El Síndrome Metabólico: Actualización de conceptos · Agrupación de anormalidades metabólicas...
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El Síndrome Metabólico: Actualización de conceptos
“CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD” “CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES” 9 A 12 de Septiembre del 2014
Vital Statistic: Vital Statistic: Waist CircumferenceWaist Circumference
Dra. Imperia E. Brajkovich M.
Medicina Interna-Endocrinologìa
Profesor Titular y ex-Jefe de Catedra
Servicio de Medicina Interna B
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Presidente de FLASO
Director de EIM Venezuela
Presidente de SVEM
Ex-presidente de AVESO (Venezuela)
Muertes atribuidas a 19 causas por pais e ingreso económico, 2008
> 5,3 Millones muertes
I-Min Lee et al, Lancet , 9-19, July 2012
Agrupación de anormalidades metabólicas (factores de riesgo)
asociados a un aumento de la incidencia de ECV y DM2
El Síndrome Metabólico:
Agenda 1. Que es el Síndrome Metabólico? 2. Cual es la prevalencia en Latinoamérica 3. Cual es su historia y bases fisiopatológicas ? 4. Para qué las definiciones ? 5. Predice ECV y/o Diabetes mellitus? 6. Cual es el tratamiento Conclusiones
El Síndrome Metabólico
Síndrome metabólico: Historia
• 1923 = Kylin, E. Studien uber das Hypertonie-Hyperglykamie-Hyperurikamie syndrom. Zentrabl. finnere. Med. Leipz. 81, 105–127
• 1947 = Vague, J. Sexual differentiation, a factor affecting the forms of obesity. Presse Med. 30, 339–340
• 1956 = Vague, J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutrition.1956; 4:20 -34
• 1965 = Albrink, M.J. & Meigs, J.W. The relationship between serum triglycerides and skinfold thickness in obese subjects. Ann. NY Acad.Sci. 131, 673–683
• 1988 = Reaven, G. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595–1607 (1988).
OMS 1998
EGIR 1999
ATP III 2001
AACE 2003
IDF 2005
AHA/NHBLI 2005
Armonización 6 sociedades 2009
Definiciones de Síndrome metabólico
Alberti, KGMM. et al. Harmonizing the Metabolic
Syndrome. A Joint Interim Statement of the
International Diabetes Federation Task Force
on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart
Federation; International Atherosclerosis
Society; and International Association for the
Study of Obesity
Circulation 120, 1640–1645 (2009).
Vital Statistic: Vital Statistic: Waist Circumference Waist Circumference
La circunferencia de la cintura como surrogado de obesidad abdominal y de insulino resistencia
Herramienta ùtil y fàcil de realizar para el
clìnico con un sencillo entrenamiento
Grasa Subcutánea
Plano Muscular
Grasa Intra Abdominal
Y
Pericardica
Grundy, S.M. et al. Circulation 112, 2735–2752 (2005).
Circunferencia de la cintura (IDF 2005)
País Hombre Mujer
USA ≥94 cm (102) ≥80 cm (88)
Europid ≥ 94 cm ≥80 cm
Sur Asia ≥ 90 cm ≥ 80 cm
China ≥ 80 cm ≥ 80 cm
Japonés ≥ 85 cm ≥ 90 cm
Arabes, Africanos ? Europa ? Europa
Centro-SurAmérica
? Sur Asia
GLESMO
? Sur Asia
GLESMO
Punto medio
horizontal entre
última costilla y
borde superior
de la cresta
ilíaca.
Si el IMC ≥ 30
no es necesario
hacer la medida
Cálculo semi-automatizado
del área de grasa visceral
(VAT)
A nivel de L4-L5
Con software validado en
Canadá (sliceOmatic®)
Definición de Síndrome metabólico NHLBI-AHA 2009
CC Latinoamérica (GLESMO 2011)
3 de 5
1. Obesidad Abdominal * > 94 cms / > 90 cms
2. Presión arterial ** ≥ 130 mmHg sist. o ≥ 85 diast.
3. Triglicéridos ** ≥ 150 mg/dl
4. HDL-Col ** < 40 mg/dl / < 50 mg/ dl
5. Glicemia en ayunas ** ≥ 100 mg/dl
Grundy, S.M. et al. Circulation 112, 2735–2752 (2005).
Martinez-Larrad MT et al: Av Diabetol 2011;27:168-174
Determinación de ptos corte para circunferencia cintura en
España
Pto corte óptimo de circunferencia de cintura para identificar sujetos con 2+ anormalidades o resist. insulina
Paises Estudio criterio Prevalencia
Argentina Dean Funes ATPIII 2005 IDF 2009
33.3% 45.8%
Brasil
Bahia Brasilia Sao Paulo
ATPIII 2005 IDF2009 IDF 2009
32% 32% 36.6%
Colombia Bogota ATPIII 2005 IDF 2009
26% 35.8%
Chile Encuesta N. ATP 2005
26%
El Salvador urbana ATP 2005 IDF 2009
23% 31%
Mexico ENSA ATP 2005
39%
Venezuela Gran Caracas
ATPIII2005 IDF 2009
38,4% 41,7%
San Salvador Estudio Carmela
San Salvador (Venezuela, Colombia, Argentina, Lima, Mexico, Quito, Santiago
ATPIII 2005 IDF 2009 ATPIII 2005 (13.505)
22.68% 30.58% 17 a 27%
Autor Población Pais Prevalencia
Perez y col 2008 867 (21 a 79 a) 66% M y 34% H San Juan,Puerto Rico 43.3%
Mujica y col 2006 1007 (18 a 74ª ), 66% M y 34% H Talca, Chile 36.5%
Pinzón y col 2007 155 (22 a 73 a), 46% M y 54% H Bucaramanga Colombia 34.5%
Medina y col 2007 1878 (20 a 83 a), 46% M y 54% H Arequipa, Perú 18.8%
Gomez y col 2006 202 (≥ 20 a) 60% M y 40% H San Juan, Puerto Rico 31%
Florez y col 2005 3108 ((≥ 20 a) Zulia, Venezuela 36.3%
Aguilar y col 2004 2158 (20-68 a) Mexico 26.6%
Maquezine y col 2008 1507 (25 a 64 a ) Victoria, Brasil 25.4%
Velázquez y col 2007 251 (18 a 70 a ) Minas Gerais, Brasil 21.6%
Tull y col 2005 893 (20 a 70 a) Islas Virgenes 20.7%
Salaroli y col 2007 1630 (25 a 64 a) Victoria , Brasil 29.8%
Demanda insulina
Producción insulina
HIPERGLUCEMIA
RESISTENCIA INSULINA
DIABETES
Producción insulina
CELULAS DEFECTO
CELULAS
APOPTOSIS CELULAS
INSULINO-REQUIRIENTE
Prevalencia de Resistencia a la insulina en alteraciones metabólicas
0
20
40
60
80
100
Pre
vale
nci
a d
e re
sist
enci
a
a la
insu
lina
(%)
Adapted from Bonora E et al. Diabetes 1998; 47:1643-1649
FR atribuibles a estilo de vida por región para IM
(Puerto Rico, Brasil, Colombia, Argentina)
Región HTA % DM % Ob.Ab.% Lípidos% Total=9
Europa 22.0 14.9 63.6 44.6 94.0
S.Asia 19.4 12.1 37-0 58.7 89.4
S.América 32.8 12.8 45.4 47.6 89.4
N.América 18.9 7.9 59.6 50.5 98.7
Africa 29.9 17.1 58.3 74.1 97.4
Australia 22.8 7.2 61.6 74.1 97.4
El iNTERHEART
Yussuf y col Lancet 2004; 364: 953-962.
Frecuencia de ECV y DM
por regiòn
Frecuencia ajustada
de CC para ECV y DM
ECV
DM
(H)
(M)
IDEA : Estudio de CC, ECV y DM en 168.000 pacientes de cuidados primarios en 63 paìses Circulation ,116:1942,2007
RR ajustado por edad en Diabetes
Hombre Mujer
IMC categorias
IMC < 25 kg/m2 1 1
IMC 25-29.9 kg/m2. 1.20 (0.99-1.44) 1.61 (1.39–1.88)
IMC ≥ 30 kg/m2 1.90 (1.57-2.29) 2.77 (2.39-3.20)
CC categorizado,
hombre/mujer
IDF: CC ≥ 90/80 vs.
< 90/80cm 1.63 (1.36-1.96) 2.86 (2.35-3.49)
NCEP: CC>102/88 vs.
102/80cm 1.68 (1.46-1.94) 2.53 (2.23-2.86)
Tabla 2: edad-adjustada
(ORs) (95% intervalo de
confianza) para Diabetes para
IMC y circumferencia de cintura (CC) categorizado
por sexo
The IDEA LA Study
(Aschner P and et al J. Cin Hyp 2009)
Tabla 2: Edad-adjustada RR (95% intervalo de confianza ) para
Enf.Cardiovascular (ECV) por IMC y Circunferencia de cintura (CC) categorizado
por sexo
The IDEA LA Study
RR ajustado a edad para ECV
Hombre Mujer
IMC categorias
IMC < 25 kg/m2 1 1
IMC 25-29.9 kg/m2. 1.04 (0.86-1.27) 1.30 (1.11-1.53)
IMC ≥ 30 kg/m2 1.62 (1.35-1.96) 2.06 (1.77-2.40)
CC categorias,
hombre/mujer
IDF: CC ≥ 90/80 vs.
< 90/80 cm 1.41 (1.17-1.71) 1.62 (1.36-1.93)
NCEP: CC > 102/88
vs. 102/88 cm 1.79 (1.54-2.08) 1.55 (1.37-1.75)
(Aschner P and et al. J. Clin Hypert 2009)
INSPIRE ME IAA
Smith JD et al: J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1517
Tertiles VAT (cm²) Bajo Medio Alto
Hombres ≤138.9 >≤ >204.9
Mujeres ≤113.6 >≤ >167.6
Asociación obesidad visceral y frecuencia ECV en DM y no-DM
Aj. x edad, IMC, región, especialidad
INSPIRE ME IAA
Diferencias étnicas en tejido adiposo visceral (VAT) y subcutáneo (SAT)
Nazare JA et al: Am J Clin Nutr 2012; 96:714
Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.
JACC 2010,56:113-32s
(Todas las caus as de Mortalidad)
(Riesgo relativo cardiovascular)
Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.
JACC 2010,56:113-32s
(Riesgo relativo de IM)
Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.
JACC 2010,56:113-32s
(riesgo relativo de ACV)
Metanalisis de riesgo CV asociado con SM según ATP 2001 y 2004: 87 estudios con 497.651 pacientes.
JACC 2010,56:113-32s
Aschner P: EDEG 46rd Annual meeting 2011; Jerez de la Frontera, Spain
Findrisk modificado para Latinoamérica (Tuomileto)
Variable Categorías FindRisk FRm (LA)
Edad (años)
<45 0 idem
54-54 2 idem
55-64 3 idem
>64 4 idem
IMC (kg/m²)
<25 0 idem
25-30 1 idem
>30 3 idem
Circunferencia cintura (cm) H | M
<94 <80 0 <94=0 <90=0 94-102 80-88 3
≥94=4 ≥90=4 >102 >88 4
Actividad física 30’ día si no 0 2 idem
Verduras/frutas todos los días si no 0 1 idem
Tto regular HTA no si 0 2 idem
Glucemia alta alguna vez no si 0 5 idem
Fliares con DM no 2oG 1erG 0 3 5 idem
1. Sirve definirlo ? 2. El marcador de insulino-resistencia más
específico, sensible y sencillo es la relación Triglicéridos/HDL-Colesterol y junto con la medición de la cintura conforman
¨La cintura hipertrigliceridemica¨ 3. No es necesario medir niveles de insulina y calcular Homa!!
Discusión!!!
La relación TG/HDL-Col predice mejor la resistencia a la insulina
Reaven, G. et al Am J Cardiol 2005;96:399–404
Stanford = 449 San Francisco = 456 Berkeley = 689
Conclusión: SM parece menos efectivo para predecir riesgo CV e igual que la GPA para DM
J Intern Med 2011;369:127-36
Conclusiones: Report of a WHO Expert Consultation 2009. Ventajas del SMet 1. S. Met es conjunto de anormalidades metabólicas
que aumentan el riesgo mas de ECV y menos de DM
. Promueve una posible base fisiopatológica común para los factores de riesgo que se agrupan
Proporciona un mensaje de salud publica que recuerda a los profesionales la necesidad de evaluar otros factores de riesgo cuando se detecta uno de ellos
2010
Qué hay del tratamiento ??
Es el mismo objetivo para el tratamiento de
Hipertensión arterial Dislipidemias
Obesidad
Diabetes / prediabetes
El tratamiento del síndrome metabólico no es diferente al tratamiento de cada uno de sus
componentes
No hay fármacos ni pautas específicas para Síndrome metabólico
El diagnóstico del síndrome metabólico no afecta la conducta terapéutica
Qué hay del tratamiento :
Prevención de DM en SM
• San Antonio Heart Study por 7-8 años , 1996 MxAm y 1232
BNH, ambos sexos, glicemia ayunas y 2h, insulina ayunas,
lípidos, IMC, cuestionario.
• Incidencia: MxAm 11.3% y BNH 5.6%, a > IMC
• Prevención: evitando 1 Kg/m2 en IMC se reduce la
incidencia de DM
Evitando el paso de MxAm BNH
Obeso muy Ob 25% 11%
SP Obeso 47% 61%
Normal SP 62% 74%
TOTAL 23% 29%
Burke et al. Diabetes Care 2003,26:1999
Metformina…SI de la Prediabetes a la Diabetes
Metformina…NO en Síndrome metabólico
Tra
nsto
rnos m
eta
bólic
os
Pre-diabetes
Diabetes
tardía
Resistencia
a la Insulina
Diabetes temprana
Metformina
Obesidad sin diabetes
Aprobada
Aprobada
Recomendada
Sx.Metabólico
Levri, KM. Ann Fam Med 2005;3:457-461.
1. Desde 1966-2003 2. De 57 estudios potenciales, 9 cumplieron criterios de validez 3. La información no fue suficientemente similar entre estudios para hacer metanálisis