ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA …

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES DEMOSTRATIVAS EN MENORES DE 36 MESES – 2013

ENCRED.01

I. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA B. UBICACIÓN CENSAL

1. REGIÓN 6. ÁREA Urbana ....... 1 Rural ....... 2

2. DEPARTAMENTO 7. ZONA

3. PROVINCIA 8. MANZANA

4. DISTRITO 9. FRENTE

5. CENTRO POBLADO 10. AER N° Inicial: Final:

11. Dirección del Establecimiento de Salud: (para tipo de vía circule solo un código)

Tipo de Vía: Avenida…………1 Jirón…………2 Calle…………3 Pasaje…………4 Carretera…………5 Prolongación…………6 Otro………….7

Nombre de vía Puerta N° Block Int. Piso Mz. Lote Km. Teléfono

Referencia de la Dirección

.

1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (Verifique la Resolución de Categorización respectiva)

Tipo de Establecimiento: Puesto de Salud ...... 1 Centro de Salud........ 2 Hospital .........3 (según el tipo de establecimiento, circule un código)

Nombre:

2. Dirección Regional de Salud (DIRESA), Dirección de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):

3. Red: 4. Micro Red:

5. El Establecimiento de Salud es centro base de: ¿Red? ....................... 1 ¿Micro Red? ...............2 NO ES CENTRO BASE ...... 3 6. Categoría del Establecimiento de Salud (según reciente evaluación):

I - 1................... 1 I - 2 ..................... 2 I - 3…………… .. 3 I - 4 ................... 4 II - I ..................... 5

III. ENTREVISTA Y SUPERVISIÓN

Visitas al EE.SS.

Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental

Fecha Hora Próxima visita Resultado de

la visita (*) Fecha

Hora Resultado de la visita (*) De A Fecha Hora De A

1º

2º

3°

4°

5°

IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

Cargo DNI Nombre y Apellidos

Evaluador Externo

Coordinador Departamental

Supervisor Nacional

Código RENAES

II. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

RESULTADO FINAL DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Fecha:

Resultado:

(*) CÓDIGOS DE RESULTADO

1. Completa 2. Incompleta 3. Otro _________________

(Especifique)

Decreto Legislativo Nº 604 Ley de Organización de Funciones del INEI. Decreto Supremo Nº 043–2001–PCM del Secreto Estadístico

y Confidencialidad de la Información.

2

V. DATOS GENERALES

1. DEL JEFE Nombres y apellidos del informante:

¿Es el jefe del Establecimiento de Salud?

Sí ......1

No .....2

a. ¿Cuáles son los nombres y apellidos del jefe del Establecimiento de Salud?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

b. ¿Cuenta con algún documento oficial que lo designe como jefe del Establecimiento de Salud?

Sí………………………………….1

No………………………………………………2

c. ¿Cuál es su profesión?

(Circule solo un código) Médico general ............................ 1 Odontólogo(a) ..............................................4

Obstetra ....................................... 2 Técnico(a) en enfermería ...........................5

Enfermero(a) ................................ 3 Otra _____________________________6 ....................................................... (Especifique)

d. 3. ¿Cuál es su condición laboral?

(Circule solo un código) Nombrado .................................... 1 SERUMS .....................................................3

Contratado ................................... 2 Otra _____________________________4 ....................................................... (Especifique)

2. DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

a. 1. ¿El Establecimiento de Salud brinda sus servicios:

(Circule solo un código) De lunes a domingo? ................... 1 De lunes a viernes? .....................................3

De lunes a sábado? ..................... 2 Otra? _____________________________ 4

(Especifique)

b. ¿En qué turno(s) brinda sus servicios el Establecimiento de Salud:

(Circule uno o más códigos)

Turno mañana? ............................ 1

Turno tarde? ................................. 2

Turno noche? ............................... 3

c. | ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de

cómputo?

(Verifique la operatividad del equipo)

Sí.…..……….1 No…..……….2 No operativo…..………3

d. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con impresora?

(Verifique la operatividad de la impresora) Sí…..………..1 No…..……….2 No operativo…..………3

e. 3. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con equipo de radio transmisor/receptor operativo?

(Verifique la operatividad del radio y circule solo un código)

Sí ................................................. 1

No operativo ............................... 2

NO TIENE .................................... 3

f. 4. ¿Cuál es:

1. La frecuencia?

2. La banda?

3. El indicativo?

OBSERVACIONES

Pase a “b”

Pase al

Capítulo VI

3

VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, INMUNIZACIONES Y SESIONES

DEMOSTRATIVAS EN MENORES DE 36 MESES

1. CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Nombre y apellido del informante del servicio:

¿Es responsable del servicio?

Sí…………1 No……...2 Consultorio N°

A. INFRAESTRUCTURA

1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño?

(Verifique el lugar físico)

Sí .................................................. 1

No ................................................. 2

2. ¿El ambiente exclusivo donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene una superficie mínima de 12m²?

(Realice la medición del ambiente exclusivo)

Sí .................................................. 1 No ................................................... 2

3. Evaluador Externo: Verifique las características y realice la medición del letrero del ambiente donde se realiza el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño:

(Verifique y realice la medición)

Sí No

a. Ambiente ubicado en el primer piso.……………………………….... 1 2

b. Letrero de 6 cm x 20 cm para su identificación…………………..… 1 2

c. Puerta(s) segura(s)……..……………………………………………… 1 2

d. Luz eléctrica.………………………………………………….………… 1 2

e. Ventana(s)...................................................................................…. 1 2

f. Ventana(s) con vidrios completos.……………….…………………... 1 2

g. Cortinas en la(s) ventana(s)…………………………………….......... 1 2

B. DOCUMENTACIÓN

1. 1

.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrón Nominado de menores de 5 años? (Verifique que el Padrón Nominado cuente con los 9 criterios

mínimos)

Sí .................................................. 1

No ................................................. 2

2. Del Padrón Nominado de menores de 5 años:

Periodo de referencia Nacimientos

a. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

5 años, de ..…….…/…….… a ……..…/…….…

b. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

12 meses, de ……….../………. a …..……/……

c. Total de niñas y niños que nacieron en los últimos

3 meses, de ……….../………. a …..……/…….

(transcriba los datos de la hoja de conteo)

(Verifique el Padrón)

3.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con la Norma Técnica de Salud para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años? (Verifique la Norma Técnica de Salud Nº 087 - 2010)

Sí ................................................... 1 No .................................................... 2

4. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de mantenimiento de balanzas para el presente año? (Verifique el plan de mantenimiento)

Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2

5. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a ..….…

la(s) balanza(s) recibió (recibieron) mantenimiento?

(Verifique el informe de mantenimiento)

Sí…………………………………….1 No……………………………..….…..2

OBSERVACIONES

Pase a 3

mes año mes año

mes año mes año

mes año mes año

Pase a 3

mes mes

4

6. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:

RECURSO CÓDIGO SIGA DESCRIPCIÓN DEL CÓDIGO SIGA CÓDIGO DE CALIFICACIÓN

a. . Formatos (Verifique en el lugar de origen)

1. Formato HIS (Health

Information System) 475100050306

Formato HIS - registro diario de atención y otras actividades (color blanco) “o bulki”? Sí……………1 No………..…2

2. Formato SIS (Seguro Integral

de Salud) 475100016035

Formato único de atención SIS x 100 juegos

(original y una copia)? Sí……………1 No………..…2

3. Formato de referencia

475100017141 Formato referencia - SIS? Sí……………1 No………..…2

475100016066 Formato de hoja de referencia institucional? Sí……………1 No………..…2

4.

Plan de atención e historia clínica 475100051886

Formato plan de atención integral e historia

clínica completa de la niña/niño? Sí……………1 No………..…2

5. Carné de atención 475100050283 Carné de atención integral de salud de la niña? Sí……………1 No………..…2

475100050284 Carné de atención integral de salud del niño? Sí……………1 No………..…2

6. Formatos con curvas de

peso/edad/talla

475100050073 Formato de gráfica talla/edad y peso niño:

nacimiento a 36 meses color azul (OMS)? Sí……………1 No………..…2

475100050074 Formato de gráfica talla/edad y peso niña: nacimiento a 36 meses color rojo (OMS)? Sí……………1 No………..…2

7. Tamizaje violencia familiar y maltrato infantil 475100019061

Ficha de tamizaje violencia familiar y maltrato

infantil? Sí……………1 No………..…2

8. Instrumento de evaluación del

desarrollo

Instrumento de evaluación del desarrollo de la

niña o niño de 0 a 30 meses? Sí……………1 No………..…2

9. Formato de preguntas sobre el

cuidado de la niña o niño

Formato de preguntas que se debe hacer a los padres o adultos responsables del cuidado de la niña o niño de 0 a 30 meses en la primera entrevista en busca de factores de riesgo?

Sí……………1 No………..…2

10. Libro de registro y seguimiento

de atención integral 475100016169

Libro registro y seguimiento de atención integral

niño de 0 a 5 años x 200 hojas? Sí……………1 No………..…2

b. Material educativo impreso (Verifique)

1. Material educativo de orientación en lavado de manos

470300050450 Díptico educativo lavado de manos?

Sí….1 No….2

470300150193 Lámina para rotafolio lavado de manos? Sí….1 No….2

2. Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en lavado de manos adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

3. Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva

470300060259 Tríptico lactancia materna exclusiva?

Sí….1 No….2

470300150116 Lámina para rotafolio lactancia materna exclusiva? Sí….1 No….2

4. Material educativo de orientación en lactancia materna adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en lactancia materna exclusiva adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

5. Material educativo de orientación en alimentación complementaria

470300060429 Tríptico alimentación complementaria?

Sí….1 No….2

474000020694 Folleto educativo en tema alimentación complementaria? Sí….1 No….2

6. Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en alimentación complementaria adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

7. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño

Díptico educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño?

Sí….1 No….2

Lámina para rotafolio de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño? Sí….1 No….2

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 3

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 5

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 7

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 9

5


8. Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en estimulación y afecto de la niña y niño adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

9. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia

470300050263 Díptico educativo de prevención y control de la anemia?

Sí….1 No….2

Lámina para rotafolio de prevención y control de la anemia? Sí….1 No….2

10. Material educativo de orientación en prevención y manejo de la anemia adaptado interculturalmente

Material educativo de prevención y control de la anemia adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

11. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS

470300050265 Díptico educativo prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?

Sí….1 No….2

47030015

Lámina para rotafolio prevención de IRAS (Infecciones Respiratorias Agudas)?

Sí….1 No….2

12. Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de IRAS adaptado interculturalmente? Sí……………1 No………..…2

13. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS

470300050264 Díptico educativo prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)?

Sí….1 No….2

47030015

Lámina para rotafolio prevención de EDAS (Enfermedades Diarreicas Agudas)? Sí….1 No….2

14. Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de EDAS adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

15. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis

470300050266 Díptico educativo prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2

Lámina de orientación y prevención de parasitosis intestinal? Sí….1 No….2

16. Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis adaptado interculturalmente

Material educativo de orientación en prevención y manejo de parasitosis intestinal adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

c. Documentos de ayuda visibles en la pared o en un folder (Verifique)

1. Formato de examen físico pediátrico

475100016062 Formato de examen físico pediátrico? Sí……………1 No………..…2

2. Gráfico valoración signos displasia de cadera

Gráfico para la valoración de signos de displasia

de cadera? Sí……………1 No………..…2

3. Guía evaluación pares craneales

Guía para la evaluación de los pares craneales? Sí……………1 No………..…2

4. Guía evaluación de reflejos primarios

Guía para la evaluación de los reflejos primarios en el recién nacido? Sí……………1 No………..…2

5. Test de Capurro 470300080337 Afiche test de Capurro? Sí……………1 No………..…2

6. Tabla de percentiles de peso Tabla de percentiles de peso para la edad

gestacional de recién nacidos? Sí……………1 No………..…2

7. Pruebas para detección de alteraciones visuales

Pruebas para la detección de alteraciones visuales? Sí……………1 No………..…2

8. Test de desarrollo Test peruano de evaluación del desarrollo del niño?

Sí……………1 No………..…2

9. Láminas AIEPI ( Atención Integral de

Enfermedades Prevalentes en la

Infancia) - IRAS (Infecciones Respiratorias

Agudas)

Láminas de AIEPI para el manejo de las enfermedades respiratorias agudas?

Sí……………1 No………..…2

10. Láminas AIEPI ( Atención Integral de Enfermedades Prevalentes en la

Infancia) - EDAS (Enfermedades Diarreicas

Agudas)

Láminas de AIEPI para el manejo de las

enfermedades diarreicas agudas? Sí……………1 No………..…2

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 13

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 15

Si ambas

respuestas

código “2”

Pase a “c”

Si ambas

respuestas

código “2”

pase a 11

6

C. RECURSOS PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. ¿El ambiente para el control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño tiene:


a. Mobiliario (Verifique)

1. 1 Escritorio

"1" Escritorio?

(mínimo de 60 cm x 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 3 Sillas "3" Sillas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Vitrina metálica 746498820001 "1" Vitrina de metal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Escalinata de 2 peldaños 536446650002 "1" Escalinata - gradilla de 2 peldaños? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 2 Tachos para desechos "2" Tachos con tapa pedal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Material de escritorio

“1” Regla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Lapicero de tinta color azul? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Lápiz? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Tajador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Borrador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“2” Plumones de color? (diferentes colores) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. Equipos e instrumentales (Verifique)

1. 1 Balanza pediátrica de mesa

602208560005 "1" Balanza pediátrica mecánica sobremesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

602208560023 "1" Balanza pediátrica de mesa digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 1 Balanza pediátrica de pie

602208560018 "1" Balanza pediátrica de pie? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

60220616 "1" Balanza pediátrica de pie digital? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Infantómetro 602250000001 "1" Infantómetro? (de 85 cm a 100 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Tallímetro de madera 646200050052 "1" Tallímetro de madera pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Mesa para examen

pediátrico 536451900001 "1" Mesa de examen pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Estetoscopio pediátrico 495100060021 "1" Estetoscopio de dos cambios pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Tensiómetro 602287620012 "1" Tensiómetro aneroide pediátrico con 3 brazaletes? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. 1 Pantoscopio u otoscopio

pediátricos

532289980002 "1" Pantoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

532287600002 “1” Otoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

9. 1 Linterna para examen

médico 49510013 "1" Linterna para examen médico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

10. 1 Martillo de percusión para

reflejos 495100130042 "1" Martillo de percusión? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. 1 Lámpara de cuello de ganso 46226937 "1" Lámpara eléctrica de cuello de ganso? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. 1 Cronómetro 602225960001 "1" Cronómetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. 1 Termómetro clínico 49510010 "1" Termómetro clínico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

14. 1 Cinta métrica para medidas

antropométricas de la

niña/niño

497000020267 “1” Cinta métrica para medidas antropométricas

de 2 cm x 1.50 m? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

15. 1 Coche de curaciones

(mesa auxiliar) "1" Coche de curaciones? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

16. 3 Tambores de acero

quirúrgico 49510015

"3" Tambores de acero quirúrgico?

(mínimo de 12 cm x 12 cm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

17. 2 Riñoneras 49700002 "2" Riñoneras de acero quirúrgico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7


c. Insumos y materiales fungibles (Verifique)

1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Gasa 49570027 Gasa estéril? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 2 Bajalenguas estériles 495700110002 "2" Bajalenguas de madera pediátrica? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 2 Pares de guantes quirúrgicos 49570029 "2 Pares" de guantes quirúrgicos estériles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 2 Hisopos 13500019 "2" Hisopos con torunda de algodón “estéril”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Soluciones antisépticas

353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Agua destilada o suero fisiológico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13920010 Jabón líquido antimicrobiano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. Ropaje (Verifique)

1. 2 Sábanas de tela 79810006 "2" Sábanas de tela? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 2 Cubre sábanas 49550002 "2" Soleras de hule? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. Implementos para el lavado de manos (Verifique)

1. Lava manos Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Dispensador para jabón líquido

“1” Dispensador para jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. Jabón líquido 13920010 Jabón de tocador líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. Dispensador de papel toalla “1” Dispensador de papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. Papel toalla 13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

f. Batería para evaluación del desarrollo (Verifique)

1. 1 Pelota 239400060026 "1" Pelota de plástico “con perímetro

de 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 7 Cubos de madera “7” Cubos de madera?

(de 2.5 cm a 3 cm de lado) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Pañal de tela o tela blanca

(medida +5cm) 49550002 "1" Pañal de tela “de 20 x 30 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Caja de cartón pequeña con

tapa (medida +2 cm o -2 cm) 503500010005

"1" Caja de cartón corrugado de 12 cm x 16 cm

x 21 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Frasco con tapa rosca

transparente x 5 cm de

diámetro

"1" Frasco de vidrio o plástico de 7 cm de alto con boca ancha de 5 cm de diámetro, con tapa rosca?

Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Juego de vástago y aros

para encajar 317500100183

"1" Juego de encaje con "6" aros de plástico

grande? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Libro de figuras "1" Libro de figuras tamaño A4?

(de 10 a 12 páginas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. 1 Espejo "1" Espejo de 40 cm x 40 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

9. 2 Plumones de colores 716000060382 “2” Plumones marcadores de tinta al agua punta

fina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

10. 1 Campanilla de bronce

(medida +1 cm o -1 cm

diámetro) 317500100331

"1" Campanilla de bronce?

(3 cm x 4.5 cm de diámetro) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. 1 Juguete con ruedas o carreta

(medida +2 cm o -2 cm) 235200050167 "1" Carro de juguete “20 cm x 10 cm”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. 1 Carrito pequeño u otro

juguete (medida +1 cm o -1 cm) 23520005

"1" Carro u otro juguete de “2.5 cm de ancho

x 5 cm de largo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. 1 Sonaja simple 317500100037 "1" Sonaja? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8

2. INMUNIZACIONES

Nombre y apellido del informante del área: ¿Es responsable del área?

Sí……… 1 No ........ 2

A. INFRAESTRUCTURA

1.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente exclusivo para la atención de inmunizaciones?


Sí .................................................. 1 No ............................................ 2

B. DOCUMENTACIÓN

1. ¿El ambiente de inmunizaciones tiene:


a. Documentos y formatos (Verifique)

1. Norma Técnica de salud que

establece el esquema nacional

de vacunación

112261880011 Norma Técnica de inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2

2. Norma Técnica de salud para el manejo de la cadena de frío en las inmunizaciones

112261880010 Norma Técnica sanitaria manejo de cadena de

frío en las inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2

3. Formatos de registro manual

de temperatura 112220300001 Formato registro de control de temperatura de

cadena de frío? Sí……………1 No………..…2

4. Registro diario de vacunación

y seguimiento 475100051484

Formato registro diario de vacunación y

seguimiento - formulario A1 niño y niña block x

100 hojas? Sí……………1 No………..…2

5. Consolidado de vacunación y

seguimiento

Formato de consolidado de vacunación y

seguimiento de la niña y el niño 2011 formulario

B1? Sí……………1 No………..…2

6. Guía Técnica de ESAVI

Guía Técnica de Eventos Supuestamente

Atribuidos a Vacunación o Inmunizaciones

(ESAVI)? Sí……………1 No………..…2

7. Ficha de notificación de

ESAVI severo 475100018742

Ficha de notificación de eventos severos

atribuidos a vacunación o inmunizaciones? Sí……………1 No………..…2

8. Cartel fluxograma de

reanimación

(Verifique que se encuentre en

un lugar visible)

474000040055 Cartel fluxograma de reanimación? Sí……………1 No………..…2

C. CADENA DE FRÍO

1. . ¿El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente

exclusivo para cadena de frío?


Sí ................................................. 1

No ............................................... 2

2. 2. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con ventana(s)? Sí .................................................. 1 No ............................................. 2

3. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con instalación eléctrica?

(Verifique su funcionamiento)

Sí .................................................. 1 No ............................................. 2

Pase a

“CENTRO DE SALUD” o

“PUESTO DE SALUD”

9

CENTRO DE SALUD

4. . ¿El ambiente de cadena de frío tiene:


a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Refrigerador o refrigerador-congelador para vacunas

112261880010 “1” Refrigerador eléctrico a compresión para vacunas "horizontal"?

Sí……………….1

No……………...2

No operativo ..... 3

¿El refrigerador eléctrico a compresión tiene de 60 a 110 litros de capacidad?

Sí……………….1 No………….….2

¿El refrigerador tiene el termostato exterior sellado?

Sí……………….1 No………….….2

112261880011 (a)

“1” Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas "horizontal/vertical"?

Sí……………….1

No……………...2


¿El refrigerador congelador de absorción a gas propano tiene de 50 a 70 litros de capacidad?

Sí……………….1 No………….….2

¿El refrigerador congelador tiene el termostato exterior sellado?

Sí……………….1 No………….….2

112255570006 (b) “1” Refrigerador congelador fotovoltaico (panel

solar) para vacunas "horizontal"?

Sí……………….1

No……………...2


¿El refrigerador congelador tiene de 30 a 90 litros de capacidad?

Sí……………….1 No………….….2

¿El refrigerador congelador tiene el termostato exterior sellado?

Sí……………….1 No………….….2

2. 1 Congelador horizontal para paquetes fríos

112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para

paquetes fríos"?

Sí……………….1

No……………...2


¿La congeladora eléctrica horizontal "para paquetes fríos" tiene de 70 a 200 litros de capacidad?

Sí……………….1 No………….….2

¿La congeladora eléctrica horizontal tiene el termostato exterior sellado?

Sí……………….1 No………….….2

b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Tomacorriente para el

refrigerador 285000100011 “1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?

Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Estabilizador de voltaje 462252150039 “1” Estabilizador de voltaje 1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno

“1” Termómetro digital con sensor externo e interno?


4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

c. Elementos complementarios (Verifique)

1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora 512000281407

Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas?


3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y vacunas?


4. 1 Juego de paquetes fríos para

termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

5. 1 Termómetro triangular para

cajas transportadoras de

vacunas

511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de rango -20ºC a 50ºC?


6. 1 Termómetro para termo porta

vacunas 511000110099

“1” Termómetro de alcohol vertical de rango -20ºC a 50ºC?


Pase a (a)

Pase a (b)

Pase a“2”

Pase a“b”

10


7. 1 Sistema electrónico de

control de temperatura y

energía eléctrica con alarma 068001220309

Alarma dual de temperatura y energía eléctrica para refrigeradora congeladora?


8. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - Data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

d. Control de temperatura

1. 3. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el

formato de registro de control de temperatura,

ubicado en un lugar visible?

(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)

Sí……………1 No…………2 No operativo………………….3

e. Garantía de flujo de energía

1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el

plan de contingencia para casos de emergencia,

ubicado en un lugar visible?

(Verifique el plan de contingencia)

Sí…………………………………………1 No………………………………2

2. ¿Durante los últimos 6 meses, de……….. a

......…... la cadena de frío recibió mantenimiento?


Sí…………………………………………1 No………………………………2

f. Capacitación del personal

1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a

alguna capacitación sobre el manejo de la cadena de frío, en los últimos 12 meses?

Sí…………………………………………1

No…………………………………………2

g. Mobiliario (Verifique)

1. 1 Estante de metal de ángulo

ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal?


PUESTO DE SALUD

4. ¿El ambiente de cadena de frío tiene:


a. Sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Refrigerador o refrigerador-

congelador para vacunas

112261880010 “1” Refrigerador eléctrico a compresión para

vacunas "horizontal"?

Sí……………….1

No………………2

No operativo….3

¿El refrigerador tiene el termostato exterior

sellado? Sí………………1 No………….….2

112261880011 (a)

“1” Refrigerador congelador de absorción a gas propano y resistencia eléctrica para vacunas "horizontal/vertical"?

Sí……………….1

No………………2

No operativo….3

¿El refrigerador congelador tiene el termostato

exterior sellado? Sí………………1 No………….….2

112255570006 (b) “1” Refrigerador congelador fotovoltaico (panel

solar) para vacunas "horizontal"?

Sí……………….1

No………………2

No operativo….3

¿El refrigerador congelador tiene el termostato

exterior sellado? Sí………………1 No………….….2

2. 1 Congelador horizontal para

paquetes fríos

112220300001 “1” Congeladora eléctrica horizontal "para

paquetes fríos"?

Sí……………….1

No………………2


¿La congeladora eléctrica horizontal tiene el

termostato exterior sellado? Sí……………….1 No………….….2

mes

mes

Pase a “h”

1.A ¿Recibió alguna constancia o certificado por la capacitación?

Sí……1 No……2

Pase a (a)

Pase a (b)

Pase a “2”

Pase a “b”

11


b. Elementos complementarios del sistema de refrigeración y congelamiento (Verifique)

1. 1 Tomacorriente para el

refrigerador 285000100011

“1” Tomacorriente visible simple a 1.50 metros del piso?


2. 1 Estabilizador de voltaje 462252150039 “1” Estabilizador de voltaje 1.5 KVA? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Termómetro digital con sensor externo e interno

“1” Termómetro digital con sensor externo e

interno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

4. 1 Grupo electrógeno 462265070001 “1” Grupo electrógeno? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

c. Elementos complementarios (Verifique)

1. 1 Caja transportadora 53221074 “1” Caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. 1 Juego de paquetes fríos para caja transportadora

512000281407 Paquetes fríos para caja transportadora de vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. 1 Termo porta vacunas 536498310001 “1” Termo para transporte de biológicos y

vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

4. 1 Juego de paquetes fríos

para termo porta vacunas 512000281055 Paquetes fríos para termo porta vacunas? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

5. 1 Termómetro triangular para cajas transportadoras de vacunas

511000110100 “1” Termómetro de alcohol triangular de

rango -20ºC a 50ºC? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

6. 1 Termómetro para termo porta vacunas

511000110099 “1” Termómetro de alcohol vertical de

rango -20ºC a 50ºC? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

7. 1 Sistema electrónico de control de temperatura y energía eléctrica con alarma

068001220309 Alarma dual de temperatura y energía eléctrica

para refrigeradora congeladora? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

8. 1 Data logger 672288020001 “1” Registrador de datos - Data logger? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

d. Control de temperatura

1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el formato de registro de control de temperatura, ubicado en un lugar visible?

(Verifique el registro del control de temperatura del día anterior)

Sí……………1 No…………2 No operativo……………...………..3

e. Garantía de flujo de energía

1. ¿El ambiente de cadena de frío cuenta con el plan de contingencia para casos de emergencia, ubicado en un lugar visible?

(Verifique el plan de contingencia)

Sí…………………………………………1 No………..……………………….…2

2. ¿Durante los últimos 6 meses, de………. a ......…..

la cadena de frío recibió mantenimiento?


Sí…………………………………………1 No………..……………………….…2

f. Capacitación del personal

1. ¿El responsable de la cadena de frío asistió a alguna capacitación sobre el manejo de la

cadena de frío, en los últimos 12 meses?

Sí…………………………………………1

No…………………………………………2

g. Mobiliario (Verifique)

1. 1 Estante de metal de ángulo

ranurado 63640009 “1” Estante de ángulo ranurado de metal? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

h. Inmunobiológicos (Verifique)

1. Vacuna Antituberculosa (BCG)

584300130003 Vacuna Antituberculosa (BCG)

3200000 U/0.1 ml iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250007

Diluyente para vacuna Antituberculosa (BCG) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. Vacuna contra Hepatitis 584300070001 Vacuna contra la Hepatitis b 10 µg/0.5 ml iny

1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. Vacuna Pentavalente 584300120003 Vacuna (pentavalente) DPT, HIB y VHB iny


4. Vacuna contra Influenza 584300230006 Vacuna contra la Influenza HSUR - pediátrico

iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

mes

mes


Sí……1 No……2

12


5. Vacuna contra Neumococo 584300010004 Vacuna contra Neumococo iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

6. Vacuna contra Rotavirus 584300220001 Vacuna contra el Rotavirus PLV 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

7. Vacuna Antipolimielítica

584300150004 Vacuna Antipoliomielítica sus 10 Dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300150003 Vacuna Antipoliomielítica sus 20 Dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

8. Vacuna contra la Difteria,

Pertusis y Tétanos 584300170002

Vacuna contra Difteria, Tétanos y tos Ferina

(DPT, Triple) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

9. Vacuna Antiamarílica

584300240002 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml iny


584300250001 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)

iny 10 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300240005 Vacuna Antiamarílica 1000 dl/0.5 ml iny


584300250013 Diluyente para vacuna Antiamarílica (AMA)

iny 5 dosis ? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

10. Vacuna Antiparotiditis, Rubeola

y Sarampión

584300140002 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250018 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión (SPR) iny 10 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300140004 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión 700 DCI/0.5 ml iny 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250024 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión (SPR) iny 5 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300140001 Vacuna Antiparotiditis, Rubeola y Sarampión

700 DCI/0.5 ml iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

584300250025 Diluyente para vacuna Antiparotiditis, Rubeola y

Sarampión (SPR) iny 1 dosis? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

i. Insumos complementarios (Verifique)

1. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

2. Jabón antiséptico

583600220043 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 1 l? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

583600220044 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

583600220002 Clorhexidina 5 g/100 ml jabón 250 ml? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

3. Contenedor para residuos Contenedor rígido para residuos cortantes y/o punzantes de plástico o de cartón? Sí….1 No….2 No operativo ..... 3

D. EVENTO SUPUESTAMENTE ATRIBUIDO A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

1. ¿Para los casos de ESAVI el Establecimiento de Salud cuenta con:


a. Medicamentos (Verifique)

1. Adrenalina

ampolla

580300190001 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)

0.25 mg/ml iny 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580300190002 Epinefrina (como clorhidrato o tartrato)

1 mg/ml iny 1 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Diazepam

ampolla

584900280003 Diazepam 5 mg/ml iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Diazepam 10 mg/2 ml iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. Midazolam 584900300006 Midazolam 15 mg iny 3 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. Hidrocortisona ampolla

587100010001 Hidrocortisona succinato sódico

100 mg iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

587100010002 Hidrocortisona succinato sódico

250 mg iny 2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13


5. Clorfenamina maleato

ampolla 580300180005 Clorfenamina maleato 10 mg/ml iny 1ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Fenobarbital sódico

ampolla

580500110004 Fenobarbital sódico 100 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580500110005 Fenobarbital sódico 200 mg/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Metamizol sódico

ampolla

580200440001 Metamizol sódico 1 gr/2 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580200440017 Metamizol sódico 2.5 gr/5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. Electrolitos (Verifique)

1. Cloruro de potasio

585100090005 “Cloruro de potasio” 14.9 g/100 ml iny 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100090004 “Cloruro de potasio” 20 g/100 ml iny 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2.

Cloruro de sodio al 20% en ampolla

585100100012 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) iny 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100100008 “Cloruro de sodio” 20 g/100 ml (20%) iny 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Soluciones (Verifique)

1. Cloruro de sodio al 0.9%

585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)

iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100100009 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9%)

iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Dextrosa al 5% y al 10%

585100070013 Dextrosa 10g/100ml (10%) iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100070015 Dextrosa 10g/100ml (10%) iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100070011 Dextrosa 5g/100ml (5%) iny 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

585100070010 Dextrosa 5g/100ml (5%) iny 500 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. Insumos (Verifique)

1. 1 Equipo de venoclisis 495701290012 “1” Equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Catéter endovenoso

periférico

495700210101 “1” Catéter endovenoso periférico Nº 23 G x 1"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700210082 “1” Catéter endovenoso periférico

Nº 24 G x 3/4"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700210068 “1” Catéter endovenoso periférico

Nº 25 G x 3 1/2"? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. Llave de triple vía

495700380002 Llave de triple vía descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700380019 Llave de triple vía descartable con extensión

DYS? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. Jeringas descartables de 1 ml, 3 ml , 5 ml, y 10 ml

495700350047 “1” Jeringa descartable 1 ml con aguja

25 G x 5/8 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


21 G x 1 ½ in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3



495700350051

“1” Jeringa descartable 10 ml con aguja


14


5. 4 Sondas de aspiración Nº 5F, Nº 8F, Nº 12F y Nº 14F

495700480015 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3



495700480022 “1” Sonda de aspiración con control de flujo descartable Nº 14?


6. 7 Sondas nasogástricas u

orofaríngeas Nº 5, Nº 6,

Nº 8, Nº 10, Nº 12, Nº 14 y

Nº 18

495700500001 “1” Sonda nasogástrica Nº 5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3







7. 1 Rollo de esparadrapo 49570025 “1” Rollo de esparadrapo hipoalergénico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. Equipos (Verifique)

1. 1 Soporte

para soluciones 497000020257 “1” Soporte metálico para equipo de venoclisis? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 1 Equipo de oxígeno

49700002 “1” Balón de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580100160002 Oxígeno medicinal gas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Tubuladora para conexión de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

513000040245 Flujómetro para equipo de oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

493700200035 Manómetro de oxígeno de presión normal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

493700210403 Conector de bronce con rosca para oxígeno? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

112252640002 Humidificador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Aspirador de secreciones eléctrico

(Verifique la válvula

reguladora, frasco colector y

sonda de aspiración)

532208120008 “1” Aspirador de secreciones

“pediátrico/neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 4 Cánulas de Mayo Nº 0, Nº 1, Nº 2 y Nº 3

“1” Cánula orofaríngea Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Cánula orofaringea Nº 1? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Cánula orofaringea Nº 2? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700940197 “1” Cánula orofaringea Nº 3? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. Mango de laringoscopio

pediátrico

493700142671 “1” Mango estándar de laringoscopio pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

28340042 “2” Baterías para laringoscopio? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 3 Hojas de laringoscopio

para uso neonatal

495700330036 “1” Hoja de laringoscopio recta Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


495700330043 “1” Hoja de laringoscopio curva Nº 0? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

15


7. 5 Hojas de laringoscopio

para uso pediátrico


“1” Hoja de laringoscopio recta Nº 1.5? Sí….1 No….2 No operativo .... 3




8.

6 Tubos endotraqueales Nº 3.0, Nº 3.5, Nº 4.0, Nº 4.5, Nº 5.0 y Nº 5.5

495700630022 “1” Tubo endotraqueal descartable

Nº 3.0 sin balón? Sí….1 No….2 No operativo .... 3











9. 1 Mascarilla de oxígeno

descartable pediátrica 495700400032

“1” Mascarilla de oxígeno descartable pediátrica?


10. 1 Mascarilla de oxígeno

descartable neonatal

1” Mascarilla de oxígeno

descartable neonatal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. 1 Resucitador manual

pediátrico

532291640025 “1” Resucitador manual pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700400083 “1” Mascarilla para resucitador manual

pediátrico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. 1 Resucitador manual

neonatal

532291640033 “1” Resucitador manual “neonatal”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700410104 “1” Mascarilla para resucitador manual neonatal?


Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?

Sí ........... 1 No ............ 2

a. 1. ¿El Establecimiento de Salud para la eliminación de los residuos biosanitarios cuenta con:


1. Materiales (Verifique)

a. Medios adecuados para la

eliminación de residuos

biosanitarios

13500005 “1 Par de” guantes de jebe de uso industrial? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“3” Tachos de acero o plástico de bioseguridad de 40 l?


b. 3 Bolsas para desechos

501100040569 “1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color rojo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

501100040570

“1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color amarillo?


501100040568

“1” Bolsa de polietileno 1 m x 66 cm color negro?


3. BIOSEGURIDAD

16

Nombre y apellido del informante del servicio: ¿Es responsable del servicio?

Sí ........... 1 No ............ 2

1. ¿La farmacia general o central tiene:


a. Medicamentos (Verifique)

1. Sulfato ferroso oral

582800230013 “Sulfato ferroso” 15 mg de Fe/5 ml jarabe

180 ml?


Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe 180 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

582800230015 “Sulfato ferroso” heptahidrato 25 mg/ml solución

30 ml “gotas”?


2. Multimicronutrientes 585700010030

Otras combinaciones de multivitaminas polvo 1 g

“chispitas” o “estrellitas nutricionales”?


3. Vitamina A

Vitamina A 100,000 UI? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Vitamina A 200,000 UI? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. Antiparasitarios

580600040004 Albendazol 100 mg/5 ml sus 20 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580600040005 Albendazol 200 mg/5 ml sus 10 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580600050014 Mebendazol 100 mg/5 ml sus 25 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. Clorfenamina en jarabe

580300180001 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml jbe 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580300180006 Clorfenamina maleato 2 mg/5 ml jbe 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Paracetamol en jarabe

580200460007 Paracetamol 120 mg/5ml jbe 120 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

580200460006 Paracetamol 120 mg/5ml jbe 60 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Paracetamol en gotas

580200460004 Paracetamol 100 mg/ml sol 30 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3



b. Insumos (Verifique)

1. Jeringas descartables o

retractables de 1 ml

495700350047 Jeringa descartable 1 ml con aguja 26 G x 3/8 in?


495700350361

Jeringa descartable 1 ml con aguja

27 G x 1/2 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700350044

Jeringa descartable 1 ml con aguja 25 G x 5/8 in?


495700350360


25 G x 5/8 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

495700350043

Jeringa descartable 1 ml con aguja 23 G x 1 in?


495700350359


25 G x 1 in retráctil? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Aguja descartable Nº 23 495700030029 Aguja hipodérmica descartable Nº 23 G x 1 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. Aguja descartable Nº 25 495700030030 Aguja hipodérmica descartable Nº 25 G x 1 in? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 2 Frascos para toma de

muestra 512000150386 “2” Frascos para muestra de heces con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

OBSERVACIONES

4. FARMACIA GENERAL O CENTRAL

A. MEDICAMENTOS E INSUMOS

17

5. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


Sí ...........1 No ............ 2

1. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con fotómetro o hemoglobinómetro para realizar descarte de anemia (dosaje de hemoglobina)? (Verifique su funcionamiento)

Sí ………………………………………..1

No………………………………………..2

No operativo……………………………..3

2.

¿Qué profesión tiene el responsable del manejo del

fotómetro o hemoglobinómetro?

(Circule solo un código)

Técnico(a) en laboratorio……………….1

Técnico(a) en enfermería………………2

Enfermero(a)………………...………….3

Otra__________________________4 (Especifique) NO EXISTE RESPONSABLE……….5

3.

¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro

asistió a alguna capacitación sobre el manejo del

equipo, en los últimos 12 meses?

Sí ………………………………………..1 No………………………………………..2

4. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de

mantenimiento del fotómetro o hemoglobinómetro

para el presente año?

(Verifique el plan de mantenimiento)

Sí………………………………………..1 No………………………………………..2

5. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a …..….…

el fotómetro o hemoglobinómetro recibió

mantenimiento?


Sí………………………………………..1 No………………………………………..2

6. ¿El responsable del fotómetro o hemoglobinómetro asistió a alguna capacitación sobre el mantenimiento del equipo, en los últimos 12 meses?

Sí………………………………………...1 No…………………………………….….2

7. ¿El Establecimiento de Salud para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:


a. Equipamiento, materiales e insumos (Verifique)

1. 2 Microcubetas 51200026 “2” Microcubetas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

2. 2 Lancetas descartables

pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

3. Algodón 49570007 Algodón hidrófilo? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

4. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70° (grados)? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

8. ¿El Establecimiento de Salud realiza dosaje de hematocrito?

Sí ………………………………………..1

No………………………………………..2

a.


¿Para el dosaje de hematocrito cuenta con:

1. 1 Centrífuga

532278200001 “1” Microcentrífuga? Sí….1 No….2 No operativo…. ..3

532220490002 “1” Centrifuga para tubos capilares? Sí….1 No….2 No operativo . ….3

2. Tabla para lectura de

microhematocrito 511000150316 Tabla para lectura de microhematocrito? Sí….1 No….2 No operativo….3

Pase a “8”


Sí……1 No……2

mes

mes


Sí……1 No……2

Pase a “4”

Pase a “9”

18


3. 2 Tubos capilares con

heparina 511000080568

2” Tubos capilares para hematocrito con

heparina? Sí….1 No….2 No operativo… ..3


pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo…..3

5. Plastilina 512000280914 Plastilina selladora? Sí….1 No….2 No operativo ….3

9. ¿El Establecimiento de Salud para descarte de

parasitosis utiliza el test de Graham?

Sí ……………………………………..……..1

No……………………………………..……..2


a. ¿Para el uso del test de Graham cuenta con:

1. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

2. 2 Pares de guantes para

examen 49570028

“2 Pares” de guantes para examen

descartables? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

3. 2 Bajalenguas 49570011 “2” Bajalenguas de madera? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

4. 2 Láminas porta objeto 51200018 “2” Láminas porta objeto? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

5. 1 Cinta adhesiva 710300010034 “1” Cinta adhesiva transparente 1 in x 32 yd? Sí….1 No….2 No operativo..... 3

10.

¿El Establecimiento de Salud cuenta con laboratorio clínico para realizar el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) y/o descarte de parasitosis?

Sí……………………………………..…….1

No……………………………………..……2

1.

¿Qué profesión o especialidad tiene el (la) responsable del laboratorio clínico? (Circule solo un código)

Biólogo(a)………………………………...1

Tecnólogo(a) médico con

especialidad en laboratorio clínico…… 2

Médico patólogo(a) clínico(a)…………..3

2. 3.

¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a

alguna capacitación sobre el manejo del

espectrofotómetro, en los últimos 12 meses?

Sí………………………………………….1 No……………………………………..….2

3. ¿El laboratorio clínico cuenta con el plan de mantenimiento de los equipos para el presente año?

(Verifique el plan de mantenimiento)

Sí……………………………………..….1 No……………………………………..2

4. ¿Durante los últimos 6 meses, de ……….. a …..……

el espectrofotómetro recibió mantenimiento?


Sí………………………………………….1 No……………………………………….2

5. ¿El (la) responsable del laboratorio clínico asistió a

alguna capacitación sobre el mantenimiento del

espectrofotómetro, en los últimos 12 meses?

Sí………………………………………….1 No………………………………………….2

A. ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON LABORATORIO CLÍNICO

Técnico(a) de laboratorio…………4

Otra________________________5 (Especifique)

mes

mes


Sí……1 No……2


Sí……1 No……2

Pase a 6.SESIONES

DEMOSTRATIVAS

Pase a “10”

19

6. ¿El laboratorio para el descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) cuenta con:


a. Equipamiento y materiales (Verifique)

1. Espectrofotómetro

602243210001 “1” Fotocolorímetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

602239530001 “1” Espectrofotómetro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. 1 Pipeta de Sahli

511000060280 “1” Pipeta de Sahli para hematología? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Pipeta de vidrio

511000060196 “1” Pipeta de vidrio graduada 5 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

51100006 “1” Pipeta automática? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 2 Tubos de ensayo

51100008 “2” Tubos de ensayo de vidrio? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“2” Tubos al vacío? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. Reactivo de Drabkin 35100002 Solución de cianuro ferricianuro (Drabkin)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


pediátricas 512000370006 “2” Lancetas descartables pediátricas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Alcohol 353800010019 Alcohol etílico (etanol) 70°(grados)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de examen directo microscópico?

Sí ………………………………………..…….1

No …………….…………………………..…..2

a. ¿Para el uso del método de examen directo microscópico cuenta con:


1. Microscopio con aumentos

10X y 40X

532278560016 “1” Microscopio óptico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

513000040335 “1” Objetivo acromático 10X? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


2. Tubos de vidrio o plástico

de13 x 100, 16 x 150, o tubos de 50 ml de capacidad

511000080120 “2” Tubos de vidrio 13 mm x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


511000080685

“2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico

x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 2 Láminas portaobjeto 51200018 “2” Láminas portaobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 2 Laminillas cubreobjeto

51200018 “2” Laminillas cubreobjeto? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

717200290008 “2 Laminillas” papel celofán transparente?

(de 22 mm x 22 mm) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Pinza de metal 512000280170 “1” Pinza simple de metal 13 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. 1 Aplicador

“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Marcador de vidrio “1” Marcador de vidrio Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. 2 Mascarillas 495700410007 “2” Mascarillas descartables protectoras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


examen 49570028 “2 Pares” de guantes para examen descartable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

10. Suero fisiológico 585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)


Pase a “8”

20


11. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

12. Colorante verde brillante 35100004 Colorante verde brillante? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. Colorante rojo neutro 35100004 Colorante rojo neutro? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

8. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de sedimentación espontánea en tubo?

Sí ………………………………………..……1

No …………….…………………………..…..2


a. ¿Para el uso del método de sedimentación espontánea en tubo cuenta con:

1. Microscopio con aumentos

10X y 40X




2. Tubos de vidrio o plástico

de13 x 100, 16 x 150, o

tubos de 50 ml de

capacidad



511000080685 “2” Tubos centrífuga de plástico, fondo cónico

x 50 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3






5. 1 Pipeta de vidrio o plástico 51100006 “1” Pipeta? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Suero fisiológico o

agua destilada

585100100011 “Cloruro de sodio” 900 mg/100 ml (0.9 %)


350500030012 Agua destilada x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Gasa recortada en piezas 49570027 “2” Gasas recortadas en piezas de 9 cm x 9 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3




9. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de sedimentación rápida?

Sí ………………………………………..…….1

No …………….…………………………..…..2


a. Para el uso del método de sedimentación rápida cuenta con:

1. Estereoscopio 672256690002 “1” Estereoscopio bifocal? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

2. Microscopio con aumentos 10X y 40X




3. 1 Copa cónica de 150 ml a

200 ml “1” Copa cónica de 150 ml a 200 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Colador de plástico o de

malla metálica 16940029 “1” Colador? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 1 Placa Petri

51200022 “1” Placa Petri? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

51200028 “1” Luna de reloj? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Pase a “9”

Pase a “10”

21


6. 1 Aplicador

“1”Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

“1” Aplicador de madera de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. 1 Pipeta Pasteur 51100006 “1” Pipeta Pasteur? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


9. Suero fisiológico o

agua destilada







10. ¿El laboratorio clínico para descarte de parasitosis utiliza el método de Faust?

Sí ………………………………………..…….1

No …………….…………………………..……2

a. ¿Para el uso del método de Faust cuenta con:


1. 1 Microscopio binocular




2. Centrífuga 675003800001 “1” Centrífuga? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. 1 Gradilla para tubos de

ensayo 51200016 “1” Gradilla “para tubos de ensayo”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

4. 1 Asa de kolle 51200028 “1” Asa de kolle? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. 4 Tubos de prueba

15 x 150 y 13 x 100

511000081044 “2” Tubos de ensayo de vidrio 15 mm

x 150 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

511000080316 “2” Tubos de ensayo de vidrio 13 mm

x 100 mm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3






8. 1 Embudo pequeño de

vidrio 51100002 “1” Embudo de vidrio “pequeño”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3


10. 1 Aplicador o bajalengua

“1” Aplicador de vidrio de 15 cm de largo? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

49570011 “1” Bajalengua de madera? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

11. Suero fisiológico o agua destilada




12. Sulfato de zinc 33.3%,

densidad 1.180 35100002

Sulfato de zinc al 33% en solución

“con densidad de 1.180”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13. Solución de lugol 351000040134 Lugol x 100 ml? Sí….1 No….2 No operativo .... 3




Pase a

6. SESIONES DEMOSTRATIVAS

22

6. SESIONES DEMOSTRATIVAS


Sí ...........1 No ............ 2

a. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el plan de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) para el presente año?

(Verifique el plan de sesiones demostrativas)

Sí .…………………….……………..1 No .…………………….……………2

b. ¿El Establecimiento de Salud realiza sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad?

Sí …………………….……………..1

No …………………….……………..2

c. Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad, ¿se realizan en el(la):


Local comunal?……………………..1

Comedor popular?………………....2

Local municipal?…………………...3

Parroquia? ..………………………......4

Losa deportiva?.………………….......5

Otro(a)? ______________________6

(Especifique)

d. . ¿Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad, se realizan de manera:

(Circule solo un código)

Quincenal? ………………………….1

Mensual?…………………………….2

Trimestral?…………………………..3

Semestral?……………………………4

Otra? _______________________5

(Especifique)

e. e. ¿Cuántas sesiones demostrativas (preparación de alimentos) en la comunidad realizó el Establecimiento de Salud, en los últimos 12 meses?

Una sesión ………………………….1

Dos sesiones………………………..2

Tres sesiones……………………….3

Cuatro sesiones...............................4

Otro_________________________5

(Especifique)

f. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas en la comunidad en los últimos 12 meses, cuenta el Establecimiento de Salud?

(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)

Uno ………………………………….1

Dos .…………….………………..…2

Tres …..……………………………..3

Cuatro ........................…...................4

Otro _________________________5

(Especifique)

g. ¿El Establecimiento de Salud realiza sesiones demostrativas (preparación de alimentos) dentro del Establecimiento?

Sí ..…………………………………..1

No..…………………………………..2

h. ¿Las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) dentro del Establecimiento se realizan de manera:

Quincenal? ………………………….1

Mensual?…………………………….2

Trimestral? ..………………………...3

Semestral?…………………………….4

Otra?_________________________5 (Especifique)

i. ¿Cuántas sesiones demostrativas (preparación de alimentos) se realizaron dentro del Establecimiento de Salud, en los últimos 12 meses?

Una sesión ………………………….1

Dos sesiones .………………………2

Tres sesiones…..…………………...3

Cuatro sesiones................................4

Otro _________________________5

(Especifique)

j. ¿Con cuántos formatos lista de participantes de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas dentro del Establecimiento en los últimos 12 meses, cuenta el Establecimiento de Salud?

(Verifique el(los) formato(s) lista de participantes)

Uno ………………………………….1

Dos .………………….……………..2

Tres …..……………………………..3

Cuatro ...........………….....................4

Otro _________________________5

(Especifique)

k. ¿Qué personal se hace cargo de la realización de

sesiones demostrativas (preparación de alimentos)?


Enfermero(a) ……………….……….1

Obstetra ……………………………..2

Nutricionista …………………………3

Técnico(a)de enfermería…………...4

Asistente(a) social……………………..5

Agente comunal……………………….6

Otro__________________________7

(Especifique)

l. ¿Quién financió la compra de los alimentos perecibles para las sesiones demostrativas (preparación de alimentos)? (Circule uno o más códigos)

DIRESA/ DISA/RED/ MICRO RED..1

Establecimiento de Salud…………..2

Municipalidad………………………...3

Personal de salud……………………..4

Participantes…………………………...5

Otro__________________________6

(Especifique)

m. ¿Se registra en la historia clínica la participación de la madre/tutor del(a) menor en sesiones demostrativas (preparación de alimentos)?

(Verifique alguna historia clínica)

Sí ..................................................... 1 No…………………………..………….2

Pase a “g”

VERIFIQUE PREGUNTA “b”:

Rpta. código 2 (No) pase a “o”

Rpta. código 1 (Sí) pase a “k”

23

n. ¿El Establecimiento de Salud cuenta con el informe de sesiones demostrativas (preparación de alimentos) realizadas?

(Verifique el informe de sesiones demostrativas)

Sí ..................................................... 1 No …………………………..…………2

o. ¿El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas (preparación de alimentos) cuenta con:


1. . Documentos y formatos (Verifique)

a. Documento Técnico de

sesiones demostrativas

Documento Técnico de sesiones demostrativas de preparación de alimentos en población materno infantil?

Sí……………….1 No………….….2

b. Formato lista de participantes de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)

475100019096 Formato lista de participantes sesión demostrativa block x 100 hojas? Sí……………….1 No………….….2

c. Ficha de organización de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)

Ficha de organización de la sesión demostrativa (preparación de alimentos)?

Sí……………….1 No………….….2

d. Ficha de control de préstamo

de materiales para la sesión demostrativa

Ficha de control de préstamo de materiales para la sesión demostrativa?

Sí……………….1 No………….….2

2. Utensilios (Verifique)

a. Set de platos

169900180070 “04” Platos tendidos de plástico (23 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

169900180073 “12” Platos de postre de plástico (19 cm)? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 2

Set de cubiertos

169400010009 “12” Cucharas de acero inoxidable? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

169400070001 “12” Tenedores de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Set de tapers 503700100014 “10” Envases con tapa tipo taper x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. . Set de vasos de plástico “6” Vasos de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. . 1 Porta cubiertos 169900300002 “1” Porta cubiertos de plástico con tapa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

f. . 1 Tabla de picar 16940025 “1” Tabla de picar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

g. . 1 Cuchillo de cocina 16940005 “1” Cuchillo de acero inoxidable para cocina? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

h. . 3 Cuchillos de mesa 169400050004 “3” Cuchillos de acero inoxidable de mesa? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

i. . 3 Jarras 169900120125 “3” Jarras de plástico x 1 l? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

j. . 3 Coladores 169400290075 Colador de plástico por “3” piezas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

3. . Implementos para las sesiones demostrativas (Verifique)

a. Porta kit para los utensilios Porta kit para los utensilios? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 18 Mandiles “18” Delantales con pechera talla estándar? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. 18 Gorros 495500010036 “18” Gorros descartables? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 3 Secadores de vajilla “3” Secadores de vajilla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. 3 Bolsas para basura “3” Bolsas para basura? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

24

4. Material de motivación (Verifique)

a. Material con mensajes de motivación en castellano y adaptado interculturalmente

(a1) Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “La desnutrición en nuestras niñas y niños” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

(a2) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “¡No te preocupes, la desnutrición se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

(a3) Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “La anemia en nuestros niños y niñas” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

(a4) Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!”?

Sí…..1 No….2

Material con mensaje: “¡No te preocupes, la anemia se puede prevenir!” adaptado interculturalmente?

Sí……………1 No………..…2

717300110100 (a5) “4” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm? (para carteles de motivación) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

5. Útiles para la elaboración de material didáctico (Verifique)

a. 9 Pliegos de cartulina

717300110100 “5” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para carteles con mensajes importantes) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para cartel de preparaciones modelo) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

717300110100 “3” Cartulinas simples 170 g de 70 cm x 100 cm?

(para elaboración de recetas) Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 12 Papelógrafos 717200260002 “12” Papelógrafos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

6. Útiles de escritorio (Verifique)

a. 1 Cartulina 717300110100 “1” Cartulina simple 170 g de 70 cm x 100 cm? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 5 Hojas de papel bond A4 717200050223 “5 Hojas” de papel bond 80 g tamaño A4? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. 1 Rollo de cinta masking tape 71030016 “1 Rollo de” cinta masking tape? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 1 Par de tijeras “1 Par de” tijeras? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. 1 Juego de plumones 716000060403 Plumón marcador de tinta al agua punta fina juego x 12 colores?


f. 20 Imperdibles 895700070001 “20” Imperdibles? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

7. Implementos para lavado de manos (Verifique)

a. Lava manos, balde o bidón de plástico

Lava manos? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

64610006 Balde de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

64610007 Bidón de plástico “de 8 litros o más”? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

b. 1 Tina o batea mediana 646100080016 “1” Tina batea de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

c. Jabón en barra o líquido

13920010 Jabón en barra? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

139000070003 “1” Jabonera de plástico? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13920010 Jabón líquido? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

d. 1 Escobilla de plástico para

uñas 139000160001 “1” Escobilla de plástico para uñas? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

e. 1 Toalla de mano o papel toalla

135000370002 “1” Toalla de mano? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

13920016 Papel toalla? Sí….1 No….2 No operativo .... 3

Pase a (a2)

Pase a (a3)

Pase a (a4)

Pase a (a5)

25

VII. VERIFICACIÓN DIRECTA DE LA ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES

1. ATENCIÓN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

a. Nombre y apellido del responsable de la atención:

a. 1. ¿Cuál es su profesión?

(Circule solo un código) Enfermero(a).....................................1

Técnico(a) en enfemería...................2

Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

b.

2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre control

de crecimiento y desarrollo, en los

últimos 12 meses?

Sí………………………………............1

No……………..............………………2

c. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza

la atención de CRED e inmunizaciones? Sí………………..............……………1 No………………………………………….2

b. Datos de la muestra

1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo:

¿Se realizó atención CRED durante la visita?

Sí …………...1

No………..…2

c. Datos de la historia clínica (Transcriba de la historia clínica)

1. Fecha de la atención 2. Nombre del(a) menor 3. Número de DNI o CUI del(a) menor

________________________ Nº DNI o CUI

NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa

4. Número de DNI de la madre/tutor del(a) menor

5. Fecha de nacimiento del(a) menor

6. Edad del(a) menor 7. Número de control CRED

Nº DNI

NO TIENE……………………….…..1

____________________________

dd / mm / aa años / meses / días

d. Tiempo de duración de la atención CRED (Utlice el cronómetro)

1. Hora de inicio de

la atención

2. Solo para atención mixta 3. Hora de reinicio de la

atención

4. Hora final de la atención

2.A Hora de inicio del corte

2.B Hora final del corte

hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm

e. Observación de la atención CRED

Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y MARQUE EL CÓDIGO DE

CALIFICACIÓN, SEGÚN CORRESPONDA:

1. Atención previa

ACTIVIDADES CÓDIGO DE CALIFICACIÓN

a. Realiza el lavado de manos antes de atender a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2

c. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

Pase a 2. ATENCIÓN

DE INMUNIZACIONES


Sí……1 No……2

1

26


d. Verifica si la niña o niño tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Código Único de

Identificación (CUI) Sí……………1 No………..….2

e. Verifica si la niña o niño tiene seguro de salud Sí……………1 No………..….2

f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..….2

g. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la niña o niño presenta señales generales de peligro

(no puede lactar, presenta vómitos, convulsiones, estado letárgico o comatoso, según la edad del(a) menor)

Sí…………….1 No…………...2

h. Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil Sí…………….1 No………..….2

i. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la

historia clínica Sí…………….1 No………..….2

2. Funciones vitales:

a. Realiza el control de la presión arterial a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

d. Realiza el control de temperatura a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

e. Registra el control de funciones vitales en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

3. Evaluación nutricional:

a. Realiza la nivelación de la balanza Sí……………1 No………..…2

b. Realiza el control de peso a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Realiza el control de talla a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

d. Realiza el control de perímetro cefálico a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

e. Registra las medidas antropométricas en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

f. Grafica las medidas peso y talla en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

g. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los

datos en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor

Sí……………1 No………..…2

i. Interroga según la guía para la evaluación de la alimentación Sí……………1 No………..…2

j. Registra la condición del crecimiento y estado nutricional en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

k. Indica la realización de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la niña o niño Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

l. Registra la indicación de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

m. Indica la suplementación de micronutrientes a la niña o niño

(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

n. Monitorea suplementación de micronutrientes a la niña o niño


o. Registra la suplementación de micronutrientes en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

p. Indica la realización de descarte de parasitosis a la niña o niño

(a partir de un año de edad: examen de heces seriado, test de Graham) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

q. Registra la indicación de descarte de parasitosis en la historia clínica Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

r. Indica desparasitación profiláctica a la niña o niño

(a partir de los dos años de edad: mebendazol o albendazol) Sí……1 No..…2 No Aplica…....3

s. Registra la desparasitación profiláctica en la historia clínica Sí……1 No..…2 No Aplica…....3

4. Evaluación física:

a. Realiza el examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

b. Registra el resultado del examen físico cefalocaudal a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño

(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..…2

27


d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No……………..2

e. Registra el diagnóstico del desarrollo psicomotor de la niña o niño

(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No………..……2

5. Consejería, orientación y registros:

a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

b. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva en la historia

clínica (verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)

Sí ……1 No..…2 No Aplica…….3

c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2

d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna

prolongada) Sí……1 No..…2 No Aplica…….3

e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..……2

f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria, lactancia materna prolongada) en la historia clínica

(verifica el registro de acuerdos en la historia clínica)

Sí……1 No..…2 No Aplica….....3

g. Brinda orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor

(higiene bucal, higiene corporal, prevención y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.) Sí……………1 No………..….…2

h. Realiza interconsulta, según el diagnóstico encontrado en el(la) menor


i. Registra en la historia clínica la orientación y/o consejería, según el diagnóstico encontrado en el(la)

menor Sí……………1 No………..…….2

j. Registra la atención en el registro diario de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…….2

k. Registra la atención en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud

(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…......3

l. Realiza la cita para el siguiente control

(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2

m. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable

en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica……..3

OBSERVACIONES

Me

1

28

2. ATENCIÓN DE INMUNIZACIONES


d. 1. ¿Cuál es su profesión?



Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

e. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre

inmunizaciones, en los últimos 12 meses? Sí ……………………………………1

No……………………………………2

f.

3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza la

atención de CRED e inmunizaciones? Sí……………………………………1 No………………………………………….2


1. Total niñas y niños a evaluar 2. Muestra de niñas y niños 3. Evaluador Externo: ¿Se realizó atención en inmunizaciones durante la visita?

Sí……………1

No………..…2



_________________________

Nº DNI o CUI

dd / mm / aa NO TIENE………………….….1

4. Número de DNI de la madre/tutor del(a)

menor 5. Fecha de nacimiento del(a) menor 6. Edad del(a) menor

Nº DNI

NO TIENE………………….….…….1 dd / mm / aa años / meses / días

d. Tiempo de duración de la atención en inmunizaciones (Utilice el cronómetro)

1. Hora de inicio de la atención 2. Hora final de la atención

hh / mm hh / mm

e. Observación de la atención de inmunizaciones



1. Atención previa y orientación


a. Saluda a la madre o cuidador(a) Sí……………1 No………..…2

b. Saluda a la niña o niño Sí……………1 No………..…2

c. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño, desde su último control Sí……………1 No………..…2

d. Revisa el carné de atención integral de salud de la niña o niño, identificando la situación de las

vacunas Sí……………1 No………..…2

e. Orienta sobre la protección de las enfermedades de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2

f. Orienta sobre las reacciones adversas de las vacunas a administrar Sí……………1 No………..…2


Sí……1 No……2

Pase a

CAPÍTULO VIII

29


2. Administración del inmunobiológico

a. Realiza el lavado de manos antes de administrar el inmunobiológico Sí……………1 No………..…2

b. Organiza el material necesario para aplicar la vacuna correspondiente a la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2

c. Se calza los guantes descartables Sí……………1 No………..…2

d. Realiza la asepsia en el área de aplicación

(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3

e. Administra la(s) vacuna(s) por la vía correcta, según la Norma Técnica del Ministerio de Salud

(intramuscular, subcutánea, intradérmica o vía oral) Sí……………1 No………..…2

f. Desecha las jeringas con aguja, sin reencapuchar, en el contenedor de bioseguridad de material

punzocortante Sí……………1 No………..…2

g. Elimina correctamente los guantes en depósitos con bolsas diferenciadas para material contaminado

y no contaminado Sí……………1 No………..…2

h. Elimina correctamente los desechos sólidos en depósitos con bolsas diferenciadas para material

contaminado y no contaminado Sí……………1 No………..…2

i. Indica la administración de paracetamol

(en gotas o jarabe) Sí……………1 No………..…2

3. Registros

a. Registra el procedimiento en el libro de registro diario de vacunación y seguimiento Sí……………1 No………..…2

b. Registra el procedimiento en la historia clínica Sí……………1 No………..…2

c. Registra la administración de paracetamol Sí……………1 No………..…2

d. Registra el procedimiento en el carné de atención integral de salud de la niña o del niño Sí……………1 No………..…2

e. Registra el procedimiento en el formato de atención y otras actividades de salud (HIS) Sí……………1 No………..…2

f. Registra el procedimiento en el formato único de atención del Seguro Integral de Salud

(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica.....3

g. Realiza la cita para el siguiente control

(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…2

h. Realiza la atención en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable en

una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…......3

OBSERVACIONES

1

30



g. 1. ¿Cuál es su profesión?



Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

h.



últimos 12 meses?

Sí………………………………............1

No……………..............………………2

i. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza





Sí …………...1

No………..…2



________________________ Nº DNI o CUI

NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa




Nº DNI

NO TIENE……………………….…..1

____________________________




la atención


atención









1. Atención previa





Identificación (CUI) Sí……………1 No………..…2

Pase a 2. ATENCIÓN

DE INMUNIZACIONES


Sí……1 No……2

31



f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..….2



Sí…………….1 No…………...2



















h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor

Sí……………1 No………..…2






(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece ,“chispitas”, “lucecitas”) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3













2

32


c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño

(utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..……2

d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No………..……2


(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No………..……2

5. Consejería, orientación y registros :

a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…….3



Sí ……1 No..…2 No Aplica.…...3

c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..……2

d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) Sí……1 No..…2 No Aplica……..3

e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..….…2

f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) en la historia clínica


Sí……1 No..…2 No Aplica….....3






menor Sí……………1 No………..…….2



(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica….......3


(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..….....2


en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica….......3

OBSERVACIONES

Me

33



j. 1. ¿Cuál es su profesión?



Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

k. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre


No……………………………………2

l.


atención de CRED e inmunizaciones? Sí ……………………………1 No………………………………………….2



Sí……………1

No………..…2



_________________________

Nº DNI o CUI




Nº DNI




hh / mm hh / mm














Sí……1 No……2

Pase a

CAPÍTULO VIII

2

34







(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3











3. Registros







(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3


(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………....…2


una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…....3

OBSERVACIONES

35



m. 1. ¿Cuál es su profesión?



Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

n.



últimos 12 meses?

Sí………………………………............1

No……………..............………………2

o. 3. Evaluador Externo: ¿El mismo profesional realiza





Sí …………...1

No………..…2



________________________ Nº DNI o CUI

NO TIENE………………..…...1 dd / mm / aa




Nº DNI

NO TIENE……………………….…..1

____________________________




la atención


atención









1. Atención previa




Pase a 2. ATENCIÓN

DE INMUNIZACIONES


Sí……1 No……2

3

36



Identificación (CUI) Sí……………1 No………….…2


f. Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la niña o niño desde su último control Sí……………1 No………..…..2



Sí…………….1 No…………....2



















h. Evalúa el crecimiento y estado nutricional (evaluación y monitoreo del crecimiento) registrando los

datos en el carné de atención integral de la niña o niño según la edad del(a) menor Sí……………1 No………..…2


















37



c. Evalúa el desarrollo psicomotor de la niña o niño (utilizando el test peruano de evaluación del desarrollo del niño, según la edad del(a) menor) Sí……………1 No………..…2

d. Registra el desarrollo psicomotor de la niña o niño en el test peruano Sí……………1 No…………..2


(pág. 3 de la historia clínica) Sí……………1 No……..……2

5. Consejería, orientación y registros :

a. Brinda orientación y/o consejería de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3



Sí ……1 No..…2 No Aplica…...3

c. Brinda orientación y/o consejería sobre el crecimiento del(a) menor Sí……………1 No………..…2

d. Brinda orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) Sí……1 No..…2 No Aplica…...3

e. Brinda orientación y/o consejería en lavado de manos Sí……………1 No………..…2

f. Registra los acuerdos de la orientación y/o consejería nutricional (alimentación complementaria) en la historia clínica


Sí……1 No..…2 No Aplica…....3






menor Sí……………1 No………..…….2



(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica…......3


(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…....2


en una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica……..3

OBSERVACIONES

Me

3

38



p. 1. ¿Cuál es su profesión?



Médico general..................................3

Obstetra.................................................4

Otra____________________________5

(Especifique)

q. 2. ¿Asistió Ud. a alguna capacitación sobre


No……………………………………2

r.


atención de CRED e inmunizaciones? Sí ……………………………1 No………………………………………….2



Sí……………1

No………..…2



_________________________

Nº DNI o CUI




Nº DNI




hh / mm hh / mm














Sí……1 No……2

Pase a

CAPÍTULO VIII

39







(intramuscular, subcutánea o intradérmica) Sí……1 No..…2 No Aplica…..3











3. Registros







(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud) Sí……1 No..…2 No Aplica.….3


(anota en el plan de atención pág.1 de la historia clínica) Sí……………1 No………..…2


una lengua diferente al castellano Sí……1 No..…2 No Aplica…...3

OBSERVACIONES

3

40

VIII. VERIFICACIÓN TÉCNICA DE CUMPLIMIENTO DE ATENCIONES COMPLETAS EN LOS SERVICIOS DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO E INMUNIZACIONES

1. CONTROL COMPLETO PARA SU EDAD

c. Evaluador Externo: ¿La historia clínica a verificar es estandarizada?

Sí…………………………..1

No………………………….2

d. Fecha de verificación

dd / mm / aa

e. Controles de crecimiento y desarrollo

Registro de controles y actividades

Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) código y/o número de la actividad realizada, de no estar registrada la fecha anote el código que corresponda, según sea el caso. (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)

1. Atención del control CRED (págs. 1 y 2)

Fecha en historia clínica

FUA

Fecha en FUA

N° de FUA

Código de prestación servicio

HIS (último control)

Fecha en HIS

Códigos HIS (CIE 10)

Códigos de registro

No existe información….……………1 No cuenta con formato HIS….……………3 Registro con fecha incompleta……..2 Registro con letra ilegible…………………4

a. Información de la muestra de historias clínicas

1. ¿Cuántos niñas y niños menores de 12 meses fueron atendidos en el mes anterior?

2. Muestra de historias clínicas de niñas y niños a evaluar

Nº menores atendidos

Nº historia clínica

b. Identificación de la historia clínica y del(a) menor:

1. Historia clínica seleccionada

2. Número DNI o CUI del(a) menor 3. Número DNI madre/tutor del(a) menor

4. Fecha de nacimiento

del(a) menor

5. Edad del(a) menor en el mes

anterior


Nº DNI o CUI

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1

NO TIENE…………………………………………1 dd / mm / aa meses / días

41


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


2. Descarte de anemia (dosaje de Hb o Hto) (pág. 2)



3. Administración de micronutrientes (págs. 1 y 3)

a. Hierro o sulfato ferroso

FUA

Fecha en FUA

N° de FUA

Código de prestación de servicio


Fecha en HIS


b. Multimicronutrientes (chispitas, estrellitas, etc.).


FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS




1

42


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


4. Visitas domiciliarias (pág.1)


5. Consejería nutricional (lactancia materna y alimentación complementaria) (pág.3)


Evaluador Externo: Registre la sumatoria de puntos graficados desde un (1) mes a once (11) meses

Número de puntos graficados


6. Gráfico peso (peso para la edad niñas/niños) (ver el gráfico)

No existe información….………….1 No cuenta con formato HIS….………3 Registro con fecha incompleta…...2 Registro con letra ilegible….…......…4

7. Gráfico talla (longitud/estatura para la edad niñas/niños) (ver gráfico)

OBSERVACIONES

43

2. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA SU EDAD

a. Registro de atenciones en inmunizaciones

ATENCIONES EN INMUNIZACIÓN

Recién nacido

01 mes 02 meses 03 meses 04 meses 05 meses 06 meses 07 meses 08 meses 09 meses 10 meses 11 meses

Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa) de la atención en inmunizaciones (pág.2), según la(s) vacuna(s) que corresponda al(a) menor (VER CÓDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)


2. Vacuna contra la Hepatitis B

3. Vacuna Antipoliomielítica

4. Vacuna Pentavalente

5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza


No existe información….…………..1 Registro con letra ilegible……..…….3 Registro con fecha incompleta…….2

OBSERVACIONES

1

44



Sí…………………………..1

No………………………….2


dd / mm / aa



Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11




FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS













del(a) menor


anterior


Nº DNI o CUI

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1


45


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11







FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS


b.Multimicro nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).


FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS




2

46


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11












OBSERVACIONES

47




Recién nacido







5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza



OBSERVACIONES

2

48



Sí…………………………..1

No………………………….2


dd / mm / aa



Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11




FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS













del(a) menor


anterior


Nº DNI o CUI

Nº DNI

NO TIENE……………………………………1


49


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11







FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS


b. Multimicro

nutrientes (chispitas, estrellitas, etc).


FUA

Fecha en FUA

N° de FUA



Fecha en HIS




3

50


Actividades CRED

Meses de edad

Recién nacido

7 días 15 días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11












OBSERVACIONES

51




Recién nacido







5. Vacuna contra el

Neumococo

6. Vacuna contra el

Rotavirus

7. Vacuna contra la

Influenza



OBSERVACIONES

3

52

IX. RECURSOS HUMANOS


Sí ........... 1 No ............ 2

1. El Establecimiento de Salud, ¿cuántas plazas de personal profesional asistencial nombrado, contratado y SERUMS tiene, en cuanto a:

(verifique el registro de personal u otra fuente oficial)

TOTAL Condición laboral

Nombrados Contratados SERUMS

1. Médicos? .................................

2. Obstetras? ...............................

3. Enfermeros(as)? ......................

4. Técnicos(as) en enfermería? ..

5. Técnicos(as) en farmacia? ......

6. Técnicos(as) en laboratorio? ...

1.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ........... 1 No…….2

2. Del total de personal asistencial nombrado que pertenece al Establecimiento de Salud, ¿cuántos y a qué lugares han sido destacados los(las):


NINGUNO .................................................. 1

Personal Nº

Personas

Diresa/Disa/Geresa .......... 1 Centro de salud ............... 4

Red .................................... 2 Puesto de salud ............... 5

Hospital ............................. 3 Otro ________________ 6 (Especifique)

Código

1. Médicos? ........... 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

2. Obstetras? ......... 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

3. Enfermeros(as)? . 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

4. Técnicos(as)? .... 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

2.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí .............. 1 No ............. 2

3. Del total de personal asistencial nombrado que labora en el Establecimiento de Salud, ¿cuántos y de qué lugares han llegado destacados los(las):


NINGUNO .................................................. 1

Personal Nº

Personas

Diresa/Disa/Geresa .......... 1 Centro de salud ............... 4

Red .................................... 2 Puesto de salud ............... 5

Hospital ............................. 3 Otro ________________ 6 (Especifique)

Código

1. Médicos? .............. 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

2. Obstetras?............ 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

3. Enfermeros(as)? 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

4. Técnicos(as)? ... 1 2 3 4 5

6 ______________________________ (Especifique)

3.A Evaluador Externo, ¿Se verificó esta información? Sí ............. 1 No ............. 2

4.

¿El Establecimiento de Salud tiene enfermeros(as), médicos, obstetras o técnicos(as) para el control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones y sesiones demostrativas en menores de 36 meses?

USO EXCLUSIVO DEL INEI

Sí .................................................. 1 No ................................................... 2

AGREGAR DÍAS, PARA LOS CASOS

DE HISTORIAS DE RECIÉN

NACIDOS

AGREGAR DÍAS, PARA LOS CASOS

DE HISTORIAS DE RECIÉN

NACIDOS

53

A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal de enfermería en el Establecimiento de Salud ................... 1

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de

los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?

(En el mes de entrevista)

2. ¿Cuál es el número de su Documento Nacional de

Identidad (DNI)?

(Verifique y anote en los recuadros

correspondientes)

3. ¿Cuál es su

condición laboral?


Nombrado ............. 1

Contratado ............ 2

SERUMS .............. 3

Otra ___________ 4 (Especifique)

(Anote solo un

código)

4. La semana previa a la visita,

del lunes …..………… al domingo …..…………, ¿en qué turnos y días laboró?

(Marque “X”, “” o “R”, según corresponda)

X : Programado : No programado R : Retén

5. ¿En qué servicios o áreas ha

laborado:

(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ......... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ............................. 2 Consultorio de vacunas? ..................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....... 4 Consultorio externo de medicina? ....... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ...................................... 6 Emergencia general?........................... 7 Hospitalización general? ..................... 8 Sala de partos? .................................... 9

Otro servicio? __________________ 10 (Especifique)

NINGUNO .................................................... 11

(Anote uno o más códigos)

Solo para los códigos del 1 al 5 de la pregunta 5.

6. En el servicio o área que ha

laborado, ¿qué tipo de atención realizó:


Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................... 1 Vacunas? ........................................ 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ........................................ 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? ....... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ...................................... 5

Otra atención? ________________ 6 (Especifique)


NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código

1 __________________ __________________

M

T

N

2 __________________ __________________

M

T

N

3 __________________ __________________

M

T

N

4 __________________ __________________

M

T

N

5 __________________ __________________

M

T

N

6 __________________ __________________

M

T

N

54

A. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de

los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?



Identidad (DNI)?

(Verifique y anote en los recuadros correspondientes)

3. ¿Cuál es su condición laboral?

(En el mes de

entrevista) Nombrado ............. 1


SERUMS .............. 3


(Anote solo un

código)


del lunes …..………… al domingo …..…………, ¿en qué turnos y días laboró?




laborado:

(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ..........1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ..............................2 Consultorio de vacunas? ......................3 Promoción de la salud (PROMSA)? ........4 Consultorio externo de medicina? ........5 Área de atención inmediata del recién nacido?.......................................6 Emergencia general? ...........................7 Hospitalización general? ......................8 Sala de partos? .....................................9

Otro servicio? ___________________10 (Especifique)

NINGUNO .................................................... 11






Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................... 1 Vacunas? ......................................... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ......................................... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? ....... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................... 5

Otra atención? _________________ 6 (Especifique)



7 __________________ __________________

M

T

N

8 __________________ __________________

M

T

N

9 __________________ __________________

M

T

N

10 __________________ __________________

M

T

N

OBSERVACIONES

55

B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal médico en el Establecimiento de Salud ............................ 1

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento

de Salud?



Identidad (DNI)?


correspondientes)


(En el mes de



SERUMS .............. 3


(Anote solo un

código)

4. ¿Cuál es su profesión o

especialidad? Médico general ....... 1

Médico pediatra ...... 2

Médico gíneco

obstetra ................... 3

Médico internista .... 4

Médico cirujano

general .................... 5

Otra ____________ 6 (Especifique)

(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-

RNE)


del lunes …..………… al domingo ………………, ¿en qué turnos y días laboró?




laborado:


Consultorio de la niña y el niño? ...... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....... 4 Consultorio externo de medicina? ....... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ................................... 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9

Otro servicio? ________________ 10 (Especifique)

NINGUNO ............................................... 11



7. En el servicio o área que

ha laborado, ¿qué tipo de atención realizó:


Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ..................... 1 Vacunas? ..................................... 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ..................................... 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? .... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ....................... 5 Otra atención? _______________ 6

(Especifique)


NOMBRES APELLIDOS Nº DNI Código Código Turnos Lun Mar Miér Jue Vie Sáb Dom Código Código

1 __________________ __________________

M

T

N

2 __________________ __________________

M

T

N

3 __________________ __________________

M

T

N

4 __________________ __________________

M

T

N

5 __________________ __________________

M

T

N

6 __________________ __________________

M

T

N

56

B. DETALLE DEL PERSONAL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno de los médicos que trabajan en el Establecimiento

de Salud?



Identidad (DNI)?


correspondientes)


(En el mes de



SERUMS .............. 3


(Anote solo un

código)

4. ¿Cuál es su profesión o

especialidad? Médico general ....... 1

Médico pediatra ...... 2

Médico gíneco obstetra

................................ 3

Médico internista .... 4

Médico cirujano

general.................... 5

Otra ____________ 6 (Especifique)

(Verifique el Registro Nacional de Especialidad-

RNE)






laborado:

(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ...... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ........................................ 4 Consultorio externo de medicina? .......................................... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ................................... 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9

Otro servicio? _________________ 10 (Especifique)

NINGUNO ............................................... 11


Solo para los códigos del

1 al 5 de la pregunta 6.




Control de crecimiento y

desarrollo (CRED)? .................. 1 Vacunas?.................................. 2 Consejería en lactancia materna exclusiva? ................................. 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? .................... 5 Otra atención? _____________ 6

(Especifique)



7 __________________ __________________

M

T

N

8 __________________ __________________

M

T

N

9 __________________ __________________

M

T

N

10 __________________ __________________

M

T

N

OBSERVACIONES

57

C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud .................................. 1

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de

Salud?



Identidad (DNI)?


correspondientes)


(En el mes de

entrevista)

Nombrado ............ 1

Contratado ........... 2

SERUMS .............. 3

Otra __________ 4 (Especifique)

(Anote solo un

código)






laborado:


Consultorio de la niña y el niño?............ 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................................ 2 Consultorio de vacunas? ....................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? .......... 4 Consultorio externo de medicina? ......... 5 Sala de partos? ...................................... 6 Emergencia general? ............................. 7 Hospitalización general? ........................ 8 Consultorio externo en atención prenatal? ................................................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? ....... 10 Otro servicio? ___________________ 11

(Especifique)

NINGUNO............................................. 12







desarrollo (CRED)? ................................. 1

Vacunas? ................................................. 2

Consejería en lactancia materna

exclusiva? ................................................. 3

Sesiones demostrativas en

alimentación complementaria? ............... 4

Sesiones demostrativas en lavado

de manos? ............................................... 5

Otra atención? ___________________6 (Especifique)



1 __________________ __________________

M

T

N

2 __________________ __________________

M

T

N

3 __________________ __________________

M

T

N

4 __________________ __________________

M

T

N

5 __________________ __________________

M

T

N

6 __________________ __________________

M

T

N

58

C. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de

Salud?



Identidad (DNI)?


correspondientes)


(En el mes de

entrevista)

Nombrado ............ 1


SERUMS .............. 3


(Anote solo un

código)






laborado:


Consultorio de la niña y el niño?............ 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ................................ 2 Consultorio de vacunas? ....................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? .......... 4 Consultorio externo de medicina? ......... 5 Sala de partos? ...................................... 6 Emergencia general? ............................. 7 Hospitalización general? ........................ 8 Consultorio externo en atención prenatal? ................................................. 9 Consultorio externo en atención en Planificación familiar /consejería? ....... 10 Otro servicio? ___________________ 11

(Especifique)

NINGUNO............................................. 12







desarrollo (CRED)? ................................. 1

Vacunas? ................................................. 2

Consejería en lactancia materna

exclusiva? ................................................. 3

Sesiones demostrativas en

alimentación complementaria? ............... 4

Sesiones demostrativas en lavado

de manos? ............................................... 5

Otra atención? ___________________6 (Especifique)



7 __________________ __________________

M

T

N

8 __________________ __________________

M

T

N

9 __________________ __________________

M

T

N

10 __________________ __________________

M

T

N

OBSERVACIONES

59

D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal técnico(a) en el Establecimiento de Salud .................................. 1

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a)

de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?



Identidad (DNI)?



(En el mes de

entrevista) Nombrado ............ 1



(Anote solo un

código)

4. ¿Cuál es su profesión?

Técnico en

enfermería .......1

Técnico en

farmacia ........... 2

Técnico en

laboratorio ........ 3

Otra _________ 4 (Especifique)

(Anote solo un código)


del lunes ………………… al domingo …………………, ¿en qué turnos y días laboró?




laborado:

(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño?....... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? .................. 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ...................................... 4 Consultorio externo de medicina? .... 5 Área de atención inmediata del recién nacido? ............................. 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? ................................. 9 Farmacia?........................................ 10 Laboratorio? .................................... 11 Otro servicio? _________________ 12

(Especifique) NINGUNO........................................ 13



7. En el servicio o área que ha laborado, ¿qué tipo de

atención realizó:


Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ......................1 Vacunas? ......................................2 Consejería en lactancia Materna exclusiva? ........................3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria? .....4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................5 Otra atención? _______________ 6

(Especifique)



1 __________________ __________________

M

T

N

2 __________________ __________________

M

T

N

3 __________________ __________________

M

T

N

4 __________________ __________________

M

T

N

5 __________________ __________________

M

T

N

6 __________________ __________________

M

T

N

60

D. DETALLE DEL PERSONAL TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nº Ord.

1. ¿Cuáles son los nombres y apellidos de cada uno(a)

de los (las) técnicos(as) que trabajan en el Establecimiento de Salud?



Identidad (DNI)?



(En el mes de

entrevista) Nombrado ............ 1



(Anote solo un

código)

4. ¿Cuál es su profesión?

Técnico en

enfermería ......... 1

Técnico en

farmacia ............. 2

Técnico en

laboratorio ......... 3


(Anote sólo un

código)


del lunes ………………… al domingo …………………, ¿en qué turnos y días laboró?




laborado:

(En el mes de entrevista) Consultorio de la niña y el niño? ....... 1 Consultorio de crecimiento y desarrollo (CRED)? ........................... 2 Consultorio de vacunas? ................... 3 Promoción de la salud (PROMSA)? ....................................... 4 Consultorio externo de medicina?..... 5 Área de atención inmediata del recién nacido?.............................. 6 Emergencia general? ........................ 7 Hospitalización general? ................... 8 Sala de partos? .................................. 9 Farmacia? ........................................ 10 Laboratorio? ..................................... 11 Otro servicio? _________________ 12

(Especifique) NINGUNO ........................................ 13



7. En el servicio o área que ha laborado, ¿qué tipo de

atención realizó


Control de crecimiento y desarrollo (CRED)? ...................... 1 Vacunas? ...................................... 2 Consejería en lactancia Materna exclusiva? ........................ 3 Sesiones demostrativas en alimentación complementaria?..... 4 Sesiones demostrativas en lavado de manos? ........................ 5 Otra atención? _______________ 6

(Especifique)



7 __________________ __________________

M

T

N

8 __________________ __________________

M

T

N

9 __________________ __________________

M

T

N

10 __________________ __________________

M

T

N

OBSERVACIONES

61

HOJA DE CONTEO DE DATOS DEL PADRÓN NOMINADO DE LA PREGUNTA 2B, SECCIÓN 1: CONSULTORIO PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, CAPÍTULO VI

PREGUNTA

AÑOS

MESES

Número de nacimientos de niñas y niños

2008 2009 2010 2011 2012 2013

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

SET

OCT

NOV

DIC

TOTAL

PREGUNTA 2: Del Padrón Nominado de menores de 5 años:

Fuente utilizada: Padrón Nominado ......................... 1 Cuaderno de menores de 5 años .............. 3 Censo de niños ....................... 5 NO TIENE PADRÓN NOMINADO ....... 7

(Circule solo un código) Listado de menores de 5 años ..... 2 Relación de niños de la comunidad .......... 4 Otra _____________________ 6 (Especifique)

....................................................................... ........................... _________

Mes de entrevista: Octubre : El periodo de referencia será de octubre 2008 a setiembre 2013.

Noviembre : El periodo de referencia será de noviembre 2008 a octubre 2013.

62

OBSERVACIONES

63

OBSERVACIONES

64

D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 26 27 28 29 25 26 27 28 29 30 31 29 30


1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4

6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11

13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18

20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25

27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 29 30 31 26 27 28 29 30 31


30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 30 31 1

2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29


1 2 3 4 5 1 2 31 1 2 1 2 3 4 5 6

6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13

13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20

20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27

27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30


1 2 3 4 30 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3

5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10

12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17

19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24

26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31


1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28

29 30 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30 29 30 31

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

CALENDARIO 2012

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

CALENDARIO 2013

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

El jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda la

información registrada en este cuestionario ha sido recopilada por el

Evaluador Externo responsable de la ENCRED 2013, dando

conformidad a la misma.

____________________________________

Sello y Firma

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA …

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