EL SNDROME DEPRESIVOA. SNTOMAS DEPRESIVOSEl cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo. Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y sntomas (o sndrome depresivo) que se puede reducir a cinco grandes ncleos.1. Sntomas anmicosLa tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Adems de estar presente en prcticamente todos los deprimidos, es la queja principal en aproximadamente la mitad de tales pacientes. Pero aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son los ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es de irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos casos graves es normal que los pacientes digan que ya les es prcticamente imposible llorar y de ah que la incapacidad para llorar sea un sntoma que indica una mayor gravedad de la depresin.Otro aspecto igualmente importante es el la reduccin de emociones positivas. De hecho, las emociones negativas anteriormente citadas no son especficas de la depresin. Pero unidas a una disminucin paralela de las emociones positivas o de la capacidad de disfrute con las cosas normales de la vida (la llamada anhedonia) constituyen una caracterstica ms distintiva de la depresin frente a otros cuadros. Incluso se han comenzado a desarrollar terapias psicolgicas positivas que intentan justamente trabajar con el desarrollo y recuperacin de estos sntomas anhednicos.2. Sntomas motivacionales y conductualesUno de los aspectos subjetivos ms dolorosos para las personas deprimidas es el estado general de inhibicin en que se hallan. En efecto, la apata y la falta de motivacin son sntomas psicolgicamente muy importantes que suelen estar conectados adems a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control, o de no poder dar sentido a lo que uno hace. Levantarse de la cama por las maanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas (por ejemplo, decidir la ropa para vestirse) puede convertirse tambin en una tarea casi insalvable.En su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibicin motivacional casi absoluta. En casos extremos, este retardo puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por mutismo y parlisis motora casi totales, y muy similar al estupor catatnico.3. Sntomas cognitivosEl rendimiento cognitivo de una persona deprimida est afectado. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente, incapacitando al paciente en su desempeo en las tareas cotidianas. El pensamiento circular y rumiativo (va y viene constantemente) parece una caracterstica especialmente importante ligada a la depresin y sobre lo que cada vez hay ms inters en la investigacin. En general, las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo son en las que las personas deprimidas muestran un mayor dificultad, aunque tambin las tareas automticas pueden verse afectadas bajo ciertas condiciones. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de las cogniciones de una persona depresiva est tambin alterado. En efecto, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suele ser negativa. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones en una persona deprimida.Los modelos cognitivos de la depresin plantean, que estas cogniciones negativas (tanto en su aspecto formal como en sus contenidos), pudieran tener un papel causal, ms que sintomatolgico, en el desarrollo del trastorno. Es decir, las cogniciones seran un elemento etiolgico de la depresin ms que un sntoma de la misma.4. Sntomas fsicosLa aparicin de cambios fsicos es habitual y suele ser uno de los motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un sntoma tpico, que afecta a un 70-80% de los pacientes depresivos, es los problemas de sueo. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un pequeo porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia (normalmente bajo la forma de somnolencia diurna). Otros sntomas fsicos comunes son la fatiga, la prdida de apetito y una disminucin de la actividad y el deseo sexuales que, en los hombres, puede incluso acompaarse con dificultades en la ereccin.Tambin, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas (dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc.). De hecho, es el mdico internista o de medicina general, y no el profesional de la salud mental, el que trata en primera instancia a los pacientes deprimidos en la mayora de los casos y la va de entrada de estos pacientes suele ser el declarar sntomas fsicos.Aunque cerca de un 5% de la poblacin sufre al menos un episodio de depresin grave durante su vida, relativamente pocas personas (aproximadamente slo una de cada cinco) buscan ayuda para solucionarlo. Una de las razones que se ha esgrimido para explicar esta diferencia es que el patrn de sntomas de la gente que acude a un profesional es algo diferente al de los que deciden no hacerlo, aunque su gravedad no sea diferente. Mientras que el estado de nimo en ambos grupos es semejante, los que acuden a un profesional presentan una sintomatologa vegetativa y somtica (prdida de sueo, apetito, cansancio, etc.) mayor que los segundos. As pues, los sntomas fsicos a veces se consideran como una importante lnea divisoria entre la depresin normal y la depresin clnica o entre aquellos que buscan ayuda mdica o psicolgica y aquellos que no lo hacen.5. Sntomas interpersonalesUn rea descuidada de la investigacin sintomatolgica en la depresin es el de los aspectos interpersonales. Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones con los dems. De hecho, un 70% dice haber disminuido su inters por la gente. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Este rea puede ser foco de inters en el futuro, puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado predecir un peor curso de la depresin.1. El concepto de episodio depresivo mayorEl concepto clave de los Trastornos depresivos es el de Episodio depresivo mayor. Se define por la presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante un perodo prcticamente continuado de 2 semanas, el nmero mnimo de sntomas necesarios (cinco) es relativamente arbitrario segn demuestran modelos matemticos de gravedad. Adems se requiere que al menos uno de esos sntomas sea necesariamente o bien un estado de nimo triste, deprimido, o bien una prdida de placer (anhedonia) con las cosas con las que uno sola disfrutar. Pero como puede apreciarse en la tabla 1, no basta slo la presencia de sntomas, sino que se requiere adems que estos sntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. De hecho, teniendo en cuenta su duracin, sus efectos psicosociales, su mortalidad, y la amplia extensin del problema, la depresin es el problema mental ms incapacitante y con mayores costes econmicos y de sufrimiento personal asociados. La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que en la actualidad es el cuarto problema sanitario del mundo, y en el ao 2020 ocupar, tras las cardiopatas isqumicas, el segundo lugar de este escalafn de prioridades.Junto a estos elementos de inclusin, el diagnstico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusin: 1) que los sntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y 2) que los sntomas no se deban a una reaccin de duelo normal por la muerte de un ser querido.TABLA 1EPISODIO DEPRESIVO MAYOR (DSM-IV-TR)A. Durante al menos 2 SEMANAS, presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas, incluyendo el 1) o el 2) necesariamente: 1) Estado de nimo deprimido. 2) Disminucin del placer o inters en cualquier actividad. 3) Aumento o disminucin de peso/apetito. 4) Insomnio o hipersomnio. 5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6) Fatiga o prdida de energa. 7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8) Problemas de concentracin o toma de decisiones. 9) Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. B. Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano. C. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (p. ej., hipotiroidismo). D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento). (Especificar gravedad y si es episodio nico o recurrente)

Los episodios depresivos difieren naturalmente en gravedad. Esta se puede valorar empleando instrumentos o escalas apropiadas, pero tambin se puede valorar clnicamente de un modo global. A este respecto, el DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:1. Ligero. Para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.2. Moderado. Deterioro socio laboral moderado.3. Grave no psictico. Presencia de bastantes sntomas ms de los mnimos requeridos y adems existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.4. Con caractersticas psicticas. Episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo (por ejemplo, delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (por ejemplo, delirios de persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos existentes puede afectar el curso general del trastorno.5. En remisin parcial. Estado intermedio entre Ligero y En remisin total.6. En remisin total. No ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.Quiz lo ms interesante de esta valoracin es que el trmino psictico se reserva nicamente a un aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles significados que pueden inducir a confusin. Adems, otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada ms por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrnseca de los sntomas.Un ltimo aspecto que tiene una gran importancia clnica y tambin histrica es el de las depresiones melanclicas. El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener caractersticas de melancola cuando concurren una serie de sntomas (por ejemplo, prdida muy marcada de placer, falta de reactividad emocional, inhibicin psicomotora, despertar precoz, anorexia o prdida de peso, estado de nimo peor por la maana, etc.) . No obstante, aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos los sistemas diagnsticos, hay dudas razonables sobre la validez de esta categora. Por ejemplo, los estudios familiares demuestran que no hay diferencias entre depresiones melanclicas y no melanclicas respecto al riesgo de los familiares de manifestar trastornos afectivos. En general, el patrn de melancola no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de sntomas vegetativos y anhedonia5.