EMDR tept seminario mayo 2014 -...

Desensibilización y Reprocesamiento por el Movimiento de Ojos

ROSARIO BUSTAMANTE NAVARRO Profesora asociada UMH. Psicóloga especialista en psicología clínica.

Clínico EMDR

DVD EMDR

WE EITHER TRASNFORM PAIN O WE TRANSMIT IT Dirigido por Michael Burns

2011, All rights reserved emdrmovie.com subNtulos en español

EMDR se considera: Ø Un método psicoterapéu>co (F. Shapiro 1987, 2004, 2008), que se u>liza para el tratamiento de un amplio rango de patologías con recuerdos traumá>cos (como en el TEPT entre otros),

Ø Combina elementos de diversas terapias, especialmente la cogni>va-‐conductual con los procesos neurofisiológicos del procesamiento de información, y se usa como parte de un plan terapéu>co más amplio.

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL EMDR

DESCUBRIMIENTO E INVESTIGACIÓN DE UNA TÉCNICA (1987-‐1989)


1988 invesPgaciones con veteranos de la guerra de Vietnam y con vícPmas de abusos sexuales

22 sujetos con TEPT �  El grupo experimental recibió una sesión de EMDR � Grupo control solo se les pidió que describiera el trauma con detalle.

Resultados: el grupo EMDR mostró mejoría significaPvas mantenidas en el seguimiento al mes y a los 3 meses.



DEFINICIÓN Y COMPROBACIÓN DE LA TÉCNICA EMD (1989)

HISTORIA Y EVOLUCIÓN DEL EMDR 1989-‐1991 evolución del modelo conceptual del EMDR �  Por un lado, la demanda de una explicación de los principios subyacentes a

los resultados obtenidos con los movimientos oculares, llevó a una revisión de la literatura sobre procesamiento emocional y los modelos de procesamiento de la información (Lang(1977,1979), Rachman (1980), Bower (1981) y Foa y Kozak (1985, 1986).

�  Por otro lado, la observación de que la técnica EMD provocaba cambios consistentes, simultáneos y paralelos en elementos tales como excitación, emoción, sensaciones y estructuras cogniPvas, llevó a la doctora Shapiro al principio del paradigma de “autosanación”.

�  Así mismo, durante esos primeros años de evolución (1989-‐1991) se desarrollaron variaciones en la técnica y se propusieron otros Ppos de esPmulación alterna (tácPl, audiPva,…)




EVOLUCIÓN, ACLARACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO EMDR ESTÁNDAR COMO TRATAMIENTO PARA TEPT Y SÍNDROMES RELACIONADOS (1989, 1991, …). De EMD A EMDR




EVOLUCIÓN, ACLARACIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO EMDR ESTÁNDAR COMO TRATAMIENTO PARA TEPT Y SÍNDROMES RELACIONADOS (1989, 1991, …). De EMD A EMDR

AMPLIACIÓN DE LA TEORÍA Y APLICACIÓN DE EMDR A OTROS SÍNDROMES CLÍNICOS COMO MODELO GENERAL DE PSICOTERAPIA. (desde 2001)

DIFERENCIAS EN LA CONCEPTUALIZACIÓN DESDE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES

• Psicodinámica: �  Fundamentos de la patología: conflictos intrapsíquicos �  Tratamiento: Transferencia/Verbal “trabajando a través de”

• Terapia Cogni>vo Conductual �  Fundamentos de la patología: Creencias Disfuncionales y comportamientos �  Tratamiento: Procedimiento dirigido a modificaciones de creencias y

comportamientos

• EMDR �  Fundamento de la patología: Recuerdos bloqueados no procesados

psicológicamente �  Tratamiento: Acceso y procesamiento de recuerdos, desencadenantes, y

patrones futuros

OBJETIVO GENERAL DE LA EMDR

q  Aliviar el sufrimiento y ayudar a las personas a desarrollar su potencial pleno.

q  Alcanzar los efectos del tratamiento en el período más breve posible y

q  Mantener simultáneamente la estabilidad de la persona dentro de un sistema familiar y social equilibrado.

ENFOQUE DE TRATAMIENTO DE TRES VÉRTICES :

PASADO

PRESENTE

FUTURO

“T” o “t” DEL PASADO

ESTÍMULOS DISPARADORES VINCULADOS

PREPARACIÓN PARA SITUACIONES FUTURAS. “PLANTILLA DE FUTURO”

OBJETIVO ESPECÍFICO q La meta es que el paciente procese la información sobre

el/los incidentes traumáticos, llevándolo a una "resolución adaptativa".

En las palabras de Francine Shapiro, esto significa: q  Una reducción de los síntomas; q  Un cambio en las creencias (de una creencia

negativa sobre sí mismo, por ej.: "soy inútil" o "no sirvo para nada" a una más positiva: por ej.: "soy valiosa/o");

q  La posibilidad de funcionar mejor en la vida cotidiana.

¿Qué pasa en EMDR? Ø En el proceso con EMDR, el terapeuta trabaja con el paciente para idenPficar un problema específico que será el foco del tratamiento.

Ø El paciente describe el incidente traumáPco, a parPr del cual el terapeuta le ayuda a seleccionar los aspectos más importantes y que más lo angusPan de dicho incidente.

Ø Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra esPmulación bilateral) le vienen a la mente otras partes del recuerdo traumáPco u otros recuerdos.

Ø El terapeuta interrumpe los movimientos oculares cada tanto para asegurarse que el paciente esté procesando adecuadamente.

Ø Visual, el paciente mueve los ojos de un lado al otro guiado por el terapeuta;

Ø Audi>va: el paciente escucha sonidos alternados en ambos oídos;

Ø kinestésica, el terapeuta golpetea suavemente y en forma alternada sobre manos, rodillas o los hombros del paciente.

LA ESTIMULACIÓN BILATERAL PUEDE SER:

q Cuando usamos el método EMDR, el recuerdo perturbador, las imágenes, creencias y emociones, todas ellas negaPvas, se tornan menos vívidas y menos válidas.

q La persona aprende lo que es necesario y úPl de la experiencia perturbadora del pasado y el suceso se reintegra en la memoria de una manera adaptaPva, sana, que ya no provoca ansiedad

MARCO TEÓRICO: EL MODELO DE PROCESAMIENTO ADAPTATIVO

DE INFORMACIÓN (PAI) 1.  En cada persona existe un sistema fisiológico de

procesamiento de información mediante el cual las nuevas experiencias e información se procesan para lograr un estado adaptaPvo.

2.  La información es almacenada en redes de memoria que conPenen pensamientos, imágenes, emociones y sensaciones vinculados entre sí.

3.  Las redes de memoria se organizan en torno al acontecimiento más temprano vinculado a ese grupo.

REDES DE RECUERDOS en el EMDR

RED DE RECUERDOS OBJETIVO CREENCIA

EMOCIONES

SENSACIONES

PENSAMIENTOS Y SONIDOS

IMAGEN


DE INFORMACIÓN (PAI) 4.  Las experiencias traumáPcas y las necesidades

interpersonales insaPsfechas de forma persistente y durante períodos cruciales del desarrollo, pueden producir bloqueos en la capacidad del sistema de procesamiento adaptaPvo de la información para resolver sucesos perturbadores o traumáPcos.

5.  Cuando la información almacenada en redes de memoria vinculadas a una experiencia perturbadora o traumáPca no se procesa plenamente, genera reacciones disfuncionales.


DE INFORMACIÓN (PAI) 6.  El resultado de un procesamiento adaptaPvo es el

aprendizaje, el alivio emocional y la disponibilidad de respuestas adaptaPvas y de comprensión.

7.  El procesamiento de la información se facilita mediante Ppos específicos de esPmulación sensorial bilateral (Shapiro, 1995) y esPmulación de la atención dual (Shapiro, 2001).

8.  La alternancia de la esPmulación izquierda-‐derecha, visual, audiPva y tácPl en combinación con otras fases procedimentales usadas en EMDR, favorecen el procesamiento de la información.


DE INFORMACIÓN (PAI)

9.  Las estrategias específicas, diseñadas para esPmular el acceso a la información disfuncionalmente almacenada (y en algunos casos, información adaptaPva) normalmente deben ser combinadas con esPmulación bilateral, a fin de generar un procesamiento adaptaPvo de la información.


DE INFORMACIÓN (PAI) 10.  Los procedimientos EMDR promueven un estado de

atención dual o equilibrada entre la información a la que se accede internamente y la esPmulación bilateral externa. En ese estado el paciente o cliente experimenta simultáneamente la memoria perturbadora y el contexto presente.

11.  La combinación de los procedimientos EMDR y la esPmulación bilateral, produce la reducción de la intensidad de las imágenes de la memoria perturbadora y de los afectos vinculados, facilitando así el acceso a información más adaptaPva y forjando nuevas asociaciones dentro de la red de memoria y entre varias redes.

CONSISTENCIA DEL MODELO PAI Y LAS TEORÍAS NEUROBIOLOGÍAS

Recientes teorías neurobiológicas sobre la reconsolidación de la memoria (1) proponen que cuando una memoria es ac>vada, se hace más lábil (suscep>ble de ser cambiada), por lo que puede ser modificada y reconsolidarse (restablecerse) en una forma alterada. (2) 1.Shapiro, F. (2007). EMDR and case conceptualizaPon from an adaptaPve informaPon processing perspecPve. In F. Shapiro et al. Handbook of EMDR and Family Therapy Processes. 2. Suzuki et al., (2004). Memory reconsolidaPon and exPncPon have disPnct temporal And biochemical signatures. Journal of Neuroscience, 24, 4787-‐4795.

CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS

EL PROTOCOLO ESTÁNDAR DE EMDR PARA RESOLVER RECUERDOS TRAUMÁTICOS

§  Basado en el principio de las tres verPentes de planificación general de tratamiento (Shapiro, 2001, 2004):

§  Pasado: los pasos del procedimiento EMDR estándar se usan primero para reprocesar uno o más recuerdos traumáPcos

§  Presente: después se reprocesan claves externas o internas actuales que evocan respuestas no adaptaPvas (acPvadores o disparadores del presente) y

§  Futuro: finalmente, se realiza un ensayo imaginario de respuestas más adaptaPvas en un futuro.

8 FASES

1ª Fase: Historia del Paciente y Plan de Tratamiento OBJETIVOS:

ü Establecer alianza terapéuPca ü Recopilar historial médico y psicosocial ü Desarrollar plan de tratamiento y formulación del caso

ü Descartar criterios de exclusión

8 FASES

1ª Fase: Historia del Paciente y Plan de Tratamiento PROCEDIMIENTOS: (1) Ø Administrar formularios estándar de historia clínica, incluir genograma e historia de terapias anteriores

Ø Administrar las escalas de evaluación diagnósPcas Ø Evaluación objePva de síntomas y dificultades actuales Ø Solicitar lista cronológica de los 10 acontecimientos o situaciones más perturbadoras del pasado con su “SUD” y como las transitó.

Ø Revisar lista de recursos posiPvos aprendidos en el pasado que le permiten ser hoy el que es.

8 FASES

1ª Fase: Historia del Paciente y Plan de Tratamiento PROCEDIMIENTOS: (2) Ø IdenPficar dianas para su reprocesamiento:

1.  Sucesos pasados ePológicos de los síntomas,

2.  Disparadores o detonadores del presente y 3.  ObjePvos futuros y habilidades se deberán

adquirir para alcanzarlos

8 FASES

2ª Fase: Preparación OBJETIVOS: Ø Reforzar o consolidar la relación terapéuPca Ø Lograr la coparPcipación del paciente Ø Que el paciente disponga de herramientas para lograr cambio de estado, estabilización, durante el procesamiento

Ø Asegurarse de contar con experiencias posiPvas y recursos Ø Preparar lo que va a usarse en el procesamiento: Ppo de esPmulación bilateral, uso de metáforas

Ø Diseño del plan de tratamiento

8 FASES 2ª Fase: Preparación

PROCEDIMIENTOS: Ø Educar sobre el cuadro clínico. Explicar orígenes de los problemas, refuerzos actuales, funcionamiento, objePvos y posibilidades del tratamiento. Explicar disparadores y reacciones.

Ø Enseñar técnicas de estabilización y autocontrol (respiración, contenedor, etc.) Como señal de capacidad de cambio de estado

Ø Instalar “lugar seguro” Ø Desarrollo e instalación de recursos necesarios (experiencias de éxito, …)

Ø Explicar funcionamiento del EMDR Ø Probar movimientos oculares, toques, esPmulación audiPva

8 FASES

3ª Fase: Evaluación OBJETIVOS: Ø Acceder al blanco elegido a procesar con EMDR en una manera controlada

Ø EsPmular los componentes primarios del recuerdo Ø Obtener las mediciones básicas (SUDs, VoC) Ø AcPvar el SPIA (Sistema de Procesamiento de Información AdaptaPvo)

8 FASES 3ª Fase: Evaluación

PROCEDIMIENTOS: Ø Armar el Protocolo. Elicitar:

�  La imagen (foto) que representa la peor parte de la experiencia

�  La Creencia NegaPva actual acerca de la experiencia pasada (bajo el principio de atención dual).

�  La Creencia PosiPva deseada �  Establecer el VOC (1-‐7) �  La emoción actual que emerge al combinar el recuerdo con la Creencia NegaPva

�  Obtener el SUDs (0-‐10) �  La sensación con la que se localiza la emoción en el cuerpo

8 FASES

4ª Fase: Desensibilización OBJETIVOS: Ø Procesar la experiencia y disparadores hacia una resolución adaptaPva indicada por una VOC de 7

Ø Procesar todos los canales completamente (si es posible por Pempo y condiciones del paciente)

Ø El proceso está acPvo cada vez que hay cambios en la imagen, creencia, emoción, sensación y perspecPva.

8 FASES 4ª Fase: Desensibilización

PROCEDIMIENTOS: Ø Hacer series separadas de esPmulación bilateral y evaluar cambios mediante los informes breves del paciente

Ø Retroalimentación entre tandas de esPmulación bilateral Ø Solicitar que el paciente tome una respiración profunda después de una serie de esPmulación bilateral

Ø Cuando el paciente ha dado información, solicitar “sigue con eso”

Ø Volver a la diana periódicamente para evaluar los cambios e iden9ficar el material residual

8 FASES 4ª Fase: Desensibilización

PROCEDIMIENTOS: (con>nuación) Ø No se interrumpe el procesamiento, ni siquiera cuando hay “abreación”

Ø Se conPnua siempre sin interferir sobre lo que el paciente trae, sin repePr los elementos de información que nos aportó.

Ø Al alcanzar Desensibilización completa (SUD=0) o SUD 1 (ecológico) se pasa a fase 5

Ø Si no hay Pempo, hay signos de agotamiento o disociación, o el paciente hace señal de pare y no quiere seguir, se pasa a fase 7 directamente (fase de cierre sesión incompleta)

8 FASES

5ª Fase: Instalación OBJETIVOS: Ø Fortalecer la conexión con redes cogniPvas posiPvas lograda en la fase anterior

Ø Potenciar el efecto generalizador dentro de recuerdos asociados

8 FASES

5ª Fase: Instalación PROCEDIMIENTOS: 1.  IdenPficar la Creencia posiPva ópPma (la inicial u otra que

emerja luego del procesamiento, al poder aparecer más información posiPva)

2.  Vincular la creencia posiPva deseada con la experiencia perturbadora

3.  Establecer el VOC (validez de la cognición) 4.  Ampliar la validez de la creencia posiPva deseada a VOC 7

o a un VOC 6 ecológico (realista y prácPco dadas las circunstancias) usando esPmulación bilateral

8 FASES

* si el VOC no llega a 7: ConPnuar con el procesamiento y buscar

�  Creencias limitantes y procesarlas * Si aún no aumenta el VOC:

�  Buscar posibilidad de resistencia en creencias, senPmientos, sensaciones, conflictos, chequeo ecológico

5.   Si VOC 7 o 6 ecológico: �  Instalar con EsPmulación bilateral �  Amplificar la credibilidad de esta creencia y su efecto

emocional, haciendo instalaciones sucesivas con esPmulación bilateral.

8 FASES

6ª Fase: Chequeo de las sensaciones corporales: OBJETIVOS: Ø Completar el procesamiento de cualquier perturbación residual relacionada con el blanco

8 FASES

6ª Fase: Chequeo de las sensaciones corporales:

PROCEDIMIENTOS: Ø Una vez alcanzado SUDs 0 y VOC 7 en el procesamiento e instalada la C+, se procede a idenPficar, focalizar y procesar cualquier sensación corporal residual: 1.  Pensando en la experiencia blanco, junto con la C+, escanear todo el

cuerpo buscando sensaciones que puedan aparecer 2.  Si aparecen sensaciones displacenteras, se localizan y se procesan en

series consecuPvas hasta que desaparezcan (SUD final 0) 3.  Si aparecen sensaciones posiPvas, se refuerzan con pocas series de EB. 4.  Si aparecen sensaciones displacenteras que están asociadas a

información disfuncional adicional, y aparece otro recuerdo, se toma éste como blanco y se procesa (si hay Pempo)

8 FASES

7ª Fase: Cierre OBJETIVOS: Ø Asegurar la estabilidad del paciente al terminar la sesión, y que pueda mantenerla entre sesiones

Ø Desarrollar la capacidad del paciente para monitorearse y autocalmarse (lograr cambio de estado)

8 FASES

7ª Fase: Cierre PROCEDIMIENTOS:

Ø  Informar al paciente lo que puede pasar entre sesiones Ø  Pedirle que lleve un diario de registro de las experiencias

tanto perturbadoras como posiPvas, durante la semana (discriminar y registrar DICES (disparadores, imágenes, cogniciones, emociones, sensaciones), SUDs (unidad subjePva de malestar entre 0-‐10)

8 FASES

7ª Fase: Cierre PROCEDIMIENTOS: Si es cierre de sesión incompleta:

Ø  Pedir permiso para cerrar Ø  Dar apoyo, reconociendo el trabajo logrado Ø  Usar técnicas de relajación para disminuir la molesPa

(respiración, lugar seguro, otras técnicas) Ø  Usar técnicas de imaginería guiada (lugar seguro, haz de luz,

cofre imaginario de seguridad y otras que el terapeuta use)

8 FASES

8ª Fase: Seguimiento/Reevaluación OBJETIVOS: Ø Evaluar los progresos del tratamiento, Ø Ver si ha surgido nuevo material que debe trabajarse Ø Asegurar un procesamiento eficaz en el Pempo Ø Evaluar como está ahora funcionando el paciente en sus sistemas interpersonales significaPvos.

8 FASES

8ª Fase: Seguimiento/Reevaluación PROCEDIMIENTOS: Ø Explorar que pasó desde úlPma sesión, ver el diario, ver disparadores.

Ø Revisar los cambios: 1.  Preguntar sobre el tema trabajado: como ahora ve, piensa y

siente en referencia a ello? (no volver a la imagen anterior) En emociones, en conductas, en creencias

8 FASES

8ª Fase: Seguimiento/Reevaluación PROCEDIMIENTOS: Ø Evaluar si el procesamiento del blanco se ha completado Ø Ver si aparece material nuevo, nuevos blancos asociados Ø Asegurarse que todos los blancos necesarios han sido procesados (pasado)

Ø Una vez terminado el pasado, trabajar (reprocesar) los disparadores actuales (presente)

Ø Y después ir al futuro: Imaginar una escena. Una película a futuro. La misma película con pequeñas dificultades. Enseñar habilidades si son necesarias.

APEGO, TRAUMA EN LA INFANCIA Y EMDR

CONCEPTO DE TRAUMA 1.  Una experiencia que consPtuye una amenaza para la integridad xsica o

psicológica de la persona, asociada con frecuencia a vivencias de caos y confusión durante el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto.

2.  Que Pene un carácter �  Inenarrable, incontable �  Incomprensible para los demás

3.  Que quiebra una o varias de las asunciones básicas que consPtuyen los referentes de seguridad del ser humano y muy especialmente las creencias de invulnerabilidad y de control sobre la propia vida �  La confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la

empaNa �  La confianza en el carácter controlable y predecible del mundo

TRAUMA COMPLEJO EN NIÑOS

�  Es un término que describe la problemáPca de niños expuestos a múlPples eventos de índole traumáPca.

�  Típicamente es el resultado de abuso o negligencia �  Las consecuencias para un niño son, que interfiere con la formación de un apego seguro.

�  El vínculo entre el niño y su/s cuidador/es, es la fuente principal de seguridad y estabilidad en la vida de un niño.

�  La falta de un apego seguro puede resultar en una pérdida de capacidades para auto-‐regularse y para relacionarse con otros.

TRAUMA COMPLEJO Y APEGO

�  APEGO es la más temprana relación de cuidado. Es el contexto principal dentro del cual el niño aprende acerca de si mismo, acerca de sus emociones y de su relación con otros.

�  Un apego seguro es la base del buen desarrollo de un niño en muchas áreas esenciales: �  En su capacidad para regular estados xsicos y emocionales �  En su senPdo de seguridad sin el cual se resisPrá a explorar su entorno

�  En su comportamiento temprano de cómo ejercer una influencia en el mundo

�  En su capacidad temprana de comunicación.

FACTORES ETIOLÓGICOS. GREENBERG, 1999

APEGO/VÍNCULO INSEGURO

PAUTAS DE CRIANZA

INADECUADAS

-‐  EXPERIENCIAS REPETITIVAS DE ADVERSIDAD -‐  TRAUMA

CARACTERÍSITICAS DEL NIÑO:

TEMPERAMENTO, VULNERABILIDAD

BIOLÓGICA

TIPOS DE APEGO SEGÚN INVESTIGACIONES EN NIÑOS. MARY AINSWORTH Y OTROS

�  Apego Seguro / Estable �  Apego Inseguro / Ansioso �  Apego EvitaPvo / Distante �  Apego Desorganizado / CaóPco

DEFENSA Y APEGOS EN LAS RESPUESTAS FRENTE AL TRAUMA

�  Existen dos sistemas psicobiológicos evoluPvos involucrados en las respuestas emocional y conductual frente a los sucesos traumáPcos (ST).

�  El sistema de defensa, más anPguo en términos evoluPvos, está localizado en el tronco del encéfalo (cerebro repPl) y regula las respuestas de parálisis-‐lucha/ huída-‐ muerte simulada y las emociones concomitantes (miedo, ira, impotencia/ indefensión).

�  El sistema de apegos, más reciente en la evolución, está localizado en el sistema límbico (paleocorteza de los mamíferos) y regula la búsqueda de ayuda durante el suceso traumáPco y la tranquilización tras éste.

TRAUMA Y EL SISTEMA DE DEFENSA �  Tras una experiencia traumáPca lo primero que se pone en marcha es el sistema de defensa.

�  La causa del TEPT radica en la persistente acPvación que se produce del sistema de defensa, incluso hasta meses después de haber concluido el suceso traumáPco (ST).

�  Los síntomas del TEPT son la expresión de las operaciones normales del sistema de defensa; éstas se vuelven anormales como consecuencia de su persistencia y no como consecuencia de su cualidad (Cantor, 2005).

�  En condiciones normales, cuando el ST ha concluido, las operaciones del sistema de defensa se dePenen como consecuencia de la acPvación eficaz del sistema de apegos. El fracaso en la acPvación del sistema de apegos es, por lo tanto, un factor principal en la génesis del TEPT.

TRAUMA Y EL SISTEMA DE DEFENSA �  La acumulación de traumas es también una causa de la persistente acPvación del sistema de defensa. Esto es Npico del desarrollo del trauma complejo durante la infancia en el que la figura de apego, o bien, no protege al niño frente a las experiencias traumáPcas (negligencia) o, si no, es el vicPmario de abusos repePdos. El TEPT complejo es el cuadro que se produce como consecuencia de la existencia de este contexto extremadamente complicado para el desarrollo de la personalidad.

�  Al igual que sucede en la génesis del TEPT complejo, la contradictoria y persistente acPvación de los sistemas de apego y de defensa es el signo disPnPvo de la desorganización de los apegos.

TRAUMA Y EL SISTEMA DE APEGOS �  La vía principal para poner fin a la acPvación del sistema de defensa consiste en pedir ayuda y tranquilizarse con amigos y figuras de apego, tanto durante como después del ST.

�  Con el fin de poner efecPvamente fin a la acPvación del sistema de defensa, es necesario que tal acPvación peritraumáPca del sistema de apegos esté regulada por un Modelo de Trabajo interno (MTI) de apegos, seguro, es decir, por el recuerdo de apegos seguros en el pasado.

�  Los apegos inseguros, aunque organizados tempranos, podrán obstaculizar, aunque no destruir el poder inhibidor que Pene la interacción del apego sobre el sistema de defensa.

�  Los apegos tempranos desorganizados, en cambio, producen una acPvación persistente del sistema una vez que el ST ha pasado.

Mary Ainsworth

APEGO DESORGANIZADO (AD) �  A diferencia de los patrones organizados de apego temprano (seguro, inseguro-‐resistente e inseguro-‐evitaPvo), el AD se caracteriza por conductas de apego contradictorias en el Procedimiento de Situación Extraña. Estas conductas son incompaPbles de manera recíproca y, bien están presentes simultáneamente o, si no, actúan una detrás de la otra en una secuencia rápida (por ejemplo, acercarse a la figura de apego con la cabeza apartada; protestar en el momento de la separación y tres minutos más tarde, tener comportamiento evitaPvo en reunión)

�  El AD ha sido interpretado como un trauma relacional precoz (Schore, 2009) en el que estaría implicado la disociación (Liow, 1992, 2009)

INVESTIGACIÓN SOBRE AD TEMPRANO

�  El AD del niño está estadís>camente vinculado a problemas del cuidador:

–Traumas y/ o pérdidas no resueltas –Representaciones del self y de las figuras de apego de hos>lidad e impotencia no integradas –Conducta del cuidador agresiva (trauma manifiesto) o atemorizada y negligente

(la influencia de la gené>ca juega sólo un papel moderador)

EMDR Y TEORÍA DEL APEGO �  EsPlos de apego y emociones más frecuentes:

�  En el apego seguro se presentan mayor canPdad de emociones como confianza, alegría, placer, calma y tranquilidad;

�  En el es1lo evita1vo predominan emociones de ansiedad, miedo, rabia, hosPlidad y desconfianza y,

�  En el es1lo ambivalente, resaltan emociones como preocupación, rabia, miedo, estrés y ansiedad.

EMDR Y TEORÍA DEL APEGO �  Con respecto a las estrategias de regulación emocional:

�  En el es1lo seguro se uPlizan mayormente estrategias de búsqueda de proximidad, afiliación, exploración; alta expresión de las emociones y búsqueda de apoyo social.

�  En el es1lo evita1vo se Penden a uPlizar estrategias de inhibición emocional, distanciamiento de lo emocional y afecPvo, exclusión de recuerdos y pensamientos dolorosos, inhibición de búsqueda de proximidad, supresión de emociones negaPvas y distanciamiento de los contextos de apego.

�  En el es1lo ambivalente se uPlizan con mayor frecuencia estrategias de búsqueda de proximidad hacia las figuras de apego, hiper-‐vigilancia, rumiación, y sobreacPvación general del organismo, inhibición emocional, atención directa al estrés, acceso constante a recuerdos emocionales negaPvos, acPvación crónica y disfuncional del sistema de apego.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA TRAUMÁTICA

Factores predisponentes y precipitantes: �  Caracterís>cas del hecho traumá>co: gravedad del agente estresor (relación dosis-‐dependiente: a > intensidad del esNmulo, > grado de afectación). Un hecho estresante producirá efectos más traumáPcos cuando es: repenPno, prolongado, repePPvo, intencional.

�  Caracterís>cas de la persona: (caracterísPcas personales pretrauma)

�  Existencia de hechos traumá>cos anteriores (aumento de vulnerabilidad) (separación temprana padres, abuso en la infancia,…)

�  Síntomas psiquiátricos previos a la exposición (neuroPcismo, ansiedad, depresión previas)

�  Ocurrencia en una edad crí>ca del desarrollo

REACCIÓN POSTRAUMÁTICA

SECUELAS

F. PREDISPONENTES F. PRECIPITANTES F. PERPETUADORES O POTENCIADORES

Vulnerabilidad infantil PRIMERA HERIDA

Esquemas y sistema de creencias preexistentes

Patología psiquiátrica previa

Factores biológicos: . Reactividad emocional . temperamento

INTENSIDAD DEL AGENTE ESTRESOR

CARACTERÍSTICAS: - Repentino -  prolongado -  repetitivo -  intencional

ATERRORIZANTE

CIRCUNSTANCIAS POSTRAUMA

- Pensamiento rumiador - Compulsión a la repetición - Desplazamiento y necesidad de buscar responsabilidades propias (culpa patológica) o ajenas (proyección) - Comparación con pasado - Indefensión - Búsqueda de aislamiento afectivo

CRECIMIENTO POSTRAUMÁTICO. - Percepción de si mismo - Relaciones interpersonales - Filosofía de la vida

ELEMENTOS DE RESILIENCIA

Patrón educativo en la infancia

F. DE RESISTENCIA

- Hardiness (compromiso, control, reto) - Sentido de la coherencia -  optimismo -  humor -  emocionabilidad positiva -  memoria selectiva positiva -  tolerancia a la ambigüedad -  comparación social positiva

FAC TORES COMUNITARIOS - Pertenencia a grupo - clima social - conservar el control sobre la propia vida - Recuperación de rutina - condiciones de vida - perspectivas de futuro creencias compartidas

TPET. TÉCNICAS EFECTIVAS SÍNTOMA MÁS RELEVANTE

TÉCNICAS RECOMENDADAS

TAMBIÉN CONSIDERAR

Pensamientos intrusivos Exposición EMDR

Terapia cognitiva Manejo de ansiedad Psicoeducación Terapia de juego (niños)

Flashbacks Exposición EMDR

Manejo de ansiedad Terapia cognitiva Psicoeducación

Miedos asociados al trauma, pánico y evitaciones

Exposición Terapia cognitiva Manejo de ansiedad EMDR

Psicoeducación Terapia de juego (niños)

Embotamiento afectivo/alejamiento de los demás/perdida de intereses

Terapia cognitiva EMDR

Psicoeducación Exposición

Culpabilidad/autohumillación

Terapia cognitiva EMDR

Psicoeducación Terapia de juego (niños)

TPET. TÉCNICAS EFECTIVAS SÍNTOMA MÁS RELEVANTE

TÉCNICAS RECOMENDADAS

TAMBIÉN CONSIDERAR

Irritabilidad/ira

Terapia cognitiva Manejo de ansiedad EMDR

Psicoeducación Exposición

Ansiedad general (hiperreactividad, hipervigilancia, agitación, alarma)

Manejo de ansiedad Exposición EMDR

Terapia cognitiva Psicoeducación Terapia de juego (niños)

Perturbaciones del sueño

Manejo de ansiedad EMDR

Exposición Terapia cognitiva Psicoeducación

Dificultad de concentración

Manejo de ansiedad EMDR

Terapia cognitiva Psicoeducación

CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS

FASE 1: HISTORIA DEL NIÑO Y PLAN DE TRATAMIENTO �  Entrevista con los padres (sin el niño/a) para recabar información y

expresar preocupaciones libremente �  Se cubren las siguientes áreas: 1.  La experiencia traumáPca: todos los detalles, síntomas postraumáPcos

actuales (por ej. Enuresis, miedos,…), cogniciones negaPvas que imaginan Pene su hijo (por ej.. “No puedo hacer nada bien”, “no estoy seguro”, “estoy indefenso”,…), relacionar o conectar los síntomas postraumáPcos con las cogniciones negaPvas.

2.  Anamnesis: embarazo, parto, historia neonatal, enfermedades, lesiones, hospitalizaciones y otras experiencias traumáPcas.

3.  Cogniciones posiPvas: cog.+ que les gustaría que su hijo tuviera, puntos fuertes del niño

4.  Seguridad: preguntar a los padres sobre la seguridad “¿Cómo se manPene su hijo a salvo? ¿Cómo puede protegerse a si misma?

5.  La historia: pedir a los padres que escriban la historia de la experiencia traumáPca o prepararse para contar la historia

6.  Explicar el método EMDR

FASE 1 y 2: HISTORIA DEL NIÑO Y PLAN DE TRATAMIENTO

�  Entrevista con los padres y niño/a: Ø  Preguntar a los padres por los puntos fuertes y las cualidades de su hijo, preguntar a

los padres por los hitos evoluPvos que ya sabes que el niño aprendió con facilidad. 1.  Pedir al niño que escoja si quiere “ayudantes” para que su propio poder se

fortalezca. 2.  Pedir al niño que imagine un “lugar seguro”. Crear el lugar seguro 3.  Pedir al niño que recuerde una ocasión en la que se sinPó verdaderamente fuerte o

en la que aprendió algo nuevo (si al niño no se le ocurre nada, preguntar a sus padres)

4.  Acordar con el niño una señal de detención 5.  Explicar al niño el método EMDR (uso de metáforas como la de la digesPón,…) 6.  Realizar la desensibilización con la E.B.,… 7.  Pedir a los padres que estén atentos a las conductas y a los acPvadores de dichas

conductas 8.  Revisar o conPnuar desensibilización. En la úlPma sesión, preguntar que aprendió el

niño o que le diría a otro niño que tuviera que pasar por una experiencia similar.

EXPLORAR HABILIDAD DE LOS PADRES PARA PROMOVER UN APEGO SEGURO Y PRACTICAR UNA PATERNIDAD EFECTIVA

Habilidad para establecer límites consistentemente

Habilidad para conectarse afectivamente de forma consistente

Habilidad para satisfacer las necesidades de apego y autonomía

Sincronía con las necesidades del niño

Habilidad para regularse a si mismo y al niño

FASE 2. PREPARACIÓN � Hablando con los niños y los padres acerca del trauma y el emdr. Uso de metáforas y analogías (digesPón,…)

� Valorar la estabilidad emocional, recursos internos tanto del niño como de los cuidadores. Entorno familiar, estadio maduraPvo/edad

�  IdenPficar Ppos de apego, de traumas, trauma transfamiliar,…

�  Explicar como funciona el EMDR (cuentos, vídeos,…) �  Probar diferentes formas de esPmulación bilateral (uso de muñecos, varita mágica, marionetas de dedo, …)

FASE 2. PREPARACIÓN

�  Proporcionar recursos para la estabilización y la regulación emocional: Contenedor imaginario, lugar seguro, respiración diafragmáPca, ayudantes,…

� Ayudarlo a idenPficar experiencias recursos-‐ experiencias de fuerza/dominio

� Ayudarlo a idenPficar blancos potenciales, CNs, CPs, VOC (el juego de los pensamientos,…)

FASE 3. EVALUACIÓN

�  Explicaciones que favorecen la comprensión del proceso: metáfora de la olla a presión, metáfora de la asPlla (duele menos al principio, más dolor cuando se extrae, agujero, mejora), herida mal cerrada (pus, levantar la costra,…)

�  Padres presentes o ausentes??? � Uso de escalas apropiadas a la edad del niño para valorar SUD

� UPlizar juego de pensamientos para acceder a las CN y CP �  En traumas preverbales, ayudar a los padres a elaborar la historia a contar

DESARROLLANDO LA SECUENCIA DE BLANCOS. PASADO

Memorias de trauma. Eventos negativos

PRESENTE Síntomas disparadores

FUTURO

PÉRDIDA DEL

PADRE

ABUSO SEXUAL

AGREDIDO EN EL COLEGIO

MUERTE ABUELA

ENFERMEDAD MAMÁ

-‐ Ataques ira -‐

Comportamientos

oposicionales

-‐Robo

APODOS

Escuchar “NO”

SENTIRSE ABURRIDO

RESPUESTAS APROPIADAS Y ADAPTATIVAS EN PRESENCIA

DE DISPARADORES

EL ABRAZO DE LA MARIPOSA Lucina (Lucy) ArPgas 1997, 2009 �  Fue ideado y desarrollado durante el trabajo realizado en Acapulco, Guerrero (México), con los sobrevivientes del huracán Paulina en 1997. (ArPgas et al. 2000; Boel, 1999).

�  Es una EsPmulación de Atención Dual (EAD) que consiste en cruzar los brazos sobre el pecho. La punta del dedo medio de cada mano debe de quedar bajo la clavícula y el resto de los dedos y la mano deben de cubrir el área que se encuentra debajo de la unión de la clavícula con el hombro y de la clavícula con el esternón.

�  Una vez que ha cruzado los brazos sobre el pecho, se entrelazan los dedos pulgares (formando el cuerpo de la mariposa) y al extender los dedos se forman las alas de la mariposa.

EL ABRAZO DE LA MARIPOSA Lucina (Lucy) ArPgas 1997, 2009

�  Se pueden cerrar los ojos o tenerlos semiabiertos, mirando hacia la punta de la nariz.

�  A conPnuación, se mueven las manos a un ritmo alternado, como si fuera el aleteo de una mariposa.

�  Se respira suave y profundamente (respiración abdominal); mientras se observa lo que pasa por la mente y por el cuerpo (cogniciones, imágenes, sonidos, olores, afectos y sensaciones xsicas). Sin cambiarlo, sin juzgarlo y sin reprimirlo. Como si observaran nubes que pasan en el cielo.

EL ABRAZO DE LA MARIPOSA. Empleo Lucina (Lucy) ArPgas 1997, 2009

�  Para instalar el “Lugar Seguro” cuando haya que hacer esPmulación bilateral (EB).

�  Para instalar afectos, cogniciones y sensaciones xsicas posiPvas; asociadas con imágenes producidas por cualquier técnica o protocolo de desarrollo de recursos cuando haya que hacer esPmulación bilateral (EB).

�  Durante el protocolo estándar de EMDR con niños y adultos, con el fin de facilitar el reprocesamiento de una o varias memorias traumáPcas.


�  Durante la exposición en vivo para procesar la experiencia. �  Durante el Protocolo Grupal e IntegraPvo con EMDR empleado para trabajar con niños y adultos sobrevivientes de eventos traumáPcos como desastres naturales o provocados por el hombre, cuando el grupo está procesando el mismo evento. (Aduriz et al, 2009; Jarero et al 2006; Jarero, et al 2008; Jarero & ArPgas)

�  Con niños palesPnos en un campo para refugiados en la ciudad de Belem, el Protocolo Grupal e IntegraPvo con EMDR con el Abrazo de la Mariposa, pareció fortalecer la resiliencia de 8 niños expuestos a trauma de guerra conPnuado (Zaghrout-‐Hodali, Ferdoos, & Dodgson, 2008).


�  Se ha observado que el empleo del Abrazo de la Mariposa durante la sesión clínica es auto-‐tranquilizante para muchos pacientes.

�  Una vez que los pacientes/clientes (adultos o niños), han aprendido este método, el profesional de la salud mental puede instruirlos para que lo apliquen entre sesiones, ya sea para modular cualquier emoción perturbadora que aparezca o para regresar al “Lugar Seguro”.

�  Para EsP Bar-‐Sade (2009), “el Abrazo de la Mariposa se convierte en una clave/ancla de apego, pues está conectado al suave toque de mamá o papá, o a “un buen abrazo de amor”. (P. 292).

PÁGINAS WEB DONDE ENCONTRAR INFORMACIÓN �  ASOCIACIÓN EMDR ESPAÑA. Dirección: h�p://www.emdr-‐es.org �  EMDR INSTITUTE. Dirección: h�p://www.emdr.com �  EMDR INTERNATIONAL ASSOCIATION (EMDRIA): organización profesional

de terapeutas e invesPgadores formados en EMDR. La EMDRIA también se ocupa de desarrollar el cuerpo de conocimiento empírico, la teoría y las aplicaciones clínicas de los procedimientos de la EMDR. También se ocupa de desarrollar los criterios éPcos para la prácPca y la formación. Dirección: h�p://www.emdria.org

�  La EMDR EUROPE ASSOCIATION: Vela por preservar los criterios de excelencia en Europa, supervisando la labor de los terapeutas e invesPgadores entrenados en la EMDR. Dirección: h�p://www.emdr-‐europe.org

�  EMDR-‐HUMANITARIA ASSISTANCE PROGRAMS (HAP): organización sin ánimo de lucro, equivalente a médicos sin fronteras pero en el ámbito de la salud mental. Diección: h�p://www.emdrhap.org

BIBLIOGRAFÍA EN CASTELLANO �  Shapiro F. “EMDR. Desensibilización y reprocesamiento por medio de

movimiento ocular. Ed. Pax México (2004). Título original de la obra: Eye movement desensiPzaPon and reprocessing. Basic principles, protocols and Procedures. Publicada por Guilford Press 2001

�  Shapiro Francine, Silk Forrest Margot (2007) “EMDR una terapia innovadora para superar la ansiedad, el estrés y el trauma”. Ed Kairós o Ed. SAPsi. Título original: EMDR the breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma: Francine Shapiro ,Ph.d. y margot Silk Forrest. Publicado en ingles por Basic books

�  Autores varios (coordinador. Lescano, Dr. Ruben) “Trauma y EMDR. Un nuevo abordaje terapéuPco”. EMDRIA LaPnoamérica 2004

�  David Grand, PH.d. “curación emocional a máxima velocidad. El poder de EMDR

�  Love� Joan. “la curación del trauma infanPl mediante DRMO (EMDR). Ed. Paidos 2000

BIBLIOGRAFÍA EN CASTELLANO �  Hensley, Barbara J. “Manual básico de EMDR. Desensibilización y

reprocesamiento mediante el movimiento de los ojos. Ed. Desclée de Brouwer (2010)

�  Shapiro Francine, Kaslow Florence W., Maxfield Louise (2012) “Manual de EMDR y procesos de terapia familiar”. Ed Pléyades

�  Shapiro Francine, “Supera tu pasado”. Ed. Kairós (2013) �  Leeds Andrew M., Guía de Protocolos estándar de EMDR para terapeutas,

supervisores y consultores. Ed. Desclée de Brouwer, 2011 �  Gonzalo Marrodán Jose Luís, “Construyendo Puentes. La técnica de la caja

de arena (sandtray). Ed. Desclée de Brouwer 2013

REFERENCIAS �  Aduriz, M.E., Knopfler, C., & Bluthgen, C. (2009). Helping child flood vicPms

using group EMDR intervenPon in ArgenPna: Treatment outcome and gender differences. InternaPonal Journal of Stress Management, 16(2), 138-‐153.

�  ArPgas, L., Jarero, I., Mauer, M., López Cano, T., & Alcalá, N. (2000, September). EMDR and TraumaPc Stress a�er Natural Disasters: IntegraPve Treatment Protocol and the Bu�erfly Hug. Poster presented at the EMDRIA Conference, Toronto, Ontario, Canada.

�  Boel, J. (1999). The Bu�erfly Hug. Child and Adolescent Issue, EMDRIA Newsle�er Fall 1999.

�  Brurit Laub and EsP Bar-‐ Sade (2009). The Imma EMDR Group Protocol. EMDR Scripted Protocols. Basic and Special SituaPons. Marylin Luber Editor. Springer Publishing Company. Pag. 292.

�  Jarero, I., ArPgas, L., Lopez-‐Lena, M. (2008). The EMDR integraPve group treatment protocol: ApplicaPon with child vicPms of mass disaster. Journal of EMDR PracPce and Research, 2, 97-‐105.

REFERENCIAS �  Jarero, I., ArPgas, L., & Hartung, J. (2006). EMDR integraPve group

treatment protocol: A post-‐disaster trauma intervenPon for children & adults. Traumatology, 12, 121-‐129.

�  Jarero, I. & ArPgas, L., (in press). EMDR IntegraPve Group Treatment Protocol. Journal of EMDR PracPce and Research. Special EdiPon ..

�  Kiessling, R. (2009). Email communicaPon. Emdr Fac-‐Lists. �  Shapiro, 2001. Pag. 284. EMDR Basic Principles, Protocols, and Procedures.

Second EdiPon. New York: Guilford Press. �  Zaghrout-‐Hodali, M., Alissa, F., Dodgson, P. (2008). Building resilience and

dismantling fear: EMDR group protocol with children in an area of ongoing trauma. Journal of EMDR PracPce and Research, 2, 106.

GRACIAS

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