Encuesta de Morbilidad
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7/26/2019 Encuesta de Morbilidad
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PROGRAMA DE PREVENCIN DE PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARESENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRANSTORNOS OSTEOMUSCULARES
Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus
resultados nos facilitarn estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.
Nombre: _____________________________________________ Cdula: ______________________
Fecha: _____/_____/_____ Edad (Aos cumplidos):_______ Seccin: _____________________
Oficio actual: ______________________________ Tiempo en el oficio (Aos): ___________________
Peso (Kg.):_______________________________ Estatura (cm): ____________________________
1. Ha sufrido alguna vez de problemas (Sntoma) en:Su columna cervical (Cuello) SI ( ) NO ( )
Su columna dorsolumbar (Cintura) SI ( ) NO ( )
Sus hombros SI ( ) NO ( )
Sus brazos y/o antebrazos SI ( ) NO ( )
Sus manos SI ( ) NO ( )
Sus miembros inferiores SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo:
2. Cuntos episodios ha sufrido?
1 ( ) 2 ( ) 3 ( )
3. Hace cunto fue el primer episodio?
____________________________________________________________________________________
El ltimo episodio: fue hace cundo? _____________________________________________________
4. Qu lo produjo? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Con qu se mejora? ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Con qu se empeora? __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Describa los principales sntomas: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Ha requerido evaluacin mdica? SI ( ) NO ( )
En caso de afirmativo: Con quen?
Mdico general ( ) Reumatlogo ( ) Fisiatra ( )
Ortopedista ( ) Fisioterapeuta ( ) Neurlogo ( )
Otro ( ) Cul? _______________________________
9.
Requiri ayudas diagnsticas?
Rayos X SI ( ) NO ( )
Electromiografa SI ( ) NO ( )
Otros exmenes SI ( ) NO ( )
Cules?: _________________________________________________________________________
10. Diagnstico(s) final(es): __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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PROGRAMA DE PREVENCIN DE PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARESENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRANSTORNOS OSTEOMUSCULARES
11. Recibi tratamiento? SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo, Qu tipo de tratamiento recibi?: ________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Recibi incapacidad? SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo, Por cuntos das?
1 a 3 das ( ) 4 a 15 das ( ) Ms de 15 das ( )
Cuntas veces ha sido incapacitado por el mismo problema? __________________________________
13. La enfermedad le produjo secuelas? SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo, Cules han sido las secuelas?: __________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Seale el nmero de tiempo que permanece en las siguientes posiciones durante su jornada laboral:
Sentado _______%
De pie _______%
Acostado _______%
En cuclillas _______%
Caminando _______%
15. Cmo considera los movimientos que realiza durante la jornada de trabajo?
Cmodos ( ) Incmodos ( )
Fatigantes ( ) No fatigantes ( )
Por qu?: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Cmo considera el tipo de cargas que manipula?
Livianas (Menor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )
Moderadas (Iguale a 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )
Pesadas (Mayor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )Muy pesadas (Mayor a 50 Kg. en hombre y 25 Kg. en mujeres) ( )
16. Identifica actualmente en su puesto de trabajo alguna condicin ergonmica desfavorable?
SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo, seale cul:
Teclado ( ) Altura plano de trabajo ( ) Silla ( )
Manejo de cargas ( ) Posturas inadecuadas ( ) Movimiento repetitivos ( )
17. Usted, Ha sido remitido a su EPS por mdico de la empresa? SI ( ) NO ( )
En caso afirmativo,
Recibi consulta por parte de la EPS? SI ( ) NO ( )
Recibi tratamiento por parte de la EPS? SI ( ) NO ( )
Firma del trabajador: ______________________________.
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN