En El Camino a Centro de S F

8/14/2019 En El Camino a Centro de S F

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EN EL CAMINO A

CENTRO DE

SALUD

FAMILIAR


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EN EL CAMINO ACENTRO DESALUD FAMILIAR

MINISTERIO DE SALUDSUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES

2008


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Mat. Mara Bernardita Fernndez

Mat. Patricia Gonzlez

Nut. Pamela Herrera

Dr. Alfredo JerezDr. Luis Leiva

Dra. Sandra Madrid

Dr. Alberto Minoletti

Dr. Joaquin Montero

Psic. Mara Graciela Muoz

E. U. Mireya Muoz

Dr. Reinaldo Muoz

Mat. Sabina Pineda

E. U. Victoria Pezoa

Sra. Marcela Pessoa

Dr. Juan Jos Pereda

Dra. Blanca Pealoza

Dr. lvaro TllezDra. Nancy Rodrguez

Dra. Ximena Ramrez

E. U. Luz Mara Rojas

Dr. Sergio Santibez

Dra. Patricia Seplveda

E. U. Marla Solari

Dr. Rodrigo Soto

Dra. Francisca Toro

Psic. Olga Toro

T. S. Patricia Valladares

Dra. Mnica Winkler

Dr. Pedro Ynez

Sra. Helen Ziga

Coordinacin edicin:

Dra. Ruth Depaux

COLABORADORES

Este Libro surge como solicitud del entonces jefe de Divisin de Gestin de Redes Asistenciales y hoy Subsecretario de Redes Asistenciales Dr. Ricardo Fbrega Lacoa.

Autoras

Dra. Ruth Depaux V.

Dra. Lidia Campodnico G.

E. U. Isabel Ringeling P.

Dra. Isabel Segovia D.

Colaboradores

T. S. Clarisa Ahumada

Mat. Hernn Aguilera

E. U. Ivonne AlhersDra. Ximena Acua

Sr. Jos Alvear Svitt

Mat. Fanny Berlagoscky

Dra. Gabriela Brignardello

Dra. Carmen Castillo

Dr. Cristin Carvacho

Dra. Elizabeth Chanda

T. S. Nora Donoso

T. S. Flor Dragicevic

Dra. Adriana Fuenzalida

Agradecemos especialmente la contribucin al Documento final a:

T. S. Clarisa Ahumada

Dr. Rodrigo Araya

Mat. Fanny Berlagoscky

T. O. Soledad Bunger

T.S. Nora Donoso

Sra. Sandra Jordn

Dr. Alfredo Jerez

Dr. Antonio Infante

Sra. Pamela Meneses

E.U. Cecilia MoyaDra. Soledad Garca

Dra. Teresa Carpintero

E. U. Ximena Lorca

Dr. lvaro Tllez

Agradecemos el aporte generoso de los equipos de salud que a lo largo del pas contribuyen con su esfuerzo a construir da a da con su

experiencia las pginas de este y muchos libros.

A los y las Encargadas de Salud Familiar de los Servicios de Salud que acompaan a sus equipos en la ardua tarea de la transformacin a

Centro de Salud Familiar.


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INDICE

PRESENTACIN Salud Familiar: Un Modelo de Atencin Primaria para Chile. 7INTRODUCCIN Salud Familiar: Un Modelo de Atencin Primaria para Chile 9CAPTULO I. Atencin Integral con Enfoque Familiar 11CAPTULO II. Introduccin al Trabajo con Familias. 23CAPTULO III. Desarrollando El Centro de Salud Familiar. La Orientacin de un Cambio. 39El Proceso de Transformacin 43Etapa Consultorio 45Etapas en la Transformacin a CESFAM 45Etapa de Motivacin y Compromiso 451. Orientacin y gua del proceso 48

2. Capacitacin 483. Direccin participativa 494. Diagnstico de Salud / Planificacin Local Participativa 495. Planificacin del cambio 50

Etapa de Desarrollo 531. Direccin 542. Organizacin Interna.. 543. Capacitacin 554. Sistemas de Informacin, Coordinacin, Registro 555. Evaluacin, Control Y Monitoreo 56

6. Relacin Equipo, Usuario, Familia 577. Centro de Costo. 578. Trabajo con la Comunidad 589. Trabajo con la Red 59

Etapa de Fortalecimiento 631. Atencin Basada en los Principios del Modelo 632. Direccin 663. Equipo de Salud. 674. Capacitacin 67

5. Organizacin Interna 686. Programacin Local 697. Gestin del Recurso Humano 708. Gestin de la Demanda 719. Sistemas de Informacin, Coordinacin, Registros 7210. Evaluacin, Control Y Monitoreo. 7311. Centro de Costo. 73


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Etapa de Consolidacin: Modelo Instalado 77El Centro de Salud Familiar o CESFAM. 781. El Equipo Y Su Trabajo 782. Liderazgo 81

3. La Gestin 814. Recursos Y Equipamiento 845. Capacitacin 846. Integracin 847. El Usuario Y Su Familia 858. La Comunidad 859. El Municipio 86

El Centro de Salud Familiar y las Instituciones Formadoras 88Anexo 1. El Modelo Biopsicosocial y el Proceso Salud Enfermedad 91Anexo 2. Concepto y Generalidades sobre Familia en Chile 97

Anexo 3. Niveles de Intervencin con las Familias 103Anexo 4. Instrumento en salud Familiar 107Anexo 5. Planificacin Estratgica 115Anexo 6. Poblacin a Cargo y Sectorizacin 123Anexo 7. Anlisis del Grado Avance y Transformacin a CESFAM Clasificacin Segn Etapas 127Anexo 8. Bibliografa Recomendada Para Un Centro De Salud Familiar. 131


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Cada vez que acto en conformidad con lo que es miser ntimo, no hay arrepentimiento posible. No tengo opcin de hacerlo de otra manera. Prefiero eso que actuar tibiamente. As correra menos riesgos, peroestoy segura de que mi corazn no estara en paz

K. M


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dad, de modo de controlar su avance y evitar su pro-

gresin a fases de mayor dao y de tratamientos mscomplejos. Acoge, trata, rehabilita y ayuda a las perso-

nas a su reinsercin.

Ms all de los avances alcanzados en la transformacin

del modelo, el desafo persiste. Uno de los elementos

fundamentales es consolidar una relacin que ponga al

usuario en el centro del quehacer, con respeto, empata

y compromiso entre usuarios e integrantes del equipo

de salud. El ejercicio de los derechos y deberes de cada

uno es un pilar primordial para el cambio cultural im-pulsado.

Es preciso potenciar las capacidades de la Atencin

Primaria, llevar los servicios lo ms cerca posible de las

personas, mejorar la calidad de las prestaciones, com-

pletar la instalacin de los equipos de salud de cabe-

cera para todas las familias, abrir nuevos espacios a la

participacin ciudadana y establecer con vigor la pro-

mocin de la salud en las polticas locales.

Todos los establecimientos de Atencin Primaria a lo lar-

go del pas deben estar a la altura de estas exigencias.

Algunos fueron pioneros en este proceso, siguiendo el

camino trazado en 1993, cuando se inici la transfor-

PRESENTACIN

SALUD FAMILIAR:UN MODELO DE ATENCIN PRIMARIA PARA CHILE

La Reforma de la Salud ha introducido cambios

radicales que estn transformando el Sistema de SaludChileno. En su esencia, reconoce el derecho de las

personas a una atencin de salud equitativa, resolutiva

y respetuosa.

La sustentabilidad tcnica y financiera de este nuevo

sistema, as como el cumplimiento de los objetivos

sanitarios que el gobierno se ha propuesto, requiere

de importantes transformaciones en el modelo de

atencin, en las entidades que proveen dichos

servicios y en la cultura de los usuarios.

El nuevo modelo de atencin, de carcter integral,

familiar y comunitario, hace suyas las demandas

ciudadanas. Entiende que la atencin de salud debe

ser un proceso continuo que se centra en el cuidado

integral de las familias, preocupndose de la salud de

las personas antes que aparezca la enfermedad, entre-

gndoles herramientas para su autocuidado. Su nfa-

sis est puesto en promover estilos de vida saludables,

en fomentar la accin multisectorial y en fortalecer la

responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las

condiciones de salud.

En caso de enfermar, se preocupa que las personas

sean atendidas en las etapas tempranas de la enferme-


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macin de los Consultorios a Centros de Salud. A partir

de 1998 y los aos siguientes, otros se han sumado a

la implementacin de las nuevas orientaciones, hasta

transformarse en Centros de Salud Familiar. Han mos-

trado que la tarea, por ambiciosa que parezca, es po-sible y reconfortante. Son los pioneros, a ellos nuestros

agradecimientos.

Nos enfrentamos hoy al desafo de hacer realidad este

Modelo de Atencin Integral, Familiar y Comunitario

en todos los establecimientos de Atencin Primaria del

pas, siendo nuestra meta que cada uno de ellos sea un

Centro de Salud Familiar. Sabemos que no todos ellos

se encuentran en el mismo nivel de desarrollo, pero es-

tamos ciertos que, con el debido apoyo y orientacin,sabrn alcanzar la meta.

La publicacin de un libro como el que hoy pre-

sentamos, obedece a la necesidad de que cada

equipo de salud, independiente del punto en

que hoy se encuentre, pueda contar con un do-

cumento que le oriente sobre el camino a reco-rrer o que le permita reflexionar sobre lo ya reco-

rrido.

Este es el sentido del libro que entregamos y que sin-

tetiza la experiencia de los profesionales que han tra-

bajado sobre el tema desde los distintos niveles del

sistema y del mundo acadmico, y muy en especial,

de los equipos de salud familiar que desde el nivel

local han contribuido con tesn y generosidad a la

construccin del modelo. Para todos ellos nuestro re-conocimiento.

Dr. Ricardo Frabrega LacoaSubsecretario de Redes Asistenciales


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La necesidad de relevar el rol de la familia en el proce-so de atencin de la salud ha estado presente desdecomienzos de la dcada de los noventa. En ese enton-ces, el Ministerio de Salud se suma a la iniciativa de laUniversidad de Chile de formar mdicos especialistas en

Medicina Familiar, y, adems inicia las primeras experien-cias piloto de atencin con enfoque familiar en organiza-ciones no gubernamentales.

En 1993, como consecuencia de la publicacin del do-cumento De Consultorio a Centro de Salud, empiezan asurgir, en el nivel primario de atencin, equipos de saludque lentamente muestran, en su diario quehacer, carac-tersticas propias del modelo que all se describe.

En la introduccin de dicho documento se lee: Hoy se

concibe al consultorio como un establecimiento conadecuada capacidad resolutiva, preocupado tanto dedar respuestas eficientes y eficaces a las necesidadesespecficas de salud de las personas y familias, como decontribuir, con lo mejor de sus esfuerzos, a mejorar elambiente donde vive y trabaja la comunidad. En sntesis,comprometido con la calidad de vida de esa comunidaden la cual est inserto y a la cual sirve. As se entenda elrol del Centro de Salud.

Las bases del modelo fueron planteadas ese ao y man-tienen su vigencia. Sin embargo, fue a partir de 1998,cuando se puso un mayor nfasis en la necesidad de po-ner a la familia como marco de referencia en el cuidadode la salud del individuo y tambin en considerar a lafamilia como unidad de cuidados. Desde ese momentosurgen los primeros Centros de Salud Familiar.

INTRODUCCIN

Finalmente el ao 2001, con la Reforma sectorial, elModelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar yComunitario es legalmente sancionado como la nuevamanera de atender y se establecen las bases de una ges-tin en torno a redes asistenciales.

El libro, De Consultorio a Centro de Salud, fue una in-terpelacin a nuestras convicciones con relacin a laEstrategia de Atencin Primaria de Salud. Presentabalas bases para el cambio de Consultorio a Centro deSalud

El presente libro desafa a los equipos de salud a profun-dizar este cambio, a trabajar con las familias, a ensayarnuevas formas relacionales, a poner al usuario y su saludal centro de su quehacer y a constituirse en eje de desa-

rrollo social, al transformarse en Centro de Salud Familiary Comunitario.

El libro se ha organizado en tres captulos yanexos:

Captulo IAtencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario:En este captulo se describen los elementos esenciales

que caracterizan el Modelo.

Captulo IIIntroduccin al Trabajo con Familias: En este captulomediante preguntas y respuestas se hace un anlisis delos principales desafos que implica para el equipo de sa-lud la incorporacin de la familia como unidad de cuida-

SALUD FAMILIAR: UN MODELO DE ATENCIN PRIMARIAPARA CHILE


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dos y describe las estrategias bsicas utilizadas para darrespuesta a la familia como sistema.

Captulo III

Desarrollando el Centro de Salud Familiar: Captulo esen-cial del libro. Reordena y organiza la experiencia acumu-lada a travs de los aos. Reconoce las dificultades y losriesgos a los que han debido enfrentarse los equipos desalud. Identifica las etapas por las cuales han ido transi-tando en su proceso de crecimiento y transformacin ylas sistematiza. Caracteriza para cada etapa los elemen-tos fundamentales del cambio, as como los productosque dan cuenta de los logros alcanzados.

Anexos:

N 1. Modelo BiopsicosocialN 2. Generalidades de familiaN 3. Niveles de Intervencin FamiliarN 4. Instrumentos en Salud Familiar

N 5. Planificacin EstratgicaN 6. Poblacin a cargo y sectorizacinN 7. Pauta: Anlisis del grado de avance y transforma-

cin a CESFAM

N 8. Bibliografa recomendada para un CESFAM

Nos es muy grato ofrecer este libro a quienes, otorgandocuidados primarios, buscan mejores formas de respon-der a las necesidades de las personas, familias y comu-nidades.

A quienes recin comienzan su camino de transforma-cin, esperamos que les facilite la ardua tarea de con-

vertirse en un Centro de Salud Familiar; para los dems,ser la oportunidad de hacer un alto y reflexionar sobreel camino recorrido, las lecciones aprendidas y los nue-vos rumbos que debern emprender.


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Cap. IHoy puede ser un gran da

Plantatelo asAprovecharlo o que pase de largo

Depende en parte de ti

J. M. S.


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MODELO DE aTENCIN INTEGRaL

CONENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIOLe tocaba ver al paciente nmero 15 de esa maana. A esas alturas ya casi ni se acordaba quese haba comprometido en ir a visitar a la Sra. Carmen, que a causa de una fractura de caderala haban dado de alta haca pocos das.

El bullicio de la sala de espera apenas le permita poner atencin a lo que Don Pedro le estabaempezando a contar.

Algo en su interior la tena intranquila y crea saber por qu... una extraa sensacin de que lapersona que acababa de atender se haba ido disconforme (...cmo era que se llamaba?...)...y no poda concentrarse en lo que Don Pedro le deca...!

En el marco de la Reforma de Salud se plantea un Modelo de Atencin cuyos elementos constituti-vos se espera expresen las mejores respuestas a las necesidades de salud y a las expectativas que laspersonas tienen de dichas respuestas.

Los equipos de Atencin Primaria desde principios de la dcada de los noventa venan intentandoproducir cambios en su quehacer en cuatro ejes: asistencial, organizacional, de la participacin co-munitaria y de la coordinacin intersectorial. Sin embargo los cambios haban sido muy desigualesa lo largo del pas.

...hasta que de repente algo se aclar en su mente: enfoque integral eso era!...ahora lo tenaclaro. de eso se trataba! ese era un caso de los que le haban hablado en el curso. Entonces

pudo concentrarse en Don Pedro. Ya retomara la ficha anterior e intentara arreglar el error.

En el Documento Modelo de Atencin integral en Salud, publicado por el Ministerio de Salud en el ao 2005,se encuentran claramente representadas las caractersticas del Modelo y pueden resumirse como sigue:

Queestcentradoenelusuario,facilitandoelejercicioplenodesusdeberesyderechosensalud; Quetengaunnfasisenlopromocionalypreventivo;conenfoquefamiliardeloscuidados; Queseaintegraltantoenlacomprensindelosfenmenos,comoenlasformasdeafrontarlos; Quegaranticelacontinuidaddelaatencin,desdeloscuidadosprimarios,hastalasmodalidades

de atencin especializada; QuetrabajeenRedtantosanitariacomosocialyqueasegurelacomplementariedadquerequieren

las necesidades explcitas e implcitas en salud. Quetiendaalcuidadoambulatorio; Queabraespaciosparalaparticipacinensaludylaintersectorialidad; Quepromuevalamejoracontinuadelacalidaddeatenciny Queentodomomentoconsidereunaadecuadapolticadegestindelaspersonasquetrabajanen

el sector.

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CAp. I


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Los significados del malestar llevan a diferenciar la enfermedad como entidad abstracta, tener unaenfermedad, sentirse enfermo y ser reconocido como enfermo, variantes que tienen expresionesdiversas desde la perspectiva de quien la sufre.

El profesional podra ver a la persona desde la enfermedad abstracta y tratar el sntoma, o verla enforma holstica, como un sistema, intentando comprender la globalidad. La perspectiva biopsicoso-cial enfatiza el segundo enfoque.

Como una forma de asumir la integralidad de las situaciones de salud enfermedad de las personas yfamilias, se plante la necesidad de inducir una mirada sistmica, poniendo el acento en ampliar elenfoque biomdico a un enfoque que fuera capaz de incluir las distintas dimensiones del ser huma-no que ayudara a comprender la experiencia manifestada en sntomas o signos.

Esto es el Modelo Biopsicosocial planteado por George Engel en el ao 1977. (Anexo 1)

El modelo biomdico permiti grandes avances en el conocimiento y en desarrollos tecnolgicosvinculados a la salud, pero este modelo se hace insuficiente al no considerar o minimizar la influenciade las variables psicosociales.

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Not que Don Pedro sali satisfecho de la consulta. Dispuso de unos minutos para tomar la ficha

anterior y volvi a leer el motivo de consulta: Dolor lumbar recurrente, cefalea holocranea de larga

data... El apuro haba hecho que no pidiera ms antecedentes que los habituales para descartar algo

orgnico e indic antiinflamatorios y ejercicios para bajar de peso...alcanz a vislumbrar tristeza? en

los ojos de ella... pero le quedaban tantas personas todava...!

Entonces tom la decisin: al trmino de la maana, cuando terminara de atender tomara el telfo-

no y llamara a la Sra. Irene. Acordara con ella una Visita al domicilio y vera la forma de revertir esta

situacin que haba comenzado tan mal...

La super especializacin, el predominio de la tecnologa y la deshumanizacin de su prctica, en loque se ha llamado la crisis de la medicina, ha generado insatisfaccin de los usuarios, pero tambininsatisfaccin de los prestadores.

Esta crisis alcanz a todos los mbitos de los Sistemas de Salud y la red de cuidados primarios no fueajena a esto.

Si se analiza los motivos de consulta en atencin primaria, es posible encontrar que muchas de lasdolencias de las personas no pueden ser clasificadas como enfermedades. La dolencia puede reflejaruna etapa de la historia natural en la que an no se expresa la constelacin de sntomas que le sonpropios, pero tambin puede reflejar el malestar producido por situaciones de su contexto vital fami-liar, laboral o social. Ambas situaciones requerirn de un anlisis y afrontamiento diferentes.

... empez a pensar que tal vez la dolencia de la Sra. Irene, era una profunda experiencia de sufrimien-

to humano que ella no se haba atrevido a diagnosticar, tratando slo el dolor, sin buscar ms all...


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Un alto porcentaje de estos malestares se resuelve sin consulta al Sistema Sanitario formal y las per-

sonas o familias con sus propios recursos, recobran un estado de salud ms favorable. La gama derespuestas, por lo tanto, debe considerar esos recursos en primer lugar, siempre acoger, orientar,acordar estrategias y agregar intervenciones externas cuando lo anterior no es suficiente.

Las barreras entre salud y enfermedad no son tan claras, la salud no es un producto, ni un estado, sinoun proceso multidimensional en el cual permanentemente interactan sistemas biolgicos, psicol-gicos, sociales, culturales, familiares, ambientales.

Cuando conoci al esposo de la Sra. Irene, no pudo evitar un nudo en la garganta. Haca 5 aos, luego

de un accidente laboral que da su mdula, qued parapljico. Tenan un hijo de 8 aos que iba alcolegio en la maana; una vecina lo iba a buscar al colegio, lo traa a la casa y le daba el almuerzo al y a su marido...y as todos los das...

El equipo de salud es un componente ms de las muchas interacciones que tiene la persona. Estopermite acompaarla plenamente, en las situaciones determinadas por su ciclo de vida en las que nopodr curar ni salvar, pero que la mayora de las veces podr aliviar y siempre cuidar.

Al volver de la casa de la Sra. Irene, nuestra mdica de cabecera se preguntaba si sera posible seguirdando las indicaciones desde su escritorio, luego de haber conocido una realidad tan difcil como laque acababa de conocer.

La funcin entonces ya no es curar la enfermedad, sino cuidar la salud. Se pasa de una medicinacentrada en la enfermedad a una atencin centrada en la persona y su particular forma de vida, en sucontexto familiar y social. As, el rol de los profesionales se ampla a la promocin activa de la saluda lo largo de la vida de las familias, asumiendo una funcin de facilitador, reconociendo a la familiacomo responsable y cuidadora de su salud.

La unidad cuerpo/mente es real en la persona que tenemos enfrente. Por lo tanto, en el enfrenta-miento del problema de salud es imprescindible observar y considerar esta unidad: no existen perso-nas con problemas o enfermedades puramente fsicas o puramente psicolgicas, porque en los seres

humanos coexisten mltiples dimensiones.

De esta manera se nos presenta una forma diferente de mirar el proceso salud enfermedad, msamplia y ms inclusiva.

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La Visita domiciliaria qued acordada. En principio ira con la Tcnico Paramdico de su sector, ya

que necesitaba reponer el vnculo de aquella consulta anterior. Luego vera. Lo que la esperaba sera

mucho ms sorprendente.


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Tena la sensacin que su ser mdico haba tomado una dimensin distinta, ahora entendacuando Gloria, la Trabajadora Social le vena a contar todas esas cosas pero ella poca aten-cin le pona. Ahora todo tena sentido.

El acto teraputico tiene un contenido y una forma, igualmente importantes. Como en cualquierencuentro humano, se establece un sistema, en el que tanto el profesional (o el equipo) como lapersona (o la familia) estn siendo mutuamente influenciados.

Dado que toda persona tiene una historia de vida particular, nica, cada contacto genera en el pro-fesional, emociones que deben ser abordadas de manera consciente, con el objeto de cuidarse paraconstituirse en un mejor apoyo para la persona o familia que solicita ayuda.

Le pareci que deba poner el caso en reunin de equipo de sector. Quera contarles primerocmo se senta (tena una mezcla extraa de culpa y alegra) y luego seguro que el resto del

equipo le ayudara a buscar formas de ayuda para la familia de la Sra. Irene.

En el enfoque de atencin centrado en la familia la comprensin del proceso salud enfermedadse hace desde el modelo biopsicosocial generando de esta manera una visin integral dela situacin de salud de individuos y familias.

La compresin diferente de la situacin salud enfermedad, necesariamente debe traducirse en labsqueda de respuestas ms integrales, tanto desde el sistema de cuidado familiar como desde elequipo de salud. La posibilidad de abrirse a respuestas innovadoras es mucho mayor.

Entre los mbitos relevantes del ser humano se reconoce a la familia como el que genera las mayoresy ms permanentes influencias.

En el Modelo de Atencin Integral propuesto se releva como foco de atencin la familia.

La familia influye en la salud y en la enfermedad de sus miembros. As mismo la situacin de saludde cada miembro influye al sistema en su conjunto. Esta relacin se ha expresado como la existenciaen la familia de caractersticas que pueden ser factores protectores o de riesgo para determinadasalteraciones en la salud, en determinadas pautas de conducta, en la forma cmo la familia reaccionafrente a la enfermedad, como cuidadora, como conceptualiza la salud o cmo se organiza el funcio-namiento familiar frente a la enfermedad1.

1 Salud Familiar. Un Modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria.

Carmen Hidalgo Eduardo Carrasco


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11Se haba enterado que la mam de la Sra. Irene viva un poco lejos, en otra comuna, peroigualmente viajaba 2 horas, 3 veces a la semana, para ayudarla con el aseo y acompaar alnieto y movilizar a su yerno, pero la seora estaba anciana y a la Sra. Irene cada vez le dabams pena los viajes de su madre. Pero era la nica manera que tenan para que la Sra. Irene

pudiera trabajar...

Se entiende por enfoque familiar la prctica clnica que recoge informacin sobre la estructura fami-liar, las relaciones familiares, las pautas de conducta relacionadas con la salud, las conexiones emocio-nales y los recursos familiares, con el fin de entender al individuo inserto en su contexto2. A partir deesta comprensin se lograr una mejor organizacin de las respuestas con los recursos familiares.

Por otra parte al incorporar la familia como unidad de cuidados, se est reconociendo -y ayudandoa la misma familia a reconocer- que muchas situaciones necesitan de la participacin de la familiacomo sistema, para incrementar la efectividad de la intervencin.

Cuando la Sra. Irene pudo hablar de lo culpable que se senta por hacer venir a su madre detan lejos a cuidar a su esposo y a su hijo y su madre le dijo lo feliz que ella se senta de poder

ayudarla, pareci que se sac un peso de encima. Una hermana del esposo se ofreci paravenir algunos fines de semana a acompaarlo y as la Sra. Irene poda descansar un poco...

La continuidad del cuidado es una aspiracin de las personas y se constituye en uno de los principiosrelevantes del enfoque centrado en la familia. La atencin personalizada y mantenida a lo largo deltiempo, permite un conocimiento acumulativo de las personas y familias a cargo, desarrollo de vncu-los y un compromiso profundo entre los integrantes del equipo de salud y su poblacin a cargo.

En la continuidad de los cuidados es importante comprender las siguientes dimensiones:

La continuidad cronolgica se refiere al cuidado en salud y enfermedad (historia natural), y a lo largodel ciclo vital individual y familiar, con acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilita-

cin.

La continuidad geogrfica se cumple al otorgar cuidados en los distintos lugares donde ocurra elcontacto entre el equipo de salud y las personas o familias a cargo. Esto comprende el Centro deSalud, el domicilio, el colegio, el lugar de trabajo, el hospital, el lugar de internacin permanente otransitoria y los lugares distantes al domicilio por situaciones laborales u otras.

La continuidad relacional est dada por la creacin de vnculos afectivos, de compromiso, de co-nocimiento y confianza mutua, que es consecuencia de las dimensiones anteriores e influye en elresultado en salud.

En la continuidad de los cuidados es importante comprender las siguientes dimensiones:

n La continuidad cronolgica: se refiere al cuidado continuo en salud y enfermedad (historia na-tural), y a lo largo del ciclo vital individual y familiar, con acciones de promocin, prevencin,curacin y rehabilitacin.

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2 Orientacin Familiar en Atencin Primaria. Susan Mc Daniel, Thomas L.

Campbell, David B. Seaburn


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Las siguientes oportunidades que algn miembro del equipo de cabecera atendiera a la fa-milia de la Sra. Irene, ya sabra de qu se trata, por lo tanto le sera ms fcil comprender lasnecesidades de cada uno.13Adems de los beneficios para el equipo de salud por el conocimiento que permite, se constituye enun elemento para la calidad de atencin y una demanda sentida y expresada por la comunidad.

En un sentido global, como Sistema de salud, la continuidad puede ser comprendida, como la res-puesta continua que se otorga a las personas en los distintos puntos de la Red de salud, tanto enlos cuidados primarios como especializados, ya sea ambulatorio como en la atencin cerrada, e in-dependiente del lugar geogrfico del pas donde la persona se encuentre por razones laborales uotras.

En el anlisis de situaciones de salud, el trabajo en equipo no jerarquizado es una caracterstica esen-cial y condicin necesaria para el enfoque multidisciplinario. La confluencia de miradas desde dife-rentes disciplinas aporta a un anlisis ms integral de la situacin de salud, no slo de individuos yfamilias, sino de la comunidad en su conjunto.

14Cuando el equipo analiz el caso de la Sra. Irene lo ms significativo fue descubrir toda la informacin

que manejaban y que nunca haban puesto en comn. Al parecer la familia ya se haba movilizado

para responder a sus necesidades y la mayor parte de sus sntomas era por el sufrimiento y cansancio

de un problema llevado por tan largo tiempo, emociones no explicitadas, pero que al compartirlas,

les haba servido para sentirse mejor. Ahora el equipo deba jugar un rol protector de la salud mental

en el largo plazo...

Cada contacto con los individuos, familias, organizaciones e instituciones se visualiza como oportuni-

dad para efectuar acciones promocionales y preventivas. Los aspectos curativos son enfrentados conun enfoque integrador de manera de minimizar el impacto de los problemas de salud, disminuir surecurrencia y lograr la adherencia de las personas al plan consensuado.

Se entiende la promocin de la salud como un compromiso multisectorial, incluida la comunidad. Elequipo de salud se hace parte de las estrategias que la potencian, en miras a una mejor calidad devida.

n La continuidad geogrfica se cumple al otorgar ciudados en los distintos lugares donde puedeocurrir el contacto entre el equipo de salud y las personas o familias a cargo. Esto comprende elCentro de Salud, el domicilio, el colegio, el lugar de trabajo, el hospital, el lugar de internacinpermanente o transitoria y los lugares distantes al domicilio por situaciones laborales u otras.

n La continuidad relacional se logra mediante la creacin de vnculos afectivos, de compromiso, deconocimiento y confianza mutua, que es consecuencia de las dimensiones anteriores e influyeen el resultado en salud.


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Una idea que surgi en el equipo fue, sugerir a la Sra. Irene, su insercin a algn grupo co-munitario. Ella estaba muy sola. En algn momento particip activamente en un grupo deapoyo solidario en su poblacin, pero luego del accidente, se aisl...

El equipo necesita introducirse en el contexto social, comunitario y familiar para mejorar la compren-sin de las distintas dimensiones en que ocurre la vida de la poblacin a cargo y una mejor utilizacinde los recursos existentes a nivel familiar, comunitario y social.

La conformacin de equipos de salud multidisciplinarios a cargo de poblaciones pequeas facilita elacercamiento.

Antiguas compaeras del grupo de la Sra. Irene se acercaron a invitarla y ella se sinti menosculpable de dejar solo a su marido una tarde para poder compartir de nuevo con esas ideasque tanto le gustaban...

Se establece una relacin equipo-comunidad que enfatiza una mayor responsabilidad por el auto-cuidado y el cuidado del entorno. La comunidad es parte del desarrollo y mejoramiento de la calidadde vida.

La comunidad es un componente ms de las distintas redes con las que cuentan las familias.

No haban pasado muchos meses cuando al grupo de la Sra. Irene se le ocurri la idea deformar un grupo de voluntariado para visitar a los domicilios de pacientes postrados paraorganizar tardes de entretenimiento, compartiendo con ellos y sus familias, juegos, conver-saciones y algn tecito.

Los integrantes del equipo conocen, valoran y optimizan los recursos comunitarios disponibles paracuidar la salud de las personas y familias a cargo.


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Aceptacin del otro como un ser distinto, nico yautnomo

Mejor entendimiento del contexto del otro, sus

motivaciones y sentimientos.

Inters por la persona, su historia, sus temores y ex-pectativas

Compromiso por el otro como ser social, aceptarsu necesidad de compaa (de familia, amigos) y lainfluencia que estas redes sociales tienen sobre l.

Reconocimiento de las necesidades biolgicas, psi-

colgicas y sociales del otro.

Explicar lo que el otro necesita saber.

Informar con honestidad, siempre en sintona conlas necesidades de las personas y familias

Continuidad en el vnculo que se manifiesta en elcuidado durante la vida y en ayudarlo a bien morir.

Los parrafos anteriores describen los tres grandes cam-bios que se producen en el equipo de salud:

Una forma distinta de analizar el proceso salud

enfermedad. Desde una secuencia causa- efecto(pensamiento lineal) hacia una manera circular decomprensin de los fenmenos socio psico biol-gicos. (pensamiento sistmico)

Una forma distinta de relacin con las personas,familias y comunidad, en la que su participacinpasa a ser relevante en la promocin y prevencin.En materia curativa la perspectiva del usuario esfundamental en el diagnstico, en las intervencio-nes y en el seguimiento. Todo lo anterior implica

tambin, una forma relacional diferente, entre losmiembros del equipo de salud.

Una forma distinta de hacer salud, tanto en eldiseo de las intervenciones (ms participativa)como en el tipo de respuestas que se imple-menta.

Estos cambios introducen exigencias de adaptacin alos equipos de salud, en cuanto competencias tcnicasy relacionales:

Desarrollo de una actitud de profundo respeto porel otro

LAS IMPLICANCIAS


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Para la persona:

n Reconocida de manera integral

n Escuchada, respetada, con posibilidad de opinar

n Activa en la toma de decisiones

n Con conocimiento y opinin sobre los riesgos ybeneficios de las indicaciones profesionales

n Con claridad sobre sus deberes y respetada ensus derechos

n Responsable en el cuidado de su salud

n Capaz de utilizar los recursos personales y delentorno para el cuidado de su salud.

Para la Familia (Anexo 2):

n Fortalecida desde su propia perspectiva

n Respetada en su diversidad

n Preparada para hacer frente y salir fortalecida de

las crisis normativas

n Acogida y acompaada en sus crisis

n Potenciada en su capacidad de Autocuidado y

sus factores protectores

n Con conocimiento de sus redes sociales

n Cuidada en su proceso salud enfermedad

Para la Comunidad:

n Fortalecida en su rol

n Informada y respetada

n Participativa en la toma de decisiones en materia

de salud

n Co responsable en el cuidado de la salud de la

poblacin y del medio ambiente

n Con claridad en los deberes y derechos

Un Modelo que pone en el centro de su quehacer a las personas y sus familias responde a las expectativas queaquellas tienen respecto al cuidado de su salud.

Persona Equipo de salud

Otros sistemas sociales

Familia

Comunidad


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De la misma manera este Modelo es una oportu-nidad para el Sistema en s:

Para el Equipo:

n Comprometido con la integralidad del ser huma-no al cual sirve

n Con mayores habilidades y destrezas para la com-prensin del proceso salud enfermedad

n Satisfecho en la relacin con los usuarios

n Contento con su trabajo

n Respetado por usuarios y comunidad

n Resolutivo. Mayor sentido de logro

n Con sentido de pertenencia

n Cuidado en su propia integralidad

Para el Sistema Social:

n En cuanto anlisis del proceso salud enfer-medad y logro de objetivos sanitarios:o Mayor protagonismo del usuario en su diag-

nstico

o Mejora en cobertura de actividades de pro-mocin y prevencin en salud

o Pesquisa precoz de problemas sanitarioso Mejor resultado en problemas del mbito psi-

cosocial, patologas psicosomticas, policon-sultas y patologas crnicas en generalo Disminucin de muertes evitableso Mayor integralidad en las respuestaso Fortalecimiento del trabajo en red

n En cuanto pertinencia cultural:o Co construccin de procesos con respeto a la

diversidad, a la historia local, a la cultura.o En cuanto focalizacin en los Determinantes

de la salud (Anexo 3)

o Fortalecimiento de la asociatividado Mejora en el uso del tejido socialo Ejercicio prctico de la participacino Contribucin a la creacin de capital socialo Aseguramiento del acceso a la atencin de

salud con equidad

La haban citado a control. La Sra. Irene se qued un rato pensando antes de salir del Centro de Salud. Ese

da la haban atendido como siempre a la hora, pero sinti que algo haba cambiado.

Quizs slo la sensacin de sentirse ms comprendida...

Una sonrisa ilumin su cara al salir.


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Cap. IISlo se ama lo que se conoce

B.


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INTRODUCCIN aL TRABAJO CON FAMILIAS

El trabajo con familias se basa en el enfoque biop-sicosocial.

Respecto al enfoque biopsicosocial Borrel y Carri dice:es una filosofa del cuidado clnico y una gua clnicaprctica. Desde el punto de vista filosfico, es una ma-nera de entender como el sufrimiento y la enfermedad

son afectados por diversos niveles de organizacin,desde el social al molecular.

Desde el nivel prctico es una forma de comprender laexperiencia subjetiva de la persona consultante comocontribuyente esencial para lograr un diagnstico acer-tado, resultados en la salud y en el cuidado humano.

En el primer captulo se explicita que el Modelo biop-sicosocial induce a reconocer cmo las diferentes di-mensiones del ser humano y las interacciones que conellas se producen (en este caso, la familia) explican lasituacin de salud de un individuo.

El anlisis exclusivamente biolgico de la salud en-fermedad deja de lado la realidad compleja del ser hu-mano.

Esto es especialmente claro cuando se presenta unaenfermedad en un integrante de la familia, por ejem-plo, una Diabetes Mellitus. Si bien es cierto que el diag-

nstico se fundamenta en exmenes de tipo biolgico,desconocer la relacin que la Diabetes tiene con estre-sores psicosociales, con hbitos de vida familiar, con in-teracciones que perpetan una determinada conduc-ta, etc, es dar una mirada reduccionista a un problemade salud de mltiples interacciones. Si adems, en sumanejo se deja de lado la consideracin de cmo este

diagnstico afecta a quienes lo sufren y a la dinmicafamiliar y la relevancia que esta ltima tiene en una me-jor compensacin de la enfermedad, se pierde la opor-tunidad de mejorar los resultados.

El enfoque biopsicosocial y familiar ha sido operacio-nalizado por M. Stewart, Ian Mc Whinney y otros, en el

mtodo clnico centrado en la persona, a travs de lossiguientes elementos ineludibles:

1. Explorar la situacin (sntomas y signos del pro-blema) y el padecimiento o malestar (la experienciapersonal de la situacin)

2. Comprender al paciente como una persona ni-ca, con sus emociones y con una historia personaltambin nica.

3. Convenir con la persona la explicacin y el manejodel problema, incorporando sus opiniones, temo-res y expectativas.

4. Introducir la educacin para la salud y la prevencincomo una preocupacin ms por la persona.

5. Reforzar el aspecto relacional, de manera autocrti-ca y reflexiva.

6. Usar de manera realista el tiempo y los recursos

La exploracin del padecimiento o malestar implicapreguntar respecto al padecimiento mismo, a los signi-ficados de l y sus consecuencias, desde la perspectivade quien lo sufre.

CAp. II


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Esquema: Ejemplo de exploracin desde la perspectiva biopsicosocial :

Al preguntar antecedentes familiares estoy ha-ciendo enfoque familiar?

No necesariamente. Pueden ser un conjunto de pre-guntas que inicien el enfoque familiar, pero tambin

pueden quedarse como antecedentes que solamenteaportan informacin al entrevistador sin aumentar lacomprensin del proceso, quedando como contexto,sin incorporarse como elementos de apoyo para lacomprensin y para la intervencin.

Factores explicativos delmalestar o problema

Consecuencias del malestaren la persona, en la familia,en el trabajo, en la comuni-

dad, etc.

A qu atribuye la persona

lo que le pasa?, Cules sonlas vivencias, experiencias,dficit que pueden haberayudado a que el fenme-

no aparezca?

Quaspectosdelaestructura y dinmica fami-liar ayudan a comprenderel problema? Otros como

trabajo, entorno?

Hay otros miembros

sintomticos? Cmoles afecta?, Cmo se ha

organizado el sistemafamiliar para responder alproblema?,Qurecursosfamiliares existen y culesse han puesto en movi-

miento?

Qu significa ese diagnstico para ella? Cmo est viviendola persona lo que le pasa?, Cules son los sentimientos,

emociones, temores, etc., que estn presente?, Cunto sientela persona tener el control de lo que le pasa?

MALESTAR


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Lo anterior se traduce en el mantenimiento de las for-mas tradicionales de enfrentar los problemas por loscuales consultan las personas, sin que ellas percibandiferencias en la forma de intervenir, perpetuando el

ciclo ms de lo mismo, sin lograr un cambio efectivode conducta personal y familiar. Asimismo, los inte-grantes del equipo pueden sentirse decepcionados delenfoque, porque sus resultados no se aprecian. En estesentido es necesario aprender a hacer estas interven-ciones desde el marco terico y de contenidos que seexplicita a continuacin.

Qu es un sistema de atencin centrado en lafamilia?

1 Es un sistema que incluye a la familia como mar-co de referencia para una mejor comprensin dela situacin de salud enfermedad de un individuo.Implica aplicar el enfoque biopsicosocial con re-lacin a la dimensin familia, considerando la in-fluencia que la familia tiene sobre la salud de susmiembros y cmo la enfermedad afecta al sistemafamiliar.

2 Es un sistema que introduce a la familia como unidadde cuidados. Implica trabajar con la familia como sis-tema, aprender a evaluarla desde la perspectiva desu estructura, sus riesgos, los eventos estresantes,sus recursos, su organizacin, etc. y tambin implicagenerar intervenciones sistmicas.

Los equipos tcnicos que trabajan con familias necesi-tan reflexionar sobre la relacin que existe entre Familiay Salud.

De acuerdo a lo que plantean Daniel y Campbell en su

Libro Orientacin Familiar en Atencin primaria:

n La familia es la fuente principal de creencias y pau-tas de comportamiento relacionadas con la salud,tales como hbitos y estilos de vida.

n Las tensiones que sufre la familia en las etapas de

transicin del ciclo evolutivo pueden manifestarseen forma de sntomas.

n Los sntomas somticos pueden cumplir una fun-

cin adaptativa en el seno de la familia y ser man-tenidos por los patrones de conducta familiares.

n Las familias son un recurso valioso y una fuente deapoyo para el adecuado tratamiento de la enfer-medad

Otros elementos de esta relacin son los aspectos ge-nticos involucrados en una mayor o menor probabi-lidad de presentar problemas de salud, el contagio deenfermedades infecciosas por la cercana fsica, etc.

Por lo tanto la familia podra enfermar a sus integranteso sanarlos. En la familia se adquieren hbitos nocivos y/o saludables. En la familia se puede encontrar el apoyonecesario para sacar adelante a una persona o se pue-de perpetuar su sufrimiento. Si una persona enferma,no enferma sola: afecta al sistema en su conjunto.

El enfoque familiar estar presente en todo anlisis querequiera ahondar en la comprensin de un problema yestar internalizado en el actuar cotidiano de cada inte-grante del equipo de salud.

Un afrontamiento ms avanzado, de acuerdo a los nive-les de intervencin de Doherty y Bird (Anexo 3) lo cons-tituye la familia como unidad de atencin y cuidados.

Para el logro de lo anterior, los profesionales debenaprender a evaluar a la familia como sistema, utilizarinstrumentos acordes, plantear diagnsticos familiarese intervenir de acuerdo con estos diagnsticos.

Cules son los objetivos del enfoque familiar ydel trabajo con la familia como sistema?

Un primer objetivo es comprender mejor, ampliar lamirada desde el problema hacia sus mltiples dimen-


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siones. El comprender mejor aumenta la empata, con-solida el compromiso, mueve a la accin, hace ms rea-lista cada intervencin.

Consecuencia del anterior, un segundo objetivo es in-fluir de manera ms efectiva en las conductas y facto-res que producen los daos. Cuando las intervencionespreventivas se hacen en un marco de respeto, de afec-tividad, basadas en las etapas de motivacin al cambio,aumentan las probabilidades de adhesin activa a lasconductas esperadas y mejora de los resultados.

Un tercer objetivo es poder intervenir ms integralmen-te frente a un problema de salud detectado. El diagns-tico es seguido de una entrevista que busca entender

cmo la enfermedad afecta a la persona que la vive,desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social.

Un cuarto objetivo es incorporar en los equipos la mi-rada de ciclo vital, entendiendo que lo que ocurre enuna etapa va a influir en las etapas siguientes positivao negativamente. De esta manera lo que se realiza endeterminada etapa tiene un sentido anticipatorio, noslo en lo psicolgico sino tambin en lo biolgico.

En la misma lnea de ciclo vital, un quinto objetivo esanticiparse a las crisis ligadas al desarrollo, es decir aaquellas dependientes de la etapa en la cual se en-cuentra un individuo o su familia.

Ejemplo

La seora Berta, de 50 aos, casada, 2 hijos adolescen-tes, tiene los diagnsticos de Hipertensin arterial yDiabetes Mellitus, desde hace aproximadamente 5aos. Desde el momento de los diagnsticos, ha pasadopor pocas de compensacin y otras de descompensa-cin no atribuibles a enfermedades concomitantes. Hasido visitada en su casa por la enfermera y la asistentesocial, no identificando factores que ayuden al equipoa comprender que est ocurriendo y las intervencioneseducativas ensayadas no han dado resultados.

Desde la perspectiva tradicional el equipoanaliza la situacin de la siguiente forma:

l Cul es el problema?:

Paciente portadora de enfermedades crnicascon inestabilidad en su compensacin.

l Por qu ocurre esto? El anlisis causa efecto planteado por el

equipo puede considerar una o ms de lasalternativas siguientes: (ejemplos).

n Poco compromiso con su autocuidadon No respeta las indicaciones dietticas con

frecuente salidas del rgimen.n Se olvida de tomar los medicamentos o no

los toma de forma correcta.n Puede existir otra patologa concomitante

Desde la perspectiva sistmica el equipo seplantea objetivos a desarrollar en conjuntocon el sistema consultante:

l Mejorar la comprensin del problema:

n Qusignificaparaustedtenerestaenfer-medad? (desde las emociones)

n Hay ms personas en su familia que su-fren este problema?

n Cmo se manifiesta el apoyo de su fami-lia?,

n Hay problemas en su familia y cmo leafectan? (en el sentido de descompensa-cin de sus patologas)

n Quimportanciaatribuyesufamiliaalas

enfermedades que usted padece?

l Influir de manera mas efectiva:n A qu atribuye usted su descompensa-

cin?n Cmo podra contribuir usted para mejo-

rar su salud?


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n Cmo cree usted que podemos ayudarla?n Ha descubierto otras formas para ayudarse?n En qu casos le ha ido mejor?n Cmo le puede ayudar su familia?

l Intervenir ms integralmente:n Cmo le ha afectado el tener estas enfer-

medades?n En qu le puede ayudar su familia?n Cunto conoce usted y su familia del pro-

blema de salud que usted tiene?n Cmo afecta esta enfermedad su desem-

peo? (en sus labores habituales)n Ha pensado integrarse a algn grupo o

club que funcione cerca de su domicilio?n Qu piensa su pareja de la enfermedad

que le aqueja? Cmo le afecta?

l Incorporar la mirada de ciclo vital:

n Cmo se ve usted en 10 aos ms?n Cree usted que estas enfermedades le

afectarn en su vida futura?n Podrn afectar a otros miembros de su

familia?n Qu piensan sus hijos de su enferme-

dad?n Sus hijos han hecho alguna modificacin

en sus hbitos de vida?

l Anticiparse a las crisis:

n (Climaterio, jubilacin, salida de los hijosde la casa, embarazos de los hijos)

n Fomentar la asociatividadn Mejorar la comunicacin intrafamiliar

Todo lo anterior, trabajado con la persona, se comple-menta con entrevista a otros miembros de la familia,aplicando instrumentos, evaluando los recursos pro-

pios y familiares, los mecanismos de afrontamiento uti-lizados, etc., con un trabajo continuo.

Desde el punto de vista terico-metodolgico, la pers-pectiva sistmica capacita al profesional para efectuaruna gestin que genere acciones de cambio, en la cuallas conexiones y relaciones que se establecen en lainteraccin son vitales para superar el estancamientoy ensanchar las posibilidades de la unidad de anlisisllmese: individuos, grupos, organizaciones o comuni-dades; mostrando alternativas nuevas y distintas de ac-cin, con la construccin de significados e historias dis-tintas para leer la realidad, de tal manera que la unidadde anlisis co cree, a partir del aporte del profesional,otra realidad posible 3 .

Cul es el concepto de familia

4

con el cual van atrabajar los equipos?:

Desde un punto de vista prctico, la definicin msaceptada por los equipos es conjunto de personas queviven bajo un mismo techo. Desde un punto de vistasocial, la familia es considerada como la unidad bsicade la sociedad y el ncleo donde se desarrollan los indi-viduos, se cuida y socializa a sus miembros.

Desde la perspectiva integral, familia es el conjunto de

personas que son reconocidas como tal por quien ladescribe. Es decir, cada persona define su familia. Eneste sentido, entonces, podra ser que el nmero demiembros excediera a los que viven bajo un mismotecho o cocinan juntos.

Pero en definitiva el concepto de familia est dado porla realidad sociolgica y prima la propia definicin quela familia hace.

El equipo est abierto a esta definicin.

Qu se entiende por salud familiar?:

La OPS hace referencia a la salud de la familia como un

3 AportesaltemafamiliadengelaMaraQuinteroVelsquez.Medelln.

Colombia 4 Concepto de Familia Congreso Nacional de Chile


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campo de prioridad programtica integrado por la saludde la adolescencia y la niez, el envejecimiento saluda-ble, la salud sexual y reproductiva, la maternidad seguray saludable, y la reduccin de la mortalidad materna.

La visin de salud familiar conlleva un reconocimientosocial de los problemas de salud, y en este contexto,se reconoce la indivisibilidad de la madre, el padre y elnio en el proceso de las intervenciones de salud, porlo que la intervencin en un miembro de esta unidadfamiliar conlleva a situarse en su contexto de vida so-cial, para comprender mejor los efectos biolgicos

Horwitz, Campos y otros en 1985 plantearon que lasalud familiar puede considerarse como el ajuste o

equilibrio entre elementos internos y externos del gru-po familiar, la capacidad de la familia para adaptarse ysuperar las crisis.

La salud familiar puede considerarse entonces, como elajuste o equilibrio entre los elementos internos y exter-nos del grupo familiar. Incluye el estado de salud fsicoy mental individual, y el nivel de interaccin entre losmiembros de la familia.

Para influir en la familia es preciso que esttoda o parte de la familia presente?

Como todo sistema cumple con el principio de equi-finalidad, esto quiere decir que no importando dndeintervengamos, se producirn efectos a nivel del siste-ma familiar. Lo que define la intervencin como familiares el foco y no la cantidad de personas presentes.

Por eso el carcter de familiar de la consejera no estdado por la presencia de ms de un integrante de lafamilia sino por el objeto de la misma. La accin pre-tende desde uno o ms miembros poner el foco en el

cambio del sistema familiar.

Cundo trabajar con la familia como sistema?:

No hay un criterio nico. Est ms indicado cuando lasaproximaciones individuales no han dado los resulta-dos esperados, cuando el problema de salud ha gene-rado un cierto impacto en la salud de la familia o cuan-do el involucramiento familiar es imprescindible para elmanejo de un problema de salud determinado.

Preguntas tales como las siguientes, pueden orientar ladecisin:

n El problema de salud puede tener su origen en

patrones familiares de interaccin o comporta-

miento? La informacin que aporte la familia me-

jorar la comprensin del caso?

n El problema de salud impactar en la dinmica fa-

miliar o en una reorganizacin de sus roles?

n La evolucin del problema se ver beneficiado

con un compromiso familiar?n Las decisiones frente al problema de salud debie-

ran ser tomadas de manera compartida entre dos

o ms miembros de la familia?

n Hay otros miembros sintomticos o en riesgo?

n El problema se est viviendo con sufrimiento de

otros miembros?

En general se acepta lo siguiente:

mbito Afrontamiento

Casos agudos predominio biolgico Manejo habitual

Caso agudos o crnicos resistentes al manejohabitual

Indagar en aspectos psicolgicos, familiares o socialesdesde la perspectiva de quien lo sufre

Casos crnicos y/o de predominio psicosocial Trabajar con la familia como sistema

Preventivos Individual o familiar


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Cules son algunos de los elementos que ayu-dan a esta tarea?

1 Comprender las teoras que sustentan el trabajo

con familias, tales como:

l Teora general de sistemas, aplicada a los siste-mas familiares.

l Enfoque interaccional de la comunicacinl Teora del ciclo vitall Teora de las crisisl Teora de los factores de riesgos y factores pro-

tectores

2 Introducir registros de informacin familiar: la re-

copilacin sistemtica de informacin relevantede la familia ayudar al equipo a la adecuada tomade decisiones con la familia. Ser necesario dis-poner de registros donde poner esa informacin.Usualmente los equipos han mejorado el registroen la ficha clnica individual, han diseado cartolasfamiliares, carpetas o fichas familiares.

3 Utilizar instrumentos para evaluar estructura, din-mica, redes, etc, como por ejemplo: genograma,ecomapa, PRACTICE, APGAR familiar, Crculo fami-liar, etc.: Estos instrumentos ayudan al individuo acambiar el foco desde s mismo hacia su familia,permitiendo una mejor comprensin de su situa-cin de salud y de la necesidad de trabajar con lafamilia, en algunos temas.

Qu otros elementos deben ser desarrolladospara responder a los objetivos planteados?:

l Incorporar la prctica del anlisis en equiposmultiprofesionales. Lograr la transdisciplinarie-dad.

l Desarrollar la creatividad para generar respues-tas innovadoras

l Ser capaces de inducir el uso prioritario de losrecursos familiares y comunitarios.

l Mediante las intervenciones familiares desa-rrollar en familias e individuos las capacidadespara enfrentar de manera adecuada futurosproblemas.

Cules son los instrumentos de abordaje familiar,ms tiles en los cuidados primarios?(Anexo 5):

Para tener un acercamiento a la familia como sistemase han diseado una serie de instrumentos, que apor-tan, de acuerdo a la pertinencia de su uso, informacinsobre la estructura, dinmica y procesos familiares, ascomo de los eventos estresantes y recursos familiares.

El ms utilizado es el genograma (familiograma, r-bol familiar), que es til como apoyo diagnstico y te-raputico. Al hacerlo de manera participativa con unmiembro sintomtico, permite cambiar desde el focoindividual del problema hacia el foco familiar. Se reco-mienda plasmar 3 o ms generaciones e incluir datosde escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o fac-tores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posible,algunos otros datos claves para quien mire la figura. Alser complementado con lneas de interaccin familiarenriquece la compresin de aspectos interesantes dela dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquemaaparte para facilitar su anlisis.

Un segundo instrumento es el eco mapa, que muestrala relacin de cada miembro con redes primarias y se-cundarias. Permite situar a la familia en el sistema social,pudiendo observar si existe una interaccin con otrossubsistemas o si hay tendencia al aislamiento social.

Por su parte el apgar familiarhace una aproximacin

a los procesos familiares, como adaptabilidad, partici-pacin, gradiente de crecimiento, afectividad, capaci-dad de resolucin.

El crculo familiartambin es aprovechado para des-viar el foco de atencin desde lo individual a lo familiary tiene la utilidad adicional de generar un espacio de


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conversacin sobre las relaciones al interior de la fa-milia desde la perspectiva de quien lo dibuja. De estamanera, a travs de preguntas abiertas el profesionalpuede desencadenar la reflexin sobre cmo mejorar

o re-mirar relaciones que el paciente considera lejanaso potenciar aquellas cercanas.

El mapa familiar utiliza un bosquejo del hogar paraconocer de forma intuitiva los confines territoriales delindividuo dentro de la familia, el espacio donde la per-sona se encuentra consigo misma y los confines emo-cionales que marcan las diferencias entre los miembrosdel grupo familiar y regulan sus relaciones; cmo utili-zan la vivienda; quin ocupa cada habitacin; dndehabla la familia; dnde se discute; dnde se ocultan en

momentos de conflicto; etc.

Todos los instrumentos ayudan a la persona a situar suproblema en el sistema familiar, a buscar en ella unamejor comprensin de lo que le pasa y a movilizar suspropios recursos en la bsqueda de soluciones. Lo mis-mo ocurre con el profesional o equipo tratante.

El uso de uno o ms de estos instrumentos forma partede lo que llamamos Estudio de familia, que alude a labsqueda de un mayor conocimiento de la familia paracomprender mejor su situacin de salud o la de uno oalgunos de sus miembros.

Es importante no dejar de nombrar la clasificacin delas familias segn las etapa del Ciclo Vital en que seencuentra, que aporta a situarlas de acuerdo a sus ta-reas, expectativas, conflictos potenciales y probablescrisis. Consecuentemente el equipo adquiere la posibi-lidad de anticiparse a eventos estresantes y apoyar a lafamilia en su proceso de crecimiento y desarrollo.

Cules son los valores, actitudes, habilidades ydestrezas que caracterizan a los integrantes delequipo de salud?:

l Respeto, honestidadl Aceptacin de los propios lmites

l Capacidad de comprometersel Actitud emptical Incorporar la prctica reflexiva para mejorar los

propios procesos comunicacionales y tcnicos.l

Saber hacer entrevistas relacionalesl Utilizar correctamente las etapas del cambiol Manejar las etapas del duelol Manejar la incertidumbre propia del enfoque biop-

sicosociall Utilizar correctamente los instrumentos para eva-

luar familiasl Nunca daar

El modelo centrado en la familia genera conflic-

tos ticos?de qu manera la biotica orienta latoma de decisiones en los equipos de salud?

Los dilemas ticos en general han estado focalizadosen el mbito hospitalario en temas tales como la eu-tanasia, el aborto, el encarnizamiento teraputico, etc.;sin embargo el contacto cotidiano con los pacientesy en especial la Atencin Primaria nos pone da a dafrente a dilemas ticos.

La tica es el estudio de lo que est bien y lo que estmal en la conducta humana.

La biotica se preocupa de la aplicacin de sus princi-pios en los actos que nos relacionan con los pacientesy las decisiones que les afectan.

Autonoma: es la capacidad del ser humano de autogo-bernarse, de tomar decisiones libremente, de acuerdoa la propia valoracin que hace de las situaciones sobrelas que decide. Se aplica por lo tanto al respeto de las

decisiones de cada individuo, tomadas con base a in-formacin til, sea aportada por los tcnicos en salud uobtenida por otros medios. Esto no quita al equipo desalud su responsabilidad en su rol educador.

Beneficencia: es la bsqueda del bien hacia el otro, noes un decidir sobre lo que el otro necesita, es buscar en


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conciencia y en un marco de respeto por el otro, aquelbien que el otro requiere, teniendo en cuenta sus opi-niones, deseos, necesidades. Se aplica por lo tanto a lasconductas que los tcnicos en salud toman sobre las

personas, familias o comunidad.

No maleficencia: es no daar, es no efectuar accionesque puedan provocar dao psquico, fsico o social.Incorpora tambin el evitar actitudes y acciones po-tencialmente dainas. Siempre en la eleccin del biendebe considerarse si ese bien aumenta la probabilidadde dao. Es el primer principio aplicado a los tcnicosen salud en sus decisiones sobre las personas.

La verdad: es no mentir, decir la verdad al otro en el mo-

mento y de manera oportuna, es no engaar. Incorporala nocin de respeto por el otro en el sentido de noquitarle, por desinformacin, la oportunidad de tomarsus decisiones.

La privacidad y la confidencialidad de la informacin: esmantener protegida la intimidad del otro, no divulgar lainformacin que manejo, es permitir hablar de sus co-sas en un ambiente de intimidad, es respetar su pudor.

El consentimiento informado: es el acto libre, volunta-rio, informado de aceptar ser parte de, recibir, participar,etc. de tratamientos, intervenciones, investigaciones,etc., sin presiones de ningn tipo, incluyendo aquellasdecisiones determinadas por la ignorancia o por la in-suficiente informacin.

La fidelidad: Mantener el compromiso. Ser leal a ellos. Noslo en aquellos compromisos explcitos sino tambinen los implcitos.

La tica en general nos ordena, nos muestra un caminoa seguir en nuestra relacin con los otros.

En la relacin con alguien en dficit (la persona) sur-gen mltiples situaciones en las cuales es posible pa-sar a llevar estos principios, si no se tiene claro su valorrector:

En la atencin de salud:l Tomar decisiones sobre las personas sin escuchar

ni pedir su opinin.l Pasar a llevar sus creencias, sentimientos, deseos.

l No respetar su privacidad.l Sentirnos superiores a ellos.l Actuar no teniendo la beneficencia como principio

rector.l Efectuar acciones que daan.l No valorarlo como un ser autnomo.l Mal trato explcito e implcitol Aprovecharnos de su situacin de dficit para lo-

grar beneficios personales.l No informar sobre su enfermedad para permitirles

comprender mejor lo que les pasa.l Abandonar el rol educador bajo un falso concepto

de respeto a la autonoma.l Ocultar parte de la verdad e impedir una toma de

decisiones adecuada

En la investigacin:l Investigar sobre las personas sin informar clara-

mente sobre los riesgos.l No solicitar su consentimiento. (Principio de la au-

tonoma)l No sacarlos de la investigacin cuando se ha de-

mostrado que el riesgo es alto. (Principio de la nomaleficencia)

l No respetar la vida por sobre todo.l Negar intervenciones cuando estas existen, dejan-

do grupos control sin tratamientos.

En el desarrollo de la atencin centrada en lafamilia se pueden generar por lo menos 2 situa-ciones:l Mayor conciencia del equipo respecto a los princi-

pios fundamentales de la biotical Mayor probabilidad de trasgresin a aquellos

principios cuando no se es consciente de lasrepercusiones del cambio. Por ejemplo manejoinadecuado de informacin ntima de la familia,enjuiciamiento de conductas, sobre intervenira las familias, descalificacin de las capacidades


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de la familia, intervenir en problemas que no sonconsiderados como tales, sin tomar en cuenta laopinin de la familia, etc.

La existencia de un Comit de biotica al interior delCentro de Salud facilita la toma de decisiones en temascomplejos. Por ejemplo:

l Cmo actuar frente a aquellos casos en que hay

conflictos ticos?

l Si una familia no es consciente de un problema, es

tico evidenciarlo?

l Cmo se puede clasificar a las familias segn vul-

nerabilidad o riesgo, para efectuar un trabajo que

respete la justicia social (distribucin y priorizacinen el uso de los recursos) y la efectividad de las in-

tervenciones?

l Es tico abandonar a una familia por estar muy

daada?

l Cmo priorizar los problemas detectados respe-

tando la autonoma y la justicia social?

l Cmo proteger al colectivo frente a una conducta

autnoma no responsable?

l Cul es el lmite entre la negociacin y la manipu-lacin?

l Cmo respetar la autonoma en la adopcin de

conductas de riesgo sin abandonar el rol educador?

Cmo comenzar? Con las familias de ms ries-go o con las de menor riesgo?Es inevitable comprometerse con las familias quepresentan ms problemas, siempre buscando ayudar;

sin embargo muchas veces las familias de ms ries-go consumen las mayores energas y esfuerzos de losequipos.

El equilibrio siempre es la norma.

Cuando la experiencia de los equipos para el trabajocon sistemas familiares es muy incipiente, comenzara ensayar las habilidades con familias de bajo riesgoo ms susceptibles a las intervenciones, permite a losequipos ganar confianza, lograr resultados, poder eva-

luar la intervencin y descubrir los mltiples beneficiosde un enfoque centrado en la familia. Un caso tpicode esto es trabajar con las parejas que esperan un hijoy actuar anticipatoriamente a las crisis, de manera deestablecer los ambientes propicios para el adecuadodesarrollo del nio (a) que va a nacer.

Pero como eludir los casos ms severos, que estn prio-rizados en la mayora de las orientaciones programti-cas, no es tico, los equipos deben aprender a estable-cer objetivos factibles de alcanzar, privilegiar la accinsobre los miembros ms susceptibles al cambio, acudira las redes sociales y generar estrategias multisectoria-les, que aumenten la probabilidad de obtener los resul-tados esperados.

Cules son las formas de aproximacin a la salud familiar?

Desde un caso ndice: Comoayuda a la comprensin deun problema de salud

Como Screening familiar:Familia probablemente sana

Evaluacin de laSalud familiar

FAMILIASALUDABLE

FAMILIA CONRIESGO

FAMILIA CONPROBLEMAS


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Una segunda forma de aproximacin al diagnstico desalud de la familia es mediante la aplicacin de algninstrumento de tamizaje a familias sin problemas evi-denciados.

Dicha evaluacin utiliza con mayor frecuencia el mode-lo de factores de riesgo y factores protectores, combi-nado con el de ciclo evolutivo de las familias y sus crisisy dada su complejidad tiene presente la incertidumbrepropia de los diagnsticos del mbito psicosocial.

Hasta dnde evaluar y hasta dnde intervenir?

El tener presente la autonoma y la libertad de las per-

sonas ayuda a los equipos a situarse frente a las necesi-dades desde una perspectiva respetuosa, en equilibriocon la responsabilidad social de proteger a quienes es-tn en riesgo y fortalecer sus recursos.

La duda surge cuando lo que el equipo percibe comoproblema no est en consonancia con lo que la per-sona o la familia percibe. Intentar trabajar un proble-ma del cual no se es consciente pone una dificultadadicional al equipo y las resistencias pueden ser lo sufi-cientemente altas como para generar frustracin en losresponsables de la intervencin.

Sin embargo lo anterior no elimina la responsabilidadde acoger, de educar, de motivar, de orientar y de cui-dar, poniendo al servicio de las familias la disposicina actuar cuando las condiciones lo permitan. Es nece-sario recordar que escuchar, educar, estar atentos, etc.,son formas de intervencin que ponen la prudenciacomo virtud ante aquello que parece ms complejo.

Cmo convocar a la familia?

Lo ideal es convocar a una reunin, de manera de nogenerar temores en las personas.

Es necesario explicar de manera clara los objetivos de

la convocatoria, y la familia en conjunto con el o la pro-fesional tratante, define el problema, disea el plan deintervencin y seguimiento. De esta manera se generamayor adhesin y compromiso con el afrontamiento

del problema en cuestin.

Un elemento relevante es evitar cualquier seal dealianza emocional con algn integrante de la familia, yaque esto produce resistencias, temores e incertidum-bre en los dems integrantes.

Se puede hablar de alta familiar?

El concepto de alta surge desde lo biomdico, sin em-bargo en el trabajo con familia en Atencin Primaria, la

meta es promocionar la salud, fortalecer o restablecersus capacidades y en general contribuir a mantener lasalud de la familia durante todo su ciclo vital, por lo tan-to el concepto tradicional no es aplicable.

La intervencin familiar puede ayudar a resolver unproblema especfico y cuando esto ocurre concluye laintervencin, pero en muchas ocasiones el problemapersiste y la familia aprende a integrarlo a su vida co-tidiana.

El trabajo con familias hace perder la especifici-dad de cada profesin?

Por el contrario. Es la especificidad de cada disciplina loque enriquece la mirada del equipo y son las habilida-des particulares de cada uno lo que ayudar a interve-nir de manera ms efectiva. Existirn reas de traslapeen las acciones, que lejos de hacer perder la identidadprofesional, se constituyen en espacios de mutuo cre-cimiento.

Qu no hacer con las familias?

l Ignorarlasl Usar los recursos externos sin haber primero apela-

do a los recursos propios de la familia.


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l Menospreciar el valor del vnculo.l Establecer alianzas en desmedro de algunos inte-

grantes de la familia.l Juzgar, evaluar en funcin de los propios valores.

Estigmatizarlas.l Imponer decisiones.l No darse el tiempo de escuchar y acoger.l Abandonarlas, perdiendo de vista el seguimiento

de los problemas.

Cmo pueden los equipos incorporar el enfo-que de gnero en un modelo centrado en la fa-milia y comunidad?5:

Incidir en la igualdad de derechos requiere considerar

a las mujeres y hombres en sus iguales capacidades.Por lo tanto:l No fortalecer estereotipos de feminidad y de mas-

culinidad vigente, ya que para unos promuevela autosuficiencia y percibe la peticin de ayudacomo signo de debilidad.

l Favorecer en los hombres la expresin de emocio-nes y afectos, de igual manera que en las mujeres.

l Rescatar los roles de responsabilidad de todos losseres que estn en el entorno.

Tener cuidado cuando se disean acciones comuni-tarias para mejorar la salud, ya que en general sebasan en una mayor participacin de las mujeres, yse ignora que las mujeres no necesariamente tienenms tiempo libre.

El diseo, la forma de provisin de Salud familiar re-quiere reconocer la desigual distribucin del poder enla toma de decisiones que existe entre mujeres y hom-bres.

Se debe considerar que la sobrecarga de trabajo de lasmujeres, por sus mltiples roles tiene un impacto en la

salud y en la necesidad de servicios, el trabajo doms-tico de las mujeres en el cuidado de nios, enfermos yadultos /as mayores, es poco valorado social y econ-micamente. Por tanto se puede identificar a las mujeres

como receptoras activas y propositivas para el sistemade salud, e incorporar a los hombres en oportunidadesde ser informados y de familiarizarse con los serviciosde salud.

Se requiere modificar, en la planificacin y provisin ac-tual de los servicios pblicos de salud, de forma quecorrijan o compensen las menores oportunidades deacceso, pertinencia y calidad de estos servicios quepuedan tener las mujeres y los hombres, para mejorarla equidad a corto plazo.

Los servicios, para ser valorados por las y los usuarias/os deben, buscar activamente atender las necesidadesparticulares de hombres y mujeres en sus distintos ro-les sin dejar de contribuir al cambio de esos roles enbusca de una mayor equidad.

Cmo pueden los equipos incorporar el enfo-que de salud intercultural en un modelo centra-do en la familia y comunidad6?

El enfoque de salud intercultural surge de la necesi-dad de considerar la diferencia cultural como un factordeterminante de la salud. As como las dimensionesbiolgica, social y psicolgica son abordadas desdela Salud Familiar, el enfoque intercultural propone laconsideracin de la dimensin cultural y plantea la ne-cesidad de su abordaje. Las diferencias culturales sonobviamente ms notorias en el caso de los usuarios in-dgenas, y para ello el Ministerio de Salud dispone deun Programa de Salud y Pueblos Indgenas, y diversos

instrumentos normativos que establecen la necesidadde adaptar culturalmente la oferta de servicios de saludpara las poblaciones indgenas.

Este Programa responde a la situacin social especial-mente desfavorable de los pueblos indgenas en Chile,que en el rea de la salud se traduce en un perfil de

5 Aporte Fanny Berlagoscky, SSMN

6 Aporte Unidad Pueblos Originarios Ministerio de Salud


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morbi-mortalidad deteriorado respecto del resto dela poblacin. En esta situacin incide la pobreza a queactualmente se encuentran sometidos los indgenas,pero tambin la incapacidad tradicional de los equiposde salud para generar una comunicacin efectiva conlos usuarios indgenas, producto de una visin etno-cntrica que no es sensible a las diferencias culturales.

Los indgenas ven y piensan el mundo desde otros c-digos, y todava poseen sistemas propios de interpre-tacin y de intervencin sobre el ciclo de la salud y laenfermedad. El Programa de Salud y Pueblos Indgenasdel Ministerio intenta tambin valorar y promover eluso de los recursos culturales propios como factoresprotectores y aun como estrategias teraputicas vli-das y efectivas.

A nivel de Atencin Primaria de Salud, y en el marco delmodelo de salud familiar, es preciso tomar en cuentaque la primera etapa para la incorporacin del enfoquede salud intercultural, debera consistir en un contactocon el Servicio de Salud respectivo a fin de sostener unaentrevista con la persona encargada del Programa, y apartir de esta acordar un plan de trabajo conjunto que,esquemticamente, podra contener los siguientes pa-sos, asesorados de cerca por los expertos del tema delpropio Sistema de Salud:

l Conocer las representaciones sociales que el grupode una etnia diferente a la nuestra tiene de los con-ceptos de salud y enfermedad y cmo piensan ellosque se resuelven. Conocer los patrones culturalespor los cuales se rigen esas familias.

l Capacitacin del equipo en cultura y salud indgena.l Investigacin de los factores de riesgo y factores

protectores de la salud dependientes de la cultura(creencias, interpretaciones, modos de conducta,etc) presentes en la poblacin indgena atendida

por el CESFAM.l Identificacin de autoridades tradicionales y mdi-

cos indgenas en el territorio del CESFAM.l Proceso de acercamiento horizontal e invitacin a traba-

jar en conjunto con la red de salud, apoyando los circuitosya existentes de itinerarios teraputicos interculturales.

Los itinerarios teraputicos interculturales son unarealidad comprobada y presente en varios territoriosdel pas, y consisten en el movimiento espontneo delas personas en bsqueda de salud, de solucin para

sus problemas de salud, a travs de diferentes siste-mas mdicos, en relaciones de alternancia o de simul-taneidad.

Por ltimo es necesario tomar en cuenta que los pa-trones de vida familiar estn igualmente sujetos a c-digos culturales, y que tanto la estructura como el fun-cionamiento de las familias indgenas posee notablesdiferencias con las familias no indgenas, bsicamentea partir del hecho de la importancia atribuida a las rela-ciones de parentesco, a menudo ntimamente ligadas

a la vida religiosa y ritual, as como la vigencia de las fa-milias extendidas y de los clanes familiares, concebidascomo grandes redes de familias extensas al interior delas cuales todava existen, adems de instancias ritualescomunes, lazos de solidaridad y reciprocidad con ungran potencial sanitario, si se las aborda desde los mo-dernos puntos de vista de la promocin de la salud y dela movilizacin social.

Bibliografa:

(1)La familia: una aproximacin desde la salud,Silvia Martnez Calvo. Rev. Cubana Med. Gen Integr2001;17(3):257-62(2)Pautas familiares de riesgo y su influencia sobre eldesarrollo infantil M J. Rodrigo Lpez.(3)La familia como recurso en atencin primaria: aten-cin a la familia: otra forma de enfocar los proble-mas de salud en atencin primaria. Instrumentos deabordaje familiar: I. Yurss . Mdico de Familia. Unidadde Programacin y Docencia. Direccin de AtencinPrimaria. Servicio Navarro de Salud/ Osasunbidea.(4) Hacia una nueva conceptualizacin de la salud delgrupo familiar y sus factores condicionantes. Isabel

Louro.(5) Horwitz N, Florenzano R, Ringeling P., I. Familia y sa-lud familiar. Un enfoque para la atencin primaria. Bol.OPS 1985; 98 (2): 144 - 53.(6) Orientacin familiar en AP. Manual para mdicosde familia y otros profesionales de la salud: Susan Mc.Daniel; Thomas L. Cambell; David B. Seaburn


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Cap. IIElige siempre lo que sea mejo

sin importar lo difcil que parezcpronto la costumbre lo convertir en algo fcil

agradable

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DESaRROLLaNDO EL CENTRO DE SALUD FAMILIAR

CAp. III

El proceso de transformacin del Centro de Salud aCentro de Salud Familiar, se enmarca en una polticanacional de Reforma al Sistema Sanitario que releva ala Atencin Primaria de Salud (APS) como un eje fun-damental para el logro de una mejora en la calidad de

vida de la poblacin.

El Ministerio de Salud promueve el desarrollo de losCentros de Salud Familiar a nivel de todo el pas, con po-lticas de fortalecimiento del Modelo de Salud Familiary de apoyo a la gestin local. En esta tarea se suman losServicios de Salud, cuyo rol se caracteriza por impulsar

o potenciar el cambio, acompaar al equipo de salud,sensibilizar a los funcionarios y autoridades comunalessobre la necesidad de la implementacin del nuevoModelo de Atencin Integral con Enfoque familiar y co-munitario, y, en algunos casos, crecer en este proceso

junto al equipo de APS.Los Municipios tienen como tarea ejercer el liderazgoen el desarrollo local integrado, velando por el logro dems y mejores oportunidades, que permitan un incre-mento en la calidad de vida de sus comunidades. Seestablece as, una unin de objetivos entre los Servicios

LA ORIENTACIN DE UN CAMBIO


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de Salud, las autoridades comunales, los Centros deSalud y la Comunidad. En este marco el Municipio jue-ga un rol fundamental en la salud de la poblacin y enla gestin adecuada de los recursos traspasados y pro-

pios.

Por su parte, sern los equipos de salud, en su prcti-ca diaria, en el contacto con personas, familias y co-munidad, los que transformarn progresivamente lasformas de aproximarse a las diversas necesidades desalud.

En esta misma lnea, la Reforma de salud nos planteaotro desafo: trabajar en red, coordinarse con los otrosestablecimientos de salud y con el intersector, en pro

de mejorar los servicios a los usuarios, ejercer lideraz-gos participativos, ponerse en disposicin a compar-tir, a mirar el desarrollo de la salud en forma sistmica,rompiendo con los parmetros anteriores de una mira-da centrada en la enfermedad y en el equipo.

La situacin de desarrollo en que hoy se encuentranuestra Atencin Primaria es el fruto de una largahistoria de la Salud Pblica chilena que no puede serdesconocida. Los desafos, de acuerdo al momentoeconmico, socio epidemiolgico o histrico hansido diferentes. Hoy, la Reforma y la adaptacin alModelo de Salud Integral con enfoque familiar, in-troduce nuevos y desafiantes caminos a los equiposde salud.

La sustentabilidad del cambio, con sus profundas im-plicancias culturales, metodolgicas y de enfoque, nosexige considerar algunos objetivos fundamentales, in-dependiente de la ubicacin en que nos encontremosen el Sistema de Salud, tales como:

Lograr la adherencia al cambio de Modelode Atencin de todos los actores involucra-dos: Autoridades nacionales, regionales y locales,Equipos tcnicos de los Servicios de Salud, Equiposde Salud, Comunidad, Academia.

Cmo?Socializando y construyendo una visin comn, es-cuchando, respetando y valorando el rol de los otros.Detectando a quienes tienen mayor poder de conven-

cimiento y convocatoria, desde el Ministerio de Salud,hasta las estructuras ms locales para asegurar el invo-lucramiento comprometido de todos.

Asegurar un proceso que se retroalimente as mismo; que no tenga una connotacin nor-mativa del cambio, sino de acompaamientocreativo. Este acompaamiento ser permanente,adecuando los objetivos al momento de su evolu-cin.

Cmo?Desde el Ministerio, con lineamientos estratgicosclaros, coherentes con el Modelo; con programasque armonicen el quehacer de los equipos, conelementos formativos hacia directivos y equiposque complementen las necesidades globales pararesponder a los grandes requerimientos; con flexi-bilidad en los planteamientos para permitir las ade-cuaciones locales que den coherencia a la puestaen prctica del Modelo.

Desde el Sistema de Salud apoyando, orientando, pen-sando en conjunto, escuchando la experiencia del otro,diseando, monitoreando y evaluando juntos, mante-niendo la coherencia.

Desde la Academia produciendo los cambios curricula-res que aseguren la entrega de profesionales con com-petencias acordes al Modelo.

Desde la relacin Docente Asistencial en un proceso de cre-

cimiento y desarrollo permanente de colaboracin mutua.

Desde la Formacin continuada como proceso de desa-rrollo humano en busca de ms y mejores respuestas a losproblemas de salud de las personas y a la promocin de lasalud.


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Asegurar la participacin efectiva, evitandola instrumentalizacin.

Cmo?:

Reconociendo el derecho de participacin de las de-cisiones, abriendo espacios de participacin, recono-ciendo el valor de la opinin del otro, acogiendo, acep-tando el control social.

Desarrollando los espacios para ser fuente de capitalsocial

Mantener un proceso continuo de reconoci-miento de brechas de recurso humano, financie-ro e infraestructura que permita una adecuacin

realista a las exigencias de calidad que requiere unModelo de Atencin Integral con Enfoque familiary Comunitario.

Cmo?:Desde el Ministerio de Salud, manteniendo la opcin porun Sistema basado en la APS, buscando mejorar las con-diciones de resolucin de los problemas de salud de laspersonas de manera ambulatoria y cercana a su contex-to vital, reconociendo las necesidades y brechas.

Desde los Servicios de Salud, con un apoyo a la gestinque ayude a la bsqueda y logro del cierre de brechasen las materias aludidas.

Desde los Municipios, con una gestin ptima de losrecursos traspasados, que de cuenta de su adhesin alModelo de Atencin Integral.

EL PROCESO DE TRANSFORMACIN:

La tarea de avanzar hacia la transformacin de losConsultorios y Centros de Salud, a Centros de Salud

Familiar, pone a los equipos el desafo de acoger loselementos del cambio e introducirlos en un sistema enmarcha.

Ser preciso entender dnde estn los nfasis del cam-bio y sus implicancias en nuestra forma de acercamien-to a la comprensin de la salud enfermedad, en losfenmenos relacionales y en los modos en cmo hace-mos salud, desde la promocin hasta el abordaje de losproblemas por los cuales las personas consultan.

De lo biomdico a lobiopsicosocial

De lo individual a lo familiary comunitario

Del paternalismo a laautodeterminacin

Cambio en la forma de pensarel proceso de salud enfermedad

Cambio en la forma derelacionarse

Cambio en la forma de ejercer laprctica en salud


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Para describir el proceso de transformacin hemosrecurrido a una etapificacin con una nomenclaturaclsica (etapa inicial, de motivacin, de desarrollo, defortalecimiento y consolidacin), sin embargo el conte-

nido de estas etapas ha variado en funcin del escena-rio actual y de un cambio que orienta hacia Centro deSalud Familiar, independiente de la etapa de desarrolloen la que el Centro se encuentre.

Desde que a principios de los aos 90 se inicio la transi-cin a Centros de Salud, muchos equipos fueron reco-rriendo su camino cotejando sus cambios con lo plan-teado en el Manual De Consultorio a Centro de Salud.Muchos de esos Centros hoy ya son Centros de SaludFamiliar.

De acuerdo a la experiencia desarrollada por los equi-pos que han sido pioneros en este proceso, hemos po-dido distinguir las etapas que describiremos.

Estas etapas generalmente cursan de manera progresi-

va y los elementos que las caracterizan suelen no tenerun avance homogneo siendo usual observar aspectosde distintas etapas en un mismo momento.

La duracin de cada etapa es muy variable de un equi-po a otro. Depende de factores tales como, el grado declaridad, la madurez y la organizacin del equipo o delos apoyos externos con los que cuenta, entre otros.

El ciclo de desarrollo de un Centro de Salud Familiarse asemeja al Ciclo Vital Familiar, con tareas y crisis. Elpaso de una etapa a otra, marca oportunidades de cre-cimiento, pero tambin mayor estrs y riesgo de crisis.Una gua planificada y acompaada del cambio, ayu-dar a los equipos, al igual que una Gua anticipatoria,a comprender los procesos que estn viviendo y darsentido a cada etapa.

Esta etapificacin tiene un objetivo didctico y orien-tador del proceso. Las etapas definidas son las siguien-tes:


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ETAPAS EN LA TRANSFORMACIN ACESFAM

Etapa Consultorio:El equipo no ha comenzado cambios por propia iniciativa y contina desarrollando suaccionar de manera tradicional. Se cumple (o no) con las metas, por cumplimiento deorientaciones normativas. Se registra la informacin requerid

En El Camino a Centro de S F

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