cuadros clnicos. La heursti-ca de disponibilidad puede originar error en el contexto deuna excesiva especializacin, por la que buscamos siempreentidades familiares que nos expliquen el cuadro, sin bara-jar otras por desconocimiento o falta de prctica. En cuantoa la heurstica de alerta, en cierto modo tendra un papelprotector, pues trata de descartar los cuadros ms graves yno dara lugar a error propiamente dicho, aunque s en oca-siones al uso excesivo de tecnologa o medios de laborato-rio.

Fase de refinamiento

Las hiptesis que quedan tras la fase de generacin sufrenun filtrado o refinamiento, que se caracteriza por ser un pro-ceso evolutivo y secuencial de reunin de datos e interpre-tacin14 en el que cumplen una funcin bsica las denomi-nadas estrategias de razonamiento, que constituyen lo quepodramos denominar herramientas para la toma de deci-sin. Existen tres tipos de estrategia que detallamos a conti-nuacin:

Estrategia probabilstica. Como su nombre indica, la selec-cin de las hiptesis se basa en la mayor o menor probabili-dad de sntomas o signos comunes a cada una de ellas, segn la metodologa del enfoque bayesiano de la probabili-dad15. Para poder plantear este tipo de estrategia se requie-

re que las hiptesis que se barajan como posibles diagnsti-cos sean expuestas de forma exhaustiva (es decir, debenincluirse todas) y, adems, deben ser mutuamente exclu-yentes, establecindose una probabilidad condicional paracada sntoma o signo dentro de cada proceso en relacincon el conjunto de hiptesis (p. ej., si uno de los signos eshemoptisis y las posibilidades diagnsticas son enfermedadpulmonar obstructiva crnica, cncer de pulmn, tuberculo-sis o embolismo pulmonar, debemos establecer la probabili-dad de aparicin de este signo en cada una de las enferme-dades). Esta estrategia de razonamiento es intelectualmenteinteresante, pero tiene problemas de aplicabilidad prctica,ya que debe modelar una realidad compleja en trminos deprobabilidad, y de momento es impensable que en la activi-dad prctica diaria nos detengamos a realizar un ejercicioterico de esta magnitud para cada diagnstico. No obstan-te, es indudable que de alguna forma la mente estableceprobabilidades previas segn la experiencia del mdico y,como se ha comentado, lo hace de forma automtica. Enesta estrategia de razonamiento el error aparece cuando laprobabilidad de un proceso es infra o supraestimada, o biencuando no se incluyen todas las enfermedades competido-ras en la parrilla de diagnstico diferencial o cuando no sehacen comparaciones adecuadas de los tests diagnsticos. Estrategia causal. Un segundo tipo de ayuda a la selec-cin de hiptesis se basa en la explicacin fisiolgica, es de-cir, en el mecanismo causa-efecto entre variables clnicas,mecanismo que puede tener una base anatmica, fisiolgi-ca o bioqumica8. Esta estrategia permite en ocasiones rom-per el balance a favor de una de varias hiptesis que desdeel punto de vista probabilstico podran plantearse, integran-do todos los hallazgos en un marco coherente, lo que tienecomo una de sus limitaciones el escaso conocimiento queposeemos de la mayor parte de los mecanismos fisiolgicosimplicados en la aparicin de las enfermedades. Estrategia determinstica. Este tercer tipo de estrategia re-coge la informacin ya conocida de experiencias previas y latransforma en reglas que siempre se cumplen, informacinque puede proceder a su vez del campo probabilstico o delcausal, y cuyo enunciado sera: si se cumplen ciertas condi-ciones, entonces la accin a tomar queda concretada y au-tomatizada, siendo su expresin grfica el algoritmo clnico.Una de las caractersticas de esta estrategia de decisin esque cada paso debe seguirse exactamente, y uno de los in-convenientes es que no contempla el factor de incertidum-bre que existe aun en la ms clara de las decisiones en me-dicina, lo que puede originar error si no se tiene en cuentaun apartado exhaustivo de excepciones.

En resumen, las diferentes estrategias de razonamiento soncomplementarias, y al trmino de la fase de refinamientopersisten unas cuantas hiptesis a las que en conjunto ha-bitualmente denominamos diagnstico diferencial, aunqueen realidad el trmino sera ms justamente aplicable a todoel proceso desde el inicio en la fase de generacin.

Fase de verificacin

Esta fase es la ltima para llevar a cabo la toma de decisincon el paciente. Las hiptesis que han sobrevivido a las fasesprevias se someten a una serie de ajustes finales, dondeaquella que cumpla ms requisitos ser la seleccionada. Es-tos criterios o pasos son los de adecuacin, mediante el cualel previsible diagnstico debe incluir todos o el mayor nmerode hallazgos del paciente; parsimonia, segn el cual la expli-cacin ms sencilla es la ms indicada y, por ltimo, el crite-rio de falsacin, por el cual se consideran hiptesis alternati-vas que pudieran explicar tambin el cuadro del paciente.

ALONSO CARRIN L, ET AL. EL RAZONAMIENTO CLNICO COMO FUENTE DE ERROR

588 Med Clin (Barc) 2002;118(15):587-9

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Esta ltima fase no est exenta de la posibilidad de error, yas uno de los ms frecuentes es el que se denomina cierreprecoz, que aparece cuando no se contrastan todos los da-tos del paciente de forma completa. Un ejemplo prcticodel mismo sera la situacin que ocurre cuando no se armo-nizan los datos de un informe anatomopatolgico con la in-formacin clnica del paciente, por lo que un diagnstico detumor indiferenciado puede cambiar si el patlogo recibela informacin de que el paciente es un varn joven conuna masa testicular, en cuyo caso el diagnstico ms pro-bable es tumor germinal.En la tabla 1 se resumen los pasos del proceso de razona-miento clnico y el mecanismo bsico de aparicin del erroren cada uno de ellos.

Control del error mdico: teora o prctica?

Hemos expuesto previamente de forma resumida una de lasfacetas que contribuyen al error mdico, la individual, sinconsiderar la relacionada con las caractersticas de los siste-mas, campo este an en sus inicios en el mundo de la me-dicina, pero desarrollado ampliamente en otras actividadesde riesgo. Se han realizado experiencias concretas para dis-minuir el error. Una de las primeras ha sido la instauracinde los protocolos de actuacin en anestesia16; otra, la dismi-nucin de los errores en la dosificacin y el tipo de frma-cos por medio de la informatizacin de las rdenesmdicas17-19, as como el entrenamiento para la mejor utili-zacin de las pruebas diagnsticas20. Sin embargo, comoafirman Bates y Gawande21 en uno de sus ltimos artculos-resumen, el gigante dormido ha despertado, y el pasoms difcil consiste en la transformacin de ver el sistemasanitario y sus procesos como la principal fuente de error,no slo al individuo, y abandonar el miedo y el castigo comonica reaccin ante el mismo. Como Blumenthal22 ha escri-to, la paradoja de la moderna mejora de la calidad es queslo admitiendo el error puede minimizarse su aparicin.Entre los previsibles cambios que pueden tener una influen-cia importante en el futuro inmediato para el control delerror y la mejora de la calidad se encuentran la considera-cin de la actividad mdica como de alto riesgo y la necesi-dad de considerar la mejora global del sistema23,24 desde loms bsico (p. ej., la adecuacin del lugar de trabajo) hastalo ms delicado, as como la posibilidad de instaurar un sis-tema de comunicacin no punitivo de los errores, con todoslos problemas que ello comportara en la actualidad25,26.

Conclusiones

La actividad mdica debe ser considerada de alto riesgo,debido a la posibilidad de error que subyace en ella. En estaposibilidad influyen factores de la organizacin o del siste-ma, y factores individuales del propio mdico. Los cambiosdel sistema que han demostrado su efecto en la disminu-cin del error han sido la informatizacin de la dosificacin

de frmacos y el desarrollo de protocolos y algoritmos diag-nsticos. En cuanto al individuo, uno de los factores quems pueden contribuir al control del error es la profundiza-cin en el conocimiento de los mecanismos mentales delrazonamiento clnico.

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ALONSO CARRIN L, ET AL. EL RAZONAMIENTO CLNICO COMO FUENTE DE ERROR

Med Clin (Barc) 2002;118(15):587-9 589

TABLA 1

Fases del razonamiento clnico y mecanismo del error

Fases Tipo de error Mecanismo del error

Generacin de hiptesis 1. Heurstica de representacin No pensar en procesos prevalentes2. Heurstica de disponibilidad Pensar slo en lo conocido

2. Razonamiento causal equivocado Por desconocimiento o mala articulacin de los datos3. Seguir siempre el protocolo No contemplar excepciones (alergias, posible ajuste de dosis, y otros.)

Verificacin de hiptesis 1. Conclusin equivocada por cierre precoz Falta de contraste final de la informacin

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