ENCUESTA teodosio
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ENCUESTA I. DATOS GENERALES Nombre: Edad: Teléfono: Domicilio: Estado civil: Personas con la vive: !aterial de la vivienda: II. ANTE"EDENTES #A!ILIARES $. %E&isten antecede ntes de en fermedade s como diabetes ' e(ile( sia' etc en la familia) *. %E&i sten a ntec ede nte s de dro+ adi cci,n e n la famil ia) -. %a a sisti do a servici os de ( lanifica ci,n f amiliar) III. "ONDI"IONES DEL E!/ARA0O $. %se (la ne, el nac imiento del ni1o) a2 Si b2 No *. %34é n 5mer o de emb ara6 o f4e) -. %recibi, ate nci,n (rena tal la m47er emb ara6ada en el (rimer trimestre ) a2 Si b2 no 8. %4bo ( érdidas 9ab ortos2 an tes de es te embara6 o) a2 Si b2 No . %t4vo la mad re al+4na en fermedad o t ra4matismo d 4rante el emb ara6o) a2 Si b2 No ;. %in+iri, la madre al+5 n medicamento d4rante el embara6o) a2 Si b2 No <. %=a recibido 4 na (re(ara ci,n f>sica ? (s icol,+ica ad ec4ada) @. %4 é ti(o de ( arto s a teni do)
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8/17/2019 ENCUESTA teodosio
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ENCUESTA
I. DATOS GENERALES
Nombre:Edad:
Teléfono:Domicilio:Estado civil:Personas con la vive:!aterial de la vivienda:
II. ANTE"EDENTES #A!ILIARES
$. %E&isten antecedentes de enfermedades como diabetes' e(ile(sia' etc en
la familia)*. %E&isten antecedentes de dro+adicci,n en la familia)
-. %a asistido a servicios de (lanificaci,n familiar)
III. "ONDI"IONES DEL E!/ARA0O
$. %se (lane, el nacimiento del ni1o)a2 Sib2 No*. %34é n5mero de embara6o f4e)
-. %recibi, atenci,n (renatal la m47er embara6ada en el (rimer trimestre)a2 Sib2 no
8. %4bo (érdidas 9abortos2 antes de este embara6o)a2 Sib2 No. %t4vo la madre al+4na enfermedad o tra4matismo d4rante el embara6o)a2 Sib2 No;. %in+iri, la madre al+5n medicamento d4rante el embara6o)a2 Sib2 No<. %=a recibido 4na (re(araci,n f>sica ? (sicol,+ica adec4ada)
@. %4é ti(o de (artos a tenido)
