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Papel de la Ultrafiltración peritoneal en
el tratamiento de la Insuficiencia
Cardiaca Refractaria
J. Emilio Sánchez, Carmen RodríguezUGC Nefrología
Hospital Universitario Central de Asturias Barcelona, 8 mayo 2013
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Introducción
Afecta al 1% de la población española mayor de 40 años, ascendiendo al 10% de los mayores de 70 años
Cortina, Am J Cardiol, 2001
Ocasiona más de 80.000 ingresos hospitalarios anuales (5%del total de hospitalizaciones). Primera causa de ingresoen mayores de 65 años
Rodríguez, Eur Heart J, 1997
Es la tercera causa de muerte cardiovascular, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro-vascular
Boix, Rev Esp Cardiol, 2002
Condiciona el 1-2% del gasto sanitarioRosamond, Circulation, 2007
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Introducción
El 93% de los pacientes hospitalizados tienen retención hídrica
El 42% son dados de alta sin pérdida de peso o incluso con ganancia
Acute Descompensated Heart Failure National Registry ADHERE. Am Heart J 2005
El desarrollo de insuficiencia renal condiciona un peorpronóstico vital (se dobla el riesgo de fallecer)
Krumholz, Am J Cardiol, 2000
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Introducción
Caída del gasto cardiaco
Hipoperfusión renal
Activ SRAA y simpático
Vasoconstricción renal
Reabsorción túbulo prox. agua y sal
Aporte distal
Resist. péptidos natriuréticosy aldosterona
Retención agua y sal
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Introducción
Síndrome cardio-renal
House, AJKD, 2010
Cardiorenal
Renocardiaco
agudo crónico
Tipo 1
Tipo 3
Tipo 2
Tipo 4
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Diuréticos
2003
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Diuréticos
Mecanismos de refractariedad:
- menor absorción intestinal por edema- disminución de la perfusión renal- alteración de los mecanismos neurohumorales- incumplimiento de la dieta
El 13% de los pacientes se hacen refractarios al tratamiento diurético; estos pacientes condicionan en 50% del gasto empleado en tratar la IC, merced a una media de 4 ingresosanuales, la mayoría en UCI
Muntwyler, Eur Heart J, 2002
La supervivencia al año está en torno al 25%Jessup, NEJM, 2003
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Ultrafiltración
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HFVVPUltrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure
Maria Rosa Costanzo J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683
HDFI
UFVVC
Circuito extracorpóreo
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Disminución del edema pulmonar y periférico
Mejoría de la función pulmonar
Presión sistólica en la arteria pulmonar
Reconducción de los sistemas neurohumorales a unasituación más fisiológica, en la cual los diuréticosvuelven a ser eficaces
Promueve la eliminación de citoquinas proinflamatorias
Circuito extracorpóreo
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Circuito extracorpóreo portátil
Gura, Ronco, 2008
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Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure
Maria Rosa Costanzo J Am Coll Cardiol, 2007; 49:675-683
200 pacientes- hospitalizados por fallo cardiaco descompensado- randomizados a UF en las primeras 48 h de su ingreso o
tratamiento diurético estándar
Los pacientes sometidos a UF (a 90 días):- tuvieron mayores pérdidas hídricas- redujeron más su peso- menor tasa de reingresos hospitalarios- no hubo diferencias en función renal ni mortalidad
Circuito extracorpóreo
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Circuito extracorpóreo
188 pacientes- hospitalizados por fallo cardiaco descompensado- randomizados a UF en las primeras horas de su ingreso o
tratamiento diurético estándar iv- “end-point”: cambios en creatinina y peso a las 96h
Los pacientes sometidos a UF (seguidos 60 días):- tuvieron peor evolución desde el punto de vista renal, tanto
a las 96 h como a 60 días con mayor necesidad de HDC- sin diferencias en cuanto al peso- con mayores efectos secundarios
NEJM 2012: 367: 2296
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Circuito extracorpóreo
NEJM 2012: 367: 2351
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Problemas:
- La extracción de líquido del espacio intravascular en una situación de fallo cardiaco condiciona hipotensión y taquicardia (mala tolerancia hemodinámica)
- síntesis de moléculas vasodiladoras (NO)
- producción de ADH
- posible reacción a la membrana mediada por complemento
- arritmiasKazori, Circulation, 2008
Circuito extracorpóreo
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Y también:
- El acceso vascular (complicaciones)
- Los riesgos de la heparinización
- La necesidad de una adecuada infraestructura ypersonal
- Los desplazamientos
Circuito extracorpóreo
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Continuos peritoneal irrigation in the treatment of intractable edema of cardiac origin”.
Scheneierson, Am J Med Sci 1949
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria a laterapéutica convencional, mediante diálisis peritoneal.
Alarcón Zurita, Rev Clín Esp1975
Diálisis peritoneal
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Krishman, Adv Perit Dial, 2007
Diálisis peritoneal
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Eur J Heart Fail 2012; 14: 540-548
Eur J Heart Fail 2012; 14: 530-539
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- Polímero de glucosa- Peso molecular 17000 Da.- Sólo se absorbe por linfáticos- Mantiene UF en permanencias largas sin
los inconvenientes de la glucosa- Provoca UF a través de poros pequeños
sin significativo cribado de sodio- Adecuada en intercambio único de larga
permanencia.
Icodextrina
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Icodextrina
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Diálisis peritoneal
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Objetivos
Analizar la evolución de los pacientes con IC en programa de UP en nuestro centro:
- grado funcional
- hospitalización
- problemas relacionados con la técnica
- supervivencia
- calidad de vida
- análisis coste-utilidad
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Metodología
Población de estudio39 pacientes diagnosticados de IC refractariaAgotadas posibilidades tratamiento médico> 3 meses en DP
Estudio retrospectivoDiciembre 2004 – Marzo 2013Período de seguimiento 23 17 meses (5-60)
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Metodología
DeterminacionesDatos epidemiológicos y clínicosAnalítica (basal y a los 3, 6 y 12 meses)Ecocardiograma (basal y a los 6 meses)Test de calidad de vida (basal y 6 meses)Morbilidad (hospitalizaciones)Mortalidad
Análisis de costes
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Características de la población
pacientes
N 39Edad (años) 67 9 Sexo (%varones) 71DM (%) 38I. Charlson 7,1 1,9
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Etiología IC
%
35 3227
6
0
10
20
30
40
C Isq Valvular MD Idiop Otra
8 trasplantes cardiacos
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Intervención aguda
9 pacientes: UF circuito sanguíneo extracorpóreo
disnea - EAPedema generalizado
reciente > 5 Kg peso
8 5 sesiones172 20 minutos 15,2 3,1 Kg
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Modalidad de tratamiento
0
8
16
24
32
40
Icodextrina DPCA DPA
tratamiento inicial
1 intercambio
2 intercambios
3 intercambios
N
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Eficacia del tratamiento
pérdidas hídricas
656
1480
0 500 1000 1500 2000 2500
UF
Diuresis
residual
ml
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Diuréticos
104
34 5
100
31 50
20
40
60
80
100
120
Furosem. Espironol. Torasem.
94 92 47 50 8 7 %
P 0.812
prepost
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Evolución peso
70 72 73 71
0
20
40
60
80
100
pre tto 3 m 6 m 12 m
peso (Kg)
NS
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Clasificación NYHA
Grado I
Ausencia de disnea con la actividad física habitual
Grado II
Disnea con la actividad física habitual
Grado III
Disnea con una actividad menor de lo habitual
Grado IV Disnea de reposo
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PRE POST
09
0
27
17
3
22
0
0
5
10
15
20
25
30
1 2 3 41 2 3 4
grado funcional HYHA
Evolución grado funcional
P < 0.001
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Evolución grado funcional
30
66
4
0 20 40 60 80
mejoría (número de grados)
1
2
3
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Evolución FE
37 40
0
10
20
30
40
50
pre tto post tto
fracción de eyección (%)
P 0.564
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Evolución PSAP
48
29
0
10
20
30
40
50
pre tto post tto
presión sistólica arteria pulmonar (mm Hg)
P 0.011
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Evolución función renal
aclaramiento de creatinina (ml/min)
39 41 43 40
0
10
20
30
40
50
pre tto 3 m 6 m 12 m
P 0.683
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Evolución anemia
hematocrito (%)
37 38 38 40
0
20
40
60
pre tto 3 m 6 m 12 m
P 0.743
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Infección peritoneal
0,02
0,48
0
0,2
0,4
0,6
0,8
IC DPCA*
peritonitis/paciente/año
*memoria Unidad, 2012 P 0.010
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Evolución hospitalización
69
110
20
40
60
80
pre tto post tto
días hospitalización/año en riesgo
P 0.002
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Evolución
23exitus; 21 CV
1 Neo1 Sepsis
2mejoría FE
39
14
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Análisis de Supervivencia
Kaplan Meyer
82%
38%
58%
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Análisis de Supervivencia
Kaplan Meyer
20 meses
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Análisis de Supervivencia
comparaciones
Jessup, NEJM, 2003
HUCA, 2010
6m 12m 18m 24m
<50% 26%
82% 58% 38%
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Calidad de vida
- Euroquol 5D:- 5 dimensiones, con 3 items cada una- escala visual analógica (0-100)
- Cuestionario de Salud SF 36:- 8 dimensiones- se agrupan en dos puntuaciones sumarias: física
y la mental
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Calidad de vida
Euroquol 5D
0
0,15
0,3
0,45
0,6
0,75
pre tto post tto
0
15
30
45
60
75
pre tto post tto
escala visual analógicaestado de salud percibido
P 0.002P 0.001
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Calidad de vida
0
15
30
45
60
FF RF D SG V FS RE SM
PG
SF 36
1,96 1,44 1,08 0.78 1,28 1,21 0,89 0,61 TE
0.000 0.000 0.011 0.079 0.029 0.001 0.014 0.016 P
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Calidad de vida
SF 36
0
15
30
45
60
PSFísica PSMental
0.000 0.037
1,15 1,18 TE
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Calidad de vida
depresión
PSM < 43
73
90
15
30
45
60
75
pre tto post tto
P<0.001
%
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Análisis coste-utilidad
Metodología:
- análisis de los primeros 17 pacientes
- análisis económico se basó en cálculo diferencial
- costes:- consultas- hospitalizaciones- propias de la técnica de DP
- resultado coste-utilidad: €/AVACs
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COST-UTILITY OF PERITONEAL DIALYSIS
-40000
-30000
-20000
-10000
0
10000
-0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70
Difference in utility score
Dif
fere
nc
e in
co
st
Análisis coste-utilidad
Diu DP
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Análisis coste-utilidad
Diu DP P
Coste pcte/año (€) 11295 11524 NS
Beneficio (AVAC/año) 0.2127 0.6809 0.000
Coste-utilidad (€/AVAC) 53104 16924 0.000
Si hubiéramos hecho euros/SV sería aun mayorla diferencia
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Otros estudios
pacientes
N 28Edad (años) 73 8 Seguimiento (meses) 15 9DM (%) 30I. Charlson 7,3 2,3Clase funcional III y IVModalidad 2-3 intercambios con glucosa
Grupo“control”
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Otros estudioscalidad de vida actividad física grado funcional
hospitalización
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Otros estudios
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Otros estudios
2012; 14: 530-539
pacientes
N 118Edad (años) 73 11 Seguimiento (meses) 12 13DM (%) 50F. Renal (ml/min) 19 13Clase funcional III y IVModalidad DPA (inmediata tras catéter)
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Otros estudios
Mejoría de la clase funcional
Supervivencia:- 58% al año- 31% a los 2 años
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Otros estudios
pacientes
N 48Edad (años) 74 9DM (%) 20I. Charlson 7,5 2,5Clase funcional III y IVModalidad 65% Ico
Perit Dial Int, en prensa
estudio multicéntrico italiano: 10 hospitales
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Otros estudios
hospitalización supervivencia
clase funcional
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Otros estudios
6 pacientes- 73 5 años- NYHA 3 ó 4- un intercambio nocturno con Icodextrina
Resultados- no hubo ingresos hospitalarios (seguimiento 6-36 meses)- UF 850 ml con FR preservada- mejoría de 1 a 2 grados NYHA - corrección de la hiponatremia
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Otros estudios
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El empleo de la DP para el tratamiento de pacientes con IC refractaria (datos publicados de 237 pacientes en los últimos 2 años):
- mejoría clínica y funcional
- mejoría en la calidad de vida
- disminución en tasas de hospitalización
- sin efectos adversos relacionados con la técnica
- es coste-eficiente
Conclusiones
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Conclusiones
Respecto a la supervivencia, podría aumentar
comparaciones
Jessup, NEJM 2003
Ruhi, Int Urol Nephrol 2012
Sánchez, NDT 2010
Bertoli, PDI 2013
6m 12m 18m 24m
<50% 26%
100 %
85% 68% 55%
82% 58% 38%
75% 48%
58% 31%
Núñez, Eur J Heart Fail 2012
Koch, Eur J Heart Fail 2012
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Gracias