ENDOTROPIAS.

Dr. Carlos Grau.Instituto de la Visión.Servicio de Estrabismo.

Endotropias.

Las endotropias primarias corresponden al grupo 1 de estrabismos.

No hay lesión orgánica ocular y no hay alteración de las las ducciones.

65.5% de todos los estrabismos.

Clasificación.

Endotropias no acomodativa (ETNA).

Angulo constante.

Angulo variable.

Exceso de convergencia.

Microtropia.

Endotropia parcialmente acomodativa (ETPA).

Clasificación.

Endotropia acomodativa (ETA).

Relación CA/A normal.

Relación CA/A alta.

Endotropia No Acomodativa.

Endotropia no acomodativa.

Frecuencia. 50% de los casos. Las mas frecuente.

Edad de inicio. Comienza de manera temprana 1 ano de vida.

Esto origina alteraciones sensoriales profundas: monoculares (ambliopia) y supresión (correspondencia retiniana anómala).

Alteraciones motoras agregadas. DVD, síndrome V y A.

Etiopatogenia.

Exceso de convergencia tónica.

Cuando la convergencia tónica es constante, origina la ETNA de angulo constante.

Si el exceso se presenta en momentos, causa la ETNA de angulo variable.

Presentación.

Subtipos de ETNA.

ETNA de ángulo constante. La mas frecuente, desviación permanente, sin diferencias en la visión lejana y cerca.

ETNA de ángulo variable. Poco frecuente, la magnitud de la desviación es variable.

ENTA con exceso de convergencia proximal. Muy rara, la desviación es constante, pero la desviación varia entre la visión lejana y visión cercana.

Relación Convergencia Acomodativa/ Acomodación. Esta relación es una expresión numérica del

reflejo sinquinetico.

El reflejo sinquinetico consiste en la conjunción de tres funciones en la visión cercana: la acomodación, la convergencia y la miosis.

Por cada dioptría (D) de acomodación se originan tantas dioptrías prismáticas de convergencia acomodativa.

Dos métodos. Foria y Gradiente.

Método de foria.

Basado en la comparación entre la medida de la desviación de lejos y de cerca, correlacionándola con la distancia interpupilar y con la distancia de fijación de cerca.

Método de gradiente.

Es una misma distancia de fijación, habitualmente a 35 cm, se varia en las condiciones de la acomodación y se utilizan lentes positivos.

Emétrope: de lejos no acomoda nada, de cerca acomoda, y en mayor proporción cuanto mas cercano se encuentre el objeto de fijación.

Miope: de lejos no acomoda nada, de cerca a lo que tendría que acomodar a determinada distancia, se resta el valor de su miopía.

Hipermetropía: de lejos acomoda exactamente la cifra de su hipermetropía ; de cerca, tiene que acomodar su cifra de hipermetropía y sumarla además a lo correspodiente a la distancia de acomodación.

1.-Se hace fijar al paciente a 35 cm de distancia y se mide la posición binocular mediante oclusión alterna y prismas.

Como efectuar la prueba de gradiente. El emétrope, 3 dioptrías; el hipermétrope, 3

dioptrías, además de lo que acomoda de lejos; el miope con su corrección miopica puesta acomoda 3 dioptrías.

2.- Fijar nuevamente a 35 cm con lentes de +3.00 y se mide la posición binocular mediante oclusión alterna y prismas.

3.- Se saca la diferencia entre las dos mediciones, cuanto mayor sea la diferencia de medidas, mayor será la cifra de relación CA/A.

4.- La diferencia entre ambas medidas se divide entre 3, numero que corresponde al lente utilizado de +3.00 y así se obtiene la cifra de relación CA/A.

Relación CA/A de 2 DP/1 se cataloga como baja.

Relación CA/A de 4 DP/1 se cataloga como mediana.

Relación CA/A de 8 DP/1 se cataloga como alta.

Factor acomodativo.

Es el resultado de la combinación de dos componentes: el grado de hipermetropía y el grado de relación CA/A.

El factor acomodativo se considera significante cuando es mayor de 10DP y no significante cuando es menor de 1oDP.

Endotropia no acomodativa: endotropia que, con su máxima corrección de hipermetropía, corrige menos de 10DP de desviación.

Alteración de Músculos Oblicuos. Se presenta en el 30% de los casos.

Pueden ser:

A) Hiperfunción de oblicuos inferiores originan síndrome en V, acompañada de hipofunción de oblicuos superiores.

B) Hiperfunción de oblicuos superiores.

A es mas frecuente en los primeros anos de vida y la B en edades mas avanzadas.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. Bilateral. Asimétrico. El musculo Oblicuo Inferior manifiesta

hiperfunción en diferentes sitios. 1.- Arriba y adentro. Exceso de elevación se debe a la acción

elevadora de R.S. (70%) mas la acción elevadora del O.I (30%) que en condiciones anormales de hiperfunción aporta mayor % de elevación(60%) para dar entre ambos músculos una elevación de mayor de 100%.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. El grado de Hiperfunción se cataloga en clínica

de +1 a +4, y cada cruz equivale a 1 mm es decir 15DP de hipertropia, +2.2 mm 30DP de Hipertropia, +3.3 45DP de Hipertropia, +4.4 mm 60 DP de Hipermetropia.

2.- Adentro. El ojo con hiperfunción efectúa un movimiento

de gancho hacia arriba. Cuanto mayor es el grado de hiperfunción del

O.I, mayor es el movimiento de gancho observado.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. 3.- Arriba.

Movimiento de divergencia hacia arriba se debe, en condiciones normales, al desplazarse hacia arriba y hacia adentro el O.I, es exclusivamente elevador, pero al desplazarse directamente arriba el ojo, dicho musculo pierde casi totalmente su acción elevadora. Si hay hiperfunción del O.I, su acción abductora se exagera, desborda a la acción aductora del R.S y origina así la divergencia en posición hacia arriba. Síndrome en V. La endotropia disminuye.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. 4.- Abajo y adentro.

El ojo con hipofuncion se nota mas alto que el otro ojo.

Esta deficencia de depresión, con el ojo en aduccion, se debe a la acción depresora del R.I (70%), mas la suma del la acción depresora del O.S (30%). En condiciones anormales de Hipofuncion de este musculo, la disminución de aportación depresora origina un menos descenso del ojo respecto al otro.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. El grado de Hipofuncion se clasifica de -1 a -4

y cada grado negativo equivale a 1 mm de hipertropia .

5.- Adentro.

Hipofuncion del O.S se efectúa un movimiento de gancho hacia arriba.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. 6.- Abajo.

Convergencia hacia abajo. En condiciones normales, al desplazarse directamente hacia abajo, dicho musculo pierde casi toda su acción depresora, y cambia su acción en abductora.

Si hay hipofunción del O.S, su acción abductora disminuye o desaparece, queda sin oposición la acción aductora del R.I y origina así la convergencia en la posición directamente hacia abajo. Síndrome en V.

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. En posiciones arriba y abajo.

Hiperfuncion de O.I origina divergencia hacia arriba, esto se denomina la base del síndrome en V.

Hipofuncion de O.S origina convergencia abajo y se llama vértice del síndrome en V.

Síndrome en V.

+2

- 1

+3

- 2

10 DP ET

30 DPET

50 DP ET

Hiperfunción de Oblicuos Inferiores. Tratamiento.

Es quirúrgico cuando su grado es significante, de +2 a +4.

Debilitar el musculo mediante una miotomia marginal triple, en el tercio medio del musculo, en el cuadrante inferotemporal.

Al debilitar el O.I, tiende a entrar en hiperfuncion el O.S

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. Bilateral.

Asimétrico.

El musculo Oblicuo Superior manifiesta su Hiperfuncion en diferentes sitios.

1.- Abajo y adentro.

Con Hiperfuncion se nota mas abajo que el otro.

En condiones anormales de hiperfunción aporta el mayor % de depresión para dar entre ambos músculos una depresión mayor de 100%.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. El grado de hiperfuncion se cataloga de +1 a

+4, y cada cruz equivale a 1mm de menor altura. 1.1 mm 15 DP de Hipotropia, +4.4 mm a 60DP de Hipotropia.

2.- Adentro.

Hiperfuncion efectúa un movimiento de gancho hacia abajo.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. 3.- Abajo.

Divergencia hacia abajo.

Si hay hiperfuncion del O.S, su acción abductora se exagera, desbordando a la acción aductora del R.I, origina así la divergencia en la posición directamente hacia abajo. Síndrome en A. La endotropia disminuye.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. 4.- Arriba y adentro.

Hipofuncion del O.I en condiciones anormales, disminución de aportación elevadora origina elevación respecto al otro ojo.

Grado de Hipofunción de -1 a -4 y cada grado negativo equivale a 1mm.

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. 5.- Adentro.

Hipofunción del O.I efectúa un movimiento de gancho hacia abajo.

6.- Arriba.

Movimiento de convergencia hacia arriba.

Síndrome de A. el grado de endotropia aumenta.

Hiperfunción de los O.S origina divergencia hacia abajo, Base del Síndrome A. Hipofuncion de O.I se origina convergencia arriba, Vértice del Síndrome A.

Síndrome A.

- 2

+ 3

- 1

+ 2

50 DP ET

30 DP ET

5 DP ET

Hiperfunción de Oblicuos Superiores. Tratamiento.

Quirúrgico cuando su grado es significante de +2 a +4.

Debilitar el musculo O.S mediante fasciotenectomia con abordaje temporal del R.S

Desviación Vertical Disociada. La desviación Vertical Disociada (DVD). Es una Hipertropia, con variaciones de magnitud,

que se presenta en un ojo independientemente, sin obedecer la ley de Hering.

Suele presentarse en ambos ojos, y se manifiesta de manera individual y disociada.

Se presenta con frecuencia en los casos de endotropia no acomodativa, en los que el inicio de la desviación horizontal se establece durante los primeros meses de la vida, originando supresión muy intensa.

Desviación Vertical Disociada. Esta supresión profunda propicia la

desviación disociada.

Con mucha frecuencia se acompaña de nistagmo de oclusión..

Teoría: (Fink) es una causa desconocida, un desbalance monocular.

Puede ser de forma descompensada y compensada.

Desviación Vertical Disociada. Descompensada: se caracteriza por

hipertropia que se presenta espontáneamente en momentos y luego también espontáneamente desaparece.

Compensada: se demuestra únicamente al ocluir el ojo, y al desocluirlo, este desciende nuevamente a su nivel normal.

Desviación Vertical Disociada. Al ocluirlo. El ojo se desvía arriba, afuera y

extorsión.

Al desocluirlo. El ojo se desvía abajo, adentro e intorsión.

Hay un triple componente: vertical, horizontal y torsional. Este fenómeno disociado predomina el componente vertical.

También puede haber desviación horizontal disociada (DHD).

Desviación Vertical Disociada. La DVD se hace mas evidente en la mirada de

lejos que en la de cerca.

La DVD puede coexistir con hipertropia asociada, con hiperfuncion de oblicuos superiores o hiperfuncion de oblicuos inferiores.

La DVD se presenta en casos de endotropia no acomodativa, estrabismos secundarios, exotropia constante y síndrome de Duane.

Desviación Vertical Disociada. El diagnostico de la DVD se hace. 1.- A la simple observación. En la descompensada el ojo desvía hacia la

hipertropia en momentos y luego desaparece en otros, mientras el otro ojo permanece sin desplazamiento.

2.- Oclusión/Desoclusión. Compensada al ocluir un ojo, este efectua un

movimiento hacia arriba, y al desocluir se observa un movimiento de descenso, lento, acompañado de un movimiento de intorsión, mientras tanto el otro ojo no efectúa ningún movimiento.

Desviación Vertical Disociada. 3.- Oclusión alterna. Al ocluirse un ojo, hay un

movimiento hacia arriba por detrás del oclusor; al cambiar la oclusión al otro ojo, el ojo que se ha desocluido baja, mientras que el ojo ahora ocluido sube detrás del oclusor; y al cambiar nuevamente la oclusión al otro ojo, desciende el recién desocluido.

La prueba de oclusión/desoclusion es altamente demostrativa de DVD.

Desviación Vertical Disociada. El grado de DVD se mide en cada ojo

mediante la prueba de oclusión y prisma simultaneo.

El diagnostico diferencial se hace con la hipertropia no disociada.

Hipertropia No Disociada.

1.- A la simple observación. El desnivel vertical siempre esta presente y, si la desviación es monocular, ese ojo estará siempre en hipertropia; si la desviación es alternante, en momentos presentara hipertropia en un ojo, y cuando este ojo fije, el otro estará en hipotropia.

Hipertropia No Disociada.

Hipertropia No Disociada.

2.- Oclusion/Desoclusion. Al ocluir un ojo, el que estaba en hipertropia desciende para fijar y el otro también desciende por detrás del oclusor; al retirar el oclusor, el ojo previamente ocluido sube para reasumir fijación y el otro ojo también sube a recuperar su posición de hipertropia previa.

Hipertropia No Disociada.

Hipertropia No Disociada.

3.- Oclusión alterna. Al ocluir un ojo, el otro desciende, igual que el ocluido, por detrás del oclusor; al cambiar la oclusión al otro ojo, el recién desocluido sube para reasumir fijación y el otro ojo también sube a su posición original de hipertropia.

Hipertropia No Disociada.

Desviacion Vertical Disociada. Tratamiento.

Es quirúrgica, resección de rectos inferiores, plegamiento del O.S, retroinsercion de R.S combinado con faden.

Alteraciones Sensoriales Monoculares. Ambliopía. Se presenta en ETNA en el 48%

de los casos.

Al iniciarse muy temprano la desviación, origina detención del desarrollo de agudeza visual y desvalorizacion de la foveola como zona directiz de la fijación, por esto, predominan los casos de ambliopia con fijación excéntrica 67% sobre los casos de ambliopía con fijación central 33%.

Alteraciones Sensoriales Monoculares. Tratamiento. Es la oclusión del ojo fijador,

para desarrollo de visión en el ojo ambliope.

Recordar el tiempo de tratamiento: una semana de oclusión por ano.

Alteraciones Sensoriales Binoculares. Supresión, Correspondencia Retiniana

Anómala.

Supresión: se presenta en el 100% de los casos de ETNA. Iniciarse en fecha temprana la desviación, origina detención del desarrollo de la visión binocular, un intenso grado de supresión, reduciéndose al mínimo, las posibilidades de llegar a obtener fusión.

Alteraciones Sensoriales Binoculares. Correspondencia Retiniana Anómala.

Acompaña frecuentemente a la supresión intensa, y es muy común en la ETNA. No hay tratamiento.

Endotropia Parcialmente Acomodativa

Endotropia Parcialmente Acomodativa Frecuencia. 14% de todos los estrabismos.

Etiopatogenia. Causada por dos factores: 1) exceso de convergencia tónica, y 2) exceso de convergencia acomodativa.

Edad de inicio. Se inicia entre el primero y el tercer ano de edad. Los casos que tienen mayor componente de convergencia tónica se presentan entre el primer y segundo ano de edad y los de mayor convergencia acomodativa se manifiesta entre el segundo y tercer ano de edad.

Endotropia Parcialmente Acomodativa Hipermetropia. Es significante (+4.50).

Relación CA/A es mediana, promedio de 4.1 DP/1.

Corrección máxima con lentes. Definición. El factor acomodativo en la ETPA es de 18DP.

ETPA con su máxima corrección de hipermetropia, corrige mas de 10DP de desviación, pero queda una desviación residual mayor de 10DP.

Endotropia Parcialmente Acomodativa Alteración de los músculos oblicuos.

Se presenta en aprox. El 20% de los casos.

Hiperfuncion de O.I síndrome en V.

Hiperfuncion de O.S síndrome en A.

La DVD se presenta con poco frecuencia.

Ambliopía en 42% de los casos.

Supresión. 100% de los casos.

Endotropia Totalmente Acomodativa.

Endotropia Totalmente Acomodativa. Frecuencia. 2% de los casos.

Etiopatogenia. Es causada por exceso de convergencia acomodativa, la cual es causada por la acomodacion.

Presenta una hipermetropia significativa. (4 a 6 D).

Relación CA/A importante de (4DP/1).

Edad de inicio. Entre los 3 y 5 anos de edad.

Ambliopía. Leve.

Correspondencia retiniana anómala. Nunca.

Endotropia Totalmente Acomodativa. Tratamiento.

Lentes que con su máxima corrección de hipermetropía, corrige la totalidad de la desviación, de lejos y de cerca, en ocasiones es necesaria una adición de +3.00 para corregir la totalidad de la desviación de cerca.

Quirúrgico. Esta contraidicada.

En resumen.......

Caracteristicas ETNA ETPA ETA

Frecuncia 50% 14% 2%

Etiopatogenia Convergenciaacomodativa

Convergencia tonica y acomoda

Convergenciaacomodativa

Edad de inicio 0-1 anos 1-3 anos 3-5 anos

Hipermetropia +1.25 +4.25 +5.25

Alteracion oblicuos

30% 20% 0

DVD 15% 20% 0

AmbliopiaSupresionCRA

48%100% intensa60%

42%100%mediana20%

29%100%leve0