Como se define el riesgo eléctrico?Definimos el riesgo eléctrico como la posibilidad de circulación de la corriente eléctrica a través del cuerpo humano, siendo para ello necesario que el cuerpo humano sea conductor, que pueda formar parte del circuito y que exista una diferencia de tensiones entre dos puntos de contacto. Debido a que la electricidad es el tipo de energía más utilizada, a veces caemos en la despreocupación olvidándonos de las mínimas medidas de prevención en su uso.

El riesgo eléctrico puede producir daños sobre las personas (parada cardiaca, respiratoria, quemaduras, etc.) y sobre los bienes, debido al riesgo asociado de incendios y explosiones.

La primera muerte por electrocución se comunicó en 1879. En países como los Estados Unidos se producen más de 1000 muertos anuales por esta causa, además de 150 muertos por rayo. Las quemaduras eléctricas representan un 2 % de los ingresos en las unidades de quemados de los hospitales, el 65 % se producen en el lugar de trabajo (normalmente empresas eléctricas), el 32 % son domésticos y el 3 % de causas varias.

A título orientativo podemos decir que representan sólo del 0,5 al 0,8 % de los accidentes con baja laboral, pero este bajo porcentaje se corresponde con el 8 % de los accidentes mortales en los centros de trabajo, lo cual indica que se asocian a lesiones muy graves.

Son más frecuentes en varones de 20 a 30 años, siendo la corriente alterna de baja tensión la más involucrada en los accidentes.

¿Qué factores intervienen en el riesgo de lesiones por electricidad?Los factores que intervienen en los accidentes eléctricos se pueden clasificar en factores técnicos y humanos.

Dentro de los factores técnicos mencionaremos los siguientes:

Intensidad de la corriente que pasa por el cuerpo humano: Se ha demostrado experimentalmente que es la intensidad que atraviesa el cuerpo humano y no la tensión la que puede ocasionar lesiones debido al accidente eléctrico. En este sentido comentar que a partir de 1 mA de corriente alterna ya se comienzan a percibir hormigueos, y que hasta intensidades de 10 mA del mismo tipo de corriente, la persona aún es capaz de soltar un conductor. Tiempo de exposición al riesgo: No podemos hablar de valores de intensidad sin relacionarlos con el tiempo de paso por el cuerpo humano. De esta forma, para cada intensidad de corriente se establecen, según el tiempo de contacto, tres niveles:

Nivel de seguridad: Abarca desde la mínima percepción de corriente hasta el momento en que no es posible soltarse voluntariamente del conductor. En dicho periodo no se produce afectación cardiaca ni nerviosa. Nivel de intensidad soportable: Se produce aumento de la presión sanguínea y alteraciones del ritmo cardiaco, pudiéndose llegar a parada cardiaca reversible. Además, el nivel de consciencia va disminuyendo llegándose al coma por encima de 50 mA. Nivel de intensidad insoportable: Estado de coma persistente y parada cardiaca.

Recorrido de la corriente eléctrica por el cuerpo humano: Las consecuencias del contacto dependerán de los órganos del cuerpo humano que atraviese la corriente. Las mayores lesiones se

producen cuando la corriente circula en las siguientes direcciones: Mano izquierda - pie derecho Mano derecha - pie izquierdo Manos - cabeza Mano derecha - toráx (corazón) - mano izquierda Pie derecho - pie izquierdo

Naturaleza de la corriente: Diferenciamos entre corriente alterna y corriente continua. Corriente alterna: Su característica fundamental es la frecuencia, de tal modo que esa alternancia en el sistema cardiaco y nervioso produce espasmos, convulsiones y alteraciones del ritmo cardiaco.Las altas frecuencias son menos peligrosas que las bajas (sólo percepción de calor con frecuencias superiores a 10.000 Hz). Por debajo de 10.000 Hz los efectos son similares a los de la corriente continua. Corriente continua: Suele actuar por calentamiento y generalmente no es tan peligrosa como la alterna, si bien puede inducir riesgo de embolia y muerte.

Resistencia eléctrica del cuerpo humano: Entre los factores determinantes tenemos la edad, el sexo, las tasas de alcohol en sangre, el estado de la superficie de contacto (humedad, suciedad, etc.), la presión de contacto, etc.El valor máximo de resistencia se establece en 3000 Ohmios y el mínimo en 500 Ohmios. La piel seca tiene una gran resistencia, del orden de 4.000 Ohmios para la corriente alterna. En el caso de piel húmeda se reducen los niveles de resistencia hasta 1500 Ohmios, con lo que sólo con 100 V la intensidad que atraviesa el organismo puede producir la muerte. La sudoración también es un factor que puede disminuir la resistencia de la piel.La resistencia en el interior del organismo es, en general, 1000 veces menor que la de la piel, siendo menor para la corriente alterna. En el interior del organismo la resistencia disminuye en proporción directa a la cantidad de agua que presentan los distintos tejidos; así, de mayor a menor resistencia tenemos los huesos, el tendón, la grasa, la piel, los músculos, la sangre y los nervios. Tensión aplicada: Definimos la "tensión de contacto" como la diferencia de potencial que pueda resultar aplicada entre la mano y el pie de una persona que toque con aquella una masa o elemento sin tensión. En ausencia de contacto con elementos aislantes, aumenta la tensión de contacto y se favorece el paso de la corriente. Las tensiones más peligrosas son, para la corriente continua, las cercanas a 500 V, y para la corriente alterna las próximas a 300 V.

¿Qué tipos de contactos eléctricos existen?El contacto se puede producir de dos formas: directo o indirecto:

El directo tiene lugar con las partes activas del equipo o aparato que están diseñadas para llevar tensión (clavijas, claves metálicos, barras de distribución, etc.) El indirecto se produce al tocar ciertas partes que habitualmente no están diseñadas para el paso de la corriente eléctrica, pero que pueden quedar en tensión por algún defecto o deterioro (partes metálicas o accesorios de conducción).

¿Cuáles son los efectos que produce la corriente sobre el organismo?Los más frecuentes son los siguientes:

A nivel local: Quemadura blanco-amarillenta, endurecida, normalmente de bordes elevados, centro deprimido e indolora. Junto a las quemaduras en la zona de entrada

Ver imagen

y salida, se establece un área de destrucción celular alrededor, poco aparente al principio. En el trayecto de la corriente por el interior del organismo, se produce destrucción muscular con liberación de sustancias capaces de ocasionar, como en el caso de la mioglobina, trombosis vascular, gangrena y fallo renal por obstrucción de las arteriolas del riñón.Es característico que se produzcan fracturas debidas a la propia corriente y a las fuertes sacudidas musculares que éstas producen.En ocasiones se producen las llamadas "quemaduras por arco", cuando la corriente sigue la superficie cutánea, por ser la que menos resistencia ofrece, y buscar tierra directamente a partir de la piel. En este caso, las quemaduras cutáneas serán gravísimas, pero la corriente no atraviesa el cuerpo humano y no hay lesiones internas. A nivel general: Según el tiempo transcurrido distinguimos un cuadro precoz y otro tardío:Cuadro precoz: Puede llevar al accidentado a la muerte inmediata. Las posibles manifestaciones son:

Parada cardiaca: Se produce al atravesar la corriente el corazón con ausencia de contracción y paro circulatorio. El mecanismo fundamental es la fibrilación ventricular, en la cual se producen contracciones cardiacas anárquicas y desorganizadas de numerosas células ventriculares al mismo tiempo. Ello hace que la contracción global del corazón sea inefectiva y no se bombee la sangre. Se presenta con intensidades de 100 mA y cuando el choque eléctrico tiene una duración superior a 0,15 segundos, el 20 % de la duración total del ciclo cardiaco medio, que es de 0,75 segundos. Asfixia: Se produce cuando la corriente atraviesa el tórax. Ello impide la contracción de los músculos de los pulmones y cese de la respiración. Quemaduras: Pueden ser internas o externas, según el paso de la intensidad de la corriente. La presencia de dificultad respiratoria, quemaduras de los pelos de la nariz o de la boca, indican posible riesgo de quemadura interna a nivel del árbol traqueobronquial, de muy mal pronóstico. Tetanización: O sacudidas por contracciones musculares intensas. Consiste en la anulación de la capacidad de reacción muscular que impide la separación voluntaria del punto de contacto.

Cuadro tardío: Se caracteriza por la afectación neurológica y renal.

Lesiones nerviosas: Parálisis y contracturas permanentes por lesión del sistema nervioso. Disminución del nivel de consciencia, coma e incluso muerte por convulsiones. Lesión renal: Bloqueo de la función urinaria y muerte.

¿Qué debe hacerse en caso de accidente por electricidad?Tratamiento inmediato:

Accidentes por baja tensión: Cortar la corriente eléctrica si es posible. Evitar separar el accidentado directamente y especialmente si se está húmedo. Si el accidentado está pegado al conductor, cortar éste con herramienta de mango aislante.

Accidentes por alta tensión: Cortar la subestación correspondiente. Prevenir la posible caída si está en alto. Separar la víctima con auxilio de pértiga aislante y estando provisto de guantes y

calzado aislante y actuando sobre banqueta aislante. Librada la víctima, deberá intentarse la reanimación inmediatamente, practicándole la respiración artificial y el masaje cardiaco. Si está ardiendo hacerle rodar lentamente por el suelo o utilizar mantas.

Tratamiento diferido: Control de los trastornos hidroelectrolíticos desde el ingreso hospitalario. Corregir la posible deshidratación con sueros intravenosos. La insuficiencia renal se tratará con diálisis si no se recupera en un tiempo prudencial

Tratamiento de las heridas: Limpieza quirúrgica. Cura tópica. En caso de requerir amputación se esperará a que la lesión quede bien definida de los 5 a los 7 días. Cobertura antibiótica.

¿Cuál va a ser el pronóstico de estos pacientes?Dependerá fundamentalmente de dos de los factores de riesgo ya enunciados:

Recorrido de la corriente Duración de la descarga eléctrica

El recorrido más peligroso es el que cruza el tórax por la afectación cardiaca concomitante. Si sólo se atraviesa una extremidad, el pronóstico será mejor.

La duración de la descarga es también muy importante. La contractura tetánica que desencadena puede impedir la liberación del accidentado, con lo que se producen mayores lesiones térmicas y neurológicas.

¿Cuál es la causa de las quemaduras en los niños?Llamamos quemaduras a las lesiones corporales debidas a la acción del calor en todas sus formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en niños pequeños pueden producirse lesiones graves y destructivas a partir de los 40º, si el calor actúa el tiempo suficiente.

Podemos clasificar las quemaduras, según la naturaleza del agente responsable, en cuatro grupos:

Quemaduras térmicasSon las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Son las más frecuentes en niños (85%). Pueden producirse por contacto directo con llamas o con líquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por escaldaduras), representando estas últimas el 65% de los casos. En incendios domésticos y lugares cerrados puede producirse el denominado "síndrome de inhalación de humo", un cuadro muy grave que cursa con quemaduras internas en la vía aérea, instauración brusca de insuficiencia respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte. Quemaduras eléctricasSon las producidas por contacto con un conductor eléctrico. Siempre van a ser potencialmente más

graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo. Si la corriente pasa por la cabeza se produce la muerte instantánea. Pero si no pasa, existe un riesgo muy elevado de sufrir parada cardiaca (en forma de "fibrilación ventricular", un tipo de contracción anárquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las medidas de reanimación básica lo antes posible. Quemaduras químicasSe producen por el contacto con determinadas sustancias químicas cáusticas del ambiente doméstico. Quemaduras por radiaciónSe deben a la acción de radiaciones ionizantes por explosiones atómicas y efecto explosivo. Muy raras en nuestro medio.

¿Cuál es la magnitud real de este tipo de lesiones?La magnitud del problema es enorme si consideramos que las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte en niños menores de 4 años y la tercera en menores de 14 años. El grupo más frecuentemente afectado es el de los varones menores de 2 años. Las áreas más afectadas son las extremidades superiores (70%), siguiendo la cabeza y el cuello (50%).

En Estados Unidos ocurren de 300.000 a 500.000 lesiones de este tipo cada año, la mayoría en el domicilio y, por tanto, evitables. Por fortuna, la mayoría de estas quemaduras son menores y no requieren excesiva atención, pero a pesar de ello, las quemaduras de importancia acarrean gran alarma familiar, enormes gastos y demanda asistencial hospitalaria durante mucho tiempo. Las implicaciones socioeconómicas son muy importantes debido a la gran mortalidad y las graves secuelas; y, en ocasiones, traducen el drama familiar de una situación de malos tratos y abusos.

¿Qué alteraciones provocan las quemaduras en el niño?Por contacto directo con la fuente calorífica o por radiación, el calor llega a los tejidos produciendo una destrucción más o menos extensa que constituye la quemadura. La muerte celular (en niños pequeños a partir de los 40º) se produce en virtud de unos mecanismos todavía no aclarados en los que intervendría la alteración de las proteínas de los tejidos corporales y la inhibición funcional de sistemas enzimáticos vitales para las células. La piel, al ser destruida por la acción del calor, pierde su propiedad de barrera protectora contra la evaporación de agua y la pérdida de calor, y su misión de defensa ante la entrada de gérmenes. En consecuencia, se pierde agua, calor y se favorecen las infecciones.

Sobre los vasos sanguíneos, el efecto del calor y la liberación de sustancias procedentes de la destrucción celular, dan lugar a una vasodilatación de las arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del enrojecimiento. Si la acción del calor es más intensa o duradera, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, separándose las células que tapizan los vasos, lo que origina una salida de líquidos del espacio vascular al exterior. Esta afectación es máxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura (los niños pierden más líquido que los adultos). A menos que se reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal en niños menores de 2 años, pueden producir un estado de shock debido a la pérdida del volumen sanguíneo circulante. La disminución del riego sanguíneo ocasiona alteraciones en todas las células del organismo, con fallo multiorgánico, siendo especialmente sensible el riñón.

¿Cómo se clasifican y cuáles son las características de las quemaduras según su profundidad?

La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuación del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Según su profundidad hablamos de:

Quemaduras de primer gradoAfectan a la epidermis, capa más superficial de la piel. Se caracterizan por:

Hay daño epidérmico superficial. Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas están intactas.

Son de color rojo. Hay ausencia de ampollas. Curan en 5-10 días con restitución total sin cicatriz.

Quemaduras de segundo grado Dérmicas superficiales

Afectan a la epidermis y dermis. Son de color rosa/rojo. Aparecen ampollas muy dolorosas por afección vascular, salida de líquido y sensibilización nerviosa. Curan en 1-2 semanas sin cicatriz.

Dérmicas profundas Afectan toda la dermis. Son de color rojo oscuro. No aparecen ampollas. Hay dolor a la presión, pero no al tacto. Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada. En ocasiones requieren injerto cutáneo.

Quemaduras de tercer grado No son dolorosas, por la destrucción de las terminaciones nerviosas sensitivas. Son de color blanco (o negro si hay carbonización).

¿Cuáles son los principales factores de riesgo - gravedad?Extensión: Las quemaduras son tanto más graves cuanto más extensas son. En quemaduras pequeñas se pude calcular la superficie corporal quemada (SCQ) considerando que la superficie de la mano del niño representa un 1% del total. Para quemaduras graves, y por debajo del primer año de vida, consideraremos la superficie corporal total (SCT) del niño dividida en áreas a las que asignamos los siguientes valores: cabeza-19% de la SCT, tronco anterior-18%, tronco posterior-18%, cada extremidad superior-9%, cada extremidad inferior-13% y genitales-1%. Por encima del año se calcula la superficie quemada de la siguiente manera: por cada año se disminuye un 1% la superficie de la cabeza y se aumenta un 0,5% la superficie de cada extremidad inferior, llegando de esta forma a la proporción de los adultos a los 10 años. A partir de los 10 años el porcentaje es el siguiente: cabeza-9%, tronco anterior-18%, tronco posterior-18%, cada extremidad superior-9%, cada extremidad inferior-18% y los genitales-1%. Profundidad: Más graves cuanto más profundas. Localización: Quemaduras no extensas pero que afectan a zonas de pliegues, cara, cuello, tórax, pies, manos y genitales, se consideran graves porque pueden dejar importantes secuelas cicatriciales y gran deformidad. Agente causal: Todas las quemaduras eléctricas, químicas, por irradiación y en las que se sospeche inhalación de humos, se considerarán graves y peligrosas desde el primer momento. Sospecha de malos tratos.

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Enfermedades previas y/o asociadas congénitas o debilitantes.

¿Qué auxilios deben prestarse al quemado en el lugar del accidente?Reanimación cardiopulmonar en los casos necesarios (parada cardiorrespiratoria), con respiración artificial y masaje cardiaco. Neutralización del agente agresor:

En el caso de llamas, extinguirlas con precaución. Retirar las ropas que no estén adheridas a la piel. La ropa adherida se retirará en el hospital. Si quemaduras por líquidos calientes, enfriar y retirar la ropa lo antes posible. Si quemaduras eléctricas, retirar de la red. La reanimación básica casi siempre será necesaria.

Si quemaduras químicas, retirar rápidamente toda la ropa. Agua a chorro durante 20-30 minutos, removiendo el tóxico adherido para su eliminación total. La cal viva no se puede lavar con agua. En caso de quemaduras oculares lavado prolongado con agua.

Cubrir la zona quemada con un apósito estéril o con tela limpia y, a ser posible, recién planchada La aplicación de frío local disminuye el dolor y el efecto del calor sobre los tejidos. Suministrar analgésicos apropiados cuidando las posibles alergias medicamentosas. Para prevenir la deshidratación y evitar las pérdidas de calor excesivas, proteger al niño con sábanas para tal fin (son aislantes térmicos). Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y personal sanitario entrenado, debe colocarse un catéter para la administración intravenosa de líquidos (solución salina). Es importante no cubrir las quemaduras con pomadas que dificulten la posterior valoración.

¿Dónde evacuaremos al niño quemado?Se establecen tres tipos de quemados, según su gravedad:

Grupo 1º: Evacuación urgente al hospital más próximo: Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total, sean de 1º, 2º ó 3º grado. Todas las quemaduras eléctricas, químicas, por radiación y si se sospecha inhalación de humos. Graves lesiones asociadas y/o patología concomitante importante. Sospecha de malos tratos.

Grupo 2º: Evacuación no urgente. Consulta especializada urgente: Todas las quemaduras de tercer grado. Quemaduras con extensión superior al 10% de la superficie corporal total que afecten a cara, cuello, manos, pies y genitales, sean de 1º, 2º ó 3º grado.

Grupo 3º: Tratamiento ambulatorio. Control hospitalario: Niños que sufran quemaduras leves que sólo precisen tratamiento ambulatorio, valorando el médico la necesidad de consultar con el cirujano plástico

¿En qué consiste el tratamiento hospitalario?

Una vez en el hospital, se tomarán las siguientes medidas:

Evaluación cardiorrespiratoria y toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Retirada de ropas, lavado de quemaduras y búsqueda de posibles lesiones o traumatismos asociados. Colocación de goteros para reponer las pérdidas de líquidos, y administrar sedantes y analgésicos potentes tipo morfina. Obtención de muestras para análisis. Protección contra el tétanos y administración de antibióticos para prevenir la infección. Colocación de sonda vesical para control del ritmo urinario. Proporcionar el calor y la humedad necesarios. Tratamiento quirúrgico, bien de urgencia (incisiones en quemaduras que comprometen la circulación) o retardado (colocación de injertos).

Aportar nutrientes por la situación hipermetabólica del niño quemado (mediante nutrición parenteral, es decir, intravenosa).

¿Qué medidas deberían adoptarse para evitar las quemaduras en el domicilio?Revisiones y mantenimiento adecuado de las instalaciones eléctricas. Colocación de disyuntores diferenciales y protección de enchufes. Almacenamiento adecuado y seguro de combustibles y productos abrasivos. Revisión periódica de conducciones. Instalaciones fijas y adecuadas de los fogones de cocina, que estarán alejados de la puerta de entrada. Situación alta de los hornos. Utilización de materiales decorativos y tejidos poco inflamables.

Dra. M Alejandra Rodríguez Ingles�Dr. Miguel Marchesse. Septiembre de 2001 INTRODUCCIONLa electricidad ha sido uno de los descubrimientos más importantes de los últimos siglos. Ella ha conducido a grandes avances industriales y al alcance de altos niveles de confort en el mundo moderno.Su uso, ampliamente difundido, ha aumentado el riesgo de accidentes y lesiones, lo que hace importante conocer los mecanismos de daño y el tratamiento de sus complicaciones.

DEFINICIONESPara entender el daño causado por la electricidad, es necesario aclarar algunos conceptos básicos.

1.- Electricidad o corriente eléctrica: es el flujo de electrones de una localización a otra, a través de un conductor.2.- Resistencia: es la dificultad al flujo de electrones que opone un conductor. Se mide en Ohms.3.- Conductor: materiales que permiten el flujo de electrones fácilmente. Entre ellos se cuentan metales como el cobre y el aluminio y las soluciones salinas.4.- Aislante: material que no conduce corriente eléctrica.5.- Tierra: conexión entre un circuito eléctrico o cuerpo conductor con la tierra.6.- Corriente continua o directa: es el flujo de electrones en una sola dirección. Ej: batería automóvil; rayo.7.- Corriente alterna: es el flujo bidireccional de electrones a través de un conductor, en el tiempo. El paso de electrones en una dirección y luego en otra, constituye un ciclo. Se mide en Hertz (Hz).En Chile la frecuencia normal es de 50 Hz y en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.), de 60 ciclos por segundo.8.- Intensidad: es la cantidad de flujo eléctrico a través de un conductor. Se mide en amperios (A).9.- Voltaje: es la fuerza fundamental o “presión” que causa la electricidad al fluir a través de un conductor. Se conoce también como diferencia de potencial y se mide en voltios (V).

EPIDEMIOLOGIAEn Chile no contamos con estadísticas certeras que evalúen la morbimortalidad de las lesiones eléctricas. Sin embargo, en países como EE.UU., se estima que el número de personas que requieren atención en servicios de urgencia por esta causa, es alrededor de diecisiete mil personas al año, de las cuales, entre 1.500 a 3.000, requerirán tratamiento especial en centros para quemados.En 1995, en EE.UU., la electrocución no intencional alcanzó cerca de 560 muertes (1% de las muertes accidentales). El 60% de las víctimas fueron hombres, por la alta exposición laboral, con un promedio de 20 a 34 años.

Se considera que la población de riesgo tiene un comportamiento trimodal, siendo el primer peak en infantes expuestos a cordones y aparatos eléctricos domésticos (20%); el segundo peak en adolescentes con relación a accidentes automovilísticos y otras conductas de riesgo (25%); y un tercer peak entre trabajadores eléctricos y obreros de la construcción (25%), expuestos principalmente a corriente de alto voltaje.Si bien el tratamiento actual de la lesiones eléctricas ha logrado reducir la mortalidad entre un 3 y un 15% según las estadísticas, la tasa de desfiguración e invalidez permanece alta.

FISIOPATOLOGIACuando la corriente fluye a través de un conductor, la energía se deposita en el material en forma de calor. Esta energía puede estimarse de acuerdo a la ley de Joule, donde:

E: I2 x R x tiempo

Son muchos los factores que determinan la severidad del daño sistémico y tisular. Ellos son:

Tabla 1FACTORES DETERMINANTES DE SEVERIDAD

* Intensidad de corriente* Potencial eléctrico* Tipo de corriente* Resistencia de los tejidos* Duración del contacto* Área de contacto* Vía de la corriente* Compromiso multisistémico* Circunstancias ambientales

Probablemente el factor más importante del daño tisular es la intensidad, pero en la práctica éste es desconocido, mientras que el voltaje es un factor conocido en la exposición eléctrica.Para tener una idea de la correlación entre intensidad de corriente y efectos sistémicos, observemos la siguiente tabla:

Tabla 2

Desde un punto de vista operacional, podemos dividir la corriente en bajo y alto voltaje. El alto voltaje se define en la literatura médica como mayor a 1.000 V, no obstante, existe evidencia que el riesgo para injurias fatales aumenta exponencialmente sobre 600 V, que parece ser un límite razonable actualmente.En términos generales la corriente de alto voltaje es más peligrosa, siendo capaz de causar mayor destrucción tisular. Sin embargo, no podemos olvidar que el bajo voltaje es más accesible a la población, constituyendo alrededor de un 60% de las lesiones eléctricas y cerca del 50% de las muertes.

Tabla 3

El tipo de corriente es otro determinante de la gravedad de la lesión porque contribuye a la duración de la exposición: exposiciones más prolongadas provocan mayor lesión debido a la producción de calor, quemaduras térmicas y posibilidad de aumento de los efectos sistémicos.

En este sentido la corriente alterna es más dañina que la corriente continua o directa.

Esta última produce una contracción compulsiva, que tiende a expulsar a la víctima desde la fuente eléctrica. Por el contrario, la corriente alterna produce tetania, que en circuitos de 60 Hz, se observa ya a la intensidad de 10 m A (revisar tabla 11), congelando la mano a la fuente de corriente. La tetania, por sí misma, puede causar fracturas escapulares y luxaciones de hombro.

La resistencia es otro factor a considerar en las lesiones eléctricas y es muy variable dependiendo de los tejidos comprometidos y el estado de la piel, siendo el hueso el tejido más resistente. Tabla 4

Tabla 5

Si la resistencia superficial es baja, se producirán quemaduras muy extensas. Por otra parte, si la resistencia es alta, gran parte de la energía se pierde como calor, siendo los puntos más afectados, los de entrada y salida.

La vía de la corriente a través del cuerpo también tiene efectos en la naturaleza del daño, ya que aquella que fluye verticalmente, tiene más probabilidades de producir injuria miocárdica o paro respiratorio (por encontrarse dentro del circuito de depolarización). A su vez, todos los circuitos pueden producir necrosis muscular, mioglobinuria y sus complicaciones.

Se producirán lesiones eléctricas cuando el individuo forme parte de un circuito eléctrico o sea dañado por los efectos térmicos de un arco eléctrico cercano.

Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.

El calentamiento es capaz de conducir a destrucción neural, vasoespasmo, trombosis vascular y mionecrosis. El paso de la corriente puede producir depolarización neuronal generalizada, que lleva a la inconsciencia y/o grados variables de depolarización cardíaca con la subsecuente aparición de arritmias. En algunas oportunidades la depolarización de los músculos respiratorios o de los centros bulbares que controlan el ciclo respiratorio, puede producir apnea prolongada, siendo el paro cardíaco un evento secundario a la hipoxia.

MECANISMOS DE LA LESION ELECTRICAEl daño producido por la electricidad puede ocurrir de varias maneras.

Tabla 6

Las quemaduras por contacto se encuentran entre las más frecuentes; en ellas el paciente hace contacto con la fuente de corriente. Se caracterizan por su aspecto chamuscado, con un centro seco, deprimido y un halo gris-blanquecino de necrosis.

Uno de los mecanismos indirectos más destructivos es el arco eléctrico, en el cual se origina un flujo de electrones desde una fuente, a través de un gas (aire), usando a la víctima como tierra potencial[1]. Genera altos voltajes, con temperaturas que alcanzan entre 500 – 2.500 C, pudiendo producir flamas e ignición de� ropas, caídas y trauma músculo esquelético. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONESCorriente Alterna (CA) de bajo voltaje: en general es menos destructiva. Puede haber PCR.

a)Niños que muerden cordones eléctricos con lesiones severas de boca y cara.

b)Persona que se conecta a tierra al tocar un objeto energizado. Por ejemplo, un refrigerador o un secador de pelo.CA de alto voltaje: son altamente destructivas con quemaduras severas y mioglobinuria. El PCR es menos frecuente.

a)Objeto conductor (antena o hilo curado) que toca línea de alto voltaje y conduce a través de un individuo conectado a tierra.

b)Arco eléctrico: radio en sala de baño.Corriente continua: se producen en víctima conectadas a tierra que caminan por riel energizado de trenes eléctricos o que toman contacto con baterías de autos.

Rayo: Es la causa más frecuente de daño por fenómenos naturales y se asocia a una alta mortalidad (20 – 30%) y morbilidad con secuelas permanentes entre los sobrevivientes (75%).El rayo es una descarga instantánea de corriente directa de voltaje extremadamente alto (tres a 200 millones de V).Los principales mecanismos de golpe por rayo son:

a) La persona es atravesada por la saeta de un rayo formando parte del circuito eléctrico (es el objeto más alto). Es la forma más grave de daño y el riesgo aumenta si la víctima transporta o usa algún objeto metálico.

b)La persona se encuentra cerca de un objeto más alto (casa o árbol) que es alcanzado por un rayo y el circuito eléctrico se extiende hacia ella.

CLINICA

a)Anamnesis:El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia de exposición, que en algunos casos es evidente y puede ser relatada por el mismo paciente.

En otras ocasiones la anamnesis es poco clara y el paciente ha sufrido PCR, inconciencia o amnesia, siendo indispensable el aporte de testigos o el personal de rescate.Operacionalmente siempre es bueno considerar la posibilidad de que individuos con muerte súbita hayan sido víctimas de un shock eléctrico.

La existencia de morbilidad concomitante debe ser siempre interrogada.

b) Características clínicas: síntomas y signos.La electricidad puede afectar prácticamente todos los sistemas, siendo sus manifestaciones de diferente gravedad y de acuerdo a los factores ya discutidos.

Manifestaciones CardiovascularesEl paro cardíaco es, sin duda, la principal causa de muerte por electrocución y dependerá tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente.

En términos generales, la fibrilación ventricular es observada más frecuentemente en víctimas expuestas a corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la CA de alto voltaje tiende a producir más asistolia, al igual que la CC.Las arritmias pueden ser vistas hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la más común de ellas es la taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteración del ritmo (extrasístoles supra o ventriculares, FA, etc.).

El IAM es una complicación infrecuente, y se verá en aquellas personas en que el circuito eléctrico es transtoráxico.

Manifestaciones NeurológicasEs el compromiso sistémico más frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por

corriente de alto voltaje.

Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria (común), amnesia, agitación, confusión e incluso coma prolongado que en general es recuperable.

Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias).Cuando el paso de corriente se produce a través del cráneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular.

También pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como complicación retardada y progresiva, (más frecuente que en nervio periférico), asumiendo forma de esclerosis, parálisis ascendente, mielitis transversas, ELA, etc..

Se piensa que las lesiones tardías medulares y de nervio periférico son causadas por alteraciones de perfusión, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos años del accidente y usualmente son irreversibles.

Los nervios ulnar y mediano son los más comprometidos, probablemente, por el contacto de la corriente con la superficie palmar de la muñeca. Podemos observar también lesiones de plexo, especialmente braquial y síndromes de atrapamiento (túnel carpiano, túnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.).

Existen también desórdenes autonómicos secundarios a shock eléctrico, siendo los más vistos, la causalgia y la distrofia simpática refleja.

Manifestaciones en la PielEl contacto con la corriente eléctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y cráneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisáceas.

Es importante el concepto que la aplicación de las reglas para calcular el porcentaje de superficie corporal usada en quemaduras térmicas, puede subestimar el daño tisular subyacente y, por ende, el manejo local, la reposición de fluidos y la morbimortalidad. Esto es especialmente válido en quemaduras por alto voltaje.

Manifestaciones VascularesLa corriente eléctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formación de aneurismas, estas dos en forma más tardía. Este extenso daño vascular es capaz de ocasionar síndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de daño muscular profundo es variable y no siempre clínicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias.

Los síndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor desproporcionado al tamaño de la lesión, eritema , cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad.

Esto puede ser difícil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razón, la medición de presión intracompartimental, será usualmente necesaria para decidir una fasciotomía oportuna.

La trombosis arterial tardía, puede aumentar el área de tejido lesionado que requiera remoción, por lo cual

es una práctica común retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los días y con intervenciones como fasciotomías.

Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo tétanos y gangrena gaseosa.

Manifestaciones RespiratoriasEl shock eléctrico puede ser causa de paro respiratorio por contracción tetánica de los músculos respiratorios (bajo voltaje) o por depolarización de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situación puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonías aspirativas, en el contexto de un paciente con pérdida de conciencia.

Es infrecuente que se produzca edema de la vía aérea superior, pero puede haber quemaduras térmicas y lesiones por inhalación, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por químicos como PBC que existen en aislantes y transformadores eléctricos u ozono que es producido por coronas y arcos.

Manifestaciones RenalesLa mioglobinuria y hemoglobinuria (ésta menos frecuente), pueden conducir a insuficiencia renal aguda, complicación que debe ser siempre investigada, especialmente en lesiones de alto voltaje.

Manifestaciones GastrointestinalesLesiones intraabdominales deben sospecharse cada vez que un paciente presente quemaduras de la pared abdominal, ya que muchas veces, la misma quemadura limita el examen físico. También la historia de caídas o trauma contuso puede asociarse a lesión intraabdominal.

El íleo puede ocurrir secundario a lesión neurológica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas y debe plantearse compromiso intraabdominal si tarda más de 48 horas en resolverse.

Las lesiones reportadas por accidentes eléctricos, van desde necrosis de vesícula biliar, estómago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnóstico, en general ha sido tardío (dos semanas) o necrópsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha.

Manifestaciones Músculo - EsqueléticasLas lesiones osteomusculartes, pueden ser una complicación frecuente de víctimas de electricidad, debido a caídas por pérdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa índole, como al efecto mismo de corriente de alto voltaje que puede llevar, incluso, a la amputación de miembros por quemaduras.

La contracción tetánica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresión de la columna toráxica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores).

Manifestaciones OftalmológicasLa más frecuente complicación ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses después de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras térmicas y bilateral por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a través de los ojos o cráneo. Se piensa que podría deberse al calentamiento de los lentes oculares por energía radiante (arco eléctrico).

También puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje.

Manifestaciones AuditivasSi el oído o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito eléctrico, pueden ser dañadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo.

Puede ocurrir hemorragia en el tímpano, oído medio, cóclea y aparato vestibular.La perdida de audición es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tardía como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas).

Manifestaciones Bucales y en MucosasPueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos eléctricos. El arco de corriente produce temperaturas de hasta 2.500 C. Generalmente son unilaterales y comprometen la� comisura labial, lengua y el arco alveolar. La complicación más temida es la hemorragia tardía de la arteria labial, que ocurre más o menos cinco días después del accidente, cuando se produce la caída de la escara de la quemadura.

Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad facial y mandibular, alteración del crecimiento dentario y trastornos del habla.

Manifestaciones en el EmbarazoEs controvertido el hecho de que un shock eléctrico pueda conducir a muerte fetal o daño, ya que el líquido amniótico es un excelente conductor de electricidad.

Los primeros casos publicados, reportaron una incidencia alta de muerte fetal (11/15), lo que no ha sido repetido en estudios prospectivos posteriores (estudio posterior de 31 embarazadas víctimas de electricidad, comunicó que 28 habrían tenido nacimientos de niños normales, comunicándose un solo aborto).

Así, si bien el riesgo parece ser bajo, sería recomendable observar al menos 24 horas a una embarazada y a su hijo después de haber sufrido una lesión eléctrica.Manejo de Lesiones por Electricidad: Tratamiento y Exámenes de Laboratorio

1. Manejo PrehospitalarioSiempre debe considerarse que el elemento más importante es la seguridad, especialmente del personal de rescate y testigos.

Se recomienda romper el contacto entre la víctima y la fuente de electricidad, ya sea desconectando el dispositivo de la toma de corriente o realizando un corto circuito para activar el fusible. Estas medidas deben ser implementadas por personal entrenado para evitar nuevos accidentes.

Idealmente el rescatista debe aislarse de tierra y usar un material aislante para liberar a la víctima: en casos de siniestros por alto voltaje, no debe intentarse el rescate, hasta que la fuente no haya sido desconectada.

Una vez logrado el objetivo de liberar al paciente, se inicia la resucitación, con el consabido ABC.

a. Paro respiratorio: lo recomendable es asegurar vía aérea rápidamente, de preferencia con intubación y ventilación asistida. En el caso de quemaduras térmicas o existencia de tóxicos inhalatorios, se debe suponer la posibilidad de obstrucción de vía aérea y debe realizarse inmovilización cervical, ante la sospecha de trauma espinal (caídas, inconciencia).Se aconseja suplementar O2 en alta concentración en

lesiones supracervicales.

b. Paro cardíaco o arritmia: una vez demostrado, se instaura resucitación de acuerdo a pautas de manejo básico o avanzado. (Según implementación de rescatistas.) La reanimación debe ser prolongada y se preconiza monitorización de todos los pacientes con PCR recuperado, víctimas de alto voltaje, pacientes sintomáticos y todos aquellos expuestos a corriente de bajo voltaje, con alto riesgo de arritmias.

Tabla 6Exposición de Alto Riesgo con Corriente de Bajo Voltaje

* Piel Mojada* Tetania* Circuito transtoráxico* Corriente alterna (220 V)

2.Manejo en Servicio de UrgenciaEl objetivo es completar la reanimación y estabilización de pacientes para traslado a centro de quemados o alta según las circunstancias.

a.Hidratación: en general los requerimientos de fluidos en quemaduras o lesionados eléctricos, son mayores que en víctimas de quemaduras térmicas. Se aconseja el uso de suero fisiológico o Ringer Lactato, idealmente a través de líneas venosas gruesas, evitando su colocación en extremidades comprometidas.Se recomienda iniciar infusión con bolo de 20 – 40 ml/kg en la primera hora, para luego continuar según la condición hemodinámica del paciente, monitorizando con CVC o catéter de arteria pulmonar si fuera necesario.

b.Rabdomiolisis: la aparición de mioglobinuria es una complicación no infrecuente en electrocución, que puede conducir a IRA.

De ahí la importancia de la sospecha y diagnóstico oportuno, para instaurar las medidas adecuadas. Es fundamental mantener una euvolemia. Se debe iniciar precozmente la alcalinización de la orina, adicionando 44-50 meq de bicarbonato de Na+ por litro de solución infundida, para conseguir pH arterial de 7,45 – 7,5. El objetivo es lograr diuresis de al menos 1,5 – 2,0 ml/kg/hora.

El uso de manitol puede considerarse para mantener flujos urinarios aceptables, en dosis de 25gr. Iniciales en adultos y 0,5gr. – 1 gr./kg en niños, con el cuidado de no incurrir en hipovolemia, que pueda acentuar el daño renal. 3.Exámenes de LaboratorioSe debe realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estén sintomáticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusión, palpitaciones, dolor toráxico o pulso irregular. Las mismas consideraciones valen para decidir su monitorización posterior.

Los pacientes que han sido víctimas de alto voltaje, quemaduras cutáneas extensas o lesiones sistémicas, deben contar con hemograma y determinación de ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmáticos de mioglobina, así como orina completa para detectar mioglobinuria. En pacientes en los cuales se sospechan

lesiones intraabdominales, se recomienda la realización de pruebas hepáticas y amilasas.

En cuanto a los estudios de imágenes, éstos deben llevarse a cabo en todos quienes hayan sufrido caídas, cambios en el nivel de conciencia, déficit neurológico y dolor cervical (Rx. Columna cervical o columna total según el caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteración de conciencia.

4.Cuidado de HeridasSe realizará aseo con suero fisiológico, aplicándose sulfadiazina de plata a heridas menores. En quemaduras más profundas, es mejor el uso de acetato de mafenide por su buena penetración en escaras, vigilando la aparición de dolor o acidosis metabólica que puede verse como efecto colateral a su empleo.

Se aconseja el uso de toxoide antitetánico o vacuna según norma.La administración de antibióticos profilácticos (penicilina en altas dosis), es controvertida y carece de evidencia que la sostenga.

Una vez evaluado el paciente debe decidirse su hospitalización o eventual alta, teniendo en cuenta su estado, comorbilidad, complicaciones y naturaleza de la lesión.

Tabla siete Es recomendable siempre realizar una ficha médica detallada, documentando la presencia o no de quemadura eléctrica y complicaciones, dadas sus implicancias médico legales, por tratarse en muchos casos de accidentes laborales u otros que pueden comprometer compañías y seguros.

PRONOSTICOSi no existe pérdida de conciencia o si ésta es transitoria, el pronóstico es bueno, aun en pacientes con PCR recuperados.

Las estadísticas demuestran que la sobrevida global de lesiones por electricidad, continúa mejorando, en gran parte por los avances en tratamiento y la existencia de unidades móviles de rescate.Sin embargo, el porcentaje de mutilación, desfiguración e invalidez persiste alto.

PREVENCIONDado que se trata de situaciones accidentales, en su mayoría previsibles, ésta continúa siendo la mejor estrategia contra las lesiones eléctricas, lo que debe ser difundido desde los programas escolares, control de niño sano (orientado a los padres) y prevención de riesgos en la población laboral.

Así mismo, debe insistirse en la mantención de aparatos eléctricos en buen estado, asegurar la conexión a tierra de los circuitos y exigir el uso de diferenciales en la construcción de viviendas e industrias.

BIBLIOGRAFIA

Libros1.Emergency Medicine (A comprehensive Study Guide) Tintinalli, Kelen, Stapczynski. Cap. 196 – 197.2.Internal Medicine. Kelley. Cap. 23, Second edition.3.Principles of Internal Medicine. Harrison. Vol 2. Cap. 400. 14 edición.�

Articulos1.Raymond M. Fish. Electric Injury, Part II: specific injuries. The Journal of Emergency Medicine 2000; 18: 27 – 34.2.Carlo L. Rosen, Jonathan N. Adler et al. Early predictors of myoglobinuria and acute renal failure following electrical injury. The Journal of Emergency Medicine 1999; 17: 783 – 789.3.Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolisis. N. Engl. J. Med 1990; 322: 825 – 829.4.Rabban J. Adler J., Rosen C., et al. Electrical injury from subway Third rails: Serious injury associated with intermediate voltage contact. Burns 1997; 23: 515.5.Fish R. Electric Shock: I, II and III. J. Emerg Med 1993, 11: 309,457, 599.6.Hussmann J, Kucan JO, Russel R.C., et al. Electrical injuries – Morbidity outcome and treament rationazle. Burns 1995; 21: 530.7. Cooper MA: Electrical and lightning injuries. Emerg. Med. Clin. North Am. 1984; 2: 489.8. Cherington M: Lightning injuries. Ann. Emerg Med 1995, 25: 517.

MUERTE POR ELECTROCUCION

Nos remitiremos al estudio de la muerte por electrocución en la vida diaria fundándonos en los accidentes más frecuentes, es decir por trastornos en la conducción eléctrica, ya sea en el alumbrado público o por conexiones domiciliarias.

Acción de la corriente eléctrica:

Los efectos pueden ser térmicos, químicos, difícilmente separables en la víctima llegando a producir efectos a nivel de entrada de la corriente eléctrica o a nivel sistémico. El efecto local está dado por la acción del calor en el paso de la corriente pudiendo ser una lesión de mayor o menor tamaño dependiendo si la superficie de contacto es pequeña o extensa (en los casos de la superficie de contacto

extensa, la lesión local es mínima).

Lesiones:

Las clasificaremos en locales y generales.

1.Lesiones locales :

Marca eléctrica de Jellinek. Si la resistencia de la piel es pequeña aparece una lesión insignificante por lo tanto en el examen externo del cadáver se debe buscar en forma minuciosa dicha lesión.

a. Genera una marca similar al objeto conductor.

b. Color blanco, consistencia firme.

c. Ausencia de rubicundez.

d. Los pelos están indemnes y simulan un sacacorchos.

e. La profundidad es variable pudiendo sobrepasar, incluso, el plano óseo.

La evolución de la marca eléctrica es:

a. Escarificación.

b. Eliminación.

c. Cicatrización.

2.Lesiones generales

a. Aspecto externo del cadáver:

1.Electrocutado azul (por la sianosis).

2.Electrocutado blanco (sin sianosis).

3.Falso hongo de espuma (espuma por la congestión y edema pulmonar del cuadro asfíctico, deberá descartarse los diagnósticos diferenciales asociados al hongo de espuma como otras asfixias).

4.Signos cutáneos y óseos: Obedecen a las contusiones que generan la caída del cuerpo y los golpes a consecuencia de las convulsiones y tetanización.

b. Aspecto interno del cadáver:

5.Pulmón : cuadro inespecífico de asfixia (equimosis subpleurales, edema pulmonar).

6.Corazón : cavidades dilatadas, equimosis subpericárdicas y subendocárdicas.

7.Sistema nervioso : hemorrágeas petequiales en el cerebro y en la médula. Cromatólisis.

¿QUE ES LA ELECTROCUCIÓN?

El contacto del organismo con la corriente eléctrica, puede producir lesiones de muy variada gravedad, desde una levísima quemadura superficial en la piel, hasta una destrucción masiva de tejidos o la muerte fulminante.

Las fuentes de energía eléctrica que causan habitualmente accidentes a las personas son: la electricidad doméstica e industrial y el rayo.

¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS MAS IMPORTANTES?

Las consecuencias más importantes de un accidente por electricidad son:

-lesiones de los tejidos orgánicos (quemaduras)-contracción muscular intensa-arritmias cardiacas graves, que ocasionan parada cardiaca -lesiones cerebrales

La mitad de las muertes por electrocución, se producen por corrientes de bajo voltaje, y se suelen producir en igual proporción tanto en el hogar como en el trabajo. La mayoría de las muertes por alto voltaje, se producen en el puesto de trabajo.

¿COMO SON LOS ACCIDENTES POR CORRIENTE ELECTRICA DOMESTICA O INDUSTRIAL?

El peligro de sufrir un paro cardiaco, está en relación con la magnitud y duración de la corriente eléctrica.

Así corrientes bajas, de 1mA (miliamperio), producirán solamente un leve hormigueo en la zona de contacto; corrientes de 10 mA, pueden producir contracciones musculares que impidan, por ejemplo, que una mano agarrada a un cable, pueda soltarlo. Con intensidades de 40 - 50 mA las contracciones pueden afectar a todos los músculos, incluidos los respiratorios,con lo que, si el contacto es prolongado producirá una verdadera asfixia del accidentado, seguida de parada cardiaca y muerte. Las corriente mas altas (entre 100 mA y varios amperios), y las corrientes masivas, pueden producir directamente fibrilación ventricular, aunque el contacto sea de breve duración; arritmia sumamente grave, que ocasiona incapacidad del corazón para bombear sangre al organismo, y por tanto, muerte súbita, si no se resuelve en poco tiempo.

La corriente alterna a 60 Hz, utilizada habitualmente por las compañías eléctricas, es más peligrosa para los seres humanos que la corriente continua, ya que provoca con mayor facilidad fibrilación ventricular.

El paso de corriente eléctrica a través de los tejidos produce calor, que será proporcional a la intensidad de la corriente y a la duración de la exposición. Una tensión de 250 V, durante 5 segundos, puede hacer alcanzar a los tejidos una temperatura de hasta 95ºC. La consecuencia de la elevación de la temperatura de los tejidos es que se producirán quemaduras tanto más graves, por tanto, cuanto mayor intensidad de la corriente y cuanto mayor tiempo de exposición.

La corriente eléctrica, entrará en el organismo, por la zona de contacto, habitualmente una mano, desde ahí se difundirá por el tronco, para salir por un punto en contacto con el suelo. Las lesiones de quemaduras más graves, ocurrirán en la zona de entrada, afectando a piel, músculos e incluso el hueso, y aunque generalmente en menor intensidad, en la zona de salida. En su trayecto por el organismo, la corriente eléctrica puede dañar los vasos sanguineos, estructuras nerviosas, incluido el encéfalo, el corazón etc.

¿QUE ACTITUD TOMAR ANTE EL PACIENTE ACCIDENTADO POR ELECTRICIDAD DOMESTICA O INDUSTRIAL?

La primero a tener en cuenta es no tocar al accidentado si este sigue en contacto con una fuente de corriente. Por tanto,como primera medida de socorro, debe desconectarse la corriente. Si esto no es posible se separará a la víctima de la corriente utilizando algún objeto no conductor, por ejemplo una

cuerda seca no metálica, o un objeto de madera o goma.

Una vez separado de la fuente de electricidad se comprobará si el paciente está consciente. Si no lo está se debe comprobar si respira espontaneamente y si tiene pulso, palpando en el cuello el latido carotídeo.

En el caso más grave, del paciente inconsciente, sin pulso ni respiración espontanea, se debe iniciar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar básica, como en toda parada cardiorrespiratoria, abriendo primero la via aerea, iniciando ventilación, con respiración boca a boca, si no se dispone de instrumental (ambú o mascarilla), y masaje cardiaco. La reanimación en los pacientes con parada cardiorrespiratoria producida por una descarga eléctrica, debe ser prolongada, ya que la mayoría de los pacientes que se logran reanimar con éxito tras una parada provocada por una descarga de alto voltaje empiezan a respirar espontaneamente tras 30 minutos de reanimación.

En el paciente que está inconsciente, pero respira espontaneamente y tiene latido cardiaco, se debe proteger la via aerea, retirando de la boca cuerpos extraños o dentadura postiza si los hubiere y permanecer a su lado continuamente, ya que podría sobrevenir posteriormente la parada cardiaca y precisar reanimación.

En todos los casos, se debe pedir ayuda inmediatamente para organizar el traslado al centro hospitalario.

En la movilización del paciente se debe evitar al máximo la movilización brusca del cuello, por la posible existencia de lesiones en la columna cervical, colocando, si está disponible un collarín cervical.

¿A QUE SE DENOMINA FULGURACION?

Denominamos fulguración a la electrocución producida por efecto de un rayo.

El rayo es un fenómeno natural que produce una descarga masiva e instantanea de corriente continua.

Cuando una persona recibe una descarga eléctrica por un rayo, sueleencontrarse de pie, y presentará una herida de entrada en la parte superior del cuerpo, cabeza o tórax, y otras en la zona de salida, que habitualmente serán ambos pies.

El paciente sufrirá además una violenta contracción muscular, que puede proyectarlo a varios metros de distancia, produciéndose además fracturas o lesiones por traumatismo. Pueden producirse lesiones hemorrágicas cerebrales, y parada cardiaca por fibrilación ventricular o asistolia; todo lo cual puede ocasionar la muerte inmediata del accidentado.

¿QUE ACTITUD TOMAR ANTE UNA FULGURACION?

Despues de una fulguración podemos encontrar al accidentado en situación de inconsciencia, sin respiración ni latido cardiaco y con la pupila dilatada (midriasis). Ninguno de estos cuatro signos presupone que el individuo esté en situación de muerte irreversible, por lo que deben iniciarse sin más dilación las maniobras de reanimación cardiopulmonar (apertura de la via aerea, ventilación y masaje cardiaco) y organizarse el traslado urgente al hospital, sin detener en ningún momento la reanimación, que debe ser lo más prolongada e ininterrumpida posible, ya que es posible la recuperación del paciente si llega al hospital habiendose mantenido un mínimo gasto cardiaco y una ventilación suficiente, lo que se puede lograr con una reanimación cardiopulmonar básica bien realizada.

En la movilización del paciente se deben tener precauciones por la posible presencia de lesiones vertebrales, con especial atención a mantener la estabilidad del cuello.

Los pacientes que no sufren una parada cardiaca inmediata tienen unas excelente posibilidades de recuperación.

Bibliografia:

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2- Lloret i Carbó J., Artigas i Raventós V. Lesiones por electricidad y rayo. Josep Lloret y cols.Protocolos terapeuticos del Servicio de Urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona 1992; 1301-1313

3- Kirby R. R., Taylor R. W., Civetta J. M. Hand book of critical care. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers 1997 , 792-802

4.- Luanne K. W., Ricky L., Environmental Health Secrets. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2000.

Lesiones por electricidad

Según su fuente de origen la electricidad puede ser:

· Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración.

· Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución.

Mecanismo de acción:

La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión y menor sea la resistencia del cuerpo.

La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencial entre los 2 extremos de un conductor).

Baja tensión (hasta 120 volts) Media tensión (120 a 1200 volts) Alta tensión (1200 a 5000 volts) Megadistribución (5000 a 15000 volts)

Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular más tetanización muscular y respiratoria Tetanización y efecto electrotérmico. Lesión de centros bulbares y efecto electrotérmico.

Intensidad

Se mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo), toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.

10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria.

25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular.

70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular.

Resistencia

Se mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa como barrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistencia baja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido.

Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R).

Conductividad

Se mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). La electricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menor resistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego.

Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor (efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica.

Causas de muerte por corriente eléctrica:

1. fibrilación ventricular

2. tetanización muscular general y respiratoria.

3. lesión de centros neurológicos bulbares.

4. efecto eléctrico térmico.

Formas de contacto:

· Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado).

· Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2 conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otro atravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado.

· Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental (generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” por el que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estar a menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 se recibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo.

Por último y como se que son medios nabos estos se los explico por mi propia cuanta para que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntaria que se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar si algo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lo tocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche.

La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso (descarga a tierra) no se van a electrocutar por mas que el cable lleve 13543513210354 volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión (je a que nunca lo habían pensado).

Lesiones por electricidad

A nivel cutáneo:

· Lesión electroespecífica (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de la corriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0. la lesión típica no excede los 4 – 5 mm de diámetro, es sobreelevada con centro deprimido, color grisáceo amarillenta, indurada con un halo serohemático o estar recubierta por una costra.

Todas las lesiones persisten de 8 a 10 días.

· Quemadura eléctrica: es por efecto Joule, produce escara cutánea seca e indurada, bordes sobreelevados netos o anfractuosos.

Muerte por electrocución

Aspecto externo:

· Electrocutado azul: por cianosis periférica debido a la tetanización respiratoria.

· Electrocutado blanco: debido a la fibrilación ventricular.

· También puede haber falso hongo de espuma.

Signos internos: no hay nada patognomónico. Se aprecia congestión visceral generalizada, manchas de Tardieu (petequias de las serosas) edema encefálico, en especial en el piso del IV ventrículo, EAP, desmielinización, cilindros de mioglobina en túbulos renales.

Si siguen vivos las secuelas pueden ser: conjuntivitis, queratitis, alteraciones psiquiátricas, neurológicas, musculares y cardíacas.

Muerte por fulguración

Puede ser por lesiones electro dinámicas, son similares a las producidas por electricidad industrial, las electro mecánicas, son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradas provocadas por la energía descargada (rayos y centellas), lesiones electro térmicas, pueden llegar hasta la carbonización.

Las lesiones cuasi patognomónicas son arborizaciones de Lichtenberg, son lesiones color rojo vinoso lineales o ramificadas por vasoplejía termoeléctrica.

Muerte por Electrocución

Death by Lightning

M. Soriano Maldonado y col.

La lesión más característica en las muertes causadas por la electricidad es la marca eléctrica de Jellinek; sin embargo, la frecuencia de su aparición no es muy alta. Por otra parte, la ausencia de lesiones características en el examen interno, nos obligan a extremar el cuidado en el examen externo del cadáver.

El caso que nos ocupa es el de un adulto joven, operario de la construcción que, al desplazar un andamio metálico, contacta con un cable de media tensión actuando el andamio como conductor eléctrico.

En el examen externo destacan las siguientes lesiones: Quemaduras en antebrazo derecho con destrucción de piel y tejido muscular, rodeado de ampollas con despegamiento epidérmico alrededor de la lesión (Fig. 1). En la mano izquierda encontramos una lesión de características similares en eminencia tenar.

En ambos pies, a la altura de los dedos, existían quemaduras con escaras de coloración oscura (Fig. 2).

MEDICINA LEGAL.

LESIONES POR AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS. - Físicos: calor, electricidad, calor radiante y radiaciones. - Químicos: sustancias cáusticas y corrosivas. −Biológicos: seres vivos.

LESIONES POR CALOR: La lesión más característica es la quemadura. Se trata de una lesión de la piel con repercusión interna en el organismo. Pueden ser: - Térmicas: por aumento de temperatura, llamas y sustancias inflamables, gases, líquidos y vapores, sólidos al rojo,… - Químicas: ácidos y álcalis (sosa, potasa,…). - Radiodermitis: radiaciones ionizantes, Rx,… - Diatérmia: cicatrización terapéutica producida por el bisturí

eléctrico. Etiología: - Accidental: accidentes domésticos, de tráfico, laborales,… - Homicida: es rara. Suele darse para disimular homicidios. - Suicida: no es frecuente. En ocasiones se dan suicidios a lo “bonzo”. - Incineración: está prevista en la legislación. Lesiones locales: - Primer grado: eritema con prurito (enrojecimiento que sólo afecta a la epidermis. No se produce en el cadáver) y dolor. - Segundo grado: flictena (ampolla), afecta a la dermis y cura sin cicatriz. - Tercer grado: escara, afecta a la dermis y al tejido conjuntivo. Queda cicatriz.

- Cuarto grado: destrucción del tejido, llegando a la carbonización. Afectará, según el grado a la epidermis y a la dermis. Es más importante el tiempo de exposición que la temperatura.

Evaluación del pronóstico: Regla de los 9 de WALLACE, ofrece un pronóstico según la

extensión de la quemadura:- Cabeza y cuello: 9%.- Cara anterior del tronco: 18%.- Cara posterior del tronco: 18%.- Cada extremidad inferior: 18%.- Cada extremidad superior: 9%.- Región perineal: 1%.

Características de las quemaduras térmicas:

- Llama o materia inflamable: irregulares, extensas, en sentido ascendente, varios grados, carbonización de pelos y cabellos. Respetan zonas apretadas por los vestidos.

1

MEDICINA LEGAL. PATOLOGÍA FORENSE. TEMA 21.

- Gases en ignición: extensas, poco profundas, respetan zonas cubiertas, carbonizan pelos, invasión de las vías aéreas superiores con edema de glotis.

- Vapores: flictenas extensas, empapa vestidos. - Líquidos: regueros descendentes. - Sólidos al rojo: reproducen la morfología del agente causante, pueden quedar incrustaciones, pelos retorcidos. - Radiaciones: trastornos bioquímicos y metabólicos. Muerte por quemaduras: Pueden producirse de manera rápida o diferida. - Rápida:

o Inmediata: en cuestión de horas. o Tardía: cuestión de días. Somnolencia, delirios, convulsiones e hipotérmia brusca. Coma y muerte. - Diferida: semanas o meses. Sepsis, fracaso respiratorio o hepático, hemorragias digestivas,… Lesiones y muerte en incendios:

La muerte en un incendio puede producirse por múltiples causas: aplastamientos, quemaduras, gases,…Suelen aparecer lesiones como fracturas múltiples, roturas viscerales, contusiones, derrames serosos,…Es decir son muy inespecíficas por lo que habrá que buscar algún signo característico para determinar que la muerte se ha producido por el propio incendio (quemaduras bajo la lengua, en el esófago,…).

Las etiologías mortales más frecuentes son: quemaduras extensas por llamas, golpe de calor, forma asfíxica o apopleútica, intoxicación por CO, N, CNH, traumatismos, electrocución, shock neurógeno,…

- Examen externo: o Identificación del cadáver. o Quemaduras: agente, etiología y mecanismo. o Dx. Diferencial entre quemaduras vitales y postmortales. o

Errores de interpretación: no confundir con heridas incisas (las aperturas por quemaduras no presentan solución de continuidad, las heridas incisas si). Una de las fases de la putrefacción es la enfisematosa, pueden confundirse con flictenas (las ampollas sólo se producen en vida, además la presencia o ausencia de leucocitos sirve para distinguirlas). Las fracturas craneales pueden confundirse con estallidos craneales.

- Examen interno:

Son necesarias analíticas para el estudio de los signos viscerales, que también son inespecíficos. Habrá que acudir a análisis

complementarios (toxicológicos, bioquímicos, microbiológicos e histológicos). Carbonización:

Es la quemadura de cuarto grado. Se caracteriza por reducción del volumen corporal por condensación de tejidos (lo que puede llevar a errores en la identificación).

2

MEDICINA LEGAL.

Otros signos característicos son la postura de boxeador con predominio flexor; piel negra, seca y que resuena; apertura de cavidades pudiendo haber amputaciones espontáneas; internamente las vísceras aparecen como cocidas.

Data de la quemadura: A partir de los procesos de cicatrización o evolución de las

quemaduras sirven como indicadores:- Pus: a partir de 36 horas.- Costra: de 1 a 2 semanas.- Cicatrización: más de 2 semanas.

MUERTE POR AGENTS ELÉCTRICOS: Electrocución: La muerte por electrocución tiene una incidencia frecuente en el

ámbito laboral.Etiología:- Accidental: en niños, por imprudencia,…- Suplicio: silla eléctrica.- Homicidio: sadomasoquismo, maltrato,…

- Suicidio: poco frecuente. Lesiones:

- Locales: es característica la marca eléctrica de JELLINEK (escara con bordes elevados, blanca amarillenta, indolora, se elimina por necrosis). Además quemaduras de distintos grados y profundidad, cuando llegan al hueso lo derriten y aparecen perlas de fosfato tricálcico (o de Jellinek). También la piel se impregna de partículas metálicas que provienen del conductor, así como pigmentaciones por partículas pulverulentas del conductor.

- Generales: o Faciales: electrocutado blanco o azul y falso hongo de espuma. o Cutáneas: contusiones por caída y convulsiones. o Óseas: fracturas de columna y extremidades. o

Viscerales: pulmones asficticos, corazón con dilatación de cavidades y equimosis cerebrales, hemorragias cerebrales,…

Problemas médico legales:

- Diagnóstico de muerte: cuando no se aprecia la marca eléctrica es complicado el diagnóstico, además los signos viscerales son muy inespecíficos.

−En ocasiones el sujeto no muere de forma instantánea, durante un cierto periodo tiene capacidad para realizar actos, lo cual puede tener repercusiones legales.

Quemaduras Eléctricas

Las quemaduras eléctricas producidas por fenómenos atmosféricos probable mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el año 1746 en Holanda, que se produce la primera descarga eléctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en 1879 cuando se obtiene información del

daño que puede causar la electricidad . La primera muerte por electricidad se registró en Lyón, Francia cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro, recibió la descarga eléctrica de corriente alterna de 250 voltios (250 v AC).

Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de acción de la corriente eléctrica. Por su empleo se pueden clasificar como:

1.Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomésticos de bajo voltaje (110-120 v),2.Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.3.Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Según su mecanismo de acción las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en:

Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra.Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito.Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras. En la República Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las quemaduras eléctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica. Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en niños. Debido a la succión del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres de aparatos electrodomésticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico. Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador:, por ejemplo: férulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las lesiones eléctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño tisular masivo. En promedio, la lesión cutánea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensión visible, es sólo una pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente (signo del témpano de hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumétrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento. Como el tejido óseo ofrece la mayor resistencia a la corriente eléctrica, la conducción a través del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VI²t la cual postula que - «El calor que desarrolla una corriente eléctrica al pasar por un conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente proporcional a la resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la corriente». Por esta razón, el daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiólisis) causa mioglobinemia. La precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En adición, las quemaduras eléctricas de alto voltaje también se asocian comúnmente a dislocaciones, fracturas, lesión vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes. En quemaduras eléctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es inducida por paro cardíaco por fibrilación. El tratamiento de quemadura eléctrica en una víctima

de alto voltaje incluye: reanimación agresiva con líquidos, evaluación seriada de la integridad vascular distal y la intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular. Si la orina esta pigmentada (roja o negra), por hemocromógenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que aclaren los pigmentos. La orina debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de solución i.v. de bicarbonato de sodio. La alcalinización de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitación obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g en adulto) en adición a una reposición agresiva de líquidos para promover diuresis osmótica. El uso temprano de cualquier otro diurético está contraindicado. Los grupos musculares profundos sostienen los mayores daños. La exploración intra hospitalaria, descompresión y debridamiento es parte esencial del trat amiento temprano en las primeras 48 horas. La evaluación inicial del quemado por alta tensión debe incluir un examen neurológico cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los músculos esqueléticos. Las fracturas vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas (un banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura). Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones séricas de CPK-MB. En pacientes con historia de pérdida de conocimiento breve o fallo cardíaco pasajero con EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorización rutinaria cardíaca no es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurológicos tempranos al examen inicial. Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad elevadas además de que son potencialmente mortales

Lesiones por la Electricidad y el rayo 1. INTRODUCCIÓN

El descubrimiento de la electricidad representó uno de los mayores avances de la revolución industrial. Por otra parte también causó la muerte desde su descubrimiento. Jex-Blake y cols.1 describieron la muerte en 1879 de un trabajador al recibir 250 voltios de corriente alterna. Desde entonces ha aparecido un gran numero de publicaciones sobre lesiones eléctricas, seguidas de investigaciones clínicas y experimentales sobre la fisiopatología de esta lesión. El hallazgo más notable fue la alta incidencia de muerte tras el contacto con la electricidad y que esta no dependía solamente de la magnitud de la tensión eléctrica.

La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo, que pueden oscilar desde una sensación desagradable ante una exposición breve de baja intensidad hasta la muerte súbita por electrocución.

Las dos principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son: la electricidad doméstica o industrial, y la atmosférica por medio del rayo.

Algunas publicaciones incluyen muertes tras la exposición a 46 voltios o después de la aplicación terapéutica de corrientes entre 30-50 voltios. 2Aunque existen pocos datos sobre lesiones por bajo voltaje y como su morbilidad difiere de las lesiones por alto voltaje. 3

Actualmente a pesar de los grandes avances en sistemas de seguridad, las quemaduras por electricidad suponen un 4 a 6% de los ingresos en las unidades de quemados en los Estados Unidos 4, 5 con más de 800 muertes al año. En Andalucía se registran 18 muertes anuales (Instituto Nacional de Estadística 1992-94) por electrocución. Todos eran varones. La mayoría de los accidentes son laborales, con edades comprendidas entre los 15 y los 40 años, mientras que en los domicilios son frecuentes los accidentes infantiles y afectan a adultos cuando se manipulan electrodomésticos, calentadores eléctricos y secadores en el baño.

El 60 a 70% de las lesiones eléctricas son debidas a corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamente la mitad de las muertes por electrocución, constituyendo el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar.

Más del 20% de las lesiones eléctricas ocurren en niños. Su naturaleza inquisitiva y su habito para explorar todo lo que le rodea con la boca contribuye directamente a la mas frecuente de las lesiones en los niños: la quemadura perioral. 6

Los rayos son fenómenos atmosférico naturales. Se estiman mas de 50.000 tormentas y 8 millones de rayos al día en todo el mundo. 7

La incidencia y mortalidad por fulguración son muy difíciles de determinar ya que no existen agencias que registren estas lesiones y por otra parte muchas victimas no reciben tratamiento en el momento del accidente. Sin embargo solo en USA se calculan de 75 a 150 muertes por año y más de 1500 victimas menores. 8,9 Los accidentes por rayo implican generalmente a más de una víctima al saltar la corriente de un individuo a otro o a través de la tierra alcanzando a un grupo de personas que se ha refugiado de la tormenta.10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pueden variar desde una sensación desagradable transitoria por una breve exposi- ción a corriente de bajo voltaje hasta la muerte súbita instantánea. Después de una exposición importante puede haber afectación de múltiples órganos. Ver cuadro103.2. Cuadro 103.2: Manifestaciones clínicas por sistemas SISTEMA AFECTADO CLÍNICA Cardiovascular

Muerte súbita por fibrilación ventricular (s.t c.a) o asistolia (s.t c.c). Dolor precordial. Alteraciones del ritmo y de la conducción. Altera- ciones del segmento ST. Shock, hipotensión por hipovolemia, hiper- tensión por descarga de catecolaminas endógenas.

Neurológico

Alteración del grado de conciencia desde confusión a coma, convul- siones, agitación, afectaciones motoras, neuropatía periférica, edema cerebral, inestabilidad autonómica, amnesia transitoria del accidente.

Respiratorio Parada respiratoria, edema agudo de pulmón, neumonía por aspi- ración, contusión pulmonar. Pi el

Quemaduras por contacto directo superficiales y/ o profundas (buscar "marcas de entrada y salida"), por arco sin contacto, por "destello", quemaduras térmicas y secundarias por calentamiento de objetos.

Riñón Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria, Metabólico Acidosis metabólica, hipopotasemia, hipocalcemia, hiperglucemia. Digestivo Perforación intestinal, ileo paralítico, necrosis hepática o pancreáti- ca, hemorragia digestiva, úlceras por estrés. Musculoesquelético Fracturas (s.t húmero y femur), luxaciones (s.t hombro), mionecrosis, rabdomiolisis. Vigilar la aparición del "Síndrome compartimental". Ocular Quemadura corneal, cataratas, conjuntivitis. Auditivo Hipoacusia, perforación de la membrana timpánica. Infeccioso Sepsis, infección local de la herida, celulitis. s.t:sobre todo. c.a:corriente alterna c.c:corriente continua

En un primer momento es más importante descartar la afectación cardíaca, respi- ratoria y neurológica ya que pueden producir muerte inmediata y posteriormente no hay que olvidar la afectación renal y las secuelas neurológicas.

ABORDAJE DEL PACIENTE 1) VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: vSi inconsciente:medidas de RCP (inmediatas y prolongadas en el tiempo) según capítulo 4 (soporte vital) y protección de columna cervical hasta descartar daño a este nivel. vSi consciente:valoración del estado hemodinámico; constantes vitales (TA, FC, FR, Tª). Monitorización ECG, T.A, Sat O2, diuresis y nivel de conciencia. a.Si inestabilidad hemodinámica: vías venosas periféricas y reposición hidroelec- trolítica (vía central y control de PVC si preciso). Infusión de soluciones salinas, coloides o expansores según necesidad. 702 MANUAL DE PRO TO CO LO S Y ACTUACIÓN EN URGEN CIAS PARA RESI D EN TES

b.Si estable: Historia Clínica completa. 2) HISTORIA CLÍNICA:debemos intentar averiguar: vMagnitud del voltaje. vTipo de corriente.

vProbable trayectoria.vPosibles factores desencadenantes (accidental, intento de autolisis...).vSíntomas que sugieran afectación multisistémica.vAntecedentes médicos del paciente.

A veces el diagnóstico de lesión eléctrica puede verse dificultado; ésto ocurre en ca- sos sin testigos, en

los que se encuentra al paciente confundido, inconsciente o con amnesia, y en los que no hay signos externos de lesión.

3) EXPLORACIÓN FÍSICA:además del examen físico habitual, habrá que: vBuscar quemaduras cutáneas intentando identificar las lesiones de entrada y sali- da de la corriente, que orientarán sobre posibles daños en los tejidos y órganos que se encuentran en su trayecto. vBúsqueda de lesiones traumáticas. vValoración minuciosa del estado neurológico. 4) PRUEBAS COMPLEMENTARI AS: vECG y monitorización. vEstudios de laboratorio: a) Hemograma y Estudio de Coagulación. b) Bioquímica con iones, urea, glucosa, creatinina, CPK (CPK-MB), en ocasiones troponina I y amilasa (si probable afectación abdominal). c) Sistemático de Orina y determinar mioglobina si afectación renal o rabdomio- lisis. d) Gasometría arterial: si afectación de vías respiratorias. e) Pruebas cruzadas: si lesión grave y posible cirugía o desbridamiento extenso.

f) Evaluación radiológica dependiendo de la situación del paciente y las posibles lesiones que se sospechen. Si el enfermo está inconsciente: estudio de columna cervical.

g) Si sospecha de edema cerebral o alteraciones neurológicas hacer TAC craneal. TRATAMI ENTO vMedidas generales:combinando técnicas de observación, soporte vital básico y avanzado respecto a problemas cardíacos y traumatológicos. vMedidas específicas:

1. Descartar y tratar arritmias e inestabilidad hemodinámica. Desfibrilación pre- coz, actuación según capítulo 4: soporte vital. Vigilar constantes vitales (TA, FC, FR, Tª). Monitorización ECG, T.A, Sat O

2

y control de diuresis y nivel de concien- cia. Reposición de volemia con suero salino fisiológico o ringer lactato. Las ma- niobras de RCP deben ser prolongadas.

2. Si lesiones o quemaduras en cara o boca: asegurar vía aérea (valorar intuba- ción precoz para preservar la vía o necesidad de traqueotomía).

3. Buscar (desnudando al paciente por completo) heridas, quemaduras, fracturas, luxaciones, síndrome compartimental (descartarlo y prevenirlo). Deberán ser valoradas siempre por el especialista (cirugía-traumatología) en el Servicio de Urgencias.

4. No olvidar profilaxis antitetánica y posibles complicaciones infecciosas. 703 5. Corrección de alteraciones del equilibrio ácido-base y sus consecuencias (ver cap. 75), si pH < 7.20 reponer bicarbonato.

6. Prevenir la insuficiencia renal por rabdomiolisis con mioglobinuria: en caso de fracaso renal o rabdomiolisis reposición forzada para conseguir diuresis de 100 ml/ hora y si no se consigue, y es necesario, alcalinizar la orina añadien- do bicarbonato sódico a los líquidos i.v. (44 a 50 meq de bicarbonato por ca- da litro de solución salina) (Ver capítulo 69: IRA). Además podríamos usar diu- réticos de asa o manitol al 20% para forzar más la diuresis.

CRI TERIOS DE I NGRESO vLesión eléctrica por corrientes de alta tensión (> 1.000v). vLesión eléctrica por corrientes de baja tensión (< 1.000v) acompañados de: a) Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a través de tronco y ca- beza. b) Síntomas que sugieran afectación multisistémica. c) Afectación neurovascular. d) Quemaduras con afectación de tejido subcutáneo. e) Alteraciones en la exploración física o pruebas complementarias (ECG y analí- tica). f) Arritmia demostrada o sospechada. g) Enfermedades de base importantes. h) Circunstancias violentas, o intentos de autolisis. i) Alteración de nivel de conciencia, convulsiones, focalidad neurológica. j ) Lesiones óseas, quemaduras, musculoesqueléticas si lo considera el especialista. k) Rabdiomiolisis o insuficiencia renal. vINGRESO EN UVI: 1.- Si insuficiencia renal con necesidad de hemodiálisis. 2.- Fi - brilación ventricular.3.- PCR recuperada.4.- Arritmias.5.- Grandes quemados. 6.- Coma o edema cerebral. 7.- TCE o precipitación asociada. CRI TERIOS DE ALTA vPaciente asintomático y sin alteraciones en la monitorización ECG tras permane- cer en observación durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones por los especialistas correspondientes. BIBLIOGRAFÍA: vMosquera J.M. Electrocución. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuación en urgencias. Clínica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p.602-6. vFontanarosa P.B. Lesiones eléctricas y por relámpagos. En: Tintinalli J.E. Medicina de urgen- cias. 4ª edición. New York: Mc graw Interamericana.1996.p. 1110-1121. vSalvá JA, Rius X. Lesiones por el frío, la electricidad y las radiaciones. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de cirugía. 1ª ed. Barcelona: Toray; 1989. p. 233-43

EL RIESGO DE ELECTROCUCIÓN Definimos riesgo de electrocución como la posibilidad de que una corriente eléctrica circule a través del cuerpo humano. Partiendo de esta premisa, podemos considerar o tener en cuenta los siguientes aspectos: Factores necesarios para la circulación de una corriente eléctrica : o La existencia de un circuito eléctrico compuesto por elementos conductores o Que el circuito esté cerrado o pueda cerrarse o La existencia en dicho circuito de una diferencia de potencial mayor que cero Factores necesarios para la circulación de una corriente eléctrica a través del cuerpo humano: o Que el cuerpo humano sea conductor. El cuerpo humano, no aislado, es conductor debido a sus fluidos internos, es decir, a la sangre, la linfa, etc.

o Que dicho circuito esté formado en parte por el propio cuerpo humano. o La existencia entre dos puntos de entrada y salida de la corriente en el cuerpo de una diferencia de potencial distinta de cero. Si estos requisitos se cumplen, estamos en condiciones de afirmar que existe o puede existir un riesgo de electrocución. TIPOS DE ACCIDENTES POR ELECTROCUCIÓN Existe una clasificación según la cual podemos distinguir entre dos tipos principales de accidentes eléctricos. Así diferenciamos entre: Accidentes directos: Son los provocados por un choque eléctrico, es decir, las consecuencias que se derivan del tránsito, a través del cuerpo humano, de una corriente eléctrica . Algunas de estas consecuencias pueden ser las siguientes: o Asfixia o paro respiratorio. o Fibrilación ventricular o paro cardíaco. o Tetanización muscular. Accidentes indirectos: Son los que, aun siendo la causa primera un contacto con la corriente eléctrica, tienen distintas consecuencias derivadas de: o Golpes contra objetos, caídas, etc., ocasionados tras el contacto con la corriente, ya que aunque en ocasiones no pasa de crear una sensación de chispazo desagradable o un simple susto, esta puede ser la causa de una pérdida de equilibrio y una consecuente caída o un golpe contra un

determinado objeto. A veces la mala suerte hace que este tipo de accidentes se cobren la vida de personas en contacto con tensiones aparentemente seguras. o Quemaduras debidas al arco eléctrico. Pueden darse quemaduras desde el primer al tercer grado, dependiendo de: a) La superficie corporal afectada por el arco eléctrico. b) La profundidad de las lesiones. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE ELECTROCUCIÓN Los efectos negativos de una electrocución dependen directamente de los siguientes factores o parámetros: f El valor de la intensidad que pasa por el circuito. Estos valores no son constantes ya que dependen de cada persona, del tipo de corriente, etc. Por ello el riesgo que supone una determinada intensidad se evalúa a partir de datos estadísticos, para que sean válidos para un alto porcentaje de la población. p La resistencia eléctrica del cuerpo humano (piel y tejidos) . El valor medio se sitúa alrededor de los 1000 W aunque ésta depende en gran medida del grado de humedad de la piel. h La resistencia del propio circuito. Esta resistencia es nula en casos de contacto directo con el circuito.

ÔLa tensión o voltaje. El Reglamento Electrotécnico de Baja Tensión fija unos valores de tensión de seguridad (tanto para corriente alterna como para continua) de 24 V para locales mojados y de 50 V para locales secos a la frecuencia de 50 Hz. Hay que recordar que la resistencia del cuerpo humano depende de la tensión así como de la humedad. t El tipo de corriente (alterna o continua). La corriente continua actúa por calentamiento, aunque puede dar lugar a un efecto electrolítico en el organismo que puede generar riesgo de embolia o muerte por electrólisis de la sangre. La corriente alterna, sin embargo, produce una alteración en la frecuencia del ritmo nervioso y cardíaco que se ocasiona espasmos y fibrilación ventricular. n La frecuencia. Las altas frecuencias son las menos peligrosas llegando a ser prácticamente inofensivas para valores superiores a 100000 Hz. (a esta frecuencia solo se registran leves calentamientos), mientras que para 10000 Hz. la peligrosidad es similar a la corriente continua. l El tiempo de contacto. Como resulta lógico pensar, los efectos se agravan conforme va aumentando el tiempo de contacto entre el individuo y la corriente eléctrica. e El recorrido de la corriente a través del cuerpo. Las consecuencias más graves se manifiestan cuando la corriente eléctrica pasa a través del sistema nervioso