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EMERGENCIAS EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICASOFTALMOLÓGICAS
DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ
SERVICIO DE EMERGENCIA
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA
2007
CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO EN “SHOCK – TRAUMA”
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EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR
Los ojos representan el 0.1% de la Superficie corporal total y 0,27% de la superficie corporal anterior: SIGNIFICANCIA DESPROPORCIONADAMENTE ALTA.
Principal causa de ceguera unilateral a nivel mundial.
Problema relevante en salud pública por:– Costos personales físicos y psicológicos.– Impacto socio-económico en la sociedad.
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Edad Promedio 30 años
Sexo Varones (5.5v + expuesto)
Nivel socioeconómico
Bajo
Raza Hispanos, negros (40-60%+)
Lugar de ocurrencia Trabajo
Origen Objetos contusos (rocas, pelotas, corchos)
Intención Violencia
Otros Violación de reglas de tránsito, uso de marihuana, drogas y alcohol, ambientes sociales inestables.
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SERVICIO DE EMERGENCIA CAUSAS MAS FRECUENTES DE ATENCIÓN (2006).
1. Cuerpo extraño corneal 1281 35.98%
2. Trauma ocular a globo cerrado 403 11.32%
3. Trauma ocular a globo abierto 341 9.58%
4. Ulcera corneal 114 3.20%
5. Herida penetrante c/CEIO 108 3.03%
6. Conjuntivitis aguda 92 2.58%
7. Quemaduras químicas 59 1.66%
8. Glaucoma agudo 37 0.70%
9. Celulitis 30 0.84%
10.Chalazión 28 0.83%
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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
La segunda forma más común de trauma ocular representando un 40 % de las injurias del ojo
Mayoría no tienen una morbilidad visual significativa Mayor parte, son prevenibles con protectores adecuados Importante en personas con actividad laboral de alto riesgo.
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
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CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
Historia ClínicaCircunstancias, composición.
ProfundidadSuperficiales generalmente, en ocasiones profundos, raro que hagan procidencia en C.A.
LocalizaciónCentrales. Mayor cuidado por atentar con la AV futura (traumatismo o extracción).Periféricas. Reacción inflamatoria precoz.
NaturalezaPartículas de metal, madera, arena, fragmento de insectos, cristales, espinas.
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Se clasifica en 2 categorías:- Lesiones contundentes- Lesiones penetrantes
Considerado la segunda causa de compromiso visual después de catarata
Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes
Afecta mayormente sexo masculino (87%)
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Edad promedio 30.6 añosNiños menores de 10 años: 4% del total50% de lesiones ocurren durante el trabajo25% juegos infantiles5% actividad deportiva.
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Historia Clínica Evaluación completa del ojo y de los anexos
oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia:
- Distrés respiratorio
- Compromiso Cardiovascular
- Hemorragia masiva con shock
- Traumatismo masivo de cualquier otro órgano
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Enfermedades oculares urgentes:
- Lesiones químicas
- Oclusión de la arteria central de la retinaReconocimiento de la extensión total de la
lesión ocular
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Aproximación al paciente: Recordar que pacientes se encuentran en situación de urgencia, asustados o con dolor Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas Pueden estar en estado de agitación Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche Los niños plantean dificultades adicionales
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Valoración del paciente Si se presenta paciente con Traumatismo A Globo Abierto (TOGA) adoptar todas las precauciones para prevenir elevación de la PIO y salida de su contenido Se puede administrar medicación para evitar las náuseas y vómitos en lo posible No instilar colirios o ungüentos en ojos con sospecha de rotura salvo indicación médica especializada
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
• Traslado de pacientes• Hacer exploración oftalmológica general:
presencia de cuerpos extraños en el globo u órbita, apertura ocular, presencia de aire (enfisema), etc
• Si se observa perforación escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apósitos
• Si se aprecian cuerpos extraños voluminosos saliendo del ojo o de la órbita, no removerlos
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TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
• Cualquier objeto enclavado en la órbita como cuchillos, lápices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el médico evalúe al paciente
• Colocar una vía endovenosa en todo paciente con lesión ocular grave
• Instaurar tratamiento antibiótico previa toma de muestras para cultivo
• De ser necesario aplicar toxoide o inmunoglobulina antitetánica
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FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR
El traumatismo ocular contuso, puede tener un efecto devastador sobre el globo ocular: las fuerzas contusas provocan una contracción antero-posterior del globo ocular con una expansión lateral secundaria a nivel del ecuador y tracción sobre la base del vítreo.
Un acortamiento ocular antero-posterior severo con patología de la retina periférica subsecuente como la aparición de diálisis retiniana, alteraciones del epitelio pigmentado de la retina y roturas a nivel del epitelio de la pars plana.
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HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO
Si se sospecha traumatismo penetrante - naturaleza de material envuelto en el trauma, si es metálico o no, si es de naturaleza orgánica o no.
Si posible CEIO - fundamental conocer composición del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plástico, madera...) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla.
Antecedentes de patología ocular previa .
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HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO
Historia sobre medicaciones previas y alergias, por tratamiento IV.
Vacunación contra el tétanos. Examen ocular debe incluir el ojo dañado y el ojo
contra lateral. Agudeza visual con corrección. Percepción de luz es de gran importancia
diagnóstica, en el pronóstico final, y tiene valor médico-legal.
Respuesta pupilar y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente.
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ZONA DE INJURIA (GLOBO ZONA DE INJURIA (GLOBO CERRADO)CERRADO)
Si hay varias estructuras comprometidas, se
considera la más posteriorSegmento anterior: 82% con AV 20/30 o
mejor Segmento anterior + posterior, 47% con
AV 20/30 o mejor
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ESTALLIDO OCULARESTALLIDO OCULAR
Debe intentarse la reconstrucción del globo. En estos ojos, debido a la hipotonía y la
lesión de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular.
En estos casos, la única opción suele ser la evisceración.
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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 17 x 100,000.H/M: 20/4 x 100,000.Edad:10-20 años.44% en la calle, 12% en deportes.Raza: Más en afroamericanos que en
caucásicos (melanina en iris) (Spoor et al)
Survey of ophthalmology.Vol47.#4.Jul-Ago 2002
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TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
Protector ocular.Moderar actividad física.Elevar cabecera a 30°.No prescribir aspirina.Atropina 1% dos veces al día.Esteroides tópicos.Seguimiento diario
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Resangrado: varía de 3.5 - 38%. Tiempo crítico de 2 a 5 días.
Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg. 10% tendran > de 10mmhg.
Hematocórnea: ocurre en < del 5% de pacientes con hifema.
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LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Hacer estudio ocular completoPueden ocurrir solas o acompañando a un
TOGA o TOGCPueden afectar sistema de drenaje lagrimalComprometer aponeurosis del elevador del
párpado superior PtosisComprometer músculo recto superior con
herniación de la grasa orbitaria
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LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Puede comprometer tendón cantal interno laxitud anómala del canto
Puede estar relacionada a cuerpo extraño intraorbitario
Pueden cursar con gran pérdida de tejido (más de un tercio del párpado)
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LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Tratamiento Limpiar zona de herida y piel adyacente
yodopovidonaIrrigar herida con solución salinaBuscar cuerpos extraños y retirarlos de ser
posibleDe ser necesario debridar tejidos
obviamente infectados o necróticos
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LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Dejar herida abierta y aplicar tratamiento antibiótico tópico p. ej. Tetraciclina ung.
Colocar apósito estérilEvaluación por el médico especialista
No razurar la ceja si ha sido lacerada: puede no volver a crecer o hacerlo de forma irregular
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LESIONES DE LOS TEJIDOS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOSBLANDOS
Contusión Abrasión Avulsión o arrancamiento Punción Laceración o desgarro
Simple o complejaSuperficial o profundaCompromiso margen palpebral, lig cantal, canalicularPresencia de cuerpo extraño
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
• Emergencia Oftalmológica• 10% de traumas oculares son químicos• 80% afecta a varones• 25% bilaterales• TRATAR ANTES DE EXAMINAR
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Fisiopatología:• Ácidos: coagulan proteínas, forman barrera• Álcalis: saponifican ácidos grasos de las
membranas celulares. Son de mayor gravedad
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Ácidos• Sulfúrico (industria química, baterías)• Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante)• Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales)• Crómico (industria del cromo y la plata)• Clorhídrico• Nítrico• Acético
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Álcalis• Hidróxido de Calcio (cal, yeso, cemento)• Hidróxido de Sodio (soda cáustica, limpiador de
baño y cocina)• Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes,
refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)• Hidróxido de Potasio• Hidróxido de Magnesio
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Otros• Solventes• Detergentes• Adhesivos• Desinfectantes• Aerosoles
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Signos• Lesión epitelial corneal• Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción
cámara anterior• Quemadura de 1er y 2º grado piel periocular
Diagnóstico• Antecedentes: ¿Hora?, ¿Químico?• BMC
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:• Grado I
- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Daño epitelial leve
• Grado II
- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:• Grado III
- Isquemia < 1/3 y ½ del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Pérdida total del epitelio corneal
• Grado IV
- Isquemia > ½ de limbo. Córnea opaca. Pupila ni iris visibles
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Tratamiento• Etapa aguda:
- IRRIGACIÓN
- Gotas de anestésico: proparacaína, lidocaína
- Irrigación con suero fisiológico o agua a pre-
sión, puede ayudar un separador
- Aseo con hisopo en fondos de saco
- DERIVACIÓN URGENTE
Después de al menos 15 a 20 minutos de irrigación
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QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
• Posterior a la irrigación:• Puede ser necesario internamiento para monitoreo
de la PIO y cicatrización corneal• Debridar tejido necrótico• Antibiótico tópico• Esteroides tópicos• Medicación antiglaucomatosa si PIO o no se
puede medir
![Page 38: EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICAS DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ SERVICIO DE EMERGENCIA INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA 2007 CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS.](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051314/54fa13ae4a795973508b52e8/html5/thumbnails/38.jpg)
ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
• Síntomas: Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de rasguño en el ojo
• Signo crítico: Tinción con fluoresceína del defecto epitelial
• Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.
![Page 39: EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICAS DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ SERVICIO DE EMERGENCIA INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA 2007 CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS.](https://reader033.fdocumento.com/reader033/viewer/2022051314/54fa13ae4a795973508b52e8/html5/thumbnails/39.jpg)
ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
Estudio
1. Biomicroscopía: usando fluoresceína, medir tamaño de la abrasión, dibujar localización
2. Evertir párpados para descartar presencia de cuerpo extraño
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ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
Tratamiento:
1. No usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, parche compresivo por 24 horas
2. En usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, no ocluir
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CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Síntomas: Irritación ocular o dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, enrojecimiento ocular
Signos: Si cuerpo extraño se localiza debajo de párpado superior pueden observarse rasguños corneales lineales, verticales
Si hay cuerpo extraño subconjuntival se observa laceración conjuntival
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CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Estudio Antecedentes: Investigar se ha habido martilleo o
pulido de metales D/ CEIO PIO, biomicroscopía completa, revisar fondos de
saco En caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o
antecedente de trauma ocular grave: examen de retina bajo dilatación
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CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Tratamiento Extracción del cuerpo extraño bajo anestesia
tópica: proparacaína, xilocaína sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibiótico tópico En caso irritación leve aplicar lágrimas artificiales
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LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
Síntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensación de
cuerpo extraño
Signos Tinción de conjuntiva con fluoresceína, bajo luz
blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre sí misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales
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LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
EstudioValorar naturaleza del traumatismo y
posibilidad de rotura ocular o CEIO o intraorbitario
Completar estudio ocular, exploración minuciosa de la esclera en el sitio de la laceración conjuntival
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LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
TratamientoUngüento antibióticoParche compresivo por 24 hrsLaceraciones amplias (mayores de 1 –1.5
cm) pueden suturarse con vicryl 8/0
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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS