Catedra de Emergentologia

Facultad de Ciencias Biomedicas

Universidad AUSTRAL

Emergencias Obstétricas

OBJETIVOS

• Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas

• Conocer manejo general y particular de cada situacion

• Reducir las muertes maternas de causas evitables

Tarjetas Rojas

•No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida

•Desconocer el manejo general y de cada situacion

EMERGENCIAS OBSTETRICAS

PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE

• Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO

• Causas de hemorragia de primer trimestre• aborto

• embarazo ectópico

• enfermedad trofoblástica

PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE

• Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA

• Amenaza de parto pretérmino• Rotura prematura de membranas• Hemorragias del II y III trimestre del embarazo

• placenta previa• desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

• Smes Hipertensivos del Embarazo

METRORAGIAS

El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto.Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como “idiopática”.

ETIOLOGIASClasificacion

ETIOLOGIASDiagnosticos diferenciales

HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO

• Prevalencia 7 a 10% de la población gestante

• Importante causa morbimortalidad materno-fetal

• Es posible mejorar el pronóstico con:

– Control prenatal adecuado

– Hospitalización

– Interrupción oportuna del embarazo

Clasificación- ISSHP (2001)

• HT GESTACIONAL• PREECLAMPSIA• ECLAMPSIA• HTA CRONICA• HTA CRONICA + PREECLAMPSIA

SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS

a) DPPNI b) Insuficiencia cardíaca y EAPc) Insuficiencia renald) Daño hepatocelulare) Coagulación intravascular diseminadaf) Accidente vascular encefálicog) Eclampsiah) Muerte

COMPLICACIONES FETALES

a) Prematurezb) Retraso de crecimiento intrauterinoc) Muerte fetal in úteroe) Morbimortalidad en período neonatal

 

HT GESTACIONAL

• TAS >o=140/TAD >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs.

• Embarazo >20s• Paciente previamente normotensa• Revierte dentro de las 12 semanas posparto• Expresion de HTA materna latente• No aumenta la morbimortalidad maternofetal• Manejo espectante hasta embarazo de

termino

HTA CRONICA

• TAS>140 y/o TAD >90 Pregestacional, antes de la semana 20,

refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto

• MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, ANTEC. FLIARES. DE HTAc.

• Clasif.: 1° o 2°

Con Preclampsia Sobreimpuesta:

• descompensacion de las cifras tensionales y/o proteinuria

en la 2da. Mitad del embarazo

•Empeora el pronostico maternofetal

•Dificil Diagnostico

PREECLAMPSIA

• HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS

• Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida.

• Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE)

• 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!!

• Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa.

• Factores de Riesgo

CLASIFICACIÓN DE LA

PREECLAMPSIA

Moderada SeveraCriterios de severidad

• PA Sistólica > 160 mmHg

• PA Diastólica > 110 mmHg

• Proteinuria > 5 g/24 h

• Diuresis < 500 ml/24 h

• Edema pulmonar ,anasarca o cianosis

• Compromiso neurológico

• Trombocitopenia

• Compromiso hepático

• RCIU

Embarazada de > 20s HTA

Observacion por 6hs con confirmacion diag.

LAB

Descarta Confirmo y

clasifico

Diag. De PreE

•Proteinuria 24hs

•HTO

•Ac Urico

•Cl de Creat.

•Orina completa

Si sospecho Severidad

•Hemograma

•Hepatograma

•Coagulograma

•Monitoreo Fetal

PreE MODERADA

• Reposo en DLI

• Dieta

• SV, ROT, CLINICA, LAB

• Control Obstetrico

• Peso y Diuresis

• Si complicacion: finalizar el embarazo

• Antihipertensivos orales

Tratamiento farmacológico de la preeclampsia

moderada• Objetivo de TA: 120-140/80-90

• Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO

• Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs (500-2000 mg /día)

• Hidralazina: 50- 200 mg /día

• Labetalol: 100-400 mg/día

PreE SEVERA

• Reposo en DLI

• Dieta

• SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad)

• Control Obstetrico

• Peso y Diuresis, SV

• Si complicacion: finalizar el embarazo

• Antihipertensivos orales

• Antihipertensivos IV si Crisis HT

• SULFATO DE MAGNESIO

Tratamiento antihipertensivo IV

• Labetalol: EV 20mg en bolo (40+80+80)

• Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h

• Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2 veces.(no si hay sintomas)

• Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina• Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente, debe

interrumpirse el embarazo

Sulfato de magnesio

• 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos

• Infusión EV continua de 2-3 grs/h

• Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dL (4-7 mEq/L)

• Mantener hasta 24-48 h post-parto

• Requiere de:

– Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR

– Magnesemia de control a las 6 horas

ECLAMPSIA

• Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo

• 0.3% de los partos• Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia

Tratamiento de la eclampsia

•A,B,C,D

• Sulfato de magnesio

• Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.)

• Interrupción del embarazo

Síndrome de HELLP

• Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia

grave

• Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves

• Mortalidad: – Materna: 0.9 - 3.5 % – Perinatal: 7 - 33 %• H: Hemólisis

– Esquistocitos en el frotis sanguíneo

– Hiperbilirrubinemia

• EL: Elevación de enzimas hepáticas

– TGO > 72 IU/L

– LDH > 600 UI/L

• LP: Plaquetopenia < 100.000/mm 3

Síntoma característico: EPIGASTRALGIA

Manejo del síndrome de HELLP

. El tratamiento definitivo es la interrupción del

embarazo

. Evaluación multisistémica, en UCI

Evolución más grave en casos de:

– DPPNI y hemorragia puerperal

– Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o hematomas de la pared

ABORTO SEPTICO

• Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación

EPIDEMIOLOGIA

• Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo

• Nigeria 250 muertes /100.000 nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/100.000 nacidos vivosARGENTINA 46 muertes /100.000 nacidos vivos

CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) 2002

ARGENTINA• MSAS (“Estadísticas Vitales”1995) 300-500.000

abortos provocados año. • 1er causa de mortalidad materna

• 35-45 % de las muertes maternas

En la Argentina, el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer embarazada no es punible si:

a) "se ha hecho con el fin de evitar un grave peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios”

b) el embarazo proviene de una violación por la cual la acción penal haya sido iniciada: “Cuando la víctima de la violación fuere una menor o una mujer idiota o demente”

http://www.youtube.com/

Miometrio

Embrión

Córion

Canal

Cuello

Cuerpo ExtrañosTabletas de permanganato KTallos vegetalesLegrado UterinoNo determinado

Material contaminado

Bacterias de la vagina

INFECCION

Métodos abortivos más comunes

GERMENES

• Flora vaginal, cecal o ambas

• E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium

CLINICA

• Fiebre

• Metroragia

• Dolor abdominal

• SIRS, Sepsis severa, Shock séptico

• Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma

• Cultivos: HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio

• Radiología y Ecografía

COMPLICACIONES

• Hemorragias

• Lesiones viscerales traumáticas

• Fallos orgánicos provocados por sepsis

Complicaciones

•Insuficiencia renal aguda•Trast coagulación•Shock grave

60%30%20%

MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO

• Medidas generales: Tratamiento del shock

• Hemodialisis precoz• Antibióticoterapia tan pronto como sea posible

luego de tomar las muestras de cultivos:•Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol•Metronidazol + Ceftriaxona •Clindamicina + Ceftriaxona

• Nutrición• Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Legrado uterinoLegrado uterino

• Laparotomia: Laparotomia: Abdomen agudoAbdomen agudoPunción abdominal o Douglas + para pus, sangre Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre

o o material entericomaterial entericoRx de abdomen con neumoperitoneo o aire Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire

miometrialmiometrialPerforación uterinaPerforación uterina

• Histerectomia:Histerectomia:Gangrena uterinaGangrena uterinaEndometritis sin rta al tratamientoEndometritis sin rta al tratamientoPerforación uterinaPerforación uterina

• Legrado uterinoLegrado uterino

• Laparotomia: Laparotomia: Abdomen agudoAbdomen agudoPunción abdominal o Douglas + para pus, sangre Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre

o o material entericomaterial entericoRx de abdomen con neumoperitoneo o aire Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire

miometrialmiometrialPerforación uterinaPerforación uterina

• Histerectomia:Histerectomia:Gangrena uterinaGangrena uterinaEndometritis sin rta al tratamientoEndometritis sin rta al tratamientoPerforación uterinaPerforación uterina