Enfermedades Autoinmunes en el Embarazo

Gina Paucar EspinalMIR Ginecología y ObstetriciaCHUA- 2012

Éxito de la gestación:

- Cambios inmunológicos (Tolerancia)- Actividad de la enfermedad.- Anticuerpos circulantes. - Gravedad.- Tratamiento.

Enfermedades autoinmunes y efectos fetalesEnfermedad Aborto Muerte fetal Parto pretérmino RCIU/PEG

LES ++ ++ +++ ++

APS +++ +++ +++ ++

Síndrome de Sjogren + + - +

Esclerosis sistémica + + ++ ++

Artritis reumatoide, otros.

- - + ++

Vasculitis:-A.takayasu-PAN-GW-Sd Churg Straus.-PSH.-Sd Behcet

++++++++-

+++++++-

+++++++++++-

++NANANA+-

Miositis inflamatoria ++ +++ ++ ++

(+++ muy alto riesgo), (++ alto riesgo), (+ bajo riesgo), (- no diferencia ),( NA no datos disponibles

Se puede decir…

Alto riesgo Bajo riesgo

-

Síndrome antifosfolípido.-

Lupus eritematoso sistémico

-

Vasculitis.

-

Artritis reumatoide -

Espondiloartropatias

Lupus eritematoso sistémico y embarazo

Enfermedad Embarazo- # brotes?- Exacerbaciones más graves?- Cuando?

Aumenta incidencia:Preeclampsia.Perdida fetalPrematuriradRCIU

IMPORTANTE:BROTE NEFRITIS LUPICA

Nefritis Lúpica

Activa Preeclampsia

Hipertension < 20 sem > 20 sem

Proteinuria ≥

300mg/dl ≥300mg/dl

Sedimento urinario Activa Inactiva

Acido úrico ≤

de 5.5mg/dl > 5.5mg/dl

Anti

-DNA creciente Estable o negativo

Ca

urico

de 24h ≥195mg/dl < 195mg/dl

complemento ≥

25% bajo Normal

FMS like

tirosin kinasa

1

Normal Elevado

Manejo y monitorización del LES en el embarazo

Mujer con LES en Edad reproductiva

No desea embarazo

¿Embarazo?

Terminación electiva Consejo planificación familiar

Desea embarazo

Si No

Valoración de riesgos y asesoramiento:-Delinear complicaciones del embarazo anterior-Actividad de la enfermedad y compromiso de órganos-Ajuste de medicación.-Anti- Ro/ La, aPL

Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico

Desea embarazo

Contraindicar embarazo si:- Enfermedad pulmonar severa CVF< 1l.- Fallo cardiaco.- Insuf renal creat > 2,8- HTP PASp > 50mmHg

- Eclampsia severa anterior.- Nefritis lupica activa o ACV.- Hist de exacerbacion dentro de 6

meses anteriores

-Nefritis Lupica Activa o reciente exacerbación severa

-Ac antifosfolipido con perdida fetal o trombosis.

-Anti Ro/ La o historia de Lupus Neonatal

-Estable.-Baja actividad.-No daño de órganos

Manejo por el equipo obstétrico

Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico

Alto riesgo Obstétrico

Tipo de monitorización

Momento durante la gestación

Pruebas

Visita clínica obstétrica

Concepción-20sem:mensual20-28sem: c/ 2s28s-parto

Visita estandar

prenatalVisita y lab

estnd

Valoración de Sx

y sint

de LESVisita reumatologo mensual Evaluación clínica

laboratorio inicial Hemograma, Bq, Ac

urico, urianalisis,prot

24h,

complemento,Ac

DNAds, AcRo,La, aPL,

ecografia 7-13sem16-20sem20……c/4sem

LCRAnatomia

fetal

Crecimiento fetal y LATest de vigilancia fetal

26-28 sem

y luego c/ sem MNE: 28semPerfil Biofisico: 26semDoppler: 26sem

Ecocardiografia fetal

16 sem

y c/ sem Evaluación de Bloqueo cardiaco

Si ac anti Ro/la Si Ac antifosfolipido

Ecocradiografia fetal:Desde las 16 sem hasta el parto

Aspirina más HBPM Aspirina

Previa trombosis o perdida fetal

Si No

Sindrome Antifosfolipido y embarazo

Trombosis venosa y arterial + morbilidad obstétrica

En presencia de Ac Antifosolípido(aPL)

Los aPL

son:-

Anticoagulate

Lúpico.

-

Anticardiolipina.-

Anti

b2-

glicoproteina1

Morbilidad obstétrica:-

Muerte fetal anteparto.

-

abortos de repetición.-

CIR o preeclampsia

severa precoces.

Clínica del síndrome antifosfolípido

FrecuenteFrecuente: > 20%> 20%-- tromboembolismotromboembolismo venoso.venoso.-- trombocitopenia.trombocitopenia.-- Abortos o perdida fetal.Abortos o perdida fetal.-- ACVACV-- AIT.AIT.-- MigraMigrañña.a.-- LivedoLivedo ReticularisReticularis

Menos común: 10: 10--20% 20% --Enfermedad Enfermedad vavularvavular

cardiaca.cardiaca.-- PreeclampsiaPreeclampsia o eclampsia.o eclampsia.-- Parto prematuro.Parto prematuro.--Anemia Anemia hemoliticahemolitica--EnfemedadEnfemedad arterial coronariaarterial coronaria

Síndrome Antifosfolípido y embarazo

Enfermedad EmbarazoPuede aumentar el riesgo de trombosis.

Aborto tempranoMuerte fetal (compl

+ frecuente)

Preeclampsia

temprana.RCIUDPPParto prematuro

Manejo y monitoreo del síndrome antifosfolípido en el embarazo

Posponer el embarazo:HTA no controladaReciente evento trombótico especialmente un ACV.

Desaconsejar el embarazo:HTP severa.trombosis repetida a pesar de tto.no fetos vivos a pesar de tto

Mujer con sospecha síndrome antifosfolípido

aPL a títulos bajos y pérdida gestacional recurrente:Observación estricta o AAS a bajas dosis durante la gestación

aPL positivos sin clínica:HBPM profiláctica en gestación y puerperio. Títulos bajos de aPL sin clínica:abstención terapéutica o AAS a bajas dosis.

Objetivo del tratamiento

Supervivencia embrionaria y fetalIdentificación precoz de insuficiencia placentariaPrevención de la trombosis

Consejo preconcepcionalManejo durante la gestación

Mujer con síndrome antifosfolípido

A) revisar el riesgo del embarazo ( abortos,muerte fetal,preeclampsia,RCIU,insuficiencia uteroplacentaria, y parto pretérmino).B) Evaluar la seguridad del DX, confirmar la presencia de anticuerpos antifosfolípido si necesario.

1.Estrecha observación de HTA, Proteinuria

2. Ecografías seriadas evaluando el crecimientofetal y LA

3. Doppler de Arteria uterina y umbilical después de las 20 sem para valorar el riesgo de Preclampsia,RCIU, Insuficiencia placentaria( Alto VPN)4.-MNE: iniciando a las 32 sem o antes sisospecha de Insuficiencia Placentaria

Vigilancia embrionaria y fetal Identificación precoz de insuficiencia placentaria Prevención de la trombosis

Prevención de la trombosis

APS sin antec de trombosis:AAS+ HBPM profilactica

APS con antec de trombosis:AAS+ HBPM terapeutica

Hist de fracaso reproductivo a pesar de tto estandar:

AAS+ HBPM terapeutica+ IG

Indicaciones de corticoides:

- Trombopenia.- Brote de anemia hemolítica.- Brote de LES en pacientes con APS

asociado.- Síndrome antifosfolípido catastrófico.

Artritis Reumatoide y embarazo

Es frecuente la mejoría de síntomas durante la gestación (Hench 1938). Los mecanismo permanecen aun por definirse.

Mecanismos potenciales de mejoría clínica de la Artritis Reumatoide en el embarazo

- Aumento de estrógenos y progesterona- Efecto combinado del aumento de cortisol,estrógeno y vitamina D han sido implicados en labajada de citocinas proinflamatorias, IL 12 y FNT-α.- Incremento de la galactosilacion de IgG secorrelaciona con la remisión de la enfermedad (FR).- hCG juega un papel importante en la modulacióninmunológica.

Hipótesis sobre brotes de Artritis Reumatoide en el postparto

-El brote posparto ha sido relacionado con una subida de prolactina. La prolactina tiene efecto inmunomodulador.

-Es controversial si la lactancia materna afecta la exacerbación de la AR, varios estudios observan un efecto protector de la lactancia sobre un riesgo futuro de padecer AR.

Artritis Reumatoide y embarazo

Enfermedad EmbarazoMejoría dolorMejoría de la inflamaciónDisminución de brotesMayor riesgo de brotes después del parto.

Riesgo bajo de aborto.RCIU/PEG.

Manejo y monitoreo de la Artritis reumatoide en el embarazo

El periodo mas crítico es el previo a embarazarse. En este periodo deben ser detenidos los fármacos con potencial teratogénico.

Objetivo deltratamiento

preservar la baja actividadde la enfermedad

Fármacos

Fármaco FDA Recomendaciones clínicas

AINES (AR) B Primera parte del

embarazoC >30sem riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus

arterioso.CSs

(AR) No fluorados (prednisona

B Riesgo bajo de paladar hedido. Uso en brote severo de AR .Metilprednisolona)

Fluorados (betametasona, DXM)

C El uso durante el I trim

esta asociado a un riesgo incrementado de paladar hedido, de insuficiencia adrenal. Uso solo si

se intenta tratar al feto.

DMARDS SSZ (AR) B No incrementa el riesgo de malformaciones congénitas

Combinar con suplementos de folatosAZA (AR. LES) C,D

Se puede continuar para mantener la remisión durante el embarazo. Puede estar asociado a RCIU.

MTX (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 3-6 meses antes del embarazoLEF (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 2 años antes del embarazo , o

usar colestiramina

como lavado hasta conseguir niveles en plasma<0.002ug/ml en 2 medidas separadas por lo menos en 2 semanas

Fármaco FDA Recomendaciones clínicas

AntimaláricosHCQ (AR, LES) C Segura en dosis de tto

para LES, es compatible con el embarazo. Continuar para prevenir brote lúpicoMayor riesgo de retinopatía y ototoxicidad

con cloroquina

que HCQBiológicos Anti-TNF (AR) B Los anticuerpos Anti

TNF no se transfieren al embrión/ feto en el primer

trimestre de la gestación.Abatacept

(AR) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem

antes del embarazo.

Rituximab

(AR, LES) C Depleción reversible de linfocitos B o linfopenia

en los neonatosLarga

vida media. Suspender 1 año antes de la gestación.Tocilizumab

(AR. LES) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem

antes del embarazo.

Fármaco FDA Recomendaciones clínicasInmunoglobulina C Estudios no han revelado riesgos sobre el feto. Se puede usar para intravenosa (SM, SAP ) ciertas manifestaciones de LESWarfarina X Contraindicado, teratogénico, cambiar a heparina antes de concepciónBifosfonatos C Cruzan la placenta, efectos en el feto desconocido, suspender antes de la

concepción.Ciclofosfamida D Uso en el 1º

trimestre se asocia con malformaciones fetales y aborto, uso enel 2º

y 3º

trimestre se asocia a RCIU, daño en el desarrollo neurológico, supresión hematopoyética. Usar sólo si la vida de la madre está

en riesgo y no otras opciones.

Ciclosporina C No incremento del riesgo de malformaciones hematopoyéticas, puede estar asociado con un incremento de parto pretérmino, usado frecuentemente en mujeres embarazadas con órganos transplantados. Talvez puede usarse en eltratamiento del Lupus.

Micofenonalto

mofetilo

D Contraindicado. Aumenta el riesgo de malformaciones (dismorfia

facial y oidos)

Conclusiones

El consejo materno es el punto clave

Para en buen resultado materno fetal se requiere:- Tiempo óptimo- Retirada de fármacos tóxicos.- Estudio completo de autoanticuerpos .- Evaluar adecuadamente el riesgo obstétrico.- Monitorización estrecha si alto riesgo - Prevención de complicaciones

Finalmente….

Que las mujeres con enfermedades autoinmunes (LES y APS) lleguen a ser madres…es un gran logro de un equipo multidisciplinar!!!!!

GRACIAS