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EMBARAZO MULTIPLE
LINDA JOHANA CASTELLANOS ROQUE
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INTRODUCCION
• Incidencia 1 a 1,5%.• Incremento debido a técnicas de
reproducción asistida y a la paridad en mujeres mayores.
• Los embarazos múltiples tienen mayor riesgo tanto para la madre como para el feto.
• Representan el 10% de toda la morbimortalidad perinatal.
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INCIDENCIALEY DE HELLIN
• Dobles---------1 cada 80
• Triples---------1/6,400 - (80)2
• Cuádruples---1/512,000 - (80)3
• Quíntuples----1/40,960,000 - (80)4
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FACTORES DE RIESGO
• EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
• HERENCIA
• TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.
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EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS• Hay 2 tipos de gemelos:
DICIGOTICOS: Fecundación de 2 ovocitos separados. (mellizos, fraternos)
MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo ovocito que con ulterioridad se divide. (idénticos)
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CLASIFICACION
• Monocigóticos:– idénticos, uniovulares,
• Genotipos idénticos• Del mismo sexo
– Son el resultado de una división precoz de un óvulo fecundado por un espermatozoide
• 1/3 de los embarazos gemelares
• Dicigóticos:– Fraternos, biovulares, no idénticos,
• Genotipos diferentes• Pueden ser de distinto sexo
– Son el resultado de la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides
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DicigóticosDos placentas dos sacos amnióticos
Todas son dicoriónicas diamnióticas
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MonocigóticosMomento de la división cigótica luego de la fecundación:
30 % dentro de las 72 hs. Dicoriónica diamniótica
65% entre 4 a 8 días Monocoriónico diamniótico
5% luego de los 8 díasMonocoriónico monoamniótico
1 cada 50.000 luego de los 13 días
siameses
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ECOGRAFIA
• DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD1 trimestre: 1. contar el N° de sacos (n° de sacos = corionicidad)
1 saco---monocorial (bi o monoamniótico)2 sacos---bicorial---biamniótico 2. contar en n° de latidos 3. contar el n° de sacos
vitelinos. ( = amnionicidad)
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BIAMNIOTICOS BICORIONICOS
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MONOCORIAL BIAMNIOTICO
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MONOCORIAL MONOAMNIOTICO
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ECOGRAFIA
2 Y 3° trimestre:Determinar el sexo (si F-M---bicigóticos)N° de placentasEvaluar la presencia y espesor de la
membrana intergemelar ( gruesa---bicorial biamniótico)
LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FTAL PARA CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS FETALES.
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BICORIALBIAMNIOTICO
MONOCORIAL BIAMNIOTICO
BICORIALBIAMNIOTICO
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CRITERIOS PARA ESTABLECER CORIONICIDAD
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SEGUIMIENTO
• Menor intervalo entre consulta• Ecografía cada 3 a 4 semanas• Control cervical• Control infecciones• Maduración pulmonar a las 26
semanas• Monitoreo fetal
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MANEJO DEL PARTO
La elección de la vía de parto depende de:• Peso estimado• Posición de los fetos.La frec de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig.• Cef-cef: 40%• Cef-pelv: 26%• Pelv.cef: 10%• Pelv-pelv: 10%
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Conducta intraparto
• Institución adecuada• Equipo multidisciplinario.• Monitorización continua• Intervalo entre nacimientos < 30
minutos. La OMSOMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF.
• Disponibilidad de cesárea inmediata.• Prudencia en la amniotomía.
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GEMELO A CEFALICAGEMELO B CEFALICA• Se recomienda PARTO VAGINAL.
• Complicaciones
1.Conversión del 2° gemelo a una situación transversa
2.Prolapso del cordón
3.Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B.
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GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO CEFALICA• Si el PFE del gemelo B es menor a
1500 o mayor a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA ABDOMINAL.
• Si el PFE está entre 1500 y 3500: parto en podálica, versión externa o versión interna con gran extracción pelviana (transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.
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GEMELO A NO CEFALICA
• Se debe realizar una cesárea abdominal.
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Riesgos para el primer y segundo gemelo• Primer gemelo
– Procidencia de cordón• Segundo gemelo
– Mala situación o presentación– Distrés respiratorio– Maniobras obstétricas– > incidencia de lesiones cerebrales
• Mortalidad: 1º: 57,1/00, 2º: 74,6/00Ware H.D., 1971
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COMPLICACIONES
• I. Maternas:
– Aumenta de 3 a siete veces• Anemia• Enfermedades gestósicas
– Hiperemesis gravídica– Gestosis organopáticas– Hipertensión inducida por el embarazo
• Sepsis asociada a rotura prematura de membranas
• Hemorragia post parto• Infecciones urinarias
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• II. Ovulares:– Amenaza de aborto, aborto espontáneo.
– Conexiones vasculares anómalas de la placentación:Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal.Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP).Secuencia feto muerto-feto vivo.
– Inserción velamentosa del cordón - vasa previa.
– Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.
– Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones.
– Placenta previa
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• III. Fetales:
– Prematurez
– Malformaciones: Específicas: gemelos fusionadosMás frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales.Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera.
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• IV. Del parto:
- anomalías de presentación
- distocia dinámica
- atonía uterina
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PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO• Responsable de la mayor
morbimortalidad fetal y neonatal.• 50% de los gemelares nace antes de las
37 sem.• PREVENCION23 – 26 semanas reposo domiciliario. Si hay contracciones:
– Hospitalización– Corticoterapia
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MUERTE DE UN GEMELO
• El riesgo de muerte fetal en uno de los gemelos es del 0.5 al 6.8%
• La muerte de un gemelo es bien tolerada por el otro en el 1° trimestre
• El riesgo es mayor si la muerte se produce en el 3° trimestre.
• Lesiones cerebrales por trombosis (tromboplastina tisular del FM)
Encefalomalacia multiquística (20 %)
TROMBOPLASTINA TISULAR DEL FM PUEDE INVADIR LA CIRCULACION MATERNA O DEL FETO SOBREVIVIENTE Y ACTIVAR LOS PASOS DE LA COAGULACION EXTRINSECA
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CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE• Diferencia en el peso al nacer del 20% o
mas.• Causas:
– masa placentaria desigual– anormalidades en el cordón umbilical– síndromes genéticos– síndrome de transfusión feto-fetal– gemelo acárdico
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COMPLICACIONES DEEMBARAZOSMONOCORIONICOS
• SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL TRANSFUNDIDO:
Desequilibrio hemodinámico, agudo o crónico entre gemelos monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocoriónicos y Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Síndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (sólo existe en placentaciones monocoriónicas).
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Discordancia severa en el peso de los fetos.
Polihidramnios alrededor del gemelo más
grande (receptor) y oligoamnios alrededor del
gemelo más pequeño (donante).
Anemia en el feto donante y policitemia en el
gemelo receptor.
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor
Palidez en placenta del donante y plétora
sanguínea en la placenta del receptor.
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• Mortalidad perinatal elevada: (55 al 80 %)
– Receptor:• Cardiomegalia• Insuficiencia cardíaca
congestiva• Puede morir in útero• Polihidramnios
– Donante:• Retardo de crecimiento• Hidropesía• Anemia grave• Insuficiencia cardíaca de
alto gasto• Oligohidramnios
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POLIHIDRAMNIOSOLIGOAMNIOS
CARDIOMEGALIA Y ASCITIS
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TRATAMIENTO
– Reposo y parto pretérmino (mal resultado)– Fetoscopía y coagulación con laser de las
anastomosis• DeLia y col.
– Si se logra la maduración pulmonar: extracción fetal por cesárea
– Consecuencias:• 26 al 55 % con daño cerebral (necrosis)
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GEMELO ACARDICO (TRAP)
• Rara anomalía que afecta el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos o a 1/35,000 embarazos.
• Un gemelo se desarrolla normalmente (bomba), mientras que el otro (receptor) presenta un desarrollo cardíaco anormal.
• Uno de los gemelos no tiene estructuras cardíacas y su circulación es mantenida por el corazón del otro gemelo.
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• Todos los casos se asocian con anastomosis placentarias.
• El gemelo normal (bomba) mantiene la circulación en el cuerpo del arcádico (receptor).
• La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva (mortalidad 50 %)
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• El gemelo arcádico tiene la porción superior del cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequeña o ausente y en gral con extremidades superiores ausentes o mal desarrolladas
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SIAMESES
• Son monocigóticos– Mismo sexo y cariotipo– Tipos
• Toracópagos (tórax)• Onfalópagos
(abdomen anterior)• Pigópagos (nalgas)• Isquiópagos (isquión)• Craniópagos (cabeza)
• Diagnóstico – 1: ecográfico– Monoamniótico y mismo
sexo– Enfrentados– Muy próximos– No se modifica la
posición relativa de los fetos
– 2: fetografía• Cesarea abdominal
– En institución adecuada
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MUCHAS GRACIAS