CASO CLÍNICO

Hassan Ali # 120

Elizabeth Haag # 118

Angélica Rivera # 120

Raquel Báez # 123

Jasdeep Singh #119

Josué D. Toro #100

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Úrsula Santiago Allende (USA)

Edad: 28 años Lugar de Nacimiento: Oaxaca Residencia: Guadalajara Ocupación: Maestra Edo civil: Soltera Tipo de sangre: A+ Alergias: Negadas

INTERROGATORIO Paciente de 28 años de edad femenina

que se presenta con astenia y adinamia. Afirma que el problema comenzó hace 3 meses.

Ella reporta cefaleas periódicas, de tipo opresivas y adinamia con el mismo tiempo de evolución. Menciona que tiene dificultades para realizar actividades que no le molestaban.

Refiere haber ganando mucho peso (15 kilos), a pesar de que ha mantenido la misma dieta y el nivel de ejercicio.

INTERROGATORIO Come sano, se mantiene lejos de los

carbohidratos complejos, consume agua, frutas y verduras, en su mayoría; además de correr 3 kilometros 4 veces a la semana.

Menciona que su cara la ve “más grande e hinchada”, así como también ha notado hirsutismo en el labio superior, y menciona que no está tomando ninguna medicación actualmente.

INTERROGATORIO La paciente está preocupada, ya que

nunca había padecido de acné, pero en estos últimos 3 meses ha tenido brotes severos, que no ceden al tratamiento dermatológico.

Ella reporta dolor de espalda, especialmente en sus hombros, con la misma evolución que la adinamia.

INTERROGATORIO Menarca a los 13 años de edad, con ciclos 28x5

hasta hace 2 meses, que sus ciclos menstruales han sido irregulares, presentó su último ciclo en enero.

No IVSA. No reporta, estar embarazada o en ningún

tratamiento de anticonceptivos orales o megesterol.

Dice sentirse deprimida durante los últimos meses, de la misma forma menciona que ha padecido de ataques de pánico en el trabajo sin razón aparente.

INTERROGATORIO APP: Ninguno de importancia.

APNP: No hay antecedentes de alcohol, tabaco, o el uso de drogas ilícitas.

  HF: Ninguno de importancia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN FÍSICA (EF)

SV Somatometría TA: 145/90 Peso:100kgT: 36.1 0C Talla: 1.81 mFC: 75 lpm IMC: 30.5 Kg/m2

FR: 24 rpm Cintura: 116 cm

EF Cabeza: Cuero cabelludo fino sin pitiria,

con presencia de zonas difusas de alopecia. Cara de luna llena. Presencia de hiperpigmentación de mejillas y mentón. Marcado hirsutismo en labio superior. Acné comedónico de prominencia central.

Boca: Hiperpigmentación de mucosa bucal.

Cuello: Corto, sin presencia de bocio. A la palpación no se percibieron las glándulas tiroides. Sin dificultad al deglutir.

EF Tórax posterior: Tórax longilíneo con

depósito graso en zona dorsocervical.  Tórax Anterior: Tórax longilineo. Se

observó piel delgada con estrías rojo vinosas de 1 cm de ancho en las mamas. No se auscultó soplos, galopes o arritmias en los cuatro soplos cardiacos.

  Abdomen: Globoso. Blando e Indoloro a la

palpación, con estrías rojo vinosas de 1.5 cm de diámetro en zonas bajas del abdomen (fosa iliaca izquierda, derecha y región suprapúbica). No se palpó masas ni órganomegalias

EFExtremidades: Superiores: Delgadas en relación con

el tronco sin edema. Múltiples equimosis en ambas extremidades. Fuerza muscular disminuida en ambas extremidades.

  Inferiores: Delgadas en relación con el

tronco sin edemas. Úlceras múltiples de 2 cm de diámetro en la tibia anterior izquierda. Fuerza muscular disminuida en ambas extremidades.

LABORATORIOS DIAGNÓSTICOS

MEDICIONES DE CORTISOL

 Cortisol en orina de 24 horas 200 µg/24

horas (10 – 100 mg/24hrs)

Cortisol sérico Valor Rango

8 hrs 30µg/dl 5 – 25 µg/dl

Tarde 16 µg/dl 2 - 10µg/dl

PRUEBA DE DEXAMETASONA CON DOSIS BAJAS (NUGENT)

21.1 µg/dl

PRUEBA DE DEXAMETASONA CON

DOSIS ALTAS (LIDDLE)Cortisol: 12 µg/dl

ACTH: 98 pg/dl (9 – 52 pg/dl)

Cortisol Basal 8 hr: 30µg/dlCortisol Urinario 24 horas: 200 µg/24 horas

PANEL HORMONAL

Hormona en órgano blanco

Valor Rango

Testosterona libre 25 ng/ml 6 -86 ng/dl

DHEA-S 350 µg/dl 12 – 535 µg/dl

Prolactina 10 ng/ml 0 – 20 ng/dl

T4 total 8 µg/ml 5.4 – 11.7 µg/dl

LABORATORIO Y GABINETE

BHParámetro Valor Rango

GR 5.7 3.5 – 5.5 millones/mm3

Hb 16 12 – 16 g/dlHct 44 36 – 46%VCM 92 80 – 100 mm3

HCM 27 25 – 35 pg/cellCMHC 33.1 31 – 36 g/dlADE 12.1 11.5 - 14.5 %Plaq 380,000 140,000 –

440,000/mm3

GB 13 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3

N. segm 81 45 – 79 %N.bandas 0 0 – 5 %

Linf 14 16 – 47 %Eos 0 0 – 6 %Bas 4 0 – 3 %Mon 1 0 – 9%

QUÍMICA SANGUÍNEA

Parámetro Valor RangoGlucosa 139 mg/dl 60 – 100 mg/dl

Urea 14 mg/dl 7 – 20 mg/dlCreatinina 0.8 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dl

K+ 2.1 mEq/l 3.8 – 5 mEq/lNa+ 153 mEq/l 136 – 142 mEq/lCa+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dl

Insulina 39.4 µU/mL 2 – 20 µU/mL

PANEL DE LÍPIDOS

Parámetro Valor RangoColesterol 285 mg/dl 100 – 200 mg/dl

HDL 28 mg/dl >40 mg/dlLDL 175 mg/dl < 110 mg/dlTG 156 mg/dl 30 – 150 mg/dl

RESONANCIA MAGNÉTICA

Resultado:Lesión hipodensa de 0.5 cm en la silla túrcica (microadenoma). En los cortes sagital y coronal.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO Labs

excreción urinaria de cortisolbaja de dexametasona prueba de supresión

Las concentraciones séricas de cortisol durante el día en los pacientes con diferentes formas del síndrome de Cushing. Hay liberación de la hormona episódica en ambos (adenoma suprarrenal) dependiente de ACTH y ACTH-independiente formas del síndrome.

DIAGNÓSTICO Examen Físico

El aumento de pesoHipertensióndepresiónGrasa extra alrededor del cuello fatigaPiel delgada y estríasAcneHirsutismoHiperpigmentacion en los mejillas y la

mentón.Fuerza Muscular disminuido

INTERCONSULTA En este momento, no hay interconsulta. Cita de seguimiento con nosotros

(endocrinólogo) en 4 semanas.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA HIPOFISIOARIA TRANSESFENOIDAL

Extirpación del tumor:1. Recuperación completa2. Riesgo de recurrencia del 15-25%3. Riesgo de persistencia tras la cirugía

del 20-30%. Tratamiento de primera línea para el microadenoma hipofisario no invasivo y accesible, y en algunos casos de RM negativa, si la CD ha sido confirmada por un muestreo del seno petroso inferior.

PREOPERATORIO Indicar a la paciente que su condición

amerita cirugía, y que el índice de recuperación es de 90%.

Educar la paciente sobre los riesgos de la operación: Diabetes insípida Hipogonadismo (esteril) Hipotiroidismo, epixtasis, rinorraquia o menigitis.

Se pide a la paciente que firme el consentimiento y los documentos pertinentes.

Se le indica que llegue el día de la operación temprano y en ayunas.

POSTQUIRÚRGICOMonitorear niveles de cortisol postoperatorio-matutino: <2 mcg/dL, deberá dárseles seguimiento a

largo plazo ya que se considerara que estos se encuentran en estado de remisión.

>5 mcg/dL requieren otros métodos evaluación y terapia. Se debe continuar un monitoreo matutino en pacientes con un cortisol entre 2 y 5 mcg/dL, de esta forma se puede detectar una caída en los niveles de cortisol posteriores.

>2 mcg/dL después de la cirugía son 2.5 veces más propensas a tener recaídas que aquellos con los niveles de cortisol <2 mcg/dL.

FARMACOLÓGICO Hidrocortisona 20 mg/día (hasta la

recuperación) La adenohipofisis comprimida por el

tumor tarda de 12 -36 meses en recuperarse reemplazo de hidrocortisonaSi la cirugía falla, debe proponerse una re

intervención (cuando regresan los síntomas).

FARMACOTERAPIA Metformina 500 mg VO cada 12 horas Rosuvastatina 10 mg VO cada 24 horas ASA 81 mg VO cada 24 horas Enalapril (10mg x 2) P.O. cda 24 hrs. Benzofibrato 200 mg P.O. cda 24 hrs. Enfermedad de Cushing:

Es un estado hipercoagulativo e hiperglucémico.Aspirina protección cardiaca. Suspender Tx.

después de 3 meses (hemorragias).

ENFERMEDAD DE CUSHING

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA Síndrome de Cushing: describe el

cuadro clínico resultante del exceso de cortisol por cualquier causa.

Enfermedad de Cushing: síndrome de Cushing que resulta de un exceso de producción pituitaria de ACTH.

ETIOLOGÍA Hiperfunción de la corteza suprarrenal

puede ser (Aumento de cortisol)ACTH-dependienteACTH-independiente

ETIOLOGÍAACTH-INDEPENDIENTE Causas más comunes

La administración terapéutica de los corticosteroides

Adenomas o carcinomas suprarrenales

Causas raro: Pigmentado displasia adrenal nodular primaria

Pequeños nódulos secretores de cortisol en las glándulas suprarrenales, a menudo no se ven en las imágenes.

Por lo general se observa en los adolescentes Displasia macronodular

Por lo general se observa en pacientes mayores

ETIOLOGÍA ACTH-DEPENDIENTE Enfermedad de Cushing (70%) Síndrome de ACTH ectópico (10%) Desconocido fuente de ACTH (5%)

CUADRO CLÍNICO

FENOTIPO

CUADRO CLINICO Luna Llena 75% Debilidad profunda (extremidades) 50% Aumento de Peso 80% Hipertension 75% Hipokalemia 15% Hiperpigmentacion 20% Giba Dorsal con extremidades delgadas

80% Pletora 60%

Atrofia Cutanea 80% Equimosis espontaneas 45% Estrias rojovinosas 65% Cefalea 45% Fatiga HTN 75% Depresión 45% ansiedad 45% Irritabilidad 45%

Mujeres Amenorrea 60% Hirsutismo 65% Caida de Cabelludo

Hombres Disminución de la libido 55% Disminución de la fertilidad 55% La disfunción eréctil 55%

Niños Obeso 80% Velocidad crecimiento se redujo

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Confirmatorias Localización

1. Cortisol en orina de 24 horas

2. Cortisol sérico 8hr y pm

3. Cortisol en saliva

4. Nivel de corticotropina en la sangre

5. Prueba de inhibición con dexametasona (dosis baja)

1. Prueba de inhibición con dexametasona (dosis alta)

2. Prueba de estimulación CRH

3. Muestra del seno petroso inferior

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Cortisol en orina de 24 horas:10 – 100 mg/24hrs

Cortisol sérico:8 hrs: 5 – 25 µg/dlTarde: 2 - 10µg/dl

Nivel de Corticotropina en Sangre:ACTH: 9 – 52 pg/dl

F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 209 – 217.

Cortisol en saliva: < 2 µg/dl

PRUEBA DE INHIBICIÓN DE DXM (DOSIS BAJA – DÉBIL)

Nugent1 mg DXM (23 – 24

hrs) nocturna.Se determina del

cortisol a las 8 y 9 am (siguiente día) en ayunas. Al no suprimir el

cortisol por debajo de < 1.8 µm/dl es (+)

Liddle (2 mg DXM)Adm 0.5 mg DXM

cada 6 horas durante 2 días al paciente.

Determinar cortisol: a las 2 hrs post ultima adm y 6 hrs. Igual que Nugent

Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.

PRUEBA DE INHIBICIÓN DE DEXAMENTASONA (DOSIS ALTA)

Liddle (Fuerte) Adm. 8 mg DXM, dosis única (DU) IV

nocturna Resultado:

+: Reducción del cortisol en orina o sérico > 50 – 90% del nivel basal = microadenoma hipofisiário (secretor de ACTH)

- : No reduce o reduce muy poco (primario o ectópico)

Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN DE CRH

Discrimina entre tumores hipofisisarios vs. Ectópicos

Muestra previa de cortisol Adm. 1µg/kg de CRH IV Mediciones de ACTH y cortisol

-15, 0, 15, 30, 45, 60 min Resultados entre los 15 y 30 min

Cortisol ↑ >20% Síndrome de

CushingACTH ↑ >50% Dependiente de

ACTHF. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 209 – 217.

CATETERISMO DE SENO PETROSO INFERIOR

Localiza cuando el tumor no es demostrable por gabinete

Invasivo y costoso Gradiente de resultado:

ACTH S. petroso ACTH periférico (v. Femoral)

2 veces mayor del resultado de la muestra periférica (2:1): Enfermedad Cushing

F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 209 – 217.

Sospecha de Cushing:

Dx. de Hipercortisolismo

1era Línea: Cortisol urinario, Pruebas de supresión DXM baja, cortisol en saliva, cortisol sérico

Pruebas no concluyentes

2da Línea: Cortisol sérico nocturno,

supresión DMX alta

Determinación de ACTH

Suprimida < 5 pg/ml

Cushing Independiente de

ACTH

Indeterminada 5 – 20 pg/ml

Test CRH

- O +

Elevada > 20 pg/ml

Cushing dependiente de ACTH

2 pruebas positivas

Síndrome de Cushing

PATOFISIOLOGÍA: HALLAZGOS DE LABORATORIOS

E IMAGEN

ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Riñón:

Tasa de Filtración Glomerular Retención de Sodio y Agua --- Hipokalemia Reabsorción tubular de Ca++

ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES Sistema Inmune:

liberación de pro inflamatorios procesamiento del antígeno producción y depuración de Ac

ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Metabólicos:

Síntesis proteica y lipídica. de la acción de Glucagón y Catecolaminas. Glucagón Hepático Promueve la gluconeogénesis hepática Activa la proteólisis.

ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES Sistema Hematológico:

número de linfocitos, monocitos y eosinofilos.

neutrófilos circulantes.

ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Hueso y metabolismo del Ca++:

Absorción intestinal de Ca++

Síntesis de colágena en huesos Estimula la PTH. Suspende la actividad osteoclástica.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

1. Biometria Hemática HipoalbuminemiaLeucocitosis con granulositosis relativaEritrocitosis leveLinfopenia y eosinopenia

2. Hipokalemia asociada a Alcalosis Metabólica secundaría

HALLAZGOS DE LABORATORIO

3. Panel de Lípidos HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia (predominio de LDL)

4. Química SanguíneaEl Cortisol es una hormona

hiperglucemiante Glucosa: Aumentada Electrolitos Séricos: Hipokalemia

RESONANCIA MAGNÉTICA

La RM es la prueba de mayor sensibilidad 50%.

Nos proporciona datos de identificación del tumor así como datos anatómicos de localización y extensión del tumor, lo que permite identificar si existe compromiso de otras estructuras como el quiasma óptico, erosión ósea local o compresión o invasión de algún seno cavernoso.

La lesión hipodensa es clásica de estw adenoma.

OTROS ESTUDIOS DE IMAGEN

TC toraco-abdomino-pélvica Gammagrafía de receptores de la

somatostatina

TRATAMIENTO

TX. ENFERMEDAD DE CUSHING’S

Se realiza cuando: El diagnóstico sea definitivo. Se conoce la fuente del hipercortisolismo.

Hipercortisolismo moderado a severo: Terapia dirigida a la causa subyacente.

Resolución del exceso de cortisol: Se ha demostrado que disminuye la mortalidad.

La terapia para los pacientes con un exceso de cortisol leve (evidencia bioquímica de hipercortisolemia pero sin signos clínicos o síntomas del síndrome de Cushing) debe valorarse cuidadosamente, ya que el beneficio de la cirugía no se ha demostrado todavía.

TX. FARMACOLOGICO Antagonista del receptor de

glucocorticoideMifepristona

Inhibidores de la esteroidogénesis.

Se utilizan ocasionalmente para:Hipercortisolismo levehipercortisolismo severo (corto plazo)

Antes de emprender otras terapias.

AGENTES INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN DE ACTH

Bromocriptina Ciproheptadina Acido Valproico Reserpina Octreótida

AGENTES INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN DE CORTISOL

Mitotane Aminoglutetimida Metopirona Trilostane Cianocetona Ketoconazol

AGENTES BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE CORTISOL

Mifepristone:Esteroides Antiprogestacionales

INDICACIONES PARA EL TRAMIENTO FARMACOLÓGICO Preparación para tratamiento quirúrgico Contraindicación para la cirugía Ausencia de curación tras cirugía Período de espera de los efectos de la

radioterapia hipofisaria. Secreción ectópica de ACTH de origen

oculto Hipercortisolismo de extrema gravedad

Inhibidores de la esteroidogénesis

ADENOMECTOMIA Adenoma hipofisario (Enfermedad de

Cushing):Tumores hipofisarios secretores de ACTH.

Objetivo final de la Terapia:Eliminar el adenoma de la pituitaria causalNormalizar los niveles de cortisolPreservar la función pituitaria

ADENOMECTOMIA Resección transesfenoidal del adenoma

hipofisario Terapia de primera línea. Tasas de remisión en pacientes con

adenomas:<1 cm 65% a 90%5% - 26% de estos pacientes han tenido

recurrencias 5 años después de la cirugía. Las tasas de remisión y recurrencia de los

pacientes con adenomas grandes son menos favorables.

ADENOMECTOMIA

TERAPIAS EMERGENTES Pasireotida:

Análogo de la somatostatina aprobado en Europa para el tratamiento de la enfermedad de Cushing.

Se une a una amplia variedad de receptores de la somatostatina, con mayor afinidad al receptor de somatostatina 5, que se expresa predominantemente en los adenomas corticotropos.

La pasireotida ha demostrado disminuir los niveles de cortisol en la mayoría de los pacientes con la enfermedad de Cushing, pero sólo normaliza los niveles de cortisol en 25% de los pacientes.

Esta es una terapia dirigida a la pituitaria y sólo debe utilizarse en pacientes con hipercortisolismo por tumores hipofisarios secretores de ACTH.

REFERENCIAS F. Flores Lozano, A. Cabeza Gómez y E.

Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 209 – 217.

Luque Ramírez M. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va Ed. Editorial; páginas 64 – 69.

Imágenes: Google search.