Nefropatía vascular

(Enfermedad renal vascular)

Concepto

Engloba a todos los trastornos renales asociados a patología vascular relacionados con:

HTA Arterioesclorosis

Importancia

• Primera causa de IR Envejecimiento de la poblaciónAlta incidencia de HTA

• 6-22% de los pacientes de diálisisEspaña: 19% casos en TRS

• 36,1% de los pacientes con HTA esencial seguidos en atención primaria

Nefropatía vascular: entidades englobadas

1. Nefroangioesclerosis2. Nefroangioesclerosis maligna3. Nefropatía Isquémica

arterioesclerótica4. Enfermedad ateroembólica por

cristales de colesterol

Nefropatía vascular: entidades englobadas

1. Nefroangioesclerosis2. Nefroangioesclerosis maligna3. Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica4. Enfermedad ateroembólica por cristales de

colesterol

NefroangioesclerosisSinónimos

1. Nefroangioesclerosis benigna2. Nefroesclerosis3. Nefroesclerosis hipertensiva4. Nefropatía hipertensiva

Concepto

Expresión en el riñón de la enfermedad vascular sistémica

Enfermedad renal que aparece como complicación de la HTA esencial

(Microvasculatura preglomerular)

- Cardiopatía Isquémica (Corazón)- Enfermedad cerebrovascular (Cerebro)- Arteriopatía periférica (Sistema vascular)

Diagnóstico clínico

• Edad > 55 años• Sexo masculino• Historia antigua HTA• Proteinuria < 1,5 gr/día• Ausencia de

microhematuria• Insuficiencia renal de

evolución lenta

• Edad < 55 años

• Historia reciente de HTA• Proteinuria > 1,5 gr/día• Microhematuria, cilindros

celulares• IR de evolución rápida

Apoyan el diagnóstico Obligan a descartar otra patología

Diagnóstico clínico

• ECO:Disminución leve tamaño renal

• ECO: Simetría renal• Enfermedad

cardiovascular concomitante:

Cardiopatía Isquémica

Arteriopatía periféricaEnf cerebrovascular

• Asimetría renal

• Ausencia de enfermedad cardiovascular asociada

Apoyan el diagnóstico Obligan a descartar otra patología

Tratamiento

• Control de PA < 130/80 con proteinuria > 1,5 gr/día < 120/75

• Cese del hábito tabáquico• Control de proteinuria (IECAS)• Control de lípidos:

Colesterol T < 175 mgr/dl,

LDL < 100 mg/dl,

HDL > 40 mgr/dl,

Tg < 200 mgr/dl

Nefropatía vascular: entidades englobadas

1. Nefroangioesclerosis

2. Nefroangioesclerosis maligna3. Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica4. Enfermedad ateroembólica por cristales de

colesterol

Nefroangioesclerosis maligna

Deterioro agudo o subagudo de la función renal

HTA acelerada-maligna (Retinopatía hipertensiva III-IV)

Nefropatía vascular: entidades englobadas

1. Nefroangioesclerosis2. Nefroangioesclerosis maligna

3. Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica

4. Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Nefropatía Isquémica

Enfermedad renal ocasionada por la estenosis de origen arterosclerótico de las arterias renales

Obstrucción flujo arterial renal

Isquemia del parénquima

Insuficiencia renal

>50% anatómicamente significativa

>75% hemodinámicamente significativa

Diagnóstico: sospecha clínica

• Sexo masculino• Edad > 60 años• Historia antigua de HTA• Tabaquismo• Dislipemia• Diabetes• Arterioesclerosis a otros niveles (ictus, cardiopatia isquemica, arteriopatia periferica)

Diagnóstico: sospecha clínica

• Aumento de la creatinina sérica• Soplo abdominal o en áreas femorales• Deterioro agudo de la función renal tras

IECAs o ARAII• Episodios de EAP sin causa cardiológica

Diagnóstico de certeza

1. Renograma isotópico con captopril2. Ecografía con doppler3. Angiotomografía computerizada4. Angioresonancia nuclear magnética5. Arteriografía

Pruebas de imagen

Tratamiento

1. Mejorar el control de la PA 2. Restaurar la luz arterial3. Frenar el deterioro de la función renal4. Prevenir eventos cardiovasculares (exitus)

Objetivos:

Alternativas terapéuticas:

1. Tratamiento conservador o médico2. Angioplastia transluminal

percutánea3. Cirugía de revascularización

Tratamiento médico

1. PA < 140/90 mmHg2. Control de lípidos: LDL colesterol < 100 mg/dl3. Antiagregación

Objetivos:

Tratamiento intervencionista(Angioplastia vs cirugia)

1. Mejor control de la HTA2. Preservación de la función renal

3. Toxicidad por medios de contrastes4. Episodios de ateroembolismos5. Lesiones vasculares: disecciones y

sangrados

Tratamiento médico Tratamiento intervencionista

Criterio médico

Experiencia del centro

Criterios de recuperación de la función renal

1. Tamaño renal > 9 cm2. Creatinina plasmática < 4 mgr/dl3. Funcionamiento del riñón afectado en los

estudios isotópicos o urografía iv4. Biopsia renal con glomérulos preservados5. Llenado retrogrado del árbol arterial renal

distal por vasos colaterales

Nefropatía vascular: entidades englobadas

1. Nefroangioesclerosis2. Nefroangioesclerosis maligna3. Nefropatía Isquémica o arterioesclerótica

4. Enfermedad ateroembólica por cristales de colesterol

Enfermedad ateroembólica

Fracaso renal agudo o subagudo por cristales de colesterol procedentes de placas ateromatosas aorto-renales

Placas de ateroma grandes arterias

Microémbolos de colesterol

Ocluyen pequeños vasos: riñón, retina, cerebro, piel, músculo y páncreas.

Se produce en pacientes mayores con arteriosclerosis:

1. Espontáneamente2. Después de manipulación de la aorta

durante una arteriografía, angioplastia o cirugía

3. Después del tratamiento anticoagulante o trombolíticos

Clínica

1. Deterioro de la función renal repentino a gradual

2. Proteinuria discreta con/sin Hematuria y leucocituria

3. Eosinofilia y Eosinofiluria (1ª semana)

4. Hipocomplementemia (1ª semana)

5. Livedo reticularis en abdomen y MMII (lesiones gangrenosas)

6. FO: cristales de colesterol vasos retina

Diagnóstico

• Sospecha clínica• Biopsia renal confirma el 75%

casos (cristales de colesterol e infiltración eosinófilos)

Tratamiento

• Suspender anticoagulación y manipulaciones aórticas• Control presión arterial• Valorar la necesidad de diálisis

Mal pronóstico: Solo ¼ recuperan la función renal

Trombosis arteria renal

1. Traumatismo2. Compresión extrinseca (tumor o

aneurisma)3. Sindróme nefrótico4. Estados de hipercoagubilidad (Ezo, ACO)5. Deshidratación (niños)

Factores de riesgo:

Clínica

• Gravedad• Rapidez

Clínica

HTA

Embolias pulmonares recurrentes

1. Fiebre, leucocitosis 2. Dolor lumbar y aumento tamaño renal 3. Hematuria y perdida aguda función

renal

1. Deterioro agudo/subagudo F.renal

2. Hematuria/proteinuria

Niños

Adultos jóvenes

Ancianos

Diagnostico:

AnticoagulaciónSi infarto valorar nefrectomía

Venografía

Tratamiento:

Trombosis arteria renal

A) Patología intrínseca vaso:- Arterioesclerosis- Traumatismo arteria renal- Inflamatoria

B) Embolia cardiaca:- Infarto miocardio

- Fibrilación auricular- Endocarditis

- Estenosis mitral

Clínica

• Magnitud • Rapidez de instauración

Agudo Crónico unilateral

Varones15-30% bilateral

Infarto renal

• Fiebre, dolor en flanco, malestar• Hematuria macro o micro• Insuficiencia renal• HTA• Aumento importante de LDH• Signos de embolía extrarrenal

Diagnóstico:

1. Anticoagulación2. Revascularización

Arteriografía

Tratamiento:

Displasia fibromuscular: EAR

• Causa ?• Mujeres < 20 años• Unilateral: 1/3 distal arteria• Aspecto “arrosariado arteria” engrosamiento

capa media y dilataciones vasculares

• Tto: Angioplastia: Raro estenosis< 15% frascaso