ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DE

ESÓFAGO

María Fernanda Ibarbo Estupiñán

El esófago es un conducto musculo membranoso estrecho y largo que con una longitud entre 23-25 cm

constituye la vía de conducción de los líquidos y los alimentos,

desde la faringe a nivel de la VI vertebra cervical

hasta el estomago, a nivel de la XI vertebra torácica

Carece de serosa

Ciaterna de pecquer o chyli

en surecorrido, desciende porel cuello entre lacolumna vertebral y latráquea

relacionándose enambos lados con elpaquete vasculonerviosodel cuello

luego penetra al tóraxpor su aperturasuperior, deslizándoseprimero entre la tráqueay la columna vertebral

mas abajo lo hace por detrás del atrio izquierdo del corazón

y cruzando por delante de la aorta torácica en dirección oblicua y de derecha a izquierda,

atraviesa el diafragma por su hiato esofágico, pasa a la cavidad abdominal y después de un corto trayecto termina en el estómago.

en relación con su localización a nivel del cuello, tórax y abdomen

el esófago se divide parasu estudio en tres porciones: cervical, torácica y abdominal.

la porción cervical se extiende desde el inicio del esófago, hasta la II vertebra torácica, la cual se extiende por abajo hasta el hiato esofágico del diafragma

La porción torácica pasa por el extremo posterior del mediastino superior y por la porción del mediastino inferior, inmediatamente por detrás de la tráquea y del atrio izquierdo del corazón respectivamente

la porción abdominal es muy corta, localizada en la cavidad abdominal, se encuentra revestida por delante y a los lados por el peritoneo.

en el esófago se distinguen además tres estrechamientos, que en sentido cefalocaudal son denominados: faríngeo, aorticobronquial y diafragmático

1. el estrechamiento faríngeo se localiza en el limite entre la faringe y el esófago

2. el estrechamiento aorticobronquial es el que se localiza a nivel de la bifurcación traqueal y el extremo distal del arco aórtico.

3. el estrechamiento diafragmático se localiza a nivel del hiato esofágico del diafragma.

• El esófago presenta 4 capas:– Mucosa – Muscularis Mucosae– Sub mucosa– Muscular

HISTOLOGIA

IRRIGACION

DRENAJE VENOSO

DRENAJE LINFATICO

INERVACION

Este proceso se inicia de formavoluntaria pero continua deforma completamente refleja yautomática.

Está controlada por el centro de la deglución que se localiza en laprotuberancia anular ometencéfalo.

Ocurre en varias fases sucesivas:1. Fase Bucal2. Fase Faríngea3. Fase Esofágica

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION

Contracción faríngea

Transfiere bolo x EES relajado

Esófago

EES se cierraContracción

circularPropulsa bolo

EEI relajadoSe cierra con contracción prolongada

El tono del EES y EEI sirve como una barrera protectora para el reflujo esofaríngeo y gastroesofágico.

ENFERMEDADES QUIRURGICAS DE

ESOFAGO

ACALASIA

Es un trastorno de motilidad del esófago caracterizado por:

1. Aperistaltismo2. Relajación incompleta del EEI, sin deglución3. Hipertonía del EEI en reposo.

Fisiopatología: alteración

neuromuscular parietal del esófago con

destrucción neuronal del plexo

intramural de Auerbach.

Primaria: cambios degenerativos de la inervación esofágica

intrínseca o del vago y el núcleo dorsal motor del vago.

Secundaria:

por enfermedad de Chagas en el que el Trypanosoma cruzi

destruye el plexo mienterico esofágico, duodenal y colónico.

Destrucción del núcleo dorsal del vago por poliomielitis o extirpación quirúrgica.

Neuropatía diabética.

Neoplasias malignas, amiloidosis, sarcoidosis.

El esófago se dilata por encima del EEI.

Su pared puede mostrar un espesor normal, mayor por hipertrofia de la pared muscular, o menor por la distensión.

La mucosa puede hallarse intacta, aunque a veces se encuentran úlceras, inflamación o cicatrización por encima del EEI.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Disfagia progresiva

Regurgitación nocturna

Aspiración de alimentos no digeridos

Dolor torácico

DIAGNOSTICO

Sospecha por clínica

Esofagograma

Manometría esofágica

TRATAMIENTO

a) Farmacológico: bloqueadores de

canales de

calcio, nifedipina, nitratos.

b) Endoscópico: dilatación forzada

(balón inflable), inyección de toxina

botulínica.

c) Quirúrgico: esófago-cardio-miotomía

de Heller + procedimiento

antirreflujo.

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Son dilataciones circunscritas de forma sacular permanentes.Se presentan de manera concomitante a alteraciones de la motilidad.Generalmente alivian la disfagia al convertirse en un receptáculo de alimento, y aparecen dolor posprandial y regurgitación de alimento no digerido.

DIVERTICULO DE ZENKER

Es un divertículo faringo-esofágico, tienden a distenderse en forma progresiva, y se presenta más frecuentemente en ancianos.

Sintomatología: disfagia, y regurgitación espontanea de alimento sin digerir, así como IVRA recurrentes.

Tx: miotomía faringo-crico-esofagica

Zona triangular

de Laimer

• Se originan en el tercio distal del esófago torácico y por lo general son adyacentes al diafragma.

• Se presenta hipertrofia del músculo distal del esófago , anomalías de la motilidad esofágica y aumento de la presión intraluminal.

• Es un divertículo por pulsión y se relaciona con acalasia o espasmo difuso.

• Tx. Miotomía del divertículo con fijación a la fascia paravertebral.

Divertículos epifrénicos

ESOFAGITIS POR REFLUJO• Factores que intervienen:

1. Incompetencia del esfínter gastroesofágico

2. Rejurgitaciones frecuentes

3. Desorden en motilidad esofágica

4. Alto volumen de ácido péptico regurgitado

5. Deficiente neutralización por secreción salival

FACTORES QUE PROPENSAN EL REFLUJO

• Aumento en el volumen gástrico

• Contenido gástrico cerca de la

unión gastroesofágica

• Presión gástrica aumentada

Pruebas Auxiliares de Diagnóstico

• Esofagoscopía

• De motilidad esofágica

• Para corroborar reflujo:

1. Prueba del pH

2. Prueba de perfusión ácida

• Ingesta de bario

• Biospsia de la mucosa

TRATAMIENTO

• Leve:

1. Reducción de peso

2. Elevar la cabeza al dormir

3. Disminuir presión sobre abdomen

4. Dieta

5. Evitar relajantes musculares

6. Antiácidos

• Moderado:

1. Más riguroso

2. Sucralfato

• Severo:

1. Cirugía

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico.Funduplicatura de Nissen.

Tratamiento endoscópico.Cauterización por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscópico.Cauterización por radiofrecuencia.

Tratamiento endoscópico.

Cauterización por radiofrecuencia.

HERNIAS DEL HIATO

• Alteración de la unión

gastroesofágica que da lugar a que

una dilatación sacular del estómago

protruya por encima del diafragma.

• Variantes:

1. Por deslizamiento (90%)

2. Paraesofágica (10%)

TRASTORNOS ORGÁNICOS.

VARICES ESÓFAGO-

GÁSTRICAS Son venas submucosas

dilatadas por aumento de

presión dentro del sistema

venoso portal (cirrosis,

trombosis de la porta).

Por lo general son esófago-

gástricas y causa importante de

H.D.A.

Flebografía TPH

Cáncer de esófago

• Disminución de la incidencia de cáncer escamoso de esófago (51-6%).– Esófago medio (50-60%) e inferior (25-

35%)

• Aumento de la incidencia del adenocarcinoma (42%) sin aumento propio del esófago de Barrett que mantiene su incidencia.– Tercio inferior (60%) conjunto con

Barrett (60-80%)

Anatomía patológica

Adenocarcinoma y esófago de Barrett

Diseminación y crecimiento• Cervical

– Desde el borde inferior del cricoides hasta la escotadura esternal.

• Intratoracico– Porción torácica

superior• Estrecho torácico

hasta bifurcación traqueal

– Porción torácica media• Bifurcación traqueal a

unión gastro-esofagica.

– Porción torácica inferior• Carina hasta unión GE

• Cervical– Ganglios supraclaviculares

y yugulares.

• Intratoracico– 1ª y 2ª porción drenaje en

ganglios linfáticos mediastinicos, paraesofagicos, pericarineales, periaorticos y pericardicos.

– 3ª porción (inferior) drenaje a ganglios del tronco celiaco y perigastricos.

• Extensión directa– Debido a la falta de serosa a la relación

con las otras estructuras torácicas (cayado aórtico, carina, tráquea, diafragma).

• Linfática– Rápida diseminación T1 tiene 10%

diseminación y T2 38-60%

• Sanguínea– Sistema venoso ácigos que se junta con

el portal– Hígado metástasis 32% y pulmón 21%

Diseminación

SINTOMATOLOGÍA

• Síntoma principal: Disfagia

progresiva

• Pérdida de peso

• Anemia

FACTORES PREDISPONENTES

• Dieta rica en especies

• Comidas calientes

• Ingesta de alcohol y tabaquismo

LOCALIZACION

• Puede ocurrir en cualquier porción

del esófago siendo más común en

los tercios medio e inferior, en las

áreas normales de constricciones

anatómicas.

• Ca. Epidermoide– Tabaquismo (RR 5.1) y alcoholismo (RR 3)

• Adenocarcinoma– ERGE, Barrett, esofagitis caustica, bebidas

calientes, acalasia, divertículo de Zenker.

– Déficit de vitamina E, B-caroteno y selenio.

– IMC >40 (RR 3-6)

– Sx Plummer-Vinson (anemia ferropenica, glositis, queilitis, esplenomegalia y membranas esofágicas).

Etiología y factores de riesgo

CARCINOMA EPIDERMOIDE

• Alcoholismo

– Contenido de hidrocarburos policiclicos, nitrosaminas, aceites minerales.

• Alimentos contaminados por hongos (china)

• DNA del VPH se encuentra en países con alta incidencia.

Etiología Epidermoide

• Disfagia con mayor de la mitad de la luz disminuida.-----75%

• Perdida de peso > 10% en 6 meses-----57%

• Odinofagia-----17%

• Disnea----12%

• Antecedente de ERGE en solo 21% de los pacientes.

Cuadro clínico

• Laboratorio– BH anemia por el sangrado y el déficit

nutricional.

• Esofagograma– Localizar la lesión por rayos x

• Endoscopia– Evaluar la localización.– Tomar biopsia– Colocación de endoferulas– Clasificación de acuerdo a Siewert y

Stein

Diagnostico

• Laringoscopia– Parálisis de las cuerdas vocales por

afección del nervio.

• US endoscópico– Evaluar la infiltración a la pared

esofágica y las adenopatías periesofágicas

• TAC abdomen y tórax– Invasión adyacente, adenopatías y

metástasis a distancia.

Diagnostico

USG de esófago y TAC de tórax

• Broncoscopia

– Evaluar la causa de hemoptisis en caso de que exista una probable invasión a tráquea.

• Centellografia

– Solo en caso de una sospecha de infiltración a hueso.

Diagnostico

T

Tx Tumor primario no evaluable

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Invade la lamina propia o submucosa

T2 Invade la muscular

T3 Invade la adventicia

T4 Estructuras adyacentes

Estadificación

Estadificación

Capas del esofago

Tis

T1T2

T3

N

Nx No evaluable

N0 Sin metástasis ganglionar

N1 Con metástasis ganglionar regional

Estadificación

M

Mx Metástasis a distancia no evaluable

M0 Metástasis a distancia ausente

M1 Metástasis a distancia presente.

M Esófago inferior Esófago medio Esófago superior

M1a Ganglios celiacos No aplica Ganglios cervicales

M1b Metástasis a distancia Ganglios no regionales Otra metástasis a distancia

• Supervivencia a 5 años 14%

• Tratamiento endoscópico– Para tumores superficiales limitados

a mucosa o displasias en el esófago de Barrett

• Tratamiento del Barrett– Vigilancia endoscópica

– Esofagectomía

– Ablación endoscópica de la mucosa

Tratamiento

• Tratamiento quirúrgico– Elección para el localizado margen de

resección 10 cm proximales y 5 distales

– Otros procedimientos• Laringoesofagectomia total

• Esofagectomía transhiatal

• Esofagectomía por laparotomía media y toracotomía derecha

• Esofagectomía por laparotomía media y toracotomía derecha y cervicotomiaizquierda.

• Esofagectomía en bloque.

Tratamiento

• Radioterapia– Paliativa para sujetos con obstrucción

esofágica o sangrado que no son candidatos a tratamiento quirúrgico.

• Tratamiento multimodal– Radioterapia postoperatoria

• Disminuye recaída local– Quimioterapia postoperatoria

• Aumento supervivencia postquirúrgica– Quimioterapia preoperatoria

• Aumenta respuesta oncológica completa– Quimio-radioterapia

• Tumor muy avanzado

Tratamiento

• Paliativo

– Resolver la disfagia por medio de una endoprotesis esofágica o traqueal en caso de invasión.

Tratamiento

CARCINOMA ADENOESCAMOSO

• Se considera una neoplasia de igual grado de malignidad que el carcinoma epidermoide clásico

• Microscopicamente muestra elementos escamosos y glándulares

• Se debe diferenciar del carcinoma mucoepidermoide el cual es de bajo grado de malignidad y que se origina de las glándulas salivales submucosas al igual que el tumor de Collision el cual es raro

ESOFAGO DE BARRET

se refiere a un cambio anormal de las células de la porción terminal del esófago, es decir, una metaplasia, que puede ser el resultado de lesiones debido a exposición al ácido estomacal o por esofagitis de reflujo.

El esófago de Barrett está presente en un 10% de pacientes que buscan atención médica por reflujo gastroesofágico.

Se considera un trastorno pre-maligno, por estar asociado a un cierto riesgo de CA de esófago, aunque los enfermos bajo control endoscópico y tratamiento adecuado pueden minimizar ese riesgo

ESOFAGO DE BARRET

METÁSTASIS

• Principalmente a ganglios

linfáticos regionales ( región

periesofágica, debajo del

diafragma y cervicales ).

• Hígado

• Pulmón

• Suprarrenales

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