Priones, Enfermedades degenarativas del sistema nervioso central
Enfermedades Del Sistema Nervioso Central
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8/18/2019 Enfermedades Del Sistema Nervioso Central
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE INTERNADO ROTATIVO
HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ
TEMA:
MENINGITIS, TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO, ENCEFALITIS.
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INTRODUCCI!N
El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula espinal. Seencuentra protegido por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides(intermedia), piamadre (membrana interna), denominadas genéricamente meninges.Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas seas, !ue sonel cráneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un sistema muy comple"o,ya !ue se encarga de percibir est#mulos procedentes del mundo exterior, procesar lainformacin y transmitir impulsos a nervios y m$sculos. %ada una de estas estructuras
puede verse afectadas por m$ltiples factores entre los más comunes mencionamos a lasinfecciones de diversas etiolog#as provocando enfermedades como la &eningitis y laEncefalitis y traumatismos los cuales se presentan principalmente por accidentes loscuales son considerados emergencias en los servicios de salud
'a meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos !ue afectan las leptomeninges. n *+ ocurre en la infancia,especialmente en nios menores de -* aos. En la $ltima década, con la introduccin denuevas vacunas frente a los gérmenes causales más frecuentes (/aemop0ilusinfluen1ae b, 2eisseria meningitidis % y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollode antibiticos más potentes y con buena penetracin 0ematoencefálica, 0a disminuidola incidencia y 0a me"orado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y lamortalidad no 0an sufrido grandes cambios
d i l i l f li i i fl i f l
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"USTIFICACI#N
El presente caso cl#nico trata de responder a través del análisis, el actuar de la enfermera
con a!uellos pacientes con patolog#as del sistema nervioso en el área de Emergencia del
/ospital 9ediátrico =aca >rti1.
Se procedi a escoger al paciente para efectuar el estudio cuyo nombre es ?osé 3aniel 2a1areno Ayov# !uien presenta como diagnstico 5rauma %raneoencefálico &oderado.
A continuacin se recolect la informacin necesaria a través de la revisin de la
0istoria cl#nica, dic0a informacin incluye de manera ordenada: el curso de la
enfermedad, datos complementarios proporcionados por los procedimientosdiagnsticos, la conclusin diagnstica y el tratamiento empleado en el paciente.
'uego de la revisin global de todos los datos !ue se 0an obtenido y complementario a
esto la revisin bibliográfica detallada se 0a podido plantear un plan de cuidados de
enfermer#a tomando al paciente desde una visin 0ol#stica, para dar una ptima
i
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OB"ETIVO GENERAL
Estudiar las enfermedades mas frecuentes del Sistema 2ervioso en el servicio de
Emergencia y por medio de este identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente en base a patrones funcionales para as# establecer un plan adecuado.
OB"ETIVOS ESPECÍFICOS
• 9roporcionar cuidados de enfermer#a enfocados a la la persona de forma
0ol#stica, para contribuir a la recuperacin de su estado de salud,
involucrando a la familia.
• Bdentificar el medio f#sico, psicolgico y social4 en el !ue se desenvuelve
el paciente.
• 9ermitir la adopcin de nuevas conductas !ue le ayuden al paciente a mantener su
i bi
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MENINGITIS
D$%&'&(&)'
'a meningitis es una infeccin !ue causa inflamacin de las membranas !ue cubren elcerebro y la médula espinal. 'a meningitis no bacteriana con frecuencia es denominadaCmeningitis asépticaC, mientras !ue la meningitis bacteriana se puede denominar Cmeningitis purulentaC.
'os tipos de meningitis son, entre otros:
• &eningitis criptoccica: 'a meningitis criptoccica es una infeccin mictica.
• &eningitis sifil#tica aséptica: Es una complicacin de s#filis no tratada !ueinvolucra inflamacin de los te"idos !ue cubren el cerebro y la médula espinal.
• &eningitis influen1ae por /aemop0ilus influen1ae: 'a meningitis por $.in%u"nza" es causada por la bacteria $a"&ophiu' in%u"nza"
• &eningitis meningoccica: 'a meningitis meningoccica es causada por la bacteria N"i''"ria &"nin(iti#i'. Es una infeccin bacteriana !ue causa 0inc0a1ne irritacin
• ) i i i i d b i
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(meningococo). 'os gérmenes, posteriormente, deben pasar al torrente sangu#neo dondedeberán defenderse del ata!ue de los neutrfilos y del complemento. Si son capaces de
superar este ata!ue podrán invadir el sistema nervioso central. 2o se conocen ni elmecanismo a través del cual coloni1an el espacio subaracnoideo ni el sitio por el !ue lo0acen. 'a existencia de una bacteriemia persistente y de un n$mero alto de gérmenes enla sangre favorecen el paso a través de la barrera 0ematoencefálica. na ve1 !ue las
bacterias 0an invadido el espacio subaracnoideo, el proceso supurativo puede ser origende nuevas bacteriemias, con lo !ue los agentes infecciosos pueden entrar y salir delsistema nervioso continuamente.
%uando se 0a producido la coloni1acin del espacio subaracnoideo las defensas all#existentes son ineficaces. En situaciones normales, la concentracin de complemento en'%D es m#nima o inexistente. 3urante una meningitis, esta concentracin aumentaligeramente pero no lo suficiente como para poder producir una opsoni1acin de las
bacterias con cápsula. 9or tanto, la actividad bactericida en el '%D es m#nima. 'aconcentracin de inmunoglobulinas es también muy ba"a. El aumento deinmunoglobulinas !ue se produce en el '%D en las meningitis es también escaso en
comparacin con el !ue se produce en el suero al mismo tiempo. En algunas meningitisse produce una s#ntesis intratecal de inmunoglobulinas !ue pueden ser cr#ticas en sudefensa. na de las caracter#sticas t#picas de las meningitis bacterianas es la pleocitosisneutrof#lica !ue puede llegar a convertir el '%D en verdadero pus. Sin embargo, esta
pleocitosis es inefica1 como mecanismo defensivo al carecer de la suficiente actividadde opsoni1acin y bactericida.
na de las consecuencias de la inflamacin meningea es la ruptura de la barrera0 fáli i l d l l id d l d li d
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• iebre• 3olor de cabe1a• Digide1 de nuca
Estos s#ntomas aveces van precedidos por tos y otros s#ntomas !ue indican unaenfermedad respiratoria. 'a rigide1 del cuello es más !ue una simple molestia,volviéndose as# dificultoso ba"ar el cuello.
En los nios menores de 6 aos, aparece generalmente al inicio, alguna combinacin de
los siguientes s#ntomas:
• Alta o ba"a temperatura corporal.• 9roblemas de alimentacin.• Gmitos.• Brritabilidad.• %onvulsiones.
• Bnactividad (letargo).• 'lanto estridente.
A diferencia de los nios mayores, los bebés menores de un ao no desarrollan rigide1en el cuello. 'a enfermedad suele tornarse grave al término de 6H 0oras o inclusomenos.
l i i i i i i ( l 0
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• /emocultivo (cultivo de sangre)
• Dadiograf#a de trax (pec0o)
• Ant#geno del criptococo en '%D o sangre para buscar anticuerpos
• Análisis del '%D para conteo de células, glucosa y prote#na
• 5omograf#a computari1ada de la cabe1a
• 5incin de @ram, otras tinciones especiales y cultivo de '%D
TRATAMIENTO:
'a mayor parte de las personas !ue sufre una meningitis viral se cura sin problemas.
En la meningitis bacteriana el tratamiento consiste en (-&/ $$(3%&(/ $' $45/&+4 6 +$& &'+$' (/' '+&8&)+&(/.
>tros cuidados !ue se le pueden prescribir al paciente son la administracin de l#!uidos por v#a intravenosa y medicamentos para tratar lesiones asociadas !ue pueden aparecer,como el edema cerebral, el s0ocI o las crisis epilépticas.
Es imprescindible el &*')+&(/ $(/9 y la & &+$'(& $4 $$(&4&+. En
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9rincipalmente es producido por ca#das desde diferentes alturas, accidentes de bicicletas, ve0#culos a motor y atropello fundamentalmente. El nio es más frágil frenteal traumatismo cerebral ya !ue su cerebro está menos mielini1ado, los 0uesos cranealesson más blandos y la relacin cabe1acuerpo es mayor.En la actualidad, el 5%E es una endemia en los pa#ses desarrollados y en v#as dedesarrollo, siendo en muc0os de ellos la primera causa de muerte e invalide1 en losnios. En los lactantes, los malos tratos f#sicos son la primera causa de lesin craneal,
siendo el s#ndrome del nio sacudido relativamente frecuente en los primeros seis mesesde vida.
DIAGN!STICO
J El estudio neurolgico por imágenes es fundamental para el diagnstico y tratamiento
de pacientes con 5%E.
• /istoria %l#nica: en donde es importante reali1ar una adecuada anamnesis !ue debecontener la 0istoria del trauma, preguntar si 0ubo o no pérdida de la conciencia y eltiempo del mismo, si el paciente sangr o no, si vomit o no.
E;.$'$ -;&4&$
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a) &ane"o de la v#a aérea, intubacin si el paciente presenta deficiente mecánicarespiratoria o 0ay deterioro del estado neurolgico. 9restar apoyo ventilatorio si fuera
necesario. @lasgoK o menos debe ser intubado.
b) luidoterapia de resucitacin si 0ay evidencia de pérdida sangu#nea importante,estabili1ar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidaddeterminada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por l#!uidos.
c) %ontrol de 0emorragia externa de acuerdo al caso. Si no 0ay fractura evidente en elcuero cabelludo la almo0adilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como venda"ecompresivo4 en caso de fractura colocar el venda"e sin apretarlo, as# ayudara al procesode coagulacin, aun!ue no se impide el paso de la presin !ue trata de salir a través dela fractura.
En lo posible utili1ar gasas estériles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones yel '%D puede difundir con rapide1 los contaminantes por toda la superficie del encéfalo.
En caso de pérdida de '%D por o#dos, nari1 o ambos, aplicar simplemente una compresaestéril sin apretarla, con el ob"eto de reducir al m#nimo la posibilidad de unacontaminacin adicional del '%D.
d) Bnmovili1acin cervical si se sospec0a de una posible lesin cervical aplicando uncollar#n.
e) Estabili1ar cual!uier ob"eto penetrante, no lo extraiga.
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Está indicada en:
a) 9acientes inconscientes.
b) Escala de coma menor de -H.
c) Anisocoria.
ESCALA DE COMA GLASGO@
A$+- O(-4
EspontáneoAl llamadoAl dolor
2inguna
H76-
R$-$+ ./+/
>bedecerdenes'ocali1adolor Detiraext.dolor lexin aldolor Extensin aldolor
8H76
-
R$-$+ =$84
>rientada3esconectadaDpta.inapropiadaBncomprensible
2inguna
8H76-
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PRESENTACI#N DEL CASO CLÍNICO
DATOS INFORMATIVOS: Nombre del paciente: ?osé 3aniel 2a1areno Ayov#
Edad: 6 aos
HCL: **8H6*
C.I.: **8H6*
F h d N i i t
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VALORACI!N SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
atrón N)*
ercepción +ane,o de la !alud
9aciente masculino de 6 aos de edad !ue cae desde el tercer piso de domicilio sobresuperficie de cemento con pérdida de conciencia de aproximadamente un minuto. Acudea subcentro de %iudadela Bbarra de donde transportan a paciente en ambulancia en
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6. Docuronio - miligramo en 6 dosis para sedacin7. Solucin Salinina *.N+ ** mililitros endovenoso en este momento
H. &ida1olam 8* miligramos mas H* mililitros de cloruro de sodio *.N+endovenos pasar a 7. mililitrosF0ora.
8. entanyl 8** microgramos mas H* mililitros de cloruro de sodio *.N+endovenoso pasar a H. mililitrosF 0ora.
. >mepra1ol -6 miligramos endovenoso cada d#a.;. @luconato de calcio ** miligramos endovenoso cada 0oras.. Ampicilina P Sulbactam H8* miligramos cada 0oras endovenoso.
• OIGENOTERAPIA
Gentilacin mecánica modo asistido controlado. 5iempo Bnspiratorio *.* 9B2 67D 6 9EE9 ; B>6 8* Delacin Bnspiracin espiracin -:6.;
atrón N)-
Nutricional+etabólico
9eso: -* Ig. 9aciente presenta piel y mucosas orales secas. 9aciente intubado
con apoyo de ventilacin mecánica modo asistido controlado. 5iempo
Bnspiratorio *.* 9B2 67 D 6 9EE9 ; B>6 8* Delacin Bnspiracin espiracin
-:6.;. %on sonda orogástrica a ca#da libre. t ó N)/
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atrón N) 6
!e7ualidadReproducción
2o aplica atrón N) *8
"daptación&olerancia
2o refiere. atrón N) **
9alorescreencias
9aciente 0i"o de madre catlicaR
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P+)' N E4&.&'(&)' I'+$(.8&/ 'impie1a inefica1 de las v#as aéreas DF% tubo
endotra!ueal &F9 Secrecin en abundantecantidad.
P+)' 2: '-+&(&/'4 .$+8)4&(/&otilidad gastrointestinal disfuncional DF%inmovilidad f#sica &F9 falta de eliminacinde 0eces.
J P+)' N A(+&=& E$(&(&/ Diesgo de deterioro de la integridad cutáneaDF% inmovili1acin f#sica.
3eterioro de la delucin DF% 5raumatismo (lesin en lengua) &F9 alimentacin porsonda nasogástrica.
3eterioro de la movilidad f#sica DF% 3eterioro cognitivo &F9 Bnmovilidad.
Diesgo de s#ndrome de desuso DF% Bnmovili1acin &ecánica.
MATRIZ PARA ORGANIZAR EL PE:
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Patrón
alterado
Diagnóstico de
enfermería
NOC NIC Fundamentación científicaCRITERIO DE
EVALACI!N
PATRON IVACTIVIDAD"E#ERCICIO
Patrón res$iratorioinefica%
Código&Dominio&4: Actividad /reposo
Clase&Definición&
Patrón res$iratorioinefica% R/C
3eterioro de laventilacin espontáneaDF% deteriorocognitivo &F93esaturacin.
Estado res$iratorio&intercam'io gaseoso
Código& 0402Dominio& Saludfisiológico(II)
Clase& Cardiopulmonar (E )
Definición& Intercambio aleolar de
C!2 " !2 para
mantener las
concentraciones de
gases arteriales
Indicadores ($untuación diana
O)igenotera$ia
Código& ##20Definición& administración deo$%geno " control de su eficacia&
Acti*idades
'& antener la permeabilidad de
las %as areas&
2& Ealuar la necesidad de
administrar o$igeno
O)igenotera$iaSe define como
o$igenoterapia al uso del
o$%geno con fines
teraputicos& El o$%geno para
uso
edicinal debe prescribirse
fundamentado en una ra*ón+lida " administrarse en
forma correcta " segura&
'& ,na %a respiratoria
permeable es una -ue
est+ abierta " clara.
donde el paciente es
capa* de inalar o$%geno
" e$alar dió$ido decarbono&
2& a ipo$ia se define
INDIC
ADOR
+ANT
ENER
A+E
NTAR
,-,.//Satur
ación
de
!$ige
no
Susta
ncial
ment
e
comp
romet
ido
(.0
1o
com
pro
meti
do
120
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#& dministrar o$%geno
suplementario seg3n las
indicacioneslit/min mediante mascarilla
simple(5i!2: 406. Sp!2: 726.
5R: 22rpm)
como la disminución de la
disponibilidad de o$%geno
en los te8idos& 9uede
e$istir ipo$ia sin -ue
necesariamente e$istaipo$emia& Si bien el
suministro de o$%geno
suplementario tiene como
ob8etio preenir
ipo$emia (ipo$ia
ipó$ica : pa!2 0
mm;g). as% como tratar "
preenir los s%ntomas
(incremento del traba8o
cardiorespiratorio.irritabilidad " depresión
del S1C. cianosis) " las
complicaciones de la
misma (ipo$ia. acidosis
metabólica. etc&). es
necesario -ue la
o$igenoterapia se
complemente con
estrategias adicionales.
"a -ue una ba8a
disponibilidad de o$%geno
(
(ipo$ia) puede tener
distintas etiolog%as. "a
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4& Comprobar la posición del
dispositio de aporte de
o$%geno&
=& Cuidar indemnidad de la piel
alrededor del sistema de
administración de o$%geno&
& Control de o$imetr%as&
-ue esta no depende
3nicamente del
suministro suplementario
de o$%geno. depende
tambin de la entilación.de la concentración "
saturación de la
emoglobina " del gasto
cardiaco&
#& a o$igenoterapia es a
administración de
o$%geno (!2) con fines
teraputicos. en
concentraciones m+s
eleadas -ue la e$istente
en la me*cla de gases
del ambiente& El o$%geno
debe ser considerado un
f+rmaco por-ue: 9osee
indicaciones precisas&
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dispositio de ba8o flu8o el
cual tiene la enta8a de
aportar asta un 06 de
5I!2. " no es inasio (=>
: 406. >?: =06. ?>@:06)&
4& 9ara asegurar -ue el
paciente est+ recibiendo
el adecuado aporte de
o$igeno debemos
erificar -ue el dispositio
se encuentre colocado de
manera correcta " as%
pueda llear a cabo su
función&
=& a piel -ue est+ en
contacto es mu"
propensa a sufrir
alteraciones. debido a la
presencia constante de
un dispositio -ue e8erce
presión " sobretodo la
umedad -ue este
prooca puede ocasionar -ue la piel -ue est+ en
contacto con el
dispositio de lacere o
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sufra cambios& Ra*ón por
la cual debemos igilar
constantemente su
estado " dar cuidados de
la piel continuos&
& a o$imetr%a de pulso usa
una absorción de lu* ro8a
e infrarro8a para dar la
lectura& a emoglobina
es la parte del glóbulo
ro8o -ue transporta el
o$%geno acia las clulas
del cuerpo& a
emoglobina o$igenada
(emoglobina unida a
o$%geno) absorbe la lu*
infrarro8a " permite -ue la
lu* ro8a pase a tras de
la clula& Si la
emoglobina a
distribuido el o$%geno a
las clulas. se llama
deso$igenada& Esta
forma de emoglobina
absorbe la lu* ro8a "
permite -ue la lu*
infrarro8a pase a tras
de la clula&
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PATRON IVACTIVIDAD"E#ERCICIO
Deterioro de la*entilación
es$ontaneaCódigo& 000#2Dominio&4: Actividad/ reposo
Clase&4 : Respuestacardiovascular/pulmon
ar
Definición& ainspiración o
espiración no
proporciona unaentilación adecuada&
Deterioro de la*entilaciónes$ontanea R/Calteración de factores
metabólicos /9
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a (2)
,-,3,/
Ritm
o
respi
ratori
o
sust
anci
alme
nte
Com
prom
etido
(2)
no
comp
romet
ido
(=)
2& Eliminar las secreciones
fomentando la tos o la succión&
oral " otras actiidades&'
Se emplea en mu8eres
despus del parto para
me8orar el drena8e
uterino. as% como enpacientes con meningitis.
insuficiencia arterial
aguda. insuficiencia
cardiaca. ernia iatal "
otras infecciones
spticas& el indiiduo se
ubica sobre su cama en
una posición
semisentado de
apro$imadamente 4=>0Acon las rodillas
e$tendidas o fle$ionadas&
2& a aspiración de
secreciones consiste en
la eliminación de las
mucosidades
respiratorias retenidas. a
tras de un e-uipo
aspirador especialmente
diseBado para este fin&
ediante la eliminación
de las secreciones
producidas se logra
http://es.wikipedia.org/wiki/Posici%C3%B3n_de_Fowler#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Partohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Aterohttp://es.wikipedia.org/wiki/Meningitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Sepsishttp://www.carburosmedica.com/tratamientos_domiciliarios/Aspiracion.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Posici%C3%B3n_de_Fowler#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Partohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Aterohttp://es.wikipedia.org/wiki/Meningitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Sepsishttp://www.carburosmedica.com/tratamientos_domiciliarios/Aspiracion.htm
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#& uscultar sonidos respiratorios
mantener la
permeabilidad de la %a
area para faorecer el
intercambio gaseoso
pulmonar " eitarneumon%as causadas por
la acumulación de las
mismas& ,na óptima
aspiración de
secreciones resulta de
ital importancia& lgunas
patolog%as proocan la
retención de secreciones
en la %a area (faringe.
tr+-uea o bron-uios).debido a -ue los
pacientes no pueden
eliminarlas de forma
actia por medio de la tos
" la e$pectoración& En
estos casos. es necesario
eliminarlas de forma
artificial mediante
sistemas de succión o
aspiración&
37 8ndice de ruidosres$iratorios& Ruidosnormales
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.html
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-7 igilar el estado respiratorio "de o$igenación
• aringotra-ueal
• urmullo pulmonar
• Dransmisión normal
de la o*
Ruidos anormales
• lteraciones en la
transmisión de los
ruidos respiratorios
o
Respiraciónsoplante soplo
tubario
o Egofon%a
o Dransmisión
de la o*
• Ruidos agregados
continuos
o Roncus
http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Laringotraqueal.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/EgoFonia.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Roncus.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Laringotraqueal.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/EgoFonia.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Roncus.html
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o Sibilancias
o Estridor
• Ruidos agregados
continuos
o Crpitos
o Estertores
o 5rotes
pleurales
4&
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PATRON IV
ACTIVIDAD"E#ERCICIO
Deterioro delintercam'io de
gases
Código& 000#0Dominio:Eliminación e
intercambio
Clase&4 : Funciónrespiratoria
Definición& E$ceso odficit en la
o$igenación y/o
eliminación de dió$ido
de carbono en lamembrana aleolo
capilar&
Deterioro delintercam'io degases R/C
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9+g&''2 a etido
(2)
,-,9
./Satur ación
de
o$ige
no
Sustanci
alme
nte
com
prom
etido
(2)
nocomp
romet
ido
(=)
#& !bserar si se producen
respiraciones ruidosas. comocacareos o ron-uidos&
4& !bserar si aumenta la
intran-uilidad. ansiedad o falta
de aire
paciente (alores
normales: 5R: '>20rpm)
2& Se entiende por
mec+nica de la
respiración tanto los
moimientos de la ca8a
tor+cica " de los
pulmones. como los
consecutios cambios
olumtricos " de presión
producidos en stos& os
cambios olumtricos de
la ca8a tor+cica se
producen por la actiidad
de los m3sculos
respiratorios&
-
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27 igilar las secrecionesrespiratorias del paciente
(secreciones moco> purulentas)
normales ocurren en toda
el +rea tor+cica.
e$tendindose asta por
encima de la cla%cula "
la parte inferior de laparrilla costal& a
disminución o ausencia
de ruidos respiratorios
puede significar: ire o
l%-uido alrededor de los
pulmones (neumon%a.
insuficiencia card%aca.
derrame pleural).
Incremento del grosor de
la pared tor+cica&
-
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• Roncus
• Estridor
• Sibilancias
4& a ansiedad es un signo
claro de -ue la
o$igenación no es la
adecuada en el paciente.
lo cual prooca la
intran-uilidad " ansiedad
del paciente. -ue si no es
tratada a tiempo. puedellegar a perder la
conciencia&
=& as caracter%sticas de las
secreciones pueden ser
de a"uda para me8orar el
diagnóstico del paciente&
purulentas. etc&)
https://www.clinicadam.com/salud/5/003074.htmlhttps://www.clinicadam.com/salud/5/003074.html
-
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PATRON IVACTIVIDAD"E#ERCICIO
Lim$ie%a inefica% de
*ías a5reas
Código& 000#'Dominio&'':Seguridad/protección
Clase&2: Lesión físicaDefinición&Incapacidad para
eliminar las
secreciones u
obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las %as
areas permeables&
Lim$ie%a inefica% de*ías a5reasR/Csecreciones
bron-uiales (moco>
purulentas) /9
9roducción de esputo&
Pre*ención de la
as$iración desecreciones7
Código& '7'@Dominio& conocimiento "
conducta de salud
(I)
Clase& control deriesgo " seguridad
(D)
Definición& ccionespersonales para
preenir el paso de
part%culas li-uidas o
solidas acia los
pulmones&
Indicadores (
$untuación diana
As$iración de las Vías A5reas
Código& #'0Definición& e$tracción desecreciones de las %as areas
mediante la introducción de un
catter de aspiración en la %a
area oral " la tr+-uea del
paciente&
Acti*idades
'&
-
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9+g'=
#&
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proocan la retención desecreciones en la %aarea (faringe. tr+-uea obron-uios). debido a -ue
los pacientes no puedeneliminarlas de formaactia por medio de la tos" la e$pectoración& Enestos casos. es necesarioeliminarlas de formaartificial mediantesistemas de succión oaspiración&
PATRON IINTRICIONAL"+ETA;OLICO
Dese
-
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alteración en los
alores de sodio
('2=me-/lit&) " calcio
(0&74mmol/lit&)
9+g&@2
intracelular "
e$tracelular&
Indicadores ( escalas
indic
ador
mant
ener
aume
ntar
0=0'
0'
9atró
n de
elimi
nació
n
4
sust
anci
alme
nte
Com
prom
etido
=
no
comp
romet
ido
0=0'
02
Cont
rol
de
moi
mien
tos
intest
inale
4
Sust
anci
alme
nte
com
prom
etido
=
no
comp
romet
ido
2& dministrar l%-uidos.( solución
salina al 0&76 =00cc I a 20 ml
ora por %a central)
'& os electrolitos 8uegan un
papel crucial en elfuncionamiento de las
clulas " en la actiidad
elctrica del cora*ón& os
nieles de sodio deben
estar entre '# " '44 mili
e-uialentes por litro de
sangre (mE-/). el del
potasio debe estar entre
#. " =.' mili e-uialentes
por litro de sangre. " el
del cloro debe estar entre
77 " '0@ mili e-uialentes
por litro de sangre& ,n
indiiduo -ue ie con el
I; " -ue padece diarrea
o ómitos graes. a
menudo puede tener
nieles anormales de
electrolitos& En general.
las personas con un
dese-uilibrio en los
electrolitos deben recibir
atención mdica&
-
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s
#& onitori*ar el estado
emodin+rnico (5C: 7@ lpm. D:
''0/?0. 9: @#mm;g. C: 4
(normal). RSI: 22#0(eleado))
4& Registro de entradas " salidas
de l%-uidos
2& El suero fisiológico osolución fisiológica esuna disolución acuosa de
sustancias compatibles
con los organismos ios debido a sus
caracter%sticas definidas
de osmoticidad. p; "
fuer*a iónica& Est+
compuesto de agua.
electrolitos ". a eces.
distintas sustancias.
como por e8emplo la
glucosa. fuente de
carbono " energ%a para el
organismo. " de algunos
polisac+ridos
e$pansores& Se emplea
como sustituto de la
sangre cuando disminu"e
dr+sticamente la olemia
" como %a de aplicación
de diersas sustancias
(por e8emplo.
in"ectables)& Su
composición bio-u%mica
es cloruro sódico (1aCl)
al 0&76& Dambin es
indicado en las
http://es.wikipedia.org/wiki/Disoluci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fuerza_i%C3%B3nicahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Electrolitohttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Suero_fisiol%C3%B3gicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sangrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Volemiahttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_parenteralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Disoluci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fuerza_i%C3%B3nicahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Electrolitohttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Suero_fisiol%C3%B3gicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sangrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Volemiahttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_parenteral
-
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=& !bserar signos de
desidratación&
curaciones de cortaduras
en la piel. en ómitos
constantes (%a oral) " en
obstrucciones nasales&
#& a monitori*aciónemodin+mica nos
permite obtener
información sobre el
funcionalismo
cardioascular del
paciente cr%tico. por lo
-ue constitu"e una pie*a
fundamental en la
apro$imación diagnóstica
" en la gu%a teraputica
del paciente con
ipoperfusión tisular&
(alores normales: 5C:
0>'00 lpm. D: '00>'20/
?0>70. 9: 0>
@7mm;g. C: #>= lt por
minuto. RSI: @00>'&200
dinas/m 2
4& El balance de agua "
electrolitos est+
determinado por el
olumen de agua ingerida
" el olumen de agua
http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/
-
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e$cretado& os
electrolitos son a-uellas
sustancias -ue se
allan disueltas en los
l%-uidos del organismo:potasio. sodio. cloro.
calcio. bicarbonato
sódico. magnesio "
fosfato& a concentración
de estos electrolitos debe
mantenerse dentro de un
rango mu" estreco
correspondiente a la
normalidadF m3ltiples
enfermedades. trastornos" medicamentos pueden
proocar dese-uilibrios&
=& a desidratación ocurre
cuando la cantidad de
l%-uido -ue sale del
cuerpo es ma"or -ue la
-ue entra& Esto puede
suceder cuando un niBo
no bebe una cantidad
suficiente de l%-uido o
cuando pierde m+s
l%-uido corporal -ue lo
abitual& El dese-uilibrio
-
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prooca la
desidratación& puede
presentar uno o m+s de
los siguientes s%ntomas:
desasosiego.somnolencia. irritabilidadF
piel fr%a o sudorosa&
PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
9atrn 2 6 2utricional&etablico
P$%-&)' +&-4($$84 &'$%&(9
C)&*/: **6*-• D$%&'&(&)'
3isminucin de lacirculacintisularcerebral
• D/.&'&/: HActividadFr eposo
• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmo
P$%-&)' +&-4 ($$84
C)&*/: *H*
D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neoa través de los vasos cerebrales paramantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)
C4$: %ardiopulmonar (E)
I'&(/$ 6 $(4
Bndicador mantener aumentar
*H**- 6 8
M$/ $ 4$%-&)' +&-4
C)&*/: 688*
D$%&'&(&)': omento de una
perfusin adecuaday limitacin decomplicaciones enun paciente !ueexperimenta o correel riesgo deexperimentar una
perfusin cerebralincorrecta.
A(+&=&$
-
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nar
D*: 9erfusincerebral inefica1DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.
uncinneurolgica
Sustancialmente comprometido
2ocomprometido -. Galorar estado
de conciencia(escala de
@lasgoK)
6. %ontrolarlos signos
vitales
7. Galorar
-. Es una escala !ue nos permite valorar el estado
neurolgico y estado del paciente critico
6. 'a monitori1acin0emodinámica es de vitalimportancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta
para esclarecerdiagnsticos de enfermer#a
brinda pautas para laadministracin demedicamentos proponeralternativasen el cuidado.
Se eval$a la simetr#a,calidad y respuesta al
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
se mantiene
con márgeneshemodinámic
os de acuerdo
a su condición
con lo cual se
mantiene
estable.
-
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pupilas.est#mulo luminoso.%ual!uier asimetr#a mayorde - mm será atribuida a
lesin intracraneal, con pocas excepciones elagrandamiento pupilar se produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas pueden también producirasimetr#a pupilar.
'a falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable enadultos con lesin cerebralsevera.
'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar yarreflexia, pueden traducir
0emorragia de v#treo comoresultado de presinintracraneal aumentada olesin directa vitralretinal o
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
lu !
anisocoricas
-
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H. &antener elnivel deglucosa ensuero dentrodel margennormal.
8. %onsultar con elmédico paradeterminar la
posicin ptimadel cabecero dela cama (>, -8 o
7*Q) y controlarla respuesta del
paciente a la posicin de la
transeccin de los nerviospticos intracranealesasociados a fractura basilar.
H. 'a glucosa es unafuente importante deenerg#a para lamayor#a de las célulasdel cuerpo, incluyendolas del cerebro es poreso !ue se debemantener valoresnormales para evitarcomplicaciones.
8. 'a cabecera a 7*H8T puede reducir la incidenciade reflu"o gastroesofágicoen pacientes ventiladosmecánicamente yreduccin de las tasas de
neumon#a nosocomial. 'acabecera a 7*L resulta enuna disminucin de la 9B%,ya !ue facilita el drena"e
". El
pacient
e
mantie
ne un
valor
de
7#mg/$l
%. El paciente
se le
mantiene conla cabecera
de 3#&
variando en
-
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cabe1a. venoso del cerebro. 'aelevacin mayor a 7*L
puede exacerbar la0ipertensin intracraneana
si está aumentada la presin intraabdominalcon potencial retardo delretorno venoso.
ocasiones en
un ángulo de
'%&.
PATR!N
FUNCIONAL
ALTERADO
DIAGN!STICO
ENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!N
CIENTÍFICA
CRITERIO
DEEVALUACI!N
-
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43/80
P+)' N
E4&.&'(&)'I'+$(.8&/
'impie1a inefica1de las v#as aéreas
(***7-)
%e'inición:Bncapacidad paraeliminar lassecreciones uobstrucciones deltracto respiratorio
para mantener lasv#as aéreas
permeables.
%ominio: --SeguridadF9roteccin
Clase: -L"'in %'i!a
%iagnóstico:
'impie1a inefica1de las v#as aéreasDF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundante
Estado Despiratorio: 9ermeabilidad de lasG#as Despiratorias
(*H-*)
D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas,despe"adas y limpias para el intercambio deaire.
D/.&'&/:Salud isiolgica (BB).
C4$: %ardiopulmonar (E)
Escala puntuación %iana:
INDICADORES:
P1 P2
&ovili1acin delesputo 0acia
afuera de las v#asrespiratorias
(*H-**)
7 8
Aspiracin deSecreciones
(7-*)
DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de lasv#as aéreas mediantela introduccin deun catéter deaspiracin en la v#aaérea oral yFo latrá!uea del paciente.
"ctividades:
1 3eterminar lasnecesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.
2Auscultar lossonidos respiratorios
antes y después de laaspiracin
9ara mantener limpias las v#asaéreas, la aspiracin desecreciones es un
procedimiento efectivo cuando
el paciente no puedeexpectorar las secreciones, o bien la aspiracin tra!ueal en pacientes con v#a aéreaartificial
PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracinde ox#geno.U %olocar al paciente en
posicin SemioKler, sinoexiste contraindicacin.U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue se
va a utili1ar, siguiendo lasreglas de asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas
protectoras.
Al momento deaspirar lassecreciones del
paciente seevidenciasecreciones decaracter#sticassanguinolentasa nivel de tuboendotra!ueal y boca.'uego de la
aspiracin delas secrecionesse observa unincremento enla saturacin deox#geno.
-
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cantidad.
/iperoxigenar conox#geno al -**+mediante lautili1acin delventilador mecánico
J tili1ar e!uipodesec0able estéril
para cada procedimiento deaspiracin
U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundaso bien conectarlo al ox#geno.U Activar el aparato de
aspiracin (o el sistema de pared).U %olocarse el guante estérilen la mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos yconsiderar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de suenvoltura, sin ro1ar los ob"etoso superficies potencialmentecontaminados. Enrollar lasonda en la mano dominante.U%onectar la sonda deaspiracin al tubo delaspirador, protegiendo lasonda de aspiracin con lamano dominante y con la otramano embonar a la parte de laentrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.U'ubricar la punta de la sonda.
-
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UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracindel paciente. %uando se tiene
resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, sia$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o por v#a oral. 2o se debe aspirar lasonda en el momento en !ue seestá introduciendo, para evitar la privacin de ox#geno al
paciente, además de disminuir el traumatismo a lasmembranas mucosas.U 9edir al paciente !ue tosa,con el propsito de !ue faciliteel desprendimiento de lassecreciones.U Deali1ar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 67 cm (para evitar la presindirecta de la punta de la sonda)mientras se aplica una
aspiracin intermitente presionando el dispositivodigital (válvula) con la manono dominante. 3urante la
-
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aspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre losdedos #ndice y pulgar.
U 'a aspiracin continua puede producir lesiones de lamucosa, limitar de -* a -8segundos y después extraer
poco a poco la sonda y esperar,al menos 8 minutos antes deintentar una nueva aspiracin.U 'impiar la sonda con unagasa estéril y lavarla en suinterior con solucin parairrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como
periodo de recuperacin entrecada episodio de aspiracin.U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.
UDeali1ar la 0igiene bucal al paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora y
-
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47/80
frecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuestadel paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticas
de las secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,cantidad, olor y coloracin
PATR!NFUNCIONA
LALTERADO
DIAGN!STICO
ENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/
M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4
E4&.&'(&)' &'+$+&'4
C)&*/: *8*-
M'$/ I'+$+&'4
C)&*/: *H7*
-
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C)&*/: **-N
D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o faltade actividad
peristáltica en elsistemagastrointestinal.
D/.&'&/: 7eliminacin eintercambioC4$: 6 funcingastrointestinal
• D*: motilidadgastrointestinaldisfuncional
RKC:inmovilidad
f#sica MKP: faltade eliminacin
D$%&'&(&)': ormacin yevacuacin de 0eces
D/.&'&/: Salud fisiolgica (ll)
C4$: Eliminacin (B)
Bndicadores y escalas
indicador mantener
aumentar
*8*-*-9atrn de
eliminacin
H 8
D$%&'&(&)': establecimiento ymantenimiento de unaevacuacin intestinal dees!uema regular
A(+&=&$
-. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia
6. Bnformar acerca decual!uier aumento odisminucin de sonidosintestinales.
-. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os porel movimiento de losintestinos a medida !ueimpulsan el alimento.
6. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad de
los ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal0a disminuido. 'os
borborigmos 0ipoactivos son
El paciente al
momento no
realia
ninguna
evacuación
intestinal ! se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
-
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49/80
de 0eces.
7. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.
H. >bservar si 0ay sonidos
intestinales.
8. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.
normales durante un cortotiempo después del uso deciertos medicamentos ydespués de una cirug#aabdominal. 'a disminucin oausencia de los borborigmos amenudo indica la presencia deestreimiento.
7. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudoindica la presencia deestreimiento
H. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin unestetoscopio.
8. 'os
borborigmos 0iperactivos significan !ue 0ay un incrementoen la actividad intestinal y esalgo !ue puede suceder
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htm
-
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algunas veces con diarrea odespués de comer
PATR!NFUNCIONAL
ALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
9atrn 2 6 2utricional&etablico
P$%-&)' +&-4($$84 &'$%&(9
C)&*/: **6*-
P$%-&)' +&-4 ($$84
C)&*/: *H*
M$/ $ 4$%-&)' +&-4
-
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51/80
• D$%&'&(&)' 3isminucin de lacirculacintisularcerebral
• D/.&'&/: HActividadFr eposo
• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmonar
D*: 9erfusincerebral inefica1DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.
D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neoa través de los vasos cerebrales paramantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)
C4$: %ardiopulmonar (E)
I'&(/$ 6 $(4
Bndicador mantener aumentar
*H**-
uncinneurolgica
6
Sustancialmente comprometido
8
2ocomprometido
C)&*/: 688*
D$%&'&(&)': omento de una
perfusin adecuaday limitacin decomplicaciones enun paciente !ueexperimenta o correel riesgo deexperimentar una
perfusin cerebralincorrecta.
A(+&=&$
-. Galorar estadode conciencia(escala de@lasgoK)
;. %ontrolar
7. Es una escala !ue nos permite valorar el estadoneurolgico y estado del
paciente critico
H. 'a monitori1acin0emodinámica es de vital
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
2. El paciente
-
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los signosvitales
. Galorar pupilas.
importancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta
para esclarecerdiagnsticos de enfermer#a
brinda pautas para laadministracin demedicamentos proponeralternativasen el cuidado.
Se eval$a la simetr#a,calidad y respuesta al
est#mulo luminoso.%ual!uier asimetr#a mayorde - mm será atribuida alesin intracraneal, con pocas excepciones elagrandamiento pupilar se produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas
pueden también producirasimetr#a pupilar.
'a falta de respuesta pupilar
se mantiene
con márgenes
hemodinámic
os de acuerdo
a su
condición con
lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
lu !
anisocoricas
-
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N. &antener elnivel deglucosa en
suero dentrodel margennormal.
unilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable en
adultos con lesin cerebralsevera.
'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar yarreflexia, pueden traducir0emorragia de v#treo comoresultado de presinintracraneal aumentada olesin directa vitralretinal o
transeccin de los nerviospticos intracranealesasociados a fractura basilar.
. 'a glucosa es unafuente importante deenerg#a para lamayor#a de las célulasdel cuerpo, incluyendo
las del cerebro es poreso !ue se debemantener valoresnormales para evitar
11.El
pacient
e
mantie
ne un
-
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-*. %onsultar con elmédico paradeterminar la
posicin ptimadel cabecero dela cama (>, -8 o7*Q) y controlarla respuesta del
paciente a la posicin de la
cabe1a.
complicaciones.
;. 'a cabecera a 7*H8T puede reducir la incidenciade reflu"o gastroesofágicoen pacientes ventiladosmecánicamente yreduccin de las tasas deneumon#a nosocomial. 'acabecera a 7*L resulta enuna disminucin de la9B%, ya !ue facilita eldrena"e venoso del
cerebro. 'a elevacinmayor a 7*L puedeexacerbar la 0ipertensinintracraneana si estáaumentada la presinintraabdominal con
potencial retardo delretorno venoso.
valor
de
7#mg/
$l
%. El paciente
se le
mantiene con
la cabecera
de 3#&
variando en
ocasiones en
un ángulo de
'%&.
-
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PATR!NFUNCIONA
LALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIODEEVALUACI!N
P+)' N E4&.&'(&)'I'+$(.8&/
'impie1a inefica1de las v#as aéreas
(***7-)
%e'inición:
Bncapacidad paraeliminar las
Estado Despiratorio: 9ermeabilidad de lasG#as Despiratorias
(*H-*)
D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas,despe"adas y limpias para el intercambio de
Aspiracin deSecreciones
(7-*)
DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de las
9ara mantener limpias las v#asaéreas, la aspiracin desecreciones es un
procedimiento efectivo cuandoel paciente no puedeexpectorar las secreciones, o
bien la aspiracin tra!ueal en
Al momento de
aspirar lassecreciones del paciente seevidencia
-
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secreciones uobstrucciones deltracto respiratorio
para mantener lasv#as aéreas
permeables.
%ominio: --SeguridadF9roteccin
Clase: -L"'in %'i!a
%iagnóstico:
'impie1a inefica1de las v#as aéreasDF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundantecantidad.
aire.
D/.&'&/:Salud isiolgica (BB).
C4$: %ardiopulmonar (E)
Escala puntuación %iana:
INDICADORES:
P1 P2
&ovili1acin delesputo 0acia
afuera de las v#asrespiratorias
(*H-**)
7 8
v#as aéreas mediantela introduccin deun catéter deaspiracin en la v#aaérea oral yFo latrá!uea del paciente.
"ctividades:
1 3eterminar lasnecesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.
2Auscultar lossonidos respiratoriosantes y después dela aspiracin
/iperoxigenar con
pacientes con v#a aéreaartificial
PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracinde ox#geno.U %olocar al paciente en
posicin SemioKler, sino
existe contraindicacin.U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue seva a utili1ar, siguiendo lasreglas de asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas
protectoras.U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundaso bien conectarlo al ox#geno.
U Activar el aparato deaspiracin (o el sistema de
pared).U %olocarse el guante estéril
secreciones decaracter#sticassanguinolentasa nivel de tubo
endotra!ueal y boca.'uego de laaspiracin delas secrecionesse observa unincremento enla saturacin deox#geno.
-
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ox#geno al -**+mediante lautili1acin delventilador mecánico
J tili1ar e!uipodesec0able estéril
para cada procedimiento deaspiracin
en la mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos yconsiderar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de suenvoltura, sin ro1ar los ob"etoso superficies potencialmentecontaminados. Enrollar lasonda en la mano dominante.U%onectar la sonda deaspiracin al tubo delaspirador, protegiendo lasonda de aspiracin con la
mano dominante y con la otramano embonar a la parte de laentrada del tubo del aspirador,comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.U'ubricar la punta de la sonda.UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracin
del paciente. %uando se tieneresistencia al paso de la sonda
por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, si
-
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a$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o
por v#a oral. 2o se debeaspirar la sonda en el momentoen !ue se está introduciendo,
para evitar la privacin deox#geno al paciente, además dedisminuir el traumatismo a lasmembranas mucosas.U 9edir al paciente !ue tosa,con el propsito de !ue faciliteel desprendimiento de lassecreciones.U Deali1ar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 6
7 cm (para evitar la presindirecta de la punta de la sonda)mientras se aplica unaaspiracin intermitente
presionando el dispositivodigital (válvula) con la manono dominante. 3urante laaspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre los
dedos #ndice y pulgar.U 'a aspiracin continua
puede producir lesiones de lamucosa, limitar de -* a -8
-
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segundos y después extraer poco a poco la sonda yesperar, al menos 8 minutosantes de intentar una nuevaaspiracin.U 'impiar la sonda con unagasa estéril y lavarla en suinterior con solucin parairrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como
periodo de recuperacin entrecada episodio de aspiracin.
U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.UDeali1ar la 0igiene bucal al
paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora yfrecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuesta
del paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticasde las secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,
-
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cantidad, olor y coloracin
PATR!NFUNCIONA
LALTERADO
DIAGN!STICO
ENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/
M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4
C)&*/: **-N
D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o falta
E4&.&'(&)' &'+$+&'4
C)&*/: *8*-
D$%&'&(&)': ormacin yevacuacin de 0eces
D/.&'&/: Salud fisiolgica (ll)
C4$: Eliminacin (B)
M'$/ I'+$+&'4
C)&*/: *H7*
D$%&'&(&)': establecimiento ymantenimiento de una
evacuacin intestinal dees!uema regular
-
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de actividad peristáltica en elsistemagastrointestinal.
D/.&'&/: 7eliminacin eintercambioC4$: 6 funcingastrointestinal
• D*: motilidadgastroin
testinaldisfuncional
RKC:inmovilidad
f#sica MKP: faltade eliminacinde 0eces.
Bndicadores y escalas
indicador mantene
r
aumenta
r
*8*-*-9atrn deeliminaci
n
H 8
A(+&=&$
. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia
;. Bnformar acerca decual!uier aumento o
disminucin de sonidosintestinales.
. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os porel movimiento de losintestinos a medida !ueimpulsan el alimento.
;. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad delos ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal0a disminuido. 'os
borborigmos 0ipoactivos sonnormales durante un cortotiempo después del uso de
ciertos medicamentos ydespués de una cirug#aabdominal. 'a disminucin oausencia de los borborigmos a
El paciente al
momento no
realia
ninguna
evacuación
intestinal ! se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
-
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. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.
N. >bservar si 0ay sonidosintestinales.
-*. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.
menudo indica la presencia deestreimiento.
. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudoindica la presencia deestreimiento
N. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin un
estetoscopio.
-*. 'os borborigmos 0iperactivos significan !ue 0ay un incrementoen la actividad intestinal y esalgo !ue puede sucederalgunas veces con diarrea odespués de comer
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htm
-
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PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
9atrn 2 6
2utricional&etablico
P$%-&)' +&-4
($$84 &'$%&(9C)&*/: **6*-
• D$%&'&(&)' 3isminucin de lacirculacintisularcerebral
• D/.&'&/: H
ActividadFre poso
• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmonar
D*: 9erfusincerebral inefica1
DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.
P$%-&)' +&-4 ($$84
C)&*/: *H*
D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neo através de los vasos cerebrales para mantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)
C4$: %ardiopulmonar (E)
I'&(/$ 6 $(4
Bndicador mantener aumentar
*H**-uncin
neurolgica
6Sustancialmente comprometido
8 2o
comprometido
M$/ $ 4
$%-&)' +&-4
C)&*/: 688*
D$%&'&(&)': omentode una perfusinadecuada ylimitacin decomplicaciones en un
paciente !ue
experimenta o correel riesgo deexperimentar una
perfusin cerebralincorrecta.
A(+&=&$
-6. Galorar estado deconciencia
(escala de@lasgoK)
8. Es una escala !ue nos
permite valorar el estadoneurolgico y estado del
paciente critico
1. El paciente
mantiene un
Glasgow de
7T/12
-
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-7. %ontrolar lossignos vitales
-H. Galorar pupilas.
. 'a monitori1acin0emodinámica es de vitalimportancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta paraesclarecerdiagnsticos de enfermer#a
brinda pautas para laadministracin de
medicamentos proponeralternativasen el cuidado.
Se eval$a la simetr#a, calidady respuesta al est#muloluminoso. %ual!uierasimetr#a mayor de - mmserá atribuida a lesin
intracraneal, con pocasexcepciones elagrandamiento pupilar se
2. El paciente
se mantiene
con márgenes
hemodinámico
s de acuerdo a
su condición
con lo cual se
mantiene
estable.
3. El paciente
con pupilas
reactivas a la
lu !
anisocoricas
-
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-8. &antener el
produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas
pueden también producirasimetr#a pupilar.
'a falta de respuesta pupilarunilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable enadultos con lesin cerebralsevera.
'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar y arreflexia, pueden traducir 0emorragiade v#treo como resultado de presin intracranealaumentada o lesin directavitralretinal o transeccin delos nervios pticosintracraneales asociados a
fractura basilar.
. 'a glucosa es una
-
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nivel deglucosa ensuero dentrodel margennormal.
-. %onsultar con elmédico paradeterminar la
posicin ptima
del cabecero dela cama (>, -8 o7*Q) y controlarla respuesta del
paciente a la posicin de lacabe1a.
fuente importante deenerg#a para la mayor#ade las células delcuerpo, incluyendo lasdel cerebro es por eso
!ue se debe mantenervalores normales paraevitar complicaciones.
N. 'a cabecera a 7*H8T puedereducir la incidencia dereflu"o gastroesofágico en
pacientes ventilados
mecánicamente y reduccinde las tasas de neumon#anosocomial. 'a cabecera a7*L resulta en unadisminucin de la 9B%, ya!ue facilita el drena"evenoso del cerebro. 'aelevacin mayor a 7*L
puede exacerbar la0ipertensin intracraneana
si está aumentada la presinintraabdominal con
potencial retardo delretorno venoso.
17.El
pacient
e
mantien
e un
valor de
7#mg/$
l
%. El paciente
se le mantiene
con la
cabecera de
3#& variando
en ocasiones
en un ángulo
de '%&.
-
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PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
P+)' N E4&.&'(&)'I'+$(.8&/
'impie1a inefica1 delas v#as aéreas
(***7-)
%e'inición:
Bncapacidad paraeliminar lassecreciones u
obstrucciones deltracto respiratorio
para mantener lasv#as aéreas
permeables.
%ominio: --SeguridadF9roteccin
Clase: -L"'in %'i!a
%iagnóstico:
'impie1a inefica1de las v#as aéreas
Estado Despiratorio: 9ermeabilidad de lasG#as Despiratorias
(*H-*)
D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas, despe"adasy limpias para el intercambio de aire.
D/.&'&/:Salud isiolgica (BB).
C4$: %ardiopulmonar (E)
Escala puntuación %iana:
INDICADORES:
P1 P2
&ovili1acin delesputo 0acia
afuera de las v#asrespiratorias
(*H-**)
7 8
Aspiracin deSecreciones
(7-*)
DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de lasv#as aéreas mediante
la introduccin de uncatéter de aspiracinen la v#a aérea oralyFo la trá!uea del
paciente.
"ctividades:
1 3eterminar las
necesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.
9ara mantener limpias las v#asaéreas, la aspiracin desecreciones es un
procedimiento efectivo cuandoel paciente no puede expectorar las secreciones, o bien laaspiracin tra!ueal en pacientescon v#a aérea artificial
PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracin
de ox#geno.U %olocar al paciente en
posicin SemioKler, sinoexiste contraindicacin.
Al momento deaspirar lassecreciones del paciente seevidenciasecreciones de
caracter#sticassanguinolentas anivel de tuboendotra!ueal y boca.'uego de laaspiracin de lassecreciones seobserva un
incremento en lasaturacin deox#geno.
-
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DF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundante
cantidad.
2Auscultar lossonidos respiratoriosantes y después de laaspiracin
/iperoxigenar conox#geno al -**+
mediante lautili1acin delventilador mecánico
J tili1ar e!uipodesec0able estéril
para cada procedimiento deaspiracin
U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue se vaa utili1ar, siguiendo las reglasde asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas
protectoras.U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundas o
bien conectarlo al ox#geno.U Activar el aparato deaspiracin (o el sistema de
pared).U %olocarse el guante estéril enla mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos y
considerar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de su envoltura,sin ro1ar los ob"etos osuperficies potencialmentecontaminados. Enrollar la sondaen la mano dominante.U%onectar la sonda de
aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda deaspiracin con la manodominante y con la otra mano
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embonar a la parte de la entradadel tubo del aspirador,comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.
U'ubricar la punta de la sonda.UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracindel paciente. %uando se tieneresistencia al paso de la sonda
por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, sia$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o por
v#a oral. 2o se debe aspirar lasonda en el momento en !ue seestá introduciendo, para evitar la privacin de ox#geno al
paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranasmucosas.U 9edir al paciente !ue tosa, conel propsito de !ue facilite eldesprendimiento de las
secreciones.U Deali1ar la aspiracin del
paciente, retirando la sonda 67cm (para evitar la presin
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directa de la punta de la sonda)mientras se aplica unaaspiracin intermitente
presionando el dispositivodigital (válvula) con la mano no
dominante. 3urante laaspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre losdedos #ndice y pulgar.U 'a aspiracin continua puede
producir lesiones de la mucosa,limitar de -* a -8 segundos ydespués extraer poco a poco lasonda y esperar, al menos 8
minutos antes de intentar unanueva aspiracin.U 'impiar la sonda con una gasaestéril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como
periodo de recuperacin entre
cada episodio de aspiracin.U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los
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ruidos respiratorios.UDeali1ar la 0igiene bucal al
paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora y
frecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuestadel paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticas delas secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,cantidad, olor y coloracin
PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
-
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PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/
M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4
C)&*/: **-N
D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o faltade actividad
peristáltica en elsistemagastrointestinal.
D/.&'&/: 7eliminacin eintercambioC4$: 6 funcingastrointestinal
• D*: motilidadgastroint
estinaldisfuncional
E4&.&'(&)' &'+$+&'4
C)&*/: *8*-
D$%&'&(&)': ormacin y
evacuacin de 0eces
D/.&'&/: Salud fisiolgica (ll)
C4$: Eliminacin (B)
Bndicadores y escalas
indicador mantener aumentar
*8*-*-9atrn deeliminaci
n
H 8
M'$/ I'+$+&'4
C)&*/: *H7*
D$%&'&(&)': establecimiento y
mantenimiento de unaevacuacin intestinal dees!uema regular
A(+&=&$
--. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia
-6. Bnformar acerca decual!uier aumento o
disminucin de sonidosintestinales.
--. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os por elmovimiento de los intestinos amedida !ue impulsan elalimento.
-6. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad de
El paciente almomento no
realia
ninguna
evacuación
intestinal ! se
auscultan
ruidos
hidroaereos
disminuidos.
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RKC: inmovilidad
f#sica MKP: faltade eliminacinde 0eces.
-7. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.
-H. >bservar si 0ay sonidosintestinales.
-8. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.
los ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal 0adisminuido. 'os borborigmos0ipoactivos son normalesdurante un corto tiempo
después del uso de ciertosmedicamentos y después deuna cirug#a abdominal. 'adisminucin o ausencia de los
borborigmos a menudo indicala presencia de estreimiento.
-7. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudo
indica la presencia deestreimiento
-H. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin unestetoscopio.
-8. 'os borborigmos 0iperactivos signif
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htm
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ican !ue 0ay un incremento enla actividad intestinal y es algo!ue puede suceder algunasveces con diarrea o después decomer
PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
PATR!N 2:NUTRICIONA
LMETAB!LICO
R&$*/ $ $+$&//$ 4 &'+$*&(-+'$ 000
%e'inición: Alteracinde la epidermis /io ladermis.
%ominio: --:S"(uri#a#0prot"!!in
Clase: 6: L"'in %'i!a
%iagnóstico:
Diesgo de deterioro
de la integridadcutánea DF%inmovili1acinf#sica.
INTEGRIDAD TISULAR:PIEL MEMBRANAS
MUCOSAS
C!DIGO: (--*-)
DEFINICI!N: indemnidadestructural y funcin fisiolgicanormal de la piel y las membranas&ucosas
D/.&'&/: SaludC4$: Bntegridad tisular(')
PUNTACI!N DIANA
INDICADORES: P1 P2
• 9erfusin7 8
revención de las lceras
por presión
C!DIGO: 786*
DEFINICI!N: Evitar
ulceras por presin
ACTIVIDADES:-. %ambiar de posicincada -V6 0oras para evitar la
presin prolongada.
-. 1. (osiciónadecuada tomando
en cuenta las
prominencias
óseas. (ara esto se
pueden usar
almohadas entre
los tobillos o
rodillas. )olocar al
El paciente al momentono presenta 1onas de
presin.
Al momento del bao secambia al paciente de
posicin pero no se0idrata piel con cremaya !ue no existe elrecurso.
-
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tisular
-- *-- W6. %ontrolar el color, latemperatura, el edema, la0umedad y la apariencia de
la piel circundante
7. /idratar la piel concrema 0idratante.
paciente en un
ángulo de 3#
grados cuando est*
en dec+bito lateral,
para evitar lapresión directa
sobre el trocánter
ma!or. -a cabecera
de la cama no debe
elevarse
ecesivamente
para evitar ue el
paciente se deslice
6. %uidado apropiadode la piel. Esta debeser inspeccionadadiariamente en buscade cambios decoloracin,temperatura,turgencia, 0idratacine integridad. 'a meta principal esmantenerla limpia y
-
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bien 0idratada, mas nomo"ada.
7. %uidado apropiado dela piel. Esta debe ser inspeccionadadiariamente en busca decambios de coloracin,temperatura, turgencia,0idratacin e integridad.'a meta principal esmantenerla limpia y bien0idratada, mas nomo"ada.
PATR!NFUNCIONALALTERADO
DIAGN!STICOENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA
CRITERIO DEEVALUACI!N
PATR!N 2:NUTRICIONAL
R&$*/ $ $+$&//
$ 4 &'+$*&(-+'$ 000
%e'inición: Alteracin
INTEGRIDAD TISULAR:PIEL MEMBRANAS
MUCOSAS
C!DIGO: (--*-)
revención de las lceras
por presión
C!DIGO: 786*
DEFINICI!N: Evitar ulceras por presin
-
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METAB!LICO
de la epidermis /io ladermis.
%ominio: --:S"(uri#a#0prot"!!in
Clase: 6: L"'in %'i!a
%iagnóstico:
Diesgo de deteriorode la integridadcutánea DF%inmovili1acinf#sica.
DEFINICI!N: indemnidadestructural y funcin fisiolgicanormal de la piel y las membranas&ucosas
D/.&'&/: SaludC4$: Bntegridad tisular(')
PUNTACI!N DIANA
INDICADORES: P1 P2
• 9erfusin
tisular
-- *-- W
7 8
ACTIVIDADES:-. %ambiar de posicincada -V6 0oras para evitar la
presin prolongada.
6. %ontrolar el color, latemperatura, el edema, la0umedad y la apariencia dela piel circundante
-. 1. (osición
adecuada tomandoen cuenta las
prominencias
óseas. (ara esto se
pueden usar
almohadas entre
los tobillos o
rodillas. )olocar al
paciente en un
ángulo de 3#
grados cuando est*en dec+bito lateral,
para evitar la
presión directa
sobre el trocánter
ma!or. -a cabecera
de la cama no debe
elevarse
ecesivamente
para evitar ue el
paciente se deslice
El paciente al momentono presenta 1onas de
presin.
Al momento del bao secambia al paciente de
posicin pero no se0idrata piel con cremaya !ue no existe elrecurso.
-
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7. /idratar la piel concrema 0idratante.
6. %uidado apropiadode la piel. Esta debeser inspeccionadadiariamente en busca
de cambios decoloracin,temperatura,turgencia, 0idratacine integridad. 'a meta principal esmantenerla limpia y bien 0idratada, mas nomo"ada.
7. %uidado apropiado dela piel. Esta debe ser inspeccionadadiariamente en busca decambios de coloracin,temperatura, turgencia,0idratacin e integridad.'a meta principal esmantenerla limpia y bien0idratada, mas no
mo"ada.
-
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BIBLIOGRAFÍA:
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8/18/2019 Enfermedades Del Sistema Nervioso Central
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