Embarazo ectópico

Embarazo ectópico

Ginecologia y Obstetricia

Claudia Valera AyalaMartha Patricia Saure Gordillo

Grupo: 4030Universidad Villa Rica/UVM

Obstetricia de Williams. 24ª Edición

Definición

Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición

Extrauterino→ blastocisto fuera del

endometrio

Ektopos→ fuera de lugar

1-2% EU, 6% muertes

Radioinmunoanálisis sensible y específico

+ ecografía transvaginal de alta

resolución

Causa importante de morbilidad y mortalidad

Clasificación


Embarazos ectópicos bilaterales son raros

1 por cada 200 000 embarazos

Hechos históricos


Siglo XI

Duverney en 1708

Mediados siglo XVIII patología fatal

John Bard→ 1ra invervención en NY 1759

Tasa de supervivencia ↓ en siglo XIX

Epidemiología


Center for Disease Control and Prevention

EU ↑ 19.7 por 1000 embarazos en

1992

2002-2007, privada 15 a 44

años 6.4

Poblaciones sin seguro y nivel

socioeconómico ↓

México la prevalencia 1 en 200 a 1 en 500

embarazos

IMSS septiembre a diciembre, 2do nivel, 100 casos

Epidemiología


1. ↑ prevalencia ETS

2. Su identificación ha mejorado

3. Retrasado la edad a la cual la mujer se embaraza

4. ↑ uso de DIU y de esterilización tubaria

Cirugía de infecudidad tubaria o su restablecimiento

Factores de riesgo


Lesión tubaria

Embarazo ectópico o Qx tubaria ↑ riesgo

Probabilidad de tener otro es 10%

Infecundidad y ART

Implantaciones atípicas→ ART

Adherencias peritubarias, infecciones

puerperales o posaborto

Mortalidad


OMS→ 5% muertes maternas en países desarrollados

Índice de mortalidad ↑ 18 veces en raza negra que en las

caucásicas

Embarazo tubárico


Clasificación

95%→ fimbriales, ampollares, ístmicos o intersticiales

Embarazo múltiple

Embarazos gemelares

Uno en cada trompa o en la misma→ poco frecuentes

Mujeres D-negativas→ inmunoglobulina G

1er trimestre 50 a 300µg

1 por cada 30 000

Embarazo tubárico


Riesgos

Anormalidad anatómicas subyacentes

Qx por embarazo ectópico previo

Fecundidad o esterilización,

riesgo ↑

ETS u otra infección tubárica

Salpingitis→ 9%

Salpingitis ístmica nudosa

Anomálias congénitas→ exposición

dietilestilbestrol

Tabaquismo

Falla de anticonceptivos

Embarazo tubárico


Evolución y resultados

Capa submucosa→ penetra el epitelio

Cigoto→ cerca o dentro de la capa

muscular

EE el embrión está ausente o atrofiado

Resultados→ rotura, aborto

tubárico o fracaso del embarazo

Rotura→ desgarran la

trompa en cualquier sitio

Primeras semanas→

porción ístmica

Embarazo tubárico



Estallan espontáneamente, después del coito o examen bimanual

Aborto frecuente en fimbriales y ampollares

Aborto→ hemorragia interrumpe la conexión

de la placenta y las membranas

Expulse por fimbria a cavidad peritoneal

Sangre→ fimbria tubárica a cavidad

peritoneal, acumula saco rectouterino

Hematosálpinx

Hemorragia cesa y desaparecen Sx Fallan y se reabsorben de

manera espontánea

Embarazo tubárico



Diferencias entre “agudo” y

“crónico”

+ frecuentes, ↑ B-hCG sérico, crecimiento

rápido

Dx inmediato, riesgo ↑ rotura

tubárica

Trofoblasto anormal muere

al inicio

B-hCG negativa o ↓

Rompen más adelante, masa

pélvica compleja

Agudo

Crónico

Embarazo tubárico


Manifestaciones clínicas

Atención inmediata + tecnología

Síntomas y signos de embarazo sutiles

Mujer→ embarazo normal o cursa

aborto

Dx posterior→ tríada típica

Menstruación retrasada, dolor y

hemorragia vaginal

Trompa rompe→ dolor abdominal inferior y pélvico

Agudo, penetrante y desgarrador

Hipersensibilidad palpación

abdominal, dolor intolerable en

bimanual

Principio mínima, masa ectópica

desplaza al útero

Embarazo tubárico


Manifestaciones clínicas

Útero crezca por estimulación

hormonal

Hemoperitoneo→ irritación

diafragmática, dolor cuello u hombro

60-80% embarazo tubárico→

hemorragia vaginal

↑ presión sanguínea, respuesta vasovagal,

bradicardia e hipotensión

Grados variable de leucocitosis hasta 30

000 céls/mm3

Expulsión de molde decidual


Diagnóstico pormodalidades múltiples

Embarazo tubárico


B-hCG

Confirmación rápida y exacta de embarazo

ELISA para B-hCG, sensible para concetraciones de 10 a 20 UI/ml

Poco frecuente embarazos ectópicos con resultados

negativos

Hemorragia o dolor prueba positiva→ TVS inicial para ver

sitio

No se identifica embarazo intrauterino o extrauterino

Embarazo de localización desconocida

Embarazo tubárico


Progesterona sérica

>25ng/ml

Dscarta embarazo ectópico

Sensibilidad del 92.5%

<5ng/ml

Embarazo ectópico o embarazo

uterino no vivo

Embarazo mediante

reproducción asistida, cifras ↑

Embarazo tubárico


Ecografía transvaginalSaco gestacional

intrauterino visible 4.5 y 5 sem

Saco vitelino 5 y 6 semanas

Dx patrón endometrial trilaminar, especificidad del

94%

Acumulaciones de líquido anecoicas→ seudosaco

gestacional y quiste decidualSignos endometriales

Embarazo tubárico


Ecografía transvaginal

Dx visualización de masa en los

anexos separada del ovario

Trompas y ovario + saco vitelino, embrión o feto

extrauterino = Dx

Halo hipercoico o anillo tubárico

alrededor de un saco anecoico

Masa compleja no homogénea = hemorragia

Flujo sanguíneo placentario en la

periferia de la masa compleja

Anillo de fuegoAnexos

Embarazo tubárico


Laparoscopia

TRATAMIENTO MÉDICO


TRATAMIENTO MÉDICOSelección de pacientes


• Paciente asintomática, motivada y que sigue bien el régimen terapéutico.

• Factores predictivos de éxito:

Concentración baja inicial

de β-hCG

Ausencia de actividad

cardiaca fetal

Embarazo ectópico

incipiente

Muchos estudios anteriores también usaron el “tamaño

grande” como criterio de exclusión.

Tasa de éxito del 93% con una masa ectópica < 3.5 cm.

Tasas de 87 - 90% con una masa > 3.5

cm.

TRATAMIENTO MÉDICOEfectos secundarios del tratamiento


Compromiso hepático (12%)

Estomatitis (6%)

Gastroenteritis (1%)

• Dolor creciente a partir de varios días después del tratamiento. Casi siempre leve, se alivia con analgésicos (65 – 75%).

• Dolor significativo (20%) 20% laparoscopia.

TRATAMIENTO MÉDICO

• La tasa de falla es similar con el tratamiento quirúrgico:


5 - 14% de las mujeres tratadas al

principio con metotrexato al final ameritaron cirugía

4 - 20% de las que se sometieron a

resección laparoscópica al final recibieron metotrexato por persistencia de

trofoblasto

Rotura del embarazo ectópico persistente

• Peor forma de falla del tratamiento primario.

• 5 - 10% de las mujeres que reciben tratamiento médico.

• Tiempo medio de 14 días hasta la rotura.

TRATAMIENTO MÉDICOVigilancia de la eficacia terapéutica


Después de la salpingostomía lineal la cifra de β-hCG desciende con rapidez

durante algunos días y luego de manera más gradual. Tiempo medio de resolución

20 días.

Después de una sola dosis de metotrexato aumenta durante los primeros 4 días y

luego disminuye de manera gradual. Tiempo medio de resolución (β-hCG < 15

mIU/ml) 27 días.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Laparoscopia de elección, a menos

que haya inestabilidad

hemodinámica.

Antes de la cirugía deben discutirse los deseos de la

paciente de conservar la

fertilidad.

En las que desean la esterilización permanente la

trompa no afectada puede

ligarse al mismo tiempo que se

realiza la salpingectomía.

Salpingostomía cirugía tubárica conservadora.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSalpingostomía

• Embarazo incipiente no roto, por lo general < 2 cm de largo y en el tercio distal de la trompa de Falopio.


Salpingectomía

• Puede usarse en los embarazos ectópicos rotos e intactos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSalpingostomía


Salpingectomía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTrofoblasto persistente

• Si el valor de β-hCG 1 día después de la operación es < 50% del valor preoperatorio el trofoblasto persistente rara vez es un problema.

• Factores que aumentan el riesgo:


Embarazos < 2 cm

Embarazo inicial < 42 días menstruales

β-hCG > 3000 mIU/ml

Implantación medial al sitio de la

salpingostomía

Administración posoperatoria de

metotrexato “profiláctico” 1

mg/m2.

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Mujeres con embarazo ectópico tubárico

Concentraciones de β-hCG descendentes

Diámetro ≤ 3.5 cm de la masa ectópica

Sin evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura en la

ecografía transvaginal


Casi un tercio de los embarazos ectópicos

tubáricos < 3 cm y con β-hCG < 1500 mIU/ml se resuelven sin

intervención.

88% se resuelven si la β-hCG es < 200

mIU/ml.

EMBARAZO INTERSTICIAL


Factores de riesgo similares a los del embarazo ectópico

tubárico.

Salpingectomía ipsolateral previa factor de riesgo

específico.

Los no diagnosticados casi siempre se rompen

después de 8 - 16 semanas de amenorrea.

Riesgo de hemorragia grave (tasas de mortalidad de hasta 2.5%) debido a la

proximidad con las arterias uterina y ovárica.

EMBARAZO INTERSTICIALDiagnóstico


• En la ecografía transvaginal los criterios que ayudan a la diferenciación son:

Útero vacío

Saco gestacional separado del endometrio y > 1 cm separado del borde lateral de la cavidad uterina

Un manto < 5 mm de miometrio que rodea al saco

“Signo de línea intersticial”

Línea ecógena que se extiende del saco gestacional a la cavidad

endometrial (representa la porción intersticial de la trompa

de Falopio).

EMBARAZO INSTERSTICIAL


Diagnóstico

EMBARAZO INSTERSTICIALTratamiento


Tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía por laparotomía o laparoscopia.

Inyección intramiometrial de vasopresina.

Vigilar la β-hCG después de la operación (estas mujeres casi siempre tienen concentraciones iniciales más altas al diagnóstico vigilancia más prolongada).

Si el diagnóstico es inmediato puede considerarse el tratamiento médico conservador con metotrexato.

EMBARAZO ABDOMINAL


Implantación en la cavidad peritoneal

Incidencia 1 en 10 000 a 25 000 nacidos vivos

Aunque un cigoto puede atravesar la trompa de Falopio e implantarse de manera primaria en la cavidad peritoneal

Se cree que la mayoría de los embarazos abdominales es resultado de la rotura o aborto tubárico inicial con reimplantación.

EMBARAZO ABDOMINALDiagnóstico


Es posible que los síntomas sean inexistentes o

vagos.Concentración

sérica materna de fetoproteína α es probable que esté

elevada.

Palpación posiciones fetales

anormales.

Ecografía a menudo el

diagnóstico pasa inadvertido.

Oligohidramnios frecuente pero

inespecífico.

Puede usarse la imagen por MR

para confirmar el diagnóstico.

EMBARAZO ABDOMINALTratamiento


Depende de la edad

gestacional al momento del diagnóstico.

Algunos describen la

espera hasta la viabilidad fetal con vigilancia

estrecha.

Malformaciones y deformaciones fetales en 20%.

Casi siempre está indicada la

terminación.

EMBARAZO ABDOMINALTratamiento

Los principales objetivos quirúrgicos son la extracción del feto y la valoración cuidadosa de la implantación placentaria sin causar hemorragia.

Se evita la exploración innecesaria porque a menudo las relaciones anatómicas están distorsionadas y las regiones circundantes están muy vascularizadas.


EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO


El contenido gestacional se

expulsa al espacio formado entre las

hojas del ligamento ancho.

Casos raros.

Datos clínicos y tratamiento se

asemejan a los del embarazo

abdominal.

En la mayoría es necesaria la laparotomía.

EMBARAZO OVÁRICO• 4 criterios clínicos de diagnóstico:


1) La trompa ipsolateral está intacta y distinta del ovario.

2) El embarazo ectópico ocupa el ovario.

3) El embarazo ectópico está conectado con el útero por el ligamento uteroovárico.

4) Puede demostrarse tejido ovárico en el examen

histológico entre el tejido placentario.

Factores de riesgo, síntomas y signos iniciales similares a los del

embarazo tubárico.

Consecuencia usual rotura en una etapa inicial.

Ecografía transvaginal área anecoica interna rodeada por un

anillo ecógeno ancho, rodeado a su vez por la corteza ovárica.


EMBARAZO OVÁRICO

EMBARAZO OVÁRICO

• Lesiones pequeñas resección ovárica en cuña.

• Lesiones más grandes ooforectomía (ovariectomía).

• Metotrexato inyectado localmente o sistémico pequeños embarazos ováricos no rotos.


EMBARAZO CERVICALDiagnóstico

Una parte o la totalidad de la placenta se

encuentra debajo de la entrada de los vasos

uterinos o en la parte anterior del útero.

Endocérvix erosionado por el

trofoblasto y el embarazo se desarrolla

en la pared cervical fibrosa.

1 en 8 600, 1 en 12 400 embarazos.

Factor de riesgo dilatación y legrado

previos.


EMBARAZO CERVICALDiagnóstico

90% hemorragia vaginal indolora, 1/3 hemorragia

masiva.

Puede haber evidencia de cuello uterino distendido,

de pared delgada, con dilatación parcial del

orificio externo.

Examen con espéculo vaginal, palpación y

ecografía transvaginal.

EMBARAZO CERVICALTratamiento

En muchos centros el

metotrexato (50-75 mg/m2) se ha convertido en la

terapéutica de 1ª línea.

Mayor riesgo de falla terapéutica con metotrexato

sistémico en: edad gestacional > 9 semanas, β-hCG > 10 000

mIU/ml, longitud céfalo-caudal > 10 mm y actividad

cardiaca fetal.

Actividad cardiaca fetal detectable

puede administrarse una inyección intracardiaca

fetal de 2 ml de solución de KCl.

Si la β-hCG no disminuye más

del 15% después de 1 semana

puede aplicarse una 2ª dosis.

Puede optarse por el legrado con aspiración (muy favorable

en los casos raros de embarazo

heterotópico) o la histerectomía.


EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA PREVIA

• 1 en 2000 embarazos. Riesgo de hemorragia grave.

• Por lo general se detectan pronto. Son frecuentes el dolor y la hemorragia, sin embargo, hasta 40 % permanecen asintomáticas dx: examen ecográfico.

• Histerectomía elección inicial en mujeres que desean la esterilización/ Metotrexato/ Legrado con aspiración solo o con metotrexato complementario.


EMBARAZO ECTÓPICO EN OTROS SITIOS


Omento

Bazo

Hígado

Retroperitoneo

Aunque es preferible la laparotomía,

cada vez tiene más aceptación

la escisión laparoscópica.

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