Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S Simposio en Salud Mental Octubre 2 de...
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Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S
Simposio en Salud MentalOctubre 2 de 2015
Envigado
Cristian Vargas UMD. Psiquiatra Docente U de AMSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de ValenciaSecretaria Seccional de Salud
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• Guía practica y actualizada• Sistemática, objetiva y con fases claramente definidas• Garantice un abordaje integral de los casos • Establece las funciones especificas de los entes
• No está dirigido a la atención de los casos de suicidio y autopsia psicológica, pacientes con autolesiones sin intencionalidad de muerte o estrategias integrales de prevención de suicidio
Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
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Gesto Suicida
Suicido consumado
Conducta suicida
Conducta parasuicida
Autolesiones
Intento suicida
Amenaza suicida
Autoagresión
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Ideación suicida: Es el pensamiento y deseo de quitarse la vida. Estos pensamientos pueden variar desde ideas transitorias de querer morirse hasta planes específicos de cómo hacerlo. Intento suicida: Es aquella conducta potencialmente dañina que es realizada por un individuo contra si mismo con intencionalidad de causarse la muerte. Suicidio: Muerte causada por el mismo individuo como resultados de un comportamiento en el cual había clara intencionalidad.
Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
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• Definir las funciones y principales responsabilidades • Descentralizar la atención de los pacientes • Estimular un adecuado manejo en las instituciones locales • Movilizar de forma más oportuna los recursos • Proporcionar un conjunto de pasos estandarizados y realistas
• Estimular una atención integral y humanizada, por medio de acciones objetivas y estandarizadas, que no esté sesgada por los prejuicios individuales del terapeuta.
Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
¿Para qué utilizar el código S?
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Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
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• Tamización y demanda de atención: Consulta ambulatoria programada, hospitalización o urgencias
Trastornos depresivos, ansiedad, TOC (trastorno obsesivo compulsivo), trastornos de conducta, síntomas psicóticos,
víctimas de abuso sexual, víctimas de violencia familiar, disfunción familiar o de pareja, abuso o dependencia a
psicoactivos, presencia de autolesiones y/o síntomas afectivos asociados a diagnósticos recientes de enfermedades crónicas.
Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
Identificación y activación del “Código S”
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Conducta Suicida
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Ferrari A. et al. The Burden Attributable to Mental and Substance Use Disorders as Risk Factors for Suicide: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLOS one. 2014.
Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido
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Principales trastornos mentales y Riesgo de Suicido
EsquizofreniaEsquizofrenia
Trastorno BipolarTrastorno BipolarTrastornos por uso de sustancias psicoactivas
Trastornos por uso de sustancias psicoactivas
Trastornos de Ansiedad
Trastornos de Ansiedad
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Paciente de 24 años, de sexo femenino, quien se fugó recientemente del CAD de las palmas y no continuó tratamiento. Ahora ingresa al servicio de urgencias por intoxicación con trazodona, amitriptilina y fluoxetina después de presentar ingesta de licor y rivotril….
Caso 1
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Adicciones y Riesgo de Suicidio
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Prevalencia para cualquier trastorno por uso de sustancias por cien. Medellín 2011-2012.
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Carga de discapacidad y adicciones
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Comorbilidad y adicciones
Solo tratamiento de trastornos
mentales
Solo tratamiento de trastornos
mentales
Tratamientos para ambos: Adicción y trastorno
mental
Tratamientos para ambos: Adicción y trastorno
mental
Solo tratamientos para adicciones
Solo tratamientos para adicciones
No tratamientoNo tratamiento
5.6 millones de personas que tenían trastorno por uso de sustancias y trastornos mentales
5.6 millones de personas que tenían trastorno por uso de sustancias y trastornos mentales
Center for Substance Abuse . Substance abuse and suicide Prevention: Evidence and implications. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2008.
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Suicidio y adicciones
Abuso/ dependencia a sustancias: 2do factor de riesgo90% Suicidios: Enfermedad mental o abuso de sustancias
22% : Bajo efectos de drogas25% : Problemas con alcohol20-33% : Alcohol, opiodes y antidepresivos.
Alcohol y drogas:-Desinhibición (impulsividad)- Aumento de la agresividad-Alteración del juicio
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Paciente de 38 años, de sexo masculino, con antecedente de 3 hospitalizaciones en el Hospital Mental de Antioquia por episodios psicóticos, quien es traído por la fuerza pública al servicio de urgencias. El paciente refiere alucinaciones de comando e ideas delirantes de persecución….
Caso 2
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80% desempleado70-80% mala adherencia al tratamiento
Esquizofrenia y suicidio
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DSM 5. APA. 2013.
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Realidad en los pacientes con Esquizofrenia
Estigma social
Sistema de salud
Poca formación académica
Medicamentos poco eficaces
Poco personal especializado en salud mental
Farmacodependencia
Fenómeno de Puerta Giratoria
Fenómenos de puerta giratoria
Ausencia de programas de psiquiatría comunitaria e inserción
social
?
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CARGACARGA
DiagnósticoMedicamentosIndependenciaRestricciones
Los miedo personales¿Mis metas?¿Mis sueños?
Enfermedad crónica
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CARGACARGA
DiagnósticoMedicamentosIndependenciaRestricciones
Los miedo personales¿Mis metas?
¿Mis sueños?
CARGACARGA
Del estigma social, familiar y personal sobre
el Trastorno Bipolar
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ESTIGMA: Condición, atributo, rasgo o comportamiento, que hace que quien lo tiene sea
incluido en la categoría social hacia cuyos miembros se genera una respuesta negativa y se
les ve culturalmente inaceptables o inferiores
PREJUICIO
Estigma y enfermedad mental
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Crítica del otroAutocrítica
Estigma social hacia la enfermedad mental
“Me critiquen”“Me ignoren o invaliden”
“Rechazo por ser diferente”
Miedo Ansiedad Tristeza
Ira
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Suicidio y Esquizofrenia
La ideación de muerte estuvo fuertemente asociada con suicidio en los pacientes con esquizofrenia (OR:6.49)
Chapman et al. Acta Psychiatr Scand.2014.
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Paciente de 48 años, ama de casa, sexo femenino, quien asiste a la consulta y durante la entrevista presenta llanto, animo triste, labilidad, mirada al piso, minusvalía e ideas de muerte activas. La paciente refiere que hace 4 meses no toma el litio y que la EPS no le autorizó la quetiapina…..
Caso 3
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Trastorno Bipolar y Riesgo Suicida
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Trastorno Bipolar y Suicidio
• Trastorno del ánimo crónico• Alta tasa de recurrencia• Episodios de manía, hipomanía y depresión. • Prevalencia 1% (Tipo I) y 1.1% (Tipo II)• Primeras causas de discapacidad a nivel mundial• Alta comorbilidad: Trastorno de ansiedad,
trastorno de personalidad y abuso de sustancias psicoactivas
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Trastorno Bipolar y suicido
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TAB y suicidio
Tomada de: Schaffer A. et al. Bipolar Disorders. 2014.
Aumento del riesgo suicida en 5
veces
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Paciente de 18 años, quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro de 4 semanas de evolución consistente en ideas obsesivas de contenido sexual y duda patológica, que son intrusivas y le generan marcado malestar. En los últimos 15 días con anhedonia, insomnio, ansiedad e ideas de muerte pasivas…
Caso 4
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Trastornos de Ansiedad y Riesgo de Suicidio
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Trastornos de Ansiedad - DSM-5 (2013)
Tno de pánicoTno de pánico
AgorafobiaAgorafobia
Fobia socialFobia social
Fobia específica
Fobia específica
Tno obsesivo compulsivo (TOC)
Tno obsesivo compulsivo (TOC)
Tno de estrés postraumático
(TEPT)
Tno de estrés postraumático
(TEPT)
Trastorno de Estrés agudoTrastorno de Estrés agudo
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo y relacionados
Trastornos relacionados al estrés y
al trauma
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Ataque de pánico
Episodio de síntomas y no es un trastorno (no puedo ser codificado)Intenso Miedo y malestar
AbruptoDesde un estado normal o ansioso
Pico máximo en minutosSíntomas físicos y cognitivos
•Puede ocurrir en el contexto de otro trastorno psiquiátrico (Ansiedad, depresión, Tno estrés Postraumático y abuso de sustancias) o enfermedad médica
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Ataque de pánico
Cuatro o más de los siguientes:
-Palpitaciones o taquicardia-Sudación-Temblores o sacudidas-Sensación de ahogo-Mareado, con inestabilidad, o débil-Escalofríos o sensación de calor-Malestar o dolor torácico-Nauseas o dolor abdominal-Parestesias-Desrealización o despersonalización-Miedo a perder el control o “volverse loco”-Miedo a morir
13 síntomas físicos y cognitivos
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Trastorno de pánico
• Ataques de pánico recurrentes (>1) inesperados
• Al menos 1 mes de preocupación por un nuevo ataque de pánico o por sus consecuencias y/o evitación de situaciones que puedan desencadenarlo
• Tno de pánico en la vida: 4-7 %• Mujeres: Hombre (2: 1)• 50% puede tener también ataques de pánico esperados
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Trastorno de pánico y riesgo de Suicidio
• Tienen menos funcionabilidad diaria vs. otras enfermedades crónicas (DM, artritis, ICC)
• Presentan 2 veces mas consumo de alcohol, drogas y cigarrillo
• Otros trastornos psiquiátricos asociados• Mayor asociación con ideación e intento suicidio
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Trastorno Obsesivo CompulsivoPresencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Compulsiones
Muchos pacientes ocultan sus síntomas ya que reconocen lo irracional de sus ideas y comportamientos
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes, intrusos e inapropiados, que causan ansiedad
o malestar significativos
Comportamientos o actos mentales repetitivos que el paciente hace para
reducir el malestar que produce la obsesión o prevenir algo
Obsesiones
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Síntomas del TOC
Ejemplos de la Escala de Yale Brown
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• Muchos pacientes reconocen que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
• Malestar clínico significativo.
• Pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día).• • Interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
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Trastorno Obsesivo-Compulsivo y suicidio
• Prevalencia: 2-3 %• Inicio promedio a los 19 años (15-30 años)• Mujer: hombre (1.5:1)• Alta carga heredable• Buscar la comorbilidad (50-80%): Depresión,
fobia social, anorexia y bulimia y dependencia a alcohol
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TOC y riesgo de Suicidio
TOC
• Comorbilidad en el eje I• Severidad de los síntomas
depresivos y ansiosos• Severidad en las obsesiones• Desesperanza• Historia de intentos suicidas
Mayor asociación con suicido
Revisión sistemática y Meta-análisis: 48 estudios.
Angelakis I. Et al. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychological Review. 2015.
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Paciente de 9 años, quien está siendo remitido del hospital local por intento suicida. Según la madre en los últimos dos meses viene presentando irritabilidad, agresividad con los amigos, oposicionismo y llanto frecuente. Al interrogatorio el paciente refiere “es que todo el tiempo me dicen ballena y me pegan en el colegio”…
Caso 5
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Matoneo y riesgo suicida
Búsqueda sistemática: 1990 – Julio 201347 estudios incluidos en el Meta-análisis
VíctimaVíctima
PerpetuadorPerpetuador Ideación OR: 2.12 Conducta OR: 2.62 Ideación OR: 2.12 Conducta OR: 2.62
Víctima / PerpetuadorVíctima / Perpetuador Ideación OR: 3.81 Conducta OR: 4.02 Ideación OR: 3.81 Conducta OR: 4.02
Holt M. Et al. Bullying and suicidal ideation and behaviors: A meta-analysis. Pediatrics (135). 2015.
Ideación OR: 2.34 Conducta OR: 2.94 Ideación OR: 2.34 Conducta OR: 2.94
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La confirmación de la ideación de muerte y/o el intento suicida activan inmediatamente el “Código S”
CÓDIG
O
Código SProtocolo de atención para pacientes con ideación e intento suicida
Psicología
Médico
Enfermera profesional
Auxiliar de enfermería
Personal en formación
Comunidad
Colegios
EPS - ESE
Dirección local de salud
Trabajo social
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Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida
• Entrevista individual.
• Entrevista a la familia.
• Valoración de factores de riesgo y factores protectores
• Clasificación del Riesgo.
Antecedentes y SintomatologíaIdeación y planeaciónLetalidad del métodoIntencionalidadCircunstancias asociadas
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Paso 2. Evaluación del caso y del riesgo suicida
RiesgoRiesgo
ProtecciónProtección
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
Riesgo bajo
Ideación de muerte activa, plan estructurado en un futuro inmediato, alta letalidad e
intencionalidad, paciente que tiene acceso a los medios para reintentarlo, recientes
hospitalizaciones, pobre de red de apoyo
Ideación de muerte, sin plan estructurado, o con intento suicida sin planeación, baja o moderada
letalidad, características mas impulsivas, con posibilidad de haber sido auxiliado, con búsqueda de ayuda o con ambivalencia.
Ideación de muerte pasiva o sin ideación, sin plan elaborado, más características impulsivas,
sin planeación previa, buena red de apoyo, posibilidad de seguimiento.
Factores
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Paso 3. Planeación de la intervención
PsicologíaPsicología MedicinaMedicina
Ruta hospitalariaRuta ambulatoria
RemisiónCriterios de hospitalización
Criterios de remisiónRequisitos para remisión
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Paso 4. Alta y seguimiento ambulatorio
Citas de revisión Ambiente seguro Seguimiento y contacto regularAlerta: signos de alarma y educación a la familia
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Enfermedades asociadas al comportamiento suicida y Código S
Cristian Vargas UMD. Psiquiatra Docente U de AMSc (c) Psicoterapias de tercera generación – Universidad de ValenciaSecretaria Seccional de Salud