Enfermedad inflamatoria intestinal
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CINDY PERALTAALEJANDRA LEON
LINA BAREÑOMIGUEL LADINOHEIDY MIRANDA
GLORIA MENDIVELSOANGELA MORALES
RICARDO MORENOSARA MORENO
ROSA MENDOZA
• Comienzo del proceso de digestión: Masticación e insalivación hasta formar el bolo alimenticio, que con la deglución pasará a través de la faringe y el esófago al estómago.
• Almacenamiento y mezcla de alimentos
• Secreción HCl, H2O, Factor intrínseco y hormonas
• Absorción de sustancia
• Digestión del quimo, absorción de productos finales de la digestión y secreción de hormonas para ayudar a regular la secreción del jugo intestinal, bilis y jugo pancreático
• Segrega bilis
• Reservorio de sangre
• Síntesis y almacenamiento de sustancias como glucógeno, vit. A
• Segrega jugo pancreático y hormonas como la insulina y el glucagón.
• Reservorio de bilis
SECRECIONES DE APARATO DIGESTIVO
Saliva 1L
Estómago 1.5L
Páncreas 1L
Bilis 1L
Intestino delgado 2L
Colon 200ml
TOTAL 6.700l
MUCOSA INTESTINAL
Gran superficie de contacto
Válvulas conniventes
Vellosidades Microvellosidades600 veces la
superficie del tubo digestivo
200 a 250 m2
Pico de incidencia 15-
30 años
CU más en hombres
EC más en mujeres
Incidencia CU 10,4/100.000
Picos máximos CU 15-30 y 50-
70
Incidencia EC 5,6/100.000
CU 10-14x > incidencia
EC 10-20x > incidencia
> Judíos (Caucásicos)
< negros /hispanosSólo 4% en
menores de 5 años
Incidencia decreciente de
Norte a sur a nivel mundial
Longitud aproximada de 1,5 m
Forma un marco alrededor del Int.
Delgado
> calibre: 5 a 7,5cm
Presenta haustras y 3 cintillas longitudinales o
tenias que forman:
• Apéndices epiploicos: Formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie
Vascularization of the long segment of transverse colon and left part of the colon on the middle colic artery.Jabłoński et al. World Journal of Surgical Oncology 2012 10:83 doi:10.1186/1477-7819-10-83
La vena mesentérica superior discurre a la derecha de su arteria para terminar anastomosándose por detrás del páncreas para constituir el origen de la vena porta con el tronco esplenomesaraico, la gastroepiploica derecha, la coronaria estomaquica y la pilórica.
La vena mesentérica inferior resume la circulación procedente de las venas cólicas izquierdas y las sigmoideas, se coloca a la izquierda de su arteria homónima a la que excede por arriba unos 5 a 8 cm de su origen para desembocar detrás del páncreas en la vena esplenica, y formar el tronco esplenomesaraico.
La inervación parasimpática se realiza principalmente por
medio del nervio vago.
Los cuerpos celulares del nervio vago están en el tronco cerebral.
La inervación simpática viene de la parte toracolumbar de la
médula espinal.
Las ramificaciones de esta parte llegan hasta los ganglios
simpáticos, aquí las fibras siguen los vasos abdominales, y
terminan en el plexo intramural
ETIPATOGENIA
Factores genéticos
HLA – DR2
IL-1
inmunologia
HLA a2
HLA sw35
ANCA
ASCA
Agentes infecciosos
Yersinia, H. pilory, E. coli, C.
difficile, C.jejuni
Dieta y medio ambiente
Leche de vaca y lactancia Azúcar y
alimentos procesados
Consumo vegetales vs comidas rapidas
Tabaco: Menor riesgo de colitis
ulcerativa
No hay causa especifica
identificada.
respuesta inadecuada a Ag intraluminales
Trasmural
mucosa
ulceraFistulaAbscesoperforación
Volumen asociado con la magnitud del proceso
Nocturna: síntoma ominoso, q indica enf. grave
Si solo se evacuan sangre y como x el recto, la enf. Es grave
Adelgazamiento y anemia. El shock hipovolémico es raro
• Dolor palpación abdominal (> lado izq)
• Distensión abdominal
Exploración física refleja la gravedad
• indica
• Acompañada de fiebre, taquicardia, leucocitosis
MEGACOLON TOXICO • Urgencia, tenesmo e
incontinencia fecal
PROCTOSIGMOIDITIS ULCEROSA INTENSA Y
AVANZADA
Suele afectar a adultos jóvenes
A cualquier edad
Dolor abdominal y
diarreaPeriodos sintomáticos
Fases asintomáticas de duración
variable
Dolor abdintermitente y cólico en hipogastrio
Remeda signos y síntomas de apendicitis
Periodos sintomáticos
mas frec, graves y
duraderos
Manifestaciones generales
Febrícula (1/3)Adelgazamiento
Perdida de fuerzaMalestar general
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN
PIELEritema multiformeEritema nudosoPioderma gangrenoso
OJOSIritisUveitisConjuntivitis
ARTICULACIONESArtritis perifericaEspondilitis anquilosante
SANGREAnemiaTrombocitosisFlebotrombosisTrombosis arterial
HIGADOTriaditis inespecificaColangitis esclerosante
RIÑONSindrome nefroticoAmiloidosis
PÁNCREASPancreatitis
GENERALAmiloidosis
30%
CLINICOS RADIOLOGICOS ENDOSCOPICOS ANATOMO-PATOLOGICOS
SOSPECHA CLÍNICA + IMAGENOLOGIA + HISTOLOGIA
Endoscopia- proctoscopia
Cribado de displasia y neoplasia
Contraindicado en fase aguda
E.C
AFTAS-ULCERAS
PLIEGUES GRUESOS-ERITEMAS-ESTENOSIS
C.U
EDEMA
PERDIDA DE PATRON VASCULAR-FRIABILIDAD- ULCERACION.
+ Enema de bario con doble contraste
FISTULA
ESTENOSIS
(MALIGNO!)
Actividad (HIPEREMIA)
Afectacion transmural(MESENTERIO Y G, Linf)
Fistulas y abscesos
Adenopatías regionales
RNM - TACENGROSAMIENTO DE
PARED > E.C
DILATACION PREESTENOTICA
ESTENOSIS
SIGNO DEL PEINE - SIGNO DEL DOBLE HALO > C.U
VSG- Prot C
BLANCOS Y PLAQUETAS
ANEMIA
B12- HIERRO
COPROCULTIVO
Dilatación segmentaria del colon asociado a
septicemia
Ocurre siempre durante un ataque
grave/agudo
Patogenia Administración de opiáceos o antiAch
Realización de colon por enema
Colonofibroscopia
Sospechar en todo ataque agudo que curse con
Presentes (el intestino
delgado no participa)
Dilatación colónica a
expensas del ascendente y del transverso
30% ocurre perforación bloqueada
Rx: Presencia de gas en la pared
intestinal o fuera
Cambios de estado de conciencia
Cáncer
• 10 – 30 veces más riesgo
• Rara al principio, aumenta 20% con cada década de enfermedad
• Sobrevida a 5 años no supera 18%
Hemorragia fulminante
Estenosis benigna
irreductible
Estrechamiento de luz intestinal x lx fibrosantes crónicas
OBSTRUCCION
Perforaciones libres en la cavidad peritoneal con peritonitis generalizada
PERFORACIONentre lugares de perforación Y órganos adyacentes
Entre asas del intestino delgado y grueso, la vejiga urinaria, la vagina, el estomago, piel
FISTULAS
Localizados, cerca de lugares de perforación
ABSCESOS
Dilatación notable del colon
Dolor, abdominal a la palpación, Fiebre, leucocitosis
MEGACOLON TÓXICOPREDISPOSICION AL CANCER
Hemorragia
Abscesos
Perforación
Fístulas ileosigmoide, ileovesical
Obstrucción intestinal
Proctocolitis, proctitis
Adenocarcinoma de colon e intestino delgado
Ca Intestino Delgado
El RR adenocarcinoma se centuplica
Nacen en zonas de inflamación: íleon
La > no se detecta hasta fases avanzadas
RA sigue bajo
Ca Colon
Ptes con lesión cólica de larga duración
El riesgo es = al de la colitis ulcerosa
La displasia es la lesión precursora del cáncer asociado a la enf. De crohn
El cáncer extraintestinal aumenta con
frecuencia en la EC
Ca epidermoide de vulva y del
conducto anal;
Linfomas Hodgkinianos y
no Hodgkinianos
La enf perianal afecta al 25% con EC en Intestino delgado
41% con ileocolitis
48% con afectación del colon
Constituye a veces, la única manifestación inicial y precede en meses y años a la lesión intestinal
DEBE SOSPECHARSE UNA ENF DE CROHN ANTE TODO PTE CON
FISTULAS PERIANALES CRÓNICAS Y MULTIPLES
tratamientoSulfasalazina y demás 5-ASA (mesa lamina)
Glucocorticoides
Antibióticos
Azatioprina y 6-mercaptopurina
Metotrexato
Ciclosporina
Tacrolimus
Anticuerpos anti TNF-α
MA: disminuye la inflamación xqinhibe la ciclosporina y la 5lipooxiganasa de la mucosaintestinal.
Sulfasalazina: eficaz en lainducción y en elmantenimiento de la remisiónde la colitis e ileocolitis leve amoderada de la CU y EC
Dosis: 3-4gr/dia en tto de las crisis y 1-4grageas de 500mg/dia
Adversos: leucopenia, anemiahemolítica, cefalea, detransaminasas, acufenos, mialgias, neuropatías, anorexia, nauseas, vómitos, exantemas, fiebre hepatitis otros
< Efectos adversos, > redistribución farmacológicay > [] en la lesión.Dosis de 1000-1500mg v.O, en etapa aguda y 400a 1000 en etapa de remisiónAdversos parecidos a sulfasalazinaOtros 5-ASA:olsalazina, bolsalasina, claversal, asacol.
Uso en ptes con CU y EC moderada a grave.
Prednisolona 40-60mg/dia para CU activa que no responde a 5-ASA
Hidrocortisona IV dosis de 300mg/dia o metilprednisolona40-60mg/diaTambién se puede usar ACTH.
Tópicos en colitis distal, o afección rectal.También con uso de enemas
La budesonida : se obtienen =efectos terapéuticos con menosefectos adversos.
Uso de 9mg/dia x 2-3 meses y sedisminuye lentamente.
No son eficaces en el Tto de sosténde CU o EC
Se disminuye la dosis una vesremite.
Adversos: retención delíquidos, estrías, redistribucióngrasa, hiperglucemia, osteonecrosis, miopatía, Tx emocionales. otros
No útiles en CU activa o quiescente
Metronidazol: Útil en EC activainflamatoria, fistulosa, y perianal
Dosis 15-20mg/dia en 3 dosis porvarios meses
Adversos; nauseas, sabormetálico, Rx tipodifulfiram, neuropatía periférica.
Ciprofloxacino 500mg/12hrs
Útil en ECinflamatoria, perianal, fistulosa
Usar como segunda línea en CUactiva después de 5-ASA ycomo primera línea en ECperianal y fistulosa
MA: inhibe síntesis de ribo nucleótidosde purina y de la proliferacióncelular, inhibe la Rta inmunitaria
Resultados se ven 3-4 sem de iniciado elTto.
Dosis 2-3mg/kg/dia de azatioprina o 1-1,5mg de 6-MP, en CU y EC
Pancreatitis, nauseas,exantemas, fiebre,hepatitis, leucopenia,toxicosis, linfomas
Control con hemograma yniveles séricos de 6-mp-
MA: inhibe la hidrofolatoreductasa, altx síntesis de DNA y ↓
sisntesis de IL-1.
Dosis: 25mg/semana IV oIM, mejora la remisión
Dosis de sosten:15mg/semana en ECactiva
Adversos: leucopenia, fibrosishepática = control hemograma ytransaminasas.
Inhibe sistema inmune humoral ycelular, bloquea síntesis de IL-2, nopermite la activación de los linfocitos T
Efecto se ve en poco tiempo.
Dosis: 2-4mg/kg/dia IV en CU graveresistente a corticoides, eficaz en fistulasrebeldes en 80%
Mantiene la remisión si se da con 5-ASA
Adversos: HTA, hiperplasiagingival, parestesias, temblor, altxelectrolíticas, convulsiones, infeccionesoportunistas
Macrolido
100 veces mas potente que laciclosporina, útil en EC y CU
Anti TNF-α
Infliximab: útil en EC, se usac/d 6-8sem, dosis de 5mg/kg.
natalisumab
Algoritmo en tto para
Enfermedad de crohn Colitis ulcerosa
Obstrucción intestinal Refractaridad a tto medico
Perforación intestinal Presencia de displasia y carcinomas
Fistulas, abscesos, peritonitis Sangrado masivo por el colon
Hemorragia digestiva Megacolon toxico.
Retardo del crecimiento
Riesgo de tumor maligno
Complicaciones urológicas, enfermedad perianal
PR
EVEN
CIÓ
N
ESTILOS DE VIDA
DIETA
TABACO
PSICOSOCIALES ESTRES
FARMACOS
Mayor riesgo para presentar cáncer de colon y de intestino delgado que la
población general.
En la actualidad no hay un tratamiento curativo, por lo que los objetivos son inducir y mantener la remisión, controlando la actividad inflamatoria para conseguir que el
paciente esté libre de síntomas de la enfermedad y evitar la aparición de
complicaciones.
• Se debe tener en cuenta el grado de actividad de la enfermedad, la localización, la respuesta a tratamientos previos y la presencia de factores de mal pronóstico.
• Los hallazgos endoscópicos predicen un peor pronóstico.
• La PCR aumentada es un factor predictivo de cirugía junto con otros conocidos como la edad o un patrón fistulizante o estenosante. 80%.
• Predispone al cáncer colorrectal
• Hasta un 15% de los pacientes sufrirá un brote que requiera hospitalización
Signos de mal pronóstico
• Neumatización de 3 o más asas intestinales, debido a la existencia de cierto grado de íleo paralítico
• Desnutrición
• No hay respuesta a los corticoides: tto 2º línea ciclosporina, infliximab, cirugía.
• Recurrencia de complicaciones