Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento:

Specialists in Gastroenterology REVISION 1W LOS SISTEMAS

Encierre en un circulo S.I 0 NO para cada pregunta

Los smntornas constitucional Genitourinarios Se siente bien No Sir Orinar frecuentemente No Si Recientes cambios de peso No Si Orinar ardor I dolor No SI Fiebre No S

Fatiga No Si Musculoes queléticos Dolor en las articulaciones No Si

Ojos Conjunto de rigidez No Sly

Vision borrosa o doble No Si Inflamación de ]as articulaciones No SI Debilidad muscular No Si

0 1"dos I nariz! boca/garganta Sangrado por la nariz No Si Tegurne ntat'I .. (pie1) l.Jagas en Ia boca . No Si Sarpullido/Ronclias No SI Dolor de garganta No Sly Cornezón No Si

(:aiiibio cii ci color de la piel No Sly

Cardiovascular Dolor en ci pecho I malestar No Si N.urológicas Palpitacioiics No Sly Dolores de cabeza frecuentes No SI Ilinchazon de los pies, o No Si Mareos No Si los tobillos (Tonvulsión No SI

ics.iir.atorias sigyja` tricos Fos frecuente No SI Nerviosismo No Si L)Ificultad para respirar No Si I)epressión No . Si

Gastrointestinal Endocrino Náuseas No SI Seci excesiva No Si Vómitos No Si lntoleraiicia a la temperatura No Si Diarrea frecuente No Si

Sangrado rectal o en el excrernento No Si He matológicas / linfáticas Dolor abdominal No Si Sangrado fácil No Si

Cambio en hacer del baño No Si Anterior transfusion de sangre No Si Anemia No Si

DOCTOR FIRMA: FECHA:

Specialists in Gastroenterology

Pido que todas las cornunicaciones a ml (por teléfono, correo o de otra manera) por los Specialists in Gastroenterology y I o su personal se maneja de la siguiente man-em:

Para la comunicación por escrito, dirigirse a:

Nombre del paciente:__________________________ (Por favor escriba)

I)irccción del paciente :

Ciudad, estado, cOdigo postal

Para la comunicaciónpor teléfono: LLame

Casa#:

Trabajo

Celuiar#:

EMAIL:

Fecha de Nacirniento

Nombre de la farmacia: . .--- Nümero de farmacias:

Empleado Retirado

Estudiante a tiempo completo

Empleador:

Nombre de la asegurauza principal titular de la póliza

Nombre I Fecha de Nacimiento

Nombre de la aseguranza secundaria titular de la póliza Nombre I Fecha de Naciiuiento

Medico de atencion primaria I elefono de la ofiuna

En caso de necesidad, al cual podernos hablar con respecto a su informaclOn médica y la atención? (Ejemplo: los padres, csposa, esposo, hijos adultos, etc

...)

Nombre : Relacióti

Casa #: ---- Celular#:

Trabajo #:

Firma del paciente :_ Fecha

SPECIALISTS IN G'ASTROENTEROLOCI'Y

J)jL(:u:NTE I)E. RECOINOCIM.I.ENT() DE DIvULGA(:.IOIN DE LA I1*)RMACI0N

'\/Ii firma a continuación reconoce lo siguiente:

He recibido una copia / Soy consciente de la Carta de Derechos del Paciente, como exige la Icy y han

tenido la oportunidad de recihir ayuda en la cornprensiOn y' ci ejercicio de estos derechos.

He recibido una copia / Soy consciente de la Comunicación (le esta oticina de práeticas de privacidad, jflcluyefld() la informacióu de salud privada (P1 If), designado en ci rnorneiito de la visita.

He recihido intormacion sobre I Soy consciente dc [a medida de control dc la infecciOn utilizada por esta organi Sacon.

He recihido una copia / soy consciente de Ia divulgaeión de La prctica (sobre nuestras prácticas, ineluyendo ci proceso de quejas) y me siento C()t1)d() con La infori'nación, 'Iambiën entiendo clue esta pOSiCi()fl de ]as pràcticas de No Resucitar (DNR) y Testamentos en vida y que esta práctica no respeta las directivas ihes.

Nombre: POR FAVOR ESCRIBA

Firma del paciente / Respresentative

Fecha

Por encirna de la firma no se ObtUV() debido a que:

Li El paciente es incapaz de trtn.ar y no acoiiipañado per nfl reptesentante. El paciente se queda con todas las tevelaciones pertinentes.

Li] 1••1 paciente se negó a firmar.

Li El paciente se nego ]as formas

Specialist in Gastroenterology

CONSENTIM!ENT() PARA I..A DIVULGACION DE 1NFORMACION PARA EL TRATAMIENTO. PAG() Y Operaciones de atención médica

Yo autorizo -....- ........ -.---- ................ - .-- - - ---.---. - .- -.---.- . , Specialists in Gastroenterology de utilizai' y I o

revelar mi información de salud que especIlcaiiiente se me identifiqite o que razonablemente se puede utilizar para ideffliticar a ml para !1c\'ar a caho mi tratamieiito, pago y operaciones de ateiición niédica. Entiendo quc, si bien este consclltill]iento Cs vollLntario. Si rue niego a firmar esta autorización, especialistas en Gastroenterologia puede negarse a tratar.

He recibido una copia del Aviso de Noriias de Privacidad ('Aviso)., que rriás ampLiamente se describen los LISOS y

divulgación clue se pueden hacer de mi iiiformacion médica personal para operaci()nes de tratamiento, pago y atencion med ica.

Entiendo que puedo revocar este consent imient() en cualquier rnoment() mediante notihCaci()fl a especialistas en Gastroenterologla, por escrito, pero si revoco mi consentirniento revocaciOn no afectará mis acciories que los especialistas en (astroentero1ogia tuvo antes (Ic recibir mi revocacin.

Entiendo que los especialistas en (IaStrocnterologIa Se ha reservado ci derecho de cambiar su I sus prácticas de pri'acidad y que pueden recibir los avisos de cambios, mediante simple solicitud.

Entiendo que tengo el derecho de solicitar que los especialistas en (liastroenterologla restringe mi infbrrnaciOn médica personal se usa y I ( divulgada para lleva.r a cabo operaciones de tratainiento, pago 0 atencion médica. Entiendo que los especialistas en (lastroenterologla que no tiene pot qué estar de acuerdo a las restricciones, pero Ia restricción una vez qLLe

son de acuerdo eon, los especialistas en (lastroenterologla dehen cuiiplii' eon tales restricciones.

Firma del paciente (o representante del paciente) Fecha (Forrnulario debe ser coinpletado antes de firmar)

Escriha ci nombre del paciente o del representante del paciente

Relación con el paciente

Specialists in Gastroenterology Politica Financiera

Specialists in Gastroenterology cree que I)1rte de la I)I'actica de tin buen sisteina sanitario es el de establecer y eomtinicar una politica financiera a nuestros pacientes. Estamos dedicados a proveer ci mejor cuidado Posil)Ie para usted, y qucremos qLie usted entienda por completo nuestra politica tinanciera.

'I. PA(.() - Se espera que en ci moment() de su visita. Nosotros aceptamos diriero en efectivo, tarjeta de crédito o cheque. El pago Se incluyen los deducibles no cubiertas, cosegut'o, co-pago 0 cargos no cubiertos de sit compañIa de seguros. Si 110 tienen seguro. 0 Si su cobertura se encuentra actua1iieine en una cláusula de condición pre-existente. ci pago total se espera que en ci monlent() dc su visita en efectiv() 0 con tarjeta de crédito. No se aceptan cheques persoiiales. I.es pedimos copia de una identificacióri o licericia por casos de roho de identidad. (Por favor no se ofenda!) Por favor, pregunte por nuestras tarifas antes de la visita.

2. SEGUROS So1Tos los proveedores participantes con \'arios planes de seguro. Vamos a presentar todas estas reclamaciones de Seguros. Pot' Favor, recuerde ci seguro es contratado entre ci paciente y la Compaflia de seguros y, finalmente, ci paciente es responsahie pot ci pago total. Si su compañia de seguros no paga Ia práctica on un plazo razonable de tiempo se Ic cohrará. Si posteriormente recibir ci pago de su aseguradora. Ic devolveremos cualquier pago excesivo a usted.

Si nuestros medicos no están listados en Ia red de su plan, usted puede ser responsable por ci pago parcial o total. Si usted no prOpOrCi()fla información precisa y actualizada de seguros, usted sera' responsable del pago completo. Si usted está asegurado por no plan clue no teiienios tin acuerdo previo con, varnos a preparar y enviar la solicitud dc que sobre una base sin asignar. hSt() signilica que ci asegurador puede enviar ci pago directamente a usted y por lo tanto, nuestros gastos de su cuidado se debe en ci mornento (IC los servicios. Dehido a la existencia de rn(iltiples productos de seguros diferentes, nuestro personal no puede garantizar su elegihilidad y Ia cohertura. Aseg(irese de veriflcar con ci departament() de su compañIa de segutx)s mienlhr()S de henel'icio sobre los servicios y los medicos antes de su cita. Listed Cs responsahie de pago si su reCiam() rec.iiaza pot faita de uno.

No t()dOs los planes de seguro cubren todos los servicios. En ci caso de que su plan de seguro determina Clue un servicio sea fino cubre' iisted sera' responsahie pot - los cargos completos. El pago se efectuará a la recepción de una declaración de nuestra oficina. ['odos los procedirnientos lacturados en esta oficina se consideran cubiertos., a nienos limitado por su poi iza de seguro especIfica.

3. SA.LDOS más de 90 dIas sin pago será eiitregado a una agencia de cobros.

4..CHEQUES I)EVIJELTOS - incurrirâ en tin cargo dc 25.00. Se Ic pedirã para ilevar efectivo o giro postal para cubrir ci monto de los cargos pr cheques adeirths (IC un servicio.

5 PRINCIPJ()S DE CUENTA - Pago y créditos se apiicaii a los más antiguos prirneros cargos. COfl excepcion del pago de seguros, clue se aplican a las fechas correspoiidientes de los servicios.

6. COMPLETAR I.OS FORMULARIOS DE SEGUROS, COPIAR REGJSTROS MEDICOS, ETC - Requiere tiempo on la oficina de personal y tiempo tuera del cuidado de los pacientes para nuestros medicos. Es posihie Clue requieren pJpg() para compietar los formularios, copiar los expedientes medicos, o para la transcripcin adicionales por los medicos. Los cargos son determinados por la longitud y la complejidad de la, forma o ior carta.

He leldo y entiendo la poiltica fiiianciera de la práctica y estoy de acuercio en estar obiigado por sus térniinos. Tanihién entiendo y estoy dc acuerdo en que dichos térininos podrtn ser modificados P°' la pi -áctica de vez en cuando.

Firma del paciente (o persona responsable, si es menor de edad) Fecha

Escriba ci nornbre del paciente