Empiema+Dr+Yardin

8/8/2019 Empiema+Dr+Yardin

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EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL

Carrera de mdico especialista enCarrera de mdico especialista enciruga torcicaciruga torcica20102010


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D EFINICIN

Presencia de pus y/o grmenes en la cavidad pleural.

.

Hipcrates (460-357ac)


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RESEA HISTORICARESEA HISTORICAHipcrates (460 A.C.) fue el primero en describir Hipcrates (460 A.C.) fue el primero en describir y tratar quirrgicamente el empiema.y tratar quirrgicamente el empiema.

Arataeus en el siglo II describi el curso clnico. Arataeus en el siglo II describi el curso clnico.Par en el siglo XVII describi el empiema y laPar en el siglo XVII describi el empiema y latcnica detallada de su drenaje.tcnica detallada de su drenaje.En 1918 la Armada de los Estados Unidos deEn 1918 la Armada de los Estados Unidos de

Norte Amrica crea la primer comisin para elNorte Amrica crea la primer comisin para eltratamiento del empiema.tratamiento del empiema.


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FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIAContaminacin del espacio pleural:Contaminacin del espacio pleural:

MediastinalesMediastinalesTorcicasTorcicas

ParenquimatosasParenquimatosas

CervicalesCervicalesExtratorcicasExtratorcicas Abdominales Abdominales

HematgenasHematgenas


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Causas torcicasCausas torcicas

Infeccin broncopulmonar (50Infeccin broncopulmonar (50--75%)75%)Infecciones PostoperatoriasInfecciones PostoperatoriasTraumatismos de traxTraumatismos de traxPuncin pleuralPuncin pleuralBiopsia pulmonar percutneaBiopsia pulmonar percutneaPerforacin esofgica o traquealPerforacin esofgica o traqueal


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Causas extratorcicasCausas extratorcicas

Cervicales: Focos orofarngeosCervicales: Focos orofarngeos Abdominales: Abdominales:

abscesos subfrnicosabscesos subfrnicosPancreatitis agudasPancreatitis agudas

Abscesos hepticos Abscesos hepticosD iseminacin linftica o hematgenaD iseminacin linftica o hematgena


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Factores predisponentesFactores predisponentes

InmunosupresinInmunosupresinD iabetes mellitusD iabetes mellitus Alcoholismo AlcoholismoEnfermedades cardiacasEnfermedades cardiacasEPOCEPOCNeoplasiasNeoplasias


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EtiologaEtiologaEn la actualidad los grmenes masEn la actualidad los grmenes masfrecuentes son los Gram (+), pero con unfrecuentes son los Gram (+), pero con unaumento creciente de los Gram(aumento creciente de los Gram(--) y de los) y de losanaerobios.anaerobios.La mitad de los empiemas son causadosLa mitad de los empiemas son causadospor grmenes aerobios, un 25% por por grmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por unaanaerobios y el resto por unacombinacin de ambos.combinacin de ambos.


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EtiologaLos grmenes Gram + mas frecuentes sonLos grmenes Gram + mas frecuentes sonel Staphylococcus aureus y el neumococo.el Staphylococcus aureus y el neumococo.

Entre los GramEntre los Gram-- se D estacan Klebsiella,se D estacan Klebsiella,Enterobacter, E. coli, PseudomonasEnterobacter, E. coli, Pseudomonasaeruginosa y Proteus.aeruginosa y Proteus.En Neumonas por broncoaspiracin,En Neumonas por broncoaspiracin,abscesos pulmonares, infeccionesabscesos pulmonares, infeccionessubdiafragmaticas y orofaringeas.subdiafragmaticas y orofaringeas.


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EtiopatogeniaEtiopatogenia

Los Anaerobios mas frecuentes son losLos Anaerobios mas frecuentes son losestreptococos, Bacteroides yestreptococos, Bacteroides yfusobacteriumfusobacteriumSecundarios a diabetes, alcoholismo, malSecundarios a diabetes, alcoholismo, malestado general, deficiente conservacinestado general, deficiente conservacin

dentaria, EPOC, neumonas por dentaria, EPOC, neumonas por aspiracin, y perforacin esofgica.aspiracin, y perforacin esofgica.


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Villena Garrido, V. et al.Diagnstico y tratamiento del derrame pleural

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72


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Etapas (sociedad americana deEtapas (sociedad americana de

ciruga toracica)ciruga toracica)ExudativaExudativa: pleura congestiva, con pmn,: pleura congestiva, con pmn,con liquido citrino con coloniascon liquido citrino con coloniasbacterianas.bacterianas.FibrinopurulentaFibrinopurulenta: aumenta el derrame: aumenta el derrame(purulento), los pmn y los grmenes(purulento), los pmn y los grmenes

(piocitos).D eposito sobre superf. Pleural,(piocitos).D eposito sobre superf. Pleural,que limita expansin pulmonar.que limita expansin pulmonar. Adherencias y tabicaciones. Adherencias y tabicaciones.


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EtapasEtapas

D e organizacin TempranaD e organizacin Temprana: Acumulacin: Acumulacincreciente de fibrina (Peel) que atrapa elcreciente de fibrina (Peel) que atrapa elpulmn. Aumentan los capilares y lospulmn. Aumentan los capilares y losfibroblastos, y el deposito de fibrasfibroblastos, y el deposito de fibrascolgenas. En esta etapa el pulmn auncolgenas. En esta etapa el pulmn aun

puede ser liberado en forma quirrgica.puede ser liberado en forma quirrgica.


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D iagnsticoD iagnstico

ClnicaClnica

Mtodos no invasivos (RX, Ecografa,Mtodos no invasivos (RX, Ecografa,TAC)TAC)Mtodos Invasivos ( puncion pleural)Mtodos Invasivos ( puncion pleural)


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ClnicaClnica

Anamnesis Anamnesis

Enfermedades asociadasEnfermedades asociadasSntomas generalesSntomas generalesExamen fsico toracico y generalExamen fsico toracico y general


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TACTACPermite diferenciar lesionesPermite diferenciar lesionesparenquimatosas, pleurales, y deparenquimatosas, pleurales, y demediastino.mediastino.Permite guiar punciones y evaluar tubosPermite guiar punciones y evaluar tuboscolocados previamente.colocados previamente.D etecta derrames tabicados mltiples,D etecta derrames tabicados mltiples,colecciones subdiafragmticas.colecciones subdiafragmticas.


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Puncin PleuralPuncin PleuralEs la 1Es la 1 maniobra que debe efectuarsemaniobra que debe efectuarsepara corroborar la existencia del derramepara corroborar la existencia del derrameContraindicaciones relativasContraindicaciones relativasTcnicaTcnicaPuede ser bajo gua ecografica oPuede ser bajo gua ecografica otomograficatomograficaEnviar liquido obtenido para anlisisEnviar liquido obtenido para anlisisfisicoqumico, citolgico, y bacteriolgicofisicoqumico, citolgico, y bacteriolgico


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Liquido pleuralLiquido pleural Aspecto purulento, espeso, Aspecto purulento, espeso,verdeamarillento (si ftido, puede ser por verdeamarillento (si ftido, puede ser por anaerobios o enterobacterias)anaerobios o enterobacterias)Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn,Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn,cels mesoteliales y piocitos), pH inferior acels mesoteliales y piocitos), pH inferior a7.20, protenas mas de 3 g/dl, glucosa7.20, protenas mas de 3 g/dl, glucosamenos de 40 mg/dl, y LD H mayor de 1000menos de 40 mg/dl, y LD H mayor de 1000UI/L.UI/L.


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Liquido pleuralLiquido pleural

Si liquido es claro, pero sospechoso deSi liquido es claro, pero sospechoso de

estar contaminado, hacer examenestar contaminado, hacer examenbacteriolgico de urgencia con tincinbacteriolgico de urgencia con tincinde Gram , que orientar hacia elde Gram , que orientar hacia eldrenaje pleural o no, sin necesidad dedrenaje pleural o no, sin necesidad deesperar la confirmacin de los cultivos.esperar la confirmacin de los cultivos.


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BacteriologaBacteriologa

Los cultivos son positivos en el 70Los cultivos son positivos en el 70--80%80%de los casos. Los negativos se deben ade los casos. Los negativos se deben atratamiento atb asociado. En un 30tratamiento atb asociado. En un 30--50%50%se trata de un germen nico.se trata de un germen nico.


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D renaje PleuralD renaje PleuralEs la conducta quirrgica de primera eleccin.Es la conducta quirrgica de primera eleccin.

D ebe hacerse una RX de control luego deD ebe hacerse una RX de control luego decolocado para evaluar la ubicacin del tubo, lacolocado para evaluar la ubicacin del tubo, laefectividad del drenaje y las complicaciones.efectividad del drenaje y las complicaciones.

El seguimiento radiolgico debe hacerse cada 24El seguimiento radiolgico debe hacerse cada 24hs. Si hay mejoras en la semiologa clnica,hs. Si hay mejoras en la semiologa clnica,radiolgica y en las caractersticas del tubo,radiolgica y en las caractersticas del tubo,puede retirarse el mismo.puede retirarse el mismo.


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D renaje PleuralD renaje PleuralSi el diagnostico y el drenaje se efectan enSi el diagnostico y el drenaje se efectan enforma temprana, se lograran los objetivos en laforma temprana, se lograran los objetivos en lamayora de los casos.mayora de los casos.

En la 2 fase el drenaje puede ser inefectivoEn la 2 fase el drenaje puede ser inefectivodebido al atrapamiento pulmonar y a ladebido al atrapamiento pulmonar y a laformacin de cavidades tabicadas.formacin de cavidades tabicadas.

Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivoSi el drenaje no fue lo suficientemente efectivodurante las primeras 48durante las primeras 48--72 hs. debern72 hs. deberntomarse medidas ms agresivastomarse medidas ms agresivas ..


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ToracotomiaToracotomia A travs de una incisin de 12 A travs de una incisin de 12--15 cm de15 cm delongitud, se efectan maniobras delongitud, se efectan maniobras delimpieza pleural , evacuacin del pus ,limpieza pleural , evacuacin del pus ,liberacin de adherencias y tabiques, yliberacin de adherencias y tabiques, yremocin de las Capas depositadas sobreremocin de las Capas depositadas sobrela superficie pulmonar, y hasta lala superficie pulmonar, y hasta la

decorticacin.decorticacin.Se efecta cuando el proceso seSe efecta cuando el proceso seencuentra en la 2 etapa antes de llegar alencuentra en la 2 etapa antes de llegar alpeel fibroso.peel fibroso.


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VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

Es muy efectiva y bien tolerada aun enEs muy efectiva y bien tolerada aun enpacientes aosos.pacientes aosos.

Permite el debridamiento de lasPermite el debridamiento de lasadherencias y la apertura de los derramesadherencias y la apertura de los derramesbloqueados, la extirpacin de las capasbloqueados, la extirpacin de las capasfibrinopurulentas depositadas sobre losfibrinopurulentas depositadas sobre lospulmones, la irrigacin y la aspiracin.pulmones, la irrigacin y la aspiracin.En estadios iniciales.En estadios iniciales.


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VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

La evolucin es muy buena y los drenajesLa evolucin es muy buena y los drenajesse suelen retirar a los 3se suelen retirar a los 3--5 das.5 das.Permite una mejor visualizacin de toda laPermite una mejor visualizacin de toda lacavidad pleural, con menor agresin de lacavidad pleural, con menor agresin de lapared y menor dolor postoperatorio.pared y menor dolor postoperatorio.

Esta contraindicada en empiemasEsta contraindicada en empiemassecundarios a cirugas torcicas, osecundarios a cirugas torcicas, ocrnicos.crnicos.


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D renaje abierto (open window)D renaje abierto (open window)La toracostoma est indicada enLa toracostoma est indicada enpacientes aosos , con mal estadopacientes aosos , con mal estadogeneral, de alto riesgo quirrgico y en losgeneral, de alto riesgo quirrgico y en losque el drenaje pleural fue insuficiente.que el drenaje pleural fue insuficiente.Se resecan 2Se resecan 2--3 segmentos costales, en el3 segmentos costales, en elnivel inferior del empiema, para permitir lanivel inferior del empiema, para permitir laliberacin de las adherencias pleurales, yliberacin de las adherencias pleurales, yse sutura la piel con la pleura parietal.se sutura la piel con la pleura parietal.


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Tratamiento antibiticoTratamiento antibitico

ATB dependern de los cultivos , pero ATB dependern de los cultivos , perohasta obtenerse los mismos deberhasta obtenerse los mismos debercomenzarse en forma emprica cubriendocomenzarse en forma emprica cubriendoaerobios y anaerobios. L a clindamicina esaerobios y anaerobios. L a clindamicina esla droga de eleccin contra los anaerobiosla droga de eleccin contra los anaerobios..

Otros ATB que atraviesan la pleura sonOtros ATB que atraviesan la pleura sonlas penicilinas, cefalosporinas, ylas penicilinas, cefalosporinas, yciprofloxacina, a los que se puedenciprofloxacina, a los que se puedenagregar imipenem o IBL.agregar imipenem o IBL.


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