Enfermedad Arterial Periférica - Reloaded
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Enfermedad
Arterial
PeriféricaSRC
Definición
La EAP es un trastorno aterotrombótico que
afecta las arterias periféricas y está
relacionado con un riesgo elevado de IM,
ictus y muerte vascular.
Incluye un grupo diverso de trastornos que
conllevan a estenosis progresiva u oclusión,
dilatación aneurismática, de la aorta y sus
ramas no coronarias: carótida, vertebrales,
mesentéricas, renales, y extremidades.
Afecta 10% de mayores de 70 años.
A 10 años del Dx: <20% cirugía bypass y 1 a 7%
termina amputado.
Mortalidad con claudicación: 50% a los 5 años.
Epidemiología
Estenosis y obstrucción de la luz arterial
debido a placas de ateroma
Disminución de la presión de perfusión
Isquemia de tejidos.
Fisiopato
Causas de la EAP
o Aterosclerosis
o Enfermedades degenerativas (Marfan y
Ehlers-Danlos)
o Trastornos displásicos (displasia
fibromuscular)
o Vasculitis (Takayasu, Leo Buerger, etc)
o Trombosis in situ y tromboembolismo (Sx
hipercoagulabilidad)
Factores de riesgo
Tabaquismo
Diabetes
HTA
Dislipidemia
Antecedentes
Niveles elevados de homocisteína
Factores de mal pronóstico:
Tabaquismo
Indice Tobillo/Brazo menor de 0.6
Presentación clínica
Asintomática
20-50%
Dolor atípico
40-50%
Claudicación intermitente
10-30%
Isquemia crítica
1-2%
Estudios diagnósticos
• ITB, IDB
Screening y confirmación EAP
• Registro segmentario de presión arterial
• Registro segmentario de volumen de pulso
• Prueba de esfuerzo con ejercicio
• Doppler duplex
Primera línea, confirmar y localizar EAP
• Angiografía por RM o TC
Segunda línea, localizar lesión y considerar opción de revascularización
Índice dedo brazo
Realizado cuando el ITB es anormalmente
elevado por calcificación, frecuente en el
diabético.
0.65 - 0.7 o más es normal
0.52 =/- .20 claudicación
0.23 =/- .19 úlceras o dolor isquémico en
reposo
Zierler RE, Sumner DS, “Physiologic Assessment of Peripheral Arterial Occlusive Disease”, Chapter 6 Vascular Surgery 4th Edition
1:85-117 WB Saunders CO., Orlando FL 1995
Registro segmentario de presión arterial
gradiente
mayor
20mmHg
estenosis aortoilíaca
lesión femoral
estenosis poplítea
enfermedad infrapoplítea
Test de la caminata Objetivar los síntomas de
claudicación
Diferenciarla de claudicación neurogénica
Monitorear mejoría con el tratamiento médico, rehabilitación o revascularización
Se puede repetir el ITB, que puede disminuir posterior al ejercicio (confirma origen arterial del síntoma)
Ultrasonido Doppler, dúplex o triplex
o Doppler: en honor al austríaco Christian
Doppler. Censado y expresión del espectro de
ondas que proceden de un vaso o a través de
una estructura cardíaca que nos da
información sobre la velocidad y dirección del
flujo.
Dúplexo significa doble, en este caso el explorador no
sólo capta el espectro de ondas de flujo del
Doppler sino que es capaz de visualizar la
imagen bidimensional en tiempo real de la
estructura
Doppler color
o combina una imagen bidimensional de
las estructuras tisulares con una
representación en color de los tejidos en
movimiento
Triplex
o Un término poco usado, se refiere a la
combinación de espectro Doppler con
imagen bidimensional e imagen de flujo
con color.
Angiografía por RMN
Excelente visión arterial
No radiación ionizante
Contraste no yodado, raramente
nefrotóxico o alérgico
Limitaciones: claustrofobia,
obesidad, marcapaso.
Inflow disease: vasos iliacos
Outflow disease: femoropoplíteo e
infrapoplíteo
La angiografía con contraste se debe emplear para evaluar anatomía arterial cuando se plantea la revascularización (IB).
La angiografía con sustracción digital da información más precisa que la angiografía convencional (IA).
La angiotomografía reemplaza a la angiografía cuando exista contraindicaciones para esta última.
La angioresonancia magnética reemplaza a la angiotomografía.
Nivel de Evidencia y Recomendación
Angiografía
IECA, β bloq no contraindicado, PA <
140/90, 130/80 en DM (1A)
estatinas para colesterol <100
(IB)
ASA 75 a 325 mg o alternativa
clopidogrel (1A)
o Cilostazol inhibidor de fosfodiesterasa
aumenta el AMP cíclico PKA
Vasodilatación y actividad antiagregante.
o Es mejor antiagregante que la aspirina… beat
that, btch.
o Pentoxifilina: inhibidor de fosfodiesterasa
aumenta el AMP cíclico PKA
Vasodilatación y actividad antiagregante.
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th Ed: ACCP Guidelines 2009
Mecanismo de acción
Inhibidor de
PDE
Ejercicios de Buerguer Allen
Fase de elevación: elevar los pies entre medio minuto y tres minutos realizando dorsiflexiones y plantiflexiones, hasta producir palidez en la piel.
Fase de descenso: en sedestacióncon lospies colgando, realizar circunducciones de ambos tobillos, por 2 a 5 minutos hasta conseguir una hiperemia
Fase de reposo: en decúbito supino realiza dorsiflexiones y plantiflexionesdel tobillo por un tiempo de tres a cinco minutos.
Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces al día.
Isquemia críticao Dolor crónico en reposo, úlceras o
gangrena atribuible a enfermedad arterial oclusiva comprobada.
o Riesgo de isquemia crítica: ITB menor 0.4
o Morbimortalidad muy elevada a mediano plazo
o Antibioticoterapia sistémica debeiniciarse pronto si existe evidencia de infección
Isquemia aguda del
miembro
6 “P”: pain, paralysis, paresthesias,
pulselessness, pallor, poikilothermia
Tratamiento de isquemia
aguda
Prevenir recurrencias en
isquemia arterial aguda
luego de restituir flujo sanguíneo
anticoagulación crónica (IIB)
en P/O de lesiones localizadas resueltas por
cirugía o procedimiento endovascular
antiagregar con ASA 100mg (IA) o
clopidogrel (IB)