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ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Dahiana Marcela Gallo Gordillo, MD, PhD
Especialista en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali
Sub-especialista Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK
Doctorado en Medicina perinatal, Universidad de Granada España
Introducción
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Fisiología tiroidea del embarazo
Prevalencia y significancia de los desordenes tiroideos en el embarazo
Hipotiroidismo subclinico: Definición y tratamiento
Acs antitioideos: Tratar o no tratar ?
Tamizaje tiroideo: tamizar o no tamizar ? A quien?
Hipertiroidismo y cambios en el post-parto
Introducción
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
TIROIDITIS POST PARTO
NODULO Y CANCER
Disfunción tiroidea
Fisiología en el embarazo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Estrógenos son mediadores del incremento
en la circulación de los niveles TBG
hCG estimula los receptores de TSH
Incremento en la T3-T4 sérica total con cambios minimos/no cambios en la T3-T4 libre
Concentraciones sericas de TSH se encuentran reducidas
Necesidades de Iodo
Tiroides fetal
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
En el feto la glándula tiroides se desarrolla entre la semana 3 y 4 del embarazo
El receptor de hormona tiroidea se expresa entre la semana 8-10 de gestación
La producción de hormona tiroidea comienza entre la semana 18-20 de gestación
Introducción
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
E-Mail [email protected]
Guidelines
Eur Thyroid J 2014;3:76 94
DOI: 10.1159/000362597
2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children
John Lazarus a Rosalind S. Brown c Chantal Daumerie d
Alicja Hubalewska-Dydejczyk e Roberto Negro f Bijay Vaidya b
a Thyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff University, University Hospital of Wales, Cardiff ,
and b Department of Endocrinology, Royal Devon and Exeter Hospital and University of Exeter Medical School,
Exeter , UK; c Clinical Trials Research Division of Endocrinology, Children s Hospital Boston, Harvard Medical School,
Boston, Mass. , USA; d Endocrinologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Universit Catholique de Louvain,
Brussels , Belgium; e Department of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, Krakow , Poland;
f Division of Endocrinology, V. Fazzi Hospital, Lecce , Italy
there is no evidence that maternal levothyroxine therapy im-
proves this outcome. Targeted antenatal screening for thy-
roid function will miss a substantial percentage of women
with thyroid dysfunction. In children SCH (serum TSH con-
centration mU/l) normalizes in >70% and persists in
the majority of the remaining patients over the subsequent
5 years, but rarely worsens. There is a lack of studies examin-
ing the impact of SCH on the neuropsychological develop-
ment of children under the age of 3 years. In older children,
the evidence for an association between SCH and impaired
neuropsychological development is inconsistent. Good qual-
ity studies examining the effect of treatment of SCH in chil-
dren are lacking. 2014 European Thyroid Association
Published by S. Karger AG, Basel
Introduction
Subclinical hypothyroidism (SCH) in pregnancy is de-fined by a serum thyroid-stimulating hormone (TSH) concentration higher than the upper limit of the pregnan-cy-related reference range associated with a normal se-
Key Words
Pregnancy Hypothyroidism Subclinical Child
Abstract
This guideline has been produced as the official statement
of the European Thyroid Association guideline committee.
Subclinical hypothyroidism (SCH) in pregnancy is defined as
a thyroid-stimulating hormone (TSH) level above the preg-
nancy-related reference range with a normal serum thyrox-
ine concentration. Isolated hypothyroxinaemia (defined as a
thyroxine level below the 2.5th centile of the pregnancy-re-
lated reference range with a normal TSH level) is also recog-
nized in pregnancy. In the majority of SCH the cause is auto-
immune thyroiditis but may also be due to iodine deficiency.
The cause of isolated hypothyroxinaemia is usually not ap-
parent, but iodine deficiency may be a factor. SCH and iso-
lated hypothyroxinaemia are both associated with adverse
obstetric outcomes. Levothyroxine therapy may ameliorate
some of these with SCH but not in isolated hypothyroxin-
aemia. SCH and isolated hypothyroxinaemia are both associ-
ated with neuro-intellectual impairment of the child, but
Received: February 13, 2014 Accepted after revision: April 1, 2014 Published online: June 7, 2014
John Lazarus Thyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff UniversityUniversity Hospital of Wales Heath Park, Cardiff CF14 4XN (UK) E-Mail Lazarus @ cf.ac.uk
© 2014 European Thyroid AssociationPublished by S. Karger AG, Basel2235–0640/14/0032–0076$39.50/0
www.karger.com/etj
Introducción
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Países con yodación suficiente • Tiroides aumenta 10% de su tamaño durante el embarazo
Países con yodación deficiente • Tiroides aumenta 20-40% de su tamaño durante el
embarazo
• La producción de hormonas tiroideas (T4, T3) se
incrementa en un 50%
• Los niveles de TSH son bajos durante el embarazo
• Los requerimientos diarios de yodo, aumentan en un 50%
durante el embarazo
Introducción
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
1. Cuales son los valores de referencia ?
Cada laboratorio debe tener sus
propios datos para construir los
valores de referencia (P2.5-P97.5)
basados en:
• Kit de laboratorio propio
• Población local
• Por cada trimestre del embarazo
Si los valores locales no estan
disponibles usar:
• Valores de referencia de la American
Association of Thyroid (ATA)
TSH 1er Trim 2o Trim 3er Trim
0.1-2.5 mIU/L 0.2-3.0 mIU/L 0.3-3.0 mIU/l
Mujeres no embarazadas 0.4-4.0 mIU/L
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
SI TSH > 2.5 mIU/L
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TSH entre 2.5-10 mUI/L T4 libre normal
HIPOTIROIDISMO TSH > 2.5 mUI/L T4 libre disminuida TSH > 10 mUI/L
• Solicitar Acs anti-peroxidasa (TPOAb)
• Mujeres con Acs positivos deberia ser tratadas
• El efecto sobre el desarrollo neurocognitivo es incierto
Puede afectar el desarrollo neurocognitivo del bebe Aumenta el riesgo: • Parto pretérmino • Bajo peso al nacer • Abortos
DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Hipotiroidismo subclinico: 2-2.5 %
Hipotiroidismo: 0.3-0.5 %
Acs antitiroideos: 5-15 %
Prevalencia de la elevación de TSH en mujeres
embarazadas
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Signos & Sintomas de hipotiroidismo Similares a los síntomas del embarazo: Inespecificos
• Fatiga
• Estreñimiento
• Intolerancia al frio
• Dolor muscular
• Insomnio
• Ganancia de peso
• Sd Tunel del carpo
• Caída del cabello
• Cambios en la voz
• Dism. capacidad intelectual
• Edema periorbitario
• Piel seca
Hipotiroidismo subclinico
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Causas de Hipotiroidismo Subclinico
• Tiroiditis Hashimoto
• Deficiencia endemica de
Iodo
• Historia de terapia
ablativa de yodo o
tiroidectomía
PRIMARIO
(Disfunción tiroidea)
SECUNDARIO
(Disfunción pituitaria)
• Síndrome Sheehan’s
• Hipofisitis linfocítica
• Historia de hipofisectomía
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Hipotiroidismo no tratado - Incremento en el riesgo de:
Preeclampsia
Hipertensión gestacional
Abruptio de placenta
Parto prétermino (<32 semanas)
Incremento en la tasa de cesáreas
Hemorragia post parto
EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES
Parto prétermino Bajo peso al nacer Morbilidad y mortalidad perinatal Aumento admisión UCIN Alteración en el desarrollo cognitivo y
neuropsicológico Cretinismo congénito, RCIU, sordera
Hipotiroidismo subclinico
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
El riesgo de hipotiroidismo clinico VS hipotiroidismo subclinico
Subclinical Overt Hypothyroidism
Spontaneous abortion 10-70% 60%
Preeclampsia 0-17% 0-44%
Abruption 0% 0-19%
Stillbirth/fetal loss 0-3% 0-12%
Anemia 0-2% 0-31%
Postpartum hemorrhage 0-17% 0-19%
Preterm birth 0-9% 20-31%
1Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3Leung et al,Obstet Gynecol 1993; 4Wasserstrum et al, Clin Endocrinol
1993; 5Glinoer, Thyroid Today, 1995,6Allan et al, J Med Screen 2002; 7Abalovich et al, Thyroid 2002; 8Stagnaro-Green et al, Thyroid, 2005; 9Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005
Hipotiroidismo subclinico
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
MATERNAL HEALTH
Negro R et al, Universal Screening vs Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Dysfunction During Pregnancy, J Clin Endocrinol Metabolism 2010 95:1699
Controversia en el tamizaje universal y el manejo del hipotiroidismo subclínico
FETAL HEALTH
Lazarus J et al. Controlled Antenatal Thyroid
Screening (CATS) Study.
0
0.5
1
1.5
2
Universal Screen Case Finding
0.7 0.7
co
mp
licati
on
s/p
ati
en
t
Negro R et al . J Clin Endocrinol Metabolism 2010 95:1699
NO BENEFIT to pregnancy outcome
Aim: the potential reduction in
pregnancy associated adverse effects
after LT4 treatment in hypothyroid
women vs case finding hypothyroid
women not receiving LT4Rx
Hipotiroidismo subclinico
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Grupo A 198 Mujeres
Eutiroideas con Acs atntitiroideos +
LEVOTIROXINA
Grupo B 195 Mujeres
Eutiroideas con Acs atntitiroideos + NO TRATAMIENTO
Grupo C 197 Mujeres
Eutiroideas con Acs atntitiroideos - NO TRATAMIENTO
Hipotiroidismo subclinico
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
18 ESTUDIOS DE COHORTE Mujeres Eutiroideas VS
Mujeres HSC
Riesgo: Abortos
Abruptio de placenta Parto prematuro
John Lazarus ITC 2012
NO difference in IQ scores
100 99
0
20
40
60
80
100
120
IQ s
co
re
Universal Screen Control
• Controlled antenatal thyroid
screening study
• 22,000 women: ½ screened (TSH,
FT4) at mean 12.5 weeks
gestation, ½ not screened
• Intervention: LT4 0.15mg/day if
TSH >2.5mIU/L
• Outcome: IQ testing at 3 years
Tratamiento
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Hipotiroidismo subclínico: se debe tratar ?
2015- NO
2011 – YES but ......
2012 – YES for all pregnant SCH
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Cúal es el tratamiento óptimo?
Levotiroxina oral / 1-2 mcg/kg/día
Si TSH ( 2.5 – 10 mIU/L) = Inicar con dosis 50 mcg/dia
Objetivo: normalizar los niveles séricos de TSH dentro de los
rangos especificos para cada trimestre
First Trimester : 0.1-2.5 mIU/L
Second trimester : 0.2-3.0 mIU/L
Third trimester: 0.3-3.0 mIU/L
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Consideraciones con el uso de Levotiroxina
• Acidos gastricos afectan la
absorción
• Interacción con alimentos
• Interacción con: Calcio, Magnesio y
hierro
• Tener CUIDADO con los suplementos
vitaminicos durante el embarazo
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Como hacer el seguimiento ?
• Niveles de TSH deben ser evaluados cada 4-6 semanas durante
las primeras 20 semanas de gestación
• Medir TSH al menos una vez entre la semana 26-32 de gestación
o más frecuente si no se ha alcanzado una normalización de los
niveles de TSH
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Consulta preconcepcional: Mujer con hipotiroidismo
• Optimización de dosis de Levotiroxina hasta mantener niveles de TSH < 2.5 mIU/L
• Realizar pruebas de función tiroidea en cuanto se confirme el estado de gravidez
• Considerar que en 50-85% de las mujeres requieren un incremento de la dosis LT4
• Promedio el incremento de dosis: 25-30% ( 2 tabletas adicionales /sem o
25-50 mcg)
Hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
A quien solicitar prueba de TSH ?
Hipotiroidismo
• Edad >30 años
• Historia familiar de enfermedad
tiroidea
• Sintomas de disfunción tiroidea o
presencia de bocio
• Historia de disfunción tiroidea o
cirugía tiroidea previa
• Previa irradiación de cuello
• Acs anti peroxidasa positivos
• Diabetes tipo 1 - otra enfermedad
autoinmune
• Infertilidad
• Historia de abortos o parato
preterminos
• Obesidad morbida (IMC ≥40 kg/m2)
• Reside en área conocida con
deficiencia moderada/severa de
yodo
• Uso de amiodarona, litio o reciente
administración de Iodo radioactivo
American Thyroid Association 2011
Hipertiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Autoinmunitaria: Enfermedad de Graves-Basedow
(0.1-1%)
No autoinmunitaria: Bocio tóxico multinodular
Adenoma tóxico
Tiroiditis silente
Tiroiditis dolorosa sub-aguda
Struma ovarico
Inducida por hCG
Síndrome de hipertiroidismo
gestacional (1-3%)
Asociada a hiperemesis gravidica,
gestación multiple, coriocarcinoma,
mola hidatidiforme y mutación del
receptor del TSH
Hipertiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Cómo hacer el diagnóstico diferencial entre un
hipertiroidismo gestacional VS Enf. De Graves Basedow?
TSH Suprimida
Historia clinica
Examen fisico
T4 Libre
T3 Total
Acs contra el receptor de TSH + Enf de Graves
Cómo manejar el hipertiroidismo gestacional?
• La gamagrafía o la captación de yodo esta contraindicado
• En hipertiroidismo gestacional e hipermesis gravidica Tratamiento de soporte
• Los antitiroideos no estan recomendados
Hipertiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
• I trim: Propiltiuracilo
• II y III trim: Metimazol
Cual es el manejo del hipertiroidismo por
Enfermedad de Graves ?
• TSH, T4 Libre cada 2-6 semanas
• Objetivo: niveles de T4 normal o levemente aumentada
Qué examenes pedir en mujeres tratadas con drogas antitiroides ?
• Si la paciente tiene enf. Graves medir Acs Anti receprtor tiroideo entre la semana 20-24 de gestación
• Metimazol Dosis: 20-30 mg/d es segura en la lactancia. PTU a dosis de 300 mg/d es un medicamneto de segunda línea.
Cual es el valor de los Acs TSH?
Hipertiroidismo fetal / Neonatal
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
• Preeclampsia
• Restricción del crecimiento fetal
• Arritmia fetal
• Hipertiroidismo fetal (1-5%)
• Mortalidad perinatal
Mujeres con Enf Graves puede
tener:
Inmunoglobulinas estimulantes o
inhibitorios del tiroides / hipo-
hipertiroidismo fetal
American Thyroid Association 2011
Tiroiditis post parto
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Tirotoxicosis transitoria
(2-6 meses PP)
Hipotiroidismo transitorio
(3-12 meses PP)
10-20% Hipot. Permanente
Eutiroidismo
Disfunción tiroidea que ocurre en el primer año post parto, de etiología autoinmune
Tiroiditis post parto
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Curso clínico: 25% de forma clásica
32% Tirotoxicosis
43% Hipotiroidismo
El 33-50% de mujeres con Acs
antitiroideos presentes en el I trim
desarrollan tiroiditis post parto
Prevalencia
8.1% (1.1-16.7%)
Depresión post parto Solicitar TSH, T4 libre, Acs anti peroxidasa
Tratamiento / Seguimiento • Durante la fase tirotoxica, las mujeres
sintomáticas deben ser tratadas con
betabloqueadores (Propanolol)
• Drogas antitiroideas no estan recomendadas
• Seguimiento con TSH c/2 meses hasta 1 año
post parto
Conclusiones
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
• Embarazo tiene un impacto en la función de la glándula tiroidea y se considera un
test de stress para la tiroides.
• Mujeres con una reserva limitada o insuficiencia de yodo puede presentar un
estado de hipotiroidismo durante el embarazo.
• La normalización de los niveles de TSH (< 2.5 mUI/L) preconcepcional es lo ideal.
• El tamizaje universal y el tratamiento del hipotiroidismo subclinico sigue siendo
controversial y se necesitan más estudios.
• Los anticuerpos contra el receptor de TSH permiten diferenciar un hipertiroidismo
gestacional de Enfermedad de Graves Basedow.
Gracias