EL RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Un breve anlisis del residentado de Medicina Familiar. Por: Anthony Alan Gregg

Objetivo: Hacer una resea del residentado de Medicina Familiar , sus limitaciones , ventajas , desventajas y perspectivas futuras ; desde el punto de vista del mdico residente.

INTRODUCCION Fue en el 2005 durante mi ao social cuando vislumbraba cercana la posibilidad de entrar a un programa de residentado, como cualquier mdico formado en la Universidad de El Salvador y que ha realizado sus practicas en los principales hospitales pblicos de la capital ; estaba acostumbrado al pseudo rgimen militar que en ellos se da, acostumbrado a ver a los dioses de blanco que te deslumbran con sus habilidades o su sabidura y queriendo un da llegar a ser uno de ellos . Debo reflexionar que en ese entonces no conoca nada del mundo exterior , de esa realidad que sin previo aviso te enviste , creo que la mayora de nosotros pasamos por eso ; no nos damos cuenta que la UES grada cada ao cerca de 250 mdicos , sin contar a los que salen de universidades privadas, de los cuales la mayora opta por un residentado , que las plazas de residentes son muy limitadas y que hay muchos mdicos que se examinan varias veces para poder quedar; en realidad el mdico residente sin importar su especialidad es una clase privilegiada. Nuestro sistema de salud y las entidades formadoras de profesionales en salud son bastante arcaicas , con programas de formacin desfasados de la realidad , eso me llama mucho la atencin sobre todo en estos das cuando el Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSPAS) esta cerrando las unidades docentes en los diferentes hospitales y cediendo la responsabilidad de dichos programas de formacin a la UES ; solo espero que esta accin lleve como resultado la mejora en la formacin acadmica de los mdico@s de los centros nacionales. Si reflexionamos un poco nos damos cuenta que los mejores sistemas de salud y las mejores universidades del mundo funcionan de forma muy diferente, por ejemplo citen ustedes un pas de primer mundo donde la

medicina familiar no forma parte importante del sistema de salud y en muchos de ellos son la columna vertebral, son la puerta de entrada al mismo, administradores de recursos, etc , y me refiero a pases capitalistas y comunistas por igual; miremos ahora el nuestro o dganme ustedes si durante su formacin de pregrado alguna vez les hablaron de Medicina Familiar?? Hoy por hoy , el sistema de salud habla de salud familiar , dichos cambios generados desde la anterior administracin fueron solo cosmticos , cambio de nombre pero en la practica no se desarrolla un sistema de salud basado en Mdicos de Familia ; la realidad es que somos muy pocos , aun si se quisiera poner un mdico de familia en cada unidad de salud del pas ( las cuales son mas de 300) no tendramos suficientes recursos para poner un medico de familia en cada una de ellas. Como dije al inicio , en esa poca yo desconoca completamente de que se trataba la especialidad , es ms , desconoca por completo que exista la especialidad, por cosas del destino me quede laborando un ao en un hospital nacional donde tuve la oportunidad de hacer un poco de todo ya que los hospitales nacionales de segundo nivel requieren de mdicos residentes para su funcionamiento , pero no son hospitales escuela ; se aprende mucho de forma emprica y pura autoformacin ; casualmente uno de los mdicos de staff de ese nosocomio ( Dr Murcia ) me hablo de la especialidad y me animo a entrar , fue as como vine a parar en el residentado de Medicina Familiar. Deseo iniciar as esta charla con ustedes pues imagino que como yo , hay muchos que no tenan ni idea de que se trataba todo este cuento y se tambin que aun hay muchos que aun no lo saben y que all afuera hay muchsimos ms mdicos que tampoco tienen conocimiento de nuestra especialidad.

TOMAR CONCIENCIA ( quienes somos ) Ser o no ser mdico de familia? Esa es la cuestin Quien o que es lo que somos los mdicos de familia? Una gran pregunta en realidad , al inicio de mi residentado yo no sabia a ciencia cierta que era un mdico de familia y esa pregunta debemos hacrnosla todos en algn momento , me parece ms correcto hacerla antes de entrar al programa de residentado por que si no me gusta la respuesta mejor me dedico a otra cosa , ahora bien si ya estoy aqu lo mejor seria preguntrmelo lo antes posible y responderlo tambin lo antes posible ; seria una pena llegar al final de mi residentado y an tener esta duda sin responder.

Al mdico que opera se le llama cirujano , especialidad que no naci en noble cuna , de todos conocido que en sus races hay barberos ; por su origen tambin se explica en parte el clsico duelo que esta especialidad tiene con los de noble cuna , los internistas quienes creen ser la albacea del saber; tambin esta el internista en chiquito , el pediatra y el doctor de seoras ,el doctor Cndido Prez, quiero decir el gineclogo; al especialista en la mente y el comportamiento se le llama psiquiatra; pero si tuviramos que definir al mdico de familia en un trmino , una palabra sola que fuera explicita por si misma , que desenredara la esencia misma del medico de familia ; que palabra usaras? Esta fue una de mis primeras preguntas hecha acerca de la especialidad a otro medico de familia, me recomendaron leer : a text book of family medicine de Ian R. McWhinney considerado el padre de la medicina familiar ; en su capitulo quinto que trata los fundamentos filosficos y cientficos de la Medicina Familiar y tambin podemos encontrar los principios de la Medicina Familiar en el captulo dos podemos encontrar la base terica para responder esta pregunta tan esencial ; tambin si buscamos en lnea podremos encontrar artculos escritos por mdicos de familia y por el WONCA donde se dan las definiciones conceptuales mas actuales y universales acerca de que somos; yo recomiendo primero leer a McWhinney as pueden formarse su propio concepto y luego comparar con lo que dicen los dems. Ahora bien , las diferencias entre las especialidades suelen ser bien marcadas , entonces como saber donde encajamos ? cual es la principal diferencia entre nosotros y por ejemplo los internistas o los pediatras , ya que sabemos que el medico de familia ve a ambos ? El punto de vista , la forma de pensar y de actuar conforme a nuestros principios es la mayor diferencia ; de all la polmica en los programas de formacin donde mdicos especialistas que no son mdicos de familia estn formando o deformando a los residentes , es por eso que la presencia de mdicos de familia como tutores en la especialidad es fundamental , sin duda los diferentes especialistas tienen su papel en nuestra formacin especialmente en el primer ao del residentado donde deben reafirmarse y ampliarse los conocimientos bsicos de todas las reas . El peligro de perpetuar la formacin de mdicos residentes durante los tres aos es que las diferentes especialidades tratan de ensear y de formar mini residentes de su respectiva especialidad , es decir que si los mdicos de familia no marcamos la diferencia en la formacin al final terminaramos con mini internistas , mini cirujanos ,

etc , y ese no es justamente el objetivo de la residencia; por eso debemos como dije antes , tener bien claro quienes somos , de donde venimos y hacia donde vamos ; cuando sientas que has perdido el rumbo o como dice McWhinney : Hay otros tiempos, sin embargo, cuando problemas que tenemos convenientemente a nuestro lado vienen con dificultades que no podemos ignorar; en este tiempo la medicina debe mirar atrs para examinar sus fundamentos Si tenemos claro estas cuestiones , el proceso de formacin ser mucho ms fcil y por ende los mdicos de familia resultantes estarn mejor preparados como tales , podemos desempearnos como mini residentes de cualquier rea porque tenemos la capacidad de hacerlo pero tenemos el plus de actuar y pensar como mdicos de familia , si nos conformamos con la formacin que recibimos de otras especialidades terminaremos siendo bastante mediocres ( aunque suene duro) .

LA FORMACION DEL RESIDENTE Los programas de formacin del residente han tenido una evolucin bastante accidentada , de todos sabido lo inconstante que ha sido el programa dentro del ISSS , de all que cada intento por echar a andar las cosas ha sido diferente con muchas variantes y por ende una serie de mdicos de familia con formacin muy diferente y heterognea, en la actualidad se esta realizando uno de los mejores esfuerzos por ordenar el programa ; hay grandes avances en la unificacin de los contenidos entre Sonsonate , Hospital Saldaa y Hospital Amatepec. Considero correcto mencionar que no soy la persona ms adecuada para hablar de la historia de la medicina familiar en el pas y mucho menos del estado actual de los programas de formacin de los diferentes centros del ISSS y nacional . Si comparamos los programas de formacin de otros pases , como Espaa , Canad , etc , podremos hacernos una idea de que tipo de formacin se recibe all , de las habilidades y destrezas que desarrollan ; del grado de organizacin de esos pases , sera mucho pedir compararnos con ellos , pero cada uno puede hacer el ejercicio mental de compararse a si mismo y ver que le hace falta lograr ,sobre todo para aquellos que piensan un dia salir del pas y ofrecer sus servicios como mdicos de familia fuera de nuestras fronteras; queda hecho el reto para cada uno de ustedes , que la medida a superar sean ustedes mismos ; quiero despertar en ustedes el deseo de superacin , de auto formacin y si se enfocan en su especialidad encontraran que

la carga es menos pesada , piensen que estn comprometidos con el paciente , no con una especialidad o habilidad en particular.

EL PROGRAMA DE RESIDENCIA EN MEDICINA FAMILIAR Me atrevo a hablar del programa de formacin de residentes , no criticando lo que ya existe , sino soando como se podra mejorar ; vale la aclaracin que nos estamos formando en el hospital Amatepec del ISSS, no puedo generalizar las particularidades de nuestro programa de formacin o las limitantes que tenemos ; se muy bien que las condiciones en Sonsonate son diferentes , asi como en el Saldaa; tambin hay que tomar en cuenta que los programas han variado en el tiempo y no es igual para los mdicos que se formaron hace algunos aos y para aquellos que an estamos en formacin. El Hospital Amatepec no naci como un hospital escuela , fue diseado como un hospital quirrgico, muy similar al hospital Roma ; con el tiempo se incorpor la especialidad de ginecologa y luego la emergencia peditrica ; no contamos con docentes como tales y aquellos mdicos agregados que colaboran con el programa lo hacen con el deseo de ayudar y no reciben remuneracin alguna por su labor docente, debo destacar que solamente el jefe de enseanza Dr Martnez Avilz es el nico mdico de familia graduado dentro del hospital, tambin contamos con la ayuda del Dr Samuel Henriquez quien es nuestro tutor en la Clnica Comunal Costa Rica , tambin mdico de familia , quien me inspir a escribir este pequeo monologo que desde hace tiempo tenia en mente. El medico residente en su primer ao de formacin debe repasar las reas bsicas para consolidar los conocimientos que ya tiene y para adquirir nuevos ; creo que todos estamos consientes de las deficiencias que como mdicos generales arrastramos . Recuerdo que al terminar mi internado rotatorio me sent capaz de llevar dilisis peritoneales , de destaparlas , de cambiarle los parmetros a un ventilador mecnico y como no , tambin ambusiar por horas , hasta a un neonato o estar crucificado en un turno; sin embargo recuerdo alguna vez haber olvidado la dosis de acetaminofen por kilo . Durante esta etapa seria conveniente hacer nfasis en las enfermedades ms comunes , asi como en todas aquellas condiciones que con ms frecuencia comprometen la vida; no quiero ver de menos todos aquellos sndromes raros que pueden hacer llegar al

orgasmo a cualquier internista o una larga sesin de madrugada en ayudanta de un procedimiento ortopdico, todas ellas son parte del trabajo del da a da de un hospital del cual formamos parte; a lo que me refiero es que debemos cumplir con nuestras obligaciones aunque sean tediosas y entusiasmarnos a pulir nuestras habilidades diagnosticas y teraputicas . El residente de segundo ao tiene ya una base terica bien cimentada y le corresponde aplicar dichos conocimientos en los diferentes programas que existen dentro de la institucin, conocer y manejar programas como el de enfermedades crnicas , diabetes , hipertensin , control infantil y prenatal ; que son programas con los cuales el residente de primer ao ha tenido muy poco o ningn contacto, recordemos que en el rea hospitalaria no se llevan controles , se atienden partos pero no se dan controles prenatales. Tambin es la oportunidad para que el residente entra en contacto con otra ramas de la medicina , como en el caso de geriatra ,; existe un programa del adulto mayor , y aunque en el hospital se ingresan una gran cantidad de adultos mayores , solo se los ve desde el punto de vista de la medicina interna; el cuido del adulto mayor tiene sus detalles , hay instrumentos para evaluacin como la escala minimental test para demencia , las escalas de actividades bsicas de la vida diaria , y la de actividades instrumentales de la vida diaria ; las escalas de riesgo de cadas que si bien se podran aplicar en el medio intrahospitalario , no se hacen . Otras reas en la que el medico residente de segundo ao esta incursionando es en ortopedia con una rotacin de 6 semanas y psiquiatra con 12 semanas ; considero adecuado incluir una rotacin por radiologa para tener un conocimiento ms amplio, cosa que de otra manera es imposible lograr y debemos aprovechar que se dispone del recurso humano ( mdico radilogo ) dentro del hospital. En cuanto al residente de tercer ao, lo que ms necesita es formar masa crtica es decir un recurso en salud con capacidad de bsqueda de informacin actualizada que sepa criticar un articulo publicado en internet , que realice sus propias investigaciones y que las publique , pero sobre todo que entienda de manera objetiva la realidad del pas y que pueda proponer y llevar a cabo soluciones; tambin le compete adquirir otras habilidades que si bien no son de uso tan frecuente , son indispensables en la formacin del mdico , por ejemplo la realizacin y no solo la interpretacin de espirometrias , realizar las evaluaciones mdicas pre quirrgicas ; en el campo propio

de la especialidad realizar visitas domiciliares orientadas , conferencias familiares , toma de biopsias de piel , etc Tambin debera proyectarse con vistas a formar parte de la sociedad de mdicos de familia , plantear proyectos que contribuyan a la divulgacin de la especialidad y por supuesto contribuir con nuestro sistema de salud para poder desarrollar el modelo de medicina familiar; verse a si mismo como parte integral de una gran comunidad no solo nacional sino tambin internacional de mdicos de familia.

MEDICINA FAMILIAR DENTRO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD La sociedad actual es una sociedad en constante cambio, este ao entro una nueva administracin de la cosa pblica y con ella la esperanza de muchas personas en los cambios; sin embargo la tarea no es fcil , ya la anterior administracin dio los primeros pasos para cambiar el modelo de atencin ; por desgracia , estos cambios solo han sido cosmticos y en la practica no se estn desarrollando como es debido. Hacen falta muchos recursos , la anterior administracin dejo aseguradas todas las oportunidades de contratar ms personal as que la nueva administracin se ver obligada a despedir mucha gente, eso nos limita el campo de accin ; por otro lado , aunque las nuevas autoridades tienen ms conciencia del modelo de medicina familiar y su funcionamiento ; estn tomando muchas cosas del modelo brasileo y debido a las limitaciones no tienen muchos deseos de aplicar de lleno el modelo de medicina familiar ; conversaba con la Dra Argelia Dubn quien es jefe del primer nivel de atencin en el MSPAS y me contaba las intenciones que en el ministerio se pensaba cambiar de nuevo el modelo de atencin pero como el modelo actual fue creado en base a una ley de la repblica y no es fcil derogarla ;sera para ellos muy difcil cambiarlo tan rpido. Creo que este es un reto que se nos hace a los mdicos de familia para echar a andar dicho modelo de atencin, todos sabemos que si no hay voluntad poltica para hacer los cambios , ser casi imposible implementarlos en el futuro; amigos : se bien que tenemos ms debilidades que fortalezas pero esta en nosotros hacer brillar a la medicina familiar , si nos unimos y presentamos alternativas a las nuevas autoridades podremos crear los espacios que tanto necesitamos y podremos darle un nuevo impulso a la especialidad.

LA SOCIEDAD DE MEDICOS DE FAMILIA Nace de la necesidad que tenemos de ser fuertes, de unir esfuerzos y de luchar juntos como mdicos de familia, debo reconocer que no conozco mucho de la historia de la sociedad , su funcionamiento y del estado actual de la misma. Hay mucha gente luchando por sacarla adelante y fortalecerla; pues son muchas cosas a las cuales no tenemos acceso y solo luchando en bloque podemos lograrlas , como dice el dicho , una gaviota no hace verano ; si queremos ser parte importante de la reforma del sector salud , si queremos llegar a ser el ente de referencia en lo que a medicina familiar compete debemos estar unidos y ser propositivos . Creo que profundizar en lo que es la sociedad de mdicos de familia , sus orgenes , conformacin , funciones y planes futuros ; lo dejo en manos de los conocedores , espero que alguien lea estas lneas y pueda aportar esa valiosa informacin para todos los residentes de medicina familiar. PERSPECTIVAS HACIA EL FUTURO Como mdicos de familia en formacin y para aquellos que ya terminaron sus residentados queda plasmada la inquietud que representa el futuro de la medicina en El Salvador , en especial el futuro de la medicina familiar ; de todos conocido las multiples debilidades del sistema , la falta de recursos y de voluntad poltica que ha decidido el destino de la medicina ; confio en Dios que pronto podamos encontrar soluciones acertadas y que nuestros dirigentes piensen con la cabeza ms que con el bolsillo , que no se impongan colores polticos antes que las necesidades de salud de nuestra gente. Que podemos hacer nosotros? Esforzarnos por ser mejores cada dia , tanto en nuestra formacin academica como en nuestra formacin como seres humanos integrales , que piensan y sienten , como parte de una gran familia que llamamos El Salvador.