Embarazo múltiple

EMBARAZO MULTIPLE

DR. MARTIN INGA LOZADA

Definición: Desarrollo simultaneo de varios

fetos.

IMPORTANCIA DEL EMBARAZO

MULTIPLE

Debe ser considerado patológico. Las complicaciones están relacionados

al número de fetos (la duración del embarazo y el peso de los fetos disminuye a medida que el número aumenta).

FRECUENCIA

DESCONOCIDA.- Síndrome de feto aspirado – abortos. Por tanto referida a los nacidos múltiples.

Se reporta entre 3,5 a 57,2 x mil nacidos (África – Japón). Perú: ?? HNCH: 25 x mil nacidos Los inductores de ovulación, aumenta el número de

gestaciones múltiples.

TIPOS DE GEMELOS Y SUS CAUSAS*

Dos Tipos:- Bivitelinos (Bicorial o Bicigotos).

Proviene de la fecundación de dos óvulos distintos.

- Univitelinicos (Monocorial o Monocigotos). Tiene su origen en un solo óvulo.

EMBARAZO BIVITELINICOS(GEMELOS DESIGUALES)

75% de los embarazos dobles. Producto de dos óvulos de folículos

separados No son genéticamente idénticos. Pueden

ser de diferente sexo, enfermedades neonatales son independientes.


Poseen membranas ovulares propias: Dos cavidades amnióticas, tabique con cuatro membranas (dos corion, dos amnios).

La placenta puede estar unida simulando una. Siempre con circulación separada.

SEXTILLIZOS


ETIOLOGIA.-

- HERENCIA (RR : 2 – 4)

EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

25% de los embarazos dobles. Producto de un óvulo. El material

embrionario se divide y da origen a dos embriones. Si la separación es incompleta da origen a los siameses.

Son genéticamente idénticos. Son del mismo sexo, son muy semejantes entre si.


Puede haber una o dos placentas y uno o dos corion y amnios, depende de cuando se llevo a cabo la división embrionaria:

- 1er Día. Antes de la diferenciación de embrión y trofoblasto ~ 2 Placentas, 2C, 2A.

- 2 – 6 Día. Luego de la diferenciación del corion ~ 1 Placenta, 1C, 2A (Biamniótica).

- 7 – 13 Día. Luego de la formación del amnios ~ 1 Placenta, 1C, 1A.

- > 13 Día. Siameses y otras deformidades.


Pueden haber anastomosis entre ambas circulaciones, si las presiones son diferentes se produce el Síndrome de transfusión: Un feto grande y pletórico y otro feto hipotrófico y anémico.

Se puede producir la atrofia cardiaca, y la exclusión (acardia).

Si el transfusor muere tempranamente, puede sufrir un proceso de reabsorción, se momifica (Feto papiraceo).


ETIOLOGIA.- INDEPENDIENTE DE

- HERENCIA.

GENESIS - EMBARAZO UNIVITELINICOS(GEMELOS IGUALES)

EMBARAZO DOBLEDIAGNOSTICO PRESUNTIVO

ANTECEDENTES FAMILIARES HIPEREMESIS GRAVIDICA CRECIMIENTO UTERINO EXAGERADO VARICES Y EDEMAS EXAGERADOS MAS DE UN POLO FETAL MOVILIDAD FETAL EXAGERADA DOS FOCOS DE LATIDOS FETALES (10 – 15) EHE

EMBARAZO DOBLEDIAGNOSTICO DEFINITIVO

ECOGRAFIA.- 5 – 6 SEMANAS X SACO. RADIOGRAFIA.- >28 S.

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICADEL EMBARAZO

ANEMIA ABORTO (RR: 2-3) HIPEREMESIS EFECTOS MECANICOS PREMATURIDAD (50%). COMPL + FREC RCIU HIDRAMNIOS ( 3 – 12 %) HEMORRAGIAS (PL. INS. BAJA) EHE

MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS

MUERTE DE UN GEMELO

3 - 4 % de todos los gemelos.88 % ocurre en gemelos

monocoriónicosMenor efecto si son bicoriónicosMorbimortalidad del gemelo

sobreviviente de 25 %. Necrosis en parénquima renal y cerebral

Muerte de un gemelo EDAD GESTACIONAL DE LA MUERTE:

I TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 100%. I I Y II I TRIMESTRE: SOBREVIDA DEL 60%.

A mayor intervalo del parto, menos secuelas.

Teoría del daño tromboembolitico: infartos múltiples en zonas de irrigación terminal, necrosis en extremidades.

Síndrome de transfusión gemelo – gemelo (TTTS)

Definición. Diferencia de 20% del peso según edad gestacional del gemelo mayor. (FETOS DISCORDANTES)

Síndrome de transfusión gemelo – gemelo (TTTS)

Donante - transfusor Pequeño Anémico Hipovolemia Restricción de

crecimiento. Oligohidramnios

Receptor - trasfundido

Grande Pletórico Hipervolemia Cardiomegalia Hipertrofia

glomerular Edema Ascitis

Causas: masa placentaria desigual anormalidades en cordón umbilical sindromes genéticos sindrome de transfusión feto -fetal gemelo acárdico

Crecimiento Fetal Discordante

Bicorial-biamniótico

Bicorial-biamniótico

placenta

placenta

Lambda

T

Gemelar Monoamniótico

1,2,3) embriones. A) Membranas Amnióticas separando.

Anormalidades AsociadasSiameses:

La división se da luego de la formación del disco embrionario. (día 13)

1/70 000. Se clasifica según localización anatómica.

Toracópagos (anterior) 73-75% Pigópagos (posterior) 18–19% Craniópagos (cefálico) 1-2% Isquiópagos (caudal) 6%

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Monitoreo fetal – NSTPerfil Biofisico

Ecografia Doppler

MONITOREO FETAL – NSTDescripción del Trazado

Requiere:1. Frecuencia cardiaca fetal2. Variabilidad3. Presencia de aceleraciones4. Desaceleraciones periódicas o

episódicas

PERFIL BIOFISICO Vintzileos AM, Campbell WA.Obstetrics and Gynecology ,1983

2 1 0TONO FETAL una flexión de miembros y una flexión de miembros o extensión de extremidades o

de la columna con retorno de la columna con retorno ausencia de retorno,

completo. incompleto. mano abierta.

MOVIMIENTOS

FETALES ≥ 3 movimientos corporales 1 a 2 movimientos corporales ausencia de movimientos.

delimitados / extremidades. delimitados / extremidades.

MOVIMIENTOS

RESPIRATORIOS > 1 episodio ≥ 60 segundos. > 1 episodio 30 a 60 segundos. ausencia de respiración.

VOLUMEN LA > 2 cm 1 a 2 cm < 1 cm

NST ≥ 5 aceleraciones 2 a 4 aceleraciones < 1 aceleración

ECOGRAFIA DOPPLER

EVALUAR MORFOLOGIA

EVALUAR FLUJOS.- INDICE (R - P), RELACIONES (ICP)

US DOPPLEREVALUACIONES:

INDICEINDICE SISTO DIASTOLICO S/D

INDICE DE RESISTENCIA

(POURCELOT)

INDICE DE PULSATILIDAD

S - D

S

S - D

Frec.media

VELOCIMETRIA DE FLUJOINDICES DOPPLER

IR: S-D/S

IP: S-D/MEDIA

S/D

CORDON UMBILICAL: DOPPLER

AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO

ARTERIA UMBILICAL: FLUJO REVERSA

RELACION CEREBRO/PLACENTARIA < 1.

DOPPLER ANORMAL

DUCTO VENOSO

Onda de flujo del DV

Hecher, Circulation, 1995

Copyright ©1995 American Heart Association

Hecher, K. et al. Circulation 1995;91:129-138

Flow velocity waveforms of the ductus venosus with low pulsatility (top) and high pulsatility (bottom), which is caused by a decrease of early diastolic forward flow (D) and

in particular by very low velocities during atrial contraction

Onda del DV con flujo reverso

EMBARAZO DOBLEEVOLUCION CLINICA

DEL PARTO

HIPODINAMIA DESDE EL INICIO DILATACION LENTA LUEGO DEL NACIMIENTO DEL PRIMER

NIÑO SUELE HABER UN PERIODO DE REPOSO DE 20 – 30 MINUTOS.


DEL PARTO

COMPLICACIONES

- RPM O RM.- RIESGO DE PROLAPSO DE PARTES FETALES O CORDON Y DPP

- MALPRESENTACION- ENGATILLAMIENTO

EMBARAZO DOBLEPRESENTACION

50% 34% 8% 5%

3%

0

0,5%

EMBARAZO DOBLEENGATILLAMIENTO

MORBIMORTALIDAD PERINATAL (MP)

La MP es mayor en el embarazo múltiple, comparado con el embarazo único.

Embarazo doble. Esta asociado a la prematuridad y al bajo peso al nacer.

EMBARAZO GEMELAR

POR ESTOS MOTIVOS ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL EMBARAZO MULTIPLE

EL FIN ES PREVENIR EL PARTO PREMATURO -- EL BPN

DETECTAR PRECOZMENTE LA EHE. PREVENIR LAS COMPLICACIONES DEL

PARTO Y EL PUERPERIO

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES

DURANTE EL EMBARAZO

REPOSO RELATIVO DLI (30S) CONTROL DEL PESO PREVENIR LA PREMATURIDAD PREVENIR LA ANEMIA DETECCION PRECOZ DE LA EHE. SEGUIMIENTO ECOGRAFICO

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES DURANTE EL PARTO

LA VIA DE PARTO VARIA SEGÚN: LA PRESENTACION DE LOS GEMELOS (EXAMEN

CLINICO Y ECOGRAFICO).- Vía vaginal si el primero es cefálico- Vía abdominal si el primero NO ES CEFALICO PREMATURIDAD. COMPROMISO FETAL. MONOAMNIOTICA. SIAMESES. COMPROMISO MATERNO: PREECLAMPSIA, DPP EL PARTO VAGINAL DEBE SER CON MONITOREO

ESTRICTO DE AMBOS GEMELOS


DEL PUERPERIO

INVOLUCION UTERINA MAS LENTA ATONIA. ANEMIA

EMBARAZO GEMELARRECOMENDACIONES

DURANTE EL PUERPERIO

PREVENIR EL SANGRADO Y LA ATONIA UTERINA.

- REVISION MANUAL DE CAVIDAD- OCITOCICOS (OCITOCINA, PROSTAGLANDINA,

ERGOTAMINA)- B-Lynch

HEMORRAGIA POST PARTO

Figure The SOS Bakri Tamponade Balloon. (Courtesy of Cook OB/GYN Products.)

Figure 18-11 Uterine artery ligation.

Figure B-Lynch compression suture.

Figure 1. (A) Front view of the uterus, showing where the compression sutures are placed. (B) Intraoperative image showing the compression suture tied.

GRACIAS

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