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ELECTROCARDIOGRAFÍA AMBULATORIA O HOLTER
• Desarrollada por Dr. Normal Holter en los años ’60
• Prueba diagnóstica más útil y fiable para estudiar el ritmo cardíaco de un paciente a lo largo de una o varias jornadas
Características primer registrador Holter
• Pesaba ¡¡¡ 40 kg !!!
• Sistema telemétrico por radiofrecuencia
• Un canal electrocardiográfico
Conceptos básicos
• El registro Holter consiste en la grabación continua de la actividad
eléctrica cardíaca de un paciente durante un período de 24 hs (o más)
Características
• Test no invasivo
• Permite evaluar la actividad cardíaca durante períodos prolongados (12, 24 o 48 hs de acuerdo al criterio del médico)
• Permite examinar diferencias diurnas y nocturnas
• Permite grabar eventos dinámicos y transitorios
• Permite detectar arritmias ventriculares y supraventriculares esporádicas
• Permite evaluar isquemia miocárdica
• Brinda información sobre la variabilidad del ritmo cardíaco
Utilidad del registro ambulatorio del ECG
• Evaluación de alteraciones del ritmo cardíaco (variabilidad RR)
• Detección de arritmias espontáneas
• Detección de isquemias sintomáticas o asintomáticas
• Evaluación del funcionamiento de marcapasos y cardiodesfribiladores
implantables
• Evaluación de la eficacia de fármacos antiarrítmicos
• Determinación del riesgo cardíaco en pacientes que han sufrido
cardiopatías severas (ej: infarto)
• Estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
Ejemplos de registros Holter (Base de datos MIT_BIH)
1- Ritmo sinusal normal
2- Contracción ventricular prematura (PVC)
3 – Bigeminismo ventricular
4 – Bloqueo de rama derecha (cuando aumenta la frec. cardíaca)
Elementos básicos
Electrodos Cables Grabador Analizador
1 - Electrodos
• Descartables de Ag/AgCl Bajo potencial de media celda
• Cuidadosa limpieza de la piel (eliminar vello, frotar piel y limpiar con
alcohol) Reducir la impedancia electrodo – piel
• Derivaciones (depende del número de canales del Holter)
2 - Cables
• 5 a 7 cables (la cabeza de cada cable se coloca en cada electrodo)
• Los 8 – 12 cm iniciales del cables se recogen en un bucle
• Los extremos de los cables van conectados a un cable terminal que se
conecta al grabador
V3 y V5
V5 y V6Buena señal del complejo QRS
y del segmento ST
V1 o V2 Buena señal onda P
3 – Grabador
• Evolución histórica
Décadas 60, 70 Grabador con cintas abiertas (reel-to-reel)
inicialmente un canal, 12 horas
luego dos canales y 24 horas
Década 80 Grabador con cassette
inicialmente 2 canales, 24 horas, cassette 60 min
luego 3 canales y 24 horas
Ventaja de equipo de cinta (reel-to-reel y cassette)
• Bajo Costo
Desventajas de equipos de cinta
• Baja respuesta en frecuencia (0,5 y 60 Hz)
• Calidad de grabación se modifica con el desgastemecánico de la cabeza grabadora
• Distorsión por disparidad en la alineación de loscabezales de grabación y lectura
• Distorsión por error de velocidad de cassette
Mediados 90 Grabador de estado sólido (memoria RAM)
inicialmente 3 canales, 24 horas, con compresión
luego 3 canales, 24- 48 horas, sin compresión
Ventajas de equipo de estado sólido• Información en formato digital• Ausencia de elementos mecánicos• Tamaño reducido• Posibilidad de análisis en tiempo real• Sistemas removibles (se extrae la memoria y se vuelve
a usar)• Posibilidad de análisis de potenciales tardíos (fs=1kHz)• Detección de marcapasos
Desventajas de equipos de estado sólido
• Mayor costo ( 3 a 4 veces respecto a los de cassette)
• Capacidad reducida de memoria (Ej.: para una fs=128 Hzse requieren 11 MB de RAM por canal y 24 hs).
• Necesidad de compresión de la señal ECG (en los primerosequipos)
Técnicas de compresión del ECG
• Para frec. de muestreo elevadas, la cantidad de datos a grabar en un registradorHolter puede superar la capacidad de la memoria
• El mismo inconveniente se presenta en el almacenamiento de los registros en la PC
• Solución: Comprimir la señal ECG de forma de minimizar el espacio de almacenamiento y sin perder información clínica significativa
• Idea: - Eliminar las redundancias en la señal
- Las muestras consecutiva de una señal ECG son estadísticamente dependientes,por lo que pueden usarse algoritmos de compresión, sin perder calidad
Ejemplo: Predictor de orden zero (ZOP)
4 – Analizador
• Consiste en un ordenador capaz de leer la señal ECG almacenada en la cinta o memoria RAM y mostrarla en una pantalla.
• Actualmente, los analizadores disponen de sistemas automáticos de análisis de la señal ECG y de clasificación de complejos QRS
• Evolución histórica
Primera Generación - El ECG era transmitido por vía telefónica a laempresa que desarrolló el equipo
- La empresa enviaba el reporte al médico
RegistradorCentral
receptora (empresa)
Reporte
Transmisión de datos (vía telefónica)
Segunda Generación - Los analizadores se instalan en grandes hospitales
RegistradorEstación receptora (hospital)
Reporte
Transmisión de datos (red)
Tercera Generación - Los analizadores se implementan en una PC que dispone deuna lectora de cinta y/o de memoria de estado sólido
RegistradorPC +
Interfase +Software
Reporte
Variables obtenidas en un analizador
1. Potenciales tardíos ventriculares (PTV)
2. Variabilidad de la frecuencia cardíaca
3. Segmento ST
4. Intervalo QT
Potenciales tardíos ventriculares (PTV):
- Estos micropotenciales están asociados con la propagación fragmentada,lenta y tardíos de zonas dañadas en el ventrículos que pueden dar origen auna taquicardia ventricular y muerte súbita por mecanismo de reentrada
- Son potenciales de baja amplitud (del orden de µV) y alto contenido frecuencial (40 – 250 Hz) que se encuentran localizados al final del complejo QRS y en el parte inicial del ST
- El principal método de detección está basado en el análisis temporal
2 2 2f f fVM X Y Z= + +
Vector Magnitud
Parámetros del análisis temporal
• Duración del complejo QRS (QRSD)
• Valor RMS de últimos 40 ms ( RMS40)
• Duración de señal de baja amplitud ( LAS40)
Valores normales QRSD < 114ms; RMS40 > 20µV; LAS40 < 38 ms
Variabilidad de la frecuencia cardiaca:
- El ritmo cardíaco no es regular, sino que es controlado por los sistemas simpáticos y parasimpáticos que inervan al nodo sinusal.
- La variabilidad de la FC se mide mediante la variabilidad de los intervalos RR
- Una baja variabilidad de la FC es síntoma de enfermedad cardiaca.
Sujeto Sano Paciente con insuficiencia cardíaca
Parámetros temporales del análisis de la variabilidad del ritmo cardíaco
• Desviación estándar de los intervalos RR
• Promedio de dichas desviaciones en períodos de 5 minutos
• Porcentanje de RR adyacentes con diferencias superiores a 50 ms
• Desviación estándar de las diferencias sucesivas
• Promedio de la frecuencia cardíaca
• Diferencia de promedios de la FC diurna comparada con la nocturna
Análisis del segmento ST:
- El segmento ST es la distancia que hay entre el final del QRS (punto J) y el inicio de la onda T
- En sujetos normales, dicho segmento es isoeléctrico
- Cambios de dicho segmento respecto a la línea isoeléctrica, indican miocardiopatía isquémica o infarto
Análisis del intervalo QT:
- El intervalo QT refleja la duración total de la despolarización y repolarización ventricular.
- La presencia de latidos con segmento QT largo está asociado con arritmias ventriculares malignas que puede llevar a la muerte súbita.
- Algunos autores corrigen la medición QTc = QT / RR
HOLTER DE EVENTOS
- Pensado para mejorar el diagnóstico de síntomas esporádicos (síncope,palpitaciones, respiración entrecortada, molestias en el pecho, mareos, etc.)
- Disponen de un botón que el paciente presiona cuando siente algunos de lossíntomas anteriores
- Dos modos de funcionamiento:
1 - Registra continuamente la señal ECG y graba en memoria los minutosanteriores y posteriores a la pulsación por evento
2- Empieza a registrar una vez pulsado el botón de evento (sólo se graban losminutos posteriores al evento). La batería tiene mayor duración (meses)
ECG TRANSTELEFÓNICO
- Ideados para la transmisión de la señal ECG por vía telefónica al analizador
- Dos tipos de sistemas ECG transtelefónicos :
1 - Convencional: transmite la señal ECG en forma analógica (señal modulada de audio)
2 - Digital: transmite el registro ECG en forma de bytes (usando un módem)
- Dos modos de funcionamiento:
a - On line: el médico recibe el registro ECG en el mismo momento (tiempo real)en que se está adquiere sobre el paciente
b - Off line: el médico recibe el ECG después de que ha sido adquirido en elpaciente
- Aplicaciones:
I - Transmisión del ECG desde la casa del paciente hasta el hospital
II - Transmisión del ECG entre diferentes centros hospitalarios
MONITOR AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA)
- Idea: evaluar los cambios de la presión arterial del paciente durante un períodoprolongado de tiempo (usualmente 24 horas)
- MAPA es un aparato capaz de obtener mediciones repetidas (cada 15 ≈ 30 min.) de la presión arterial durante el día y la noche
- La medición ambulatoria de la presión arterial ayuda a la identificación de pacientes hipertensos que presentan mayor riesgo de infarto de miocardio
- Especialmente indicado para:
1- Pacientes que presentan elevada presión arterial en consultorio (síndrome de guardapolvo blanco)
2 - Pacientes hipertensos confirmados que no responden al tratamiento de drogas
3 - Monitoreo de pacientes trasplantados
Consideraciones especiales en la medición
- Los MAPA pueden grabar datos de la presión en posición sentada, parada ysupina. Para determinar la exactitud de estos aparatos, los MAPA deben ser calibrado en estas tres posiciones.
- La calibración es muy difícil, ya que requiere comparar la presión medida por el aparato con el registro invasivo de la presión intra-arterial obtenida mediante la introducción de un catéter en la arteria braquial.
Métodos no invasivos de medición ambulatoria de la presión arterial
A – Método auscultatorio
- Está basado en la auscultación de los sonidos de Korotkoff.
- La detección de dichos sonidos se realiza mediante un micrófono asegurado al esfigmomanómetro (manguito) y ubicado sobre la arteria braquial.
B – Método oscilométrico
- Está basado en la percepción de las ondas oscilométricas generadas por la arteria braquial mientras el esfigmomanómetro se desinfla.
- La detección de dichas ondas se realiza en la bolsa de aire del esfigmo-manómetro con un sensor de presión .
Reporte gráfico de la medición ambulatoria de la presión arterial
Diferentes modelos