Claudia Bernabé Iniesta

Puy Garrastachu Zumarán

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Enfermería en el manejo de pacientes diagnosticados con neoplasia mamaria que acuden al Servicio de

Medicina Nuclear

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es

Enfermería en el manejo de pacientes diagnosticados con neoplasia mamariaque acuden al Servicio de Medicina Nuclear, trabajo fin de grado de Claudia BernabéIniesta, dirigido por Puy Garrastachu Zumarán (publicado por la Universidad de La Rioja),

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Universidad de La Rioja (Logroño)

Escuela universitaria de enfermería

“Antonio Coello Cuadrado”

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Enfermería en el manejo de pacientes diagnosticados con neoplasia mamaria que

acuden al servicio de medicina nuclear

Autora: Claudia Bernabé Iniesta

Tutora: Puy Garrastachu Zumarán

Logroño 7/06/2018

2014-2018 (Convocatoria Junio)

1

INDICE

RESUMEN .................................................................................................................... 2

INTRODUCCION .......................................................................................................... 3

OBJETIVOS .............................................................................................................. 3

¿QUÉ ES EL CANCER DE MAMA? .......................................................................... 3

MEDICINA NUCLEAR ............................................................................................... 5

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DEL CANCER DE MAMA DENTRO DE LA MEDICINA NUCLEAR ............................................................................................... 5

PRUEBAS FUERA DE LA MEDICINA NUCLEAR ..................................................... 7

DESARROLLO ........................................................................................................... 10

METODOLOGÍA ..................................................................................................... 10

CASO CLINICO ...................................................................................................... 10

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO ......................................................................... 11

TRATAMIENTO PARA EL CANCER DUCTAL INVASIVO ...................................... 11

INTERVENCION ENFERMERA DURANTE EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y RECUPERACIÓN DE LA NEOPLASIA MAMARIA .................................................. 14

ATENCIÓN EN EL PROCESO PRE-QUIRÚRGICO Y POST-QUIRÚRGICO ......... 16

ATENCION EN EL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO .......................................... 17

ATENCION EN EL TRATATAMIENTO QUIMIOTERAPICO .................................... 19

PLAN DE CUIDADOS Y PLAN DE ACTUACIÓN .................................................... 22

CONTROL UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO ......................................... 26

CONCLUSIONES ....................................................................................................... 27

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 28

2

RESUMEN

El presente trabajo de fin de grado consta de una explicación general acerca del cáncer de mama. La neoplasia mamaria constituye un gran problema en el ámbito sanitario por ser el tipo de cáncer más común en la mujer, produce alrededor de 500.000 muertes anuales en el mundo. Gracias a los programas de detección precoz y la mejora de los tratamientos esta mortalidad va en descenso. La orientación del trabajo hacia el seguimiento de un caso en una mujer de mediana edad e intentar que sea lo más parecido a la realidad es una de las principales metas de este.

Los objetivos específicos del presente trabajo consistirán en conocer las diferentes pruebas diagnósticas en el cáncer de mama e identificar qué tipo de necesidades surgen en una paciente desde el momento en el que se le diagnostica el cáncer hasta que pueden llegar a darle el alta. Todo ello será abordado desde la perspectiva enfermera y como desde nuestra posición podemos intervenir con este tipo de pacientes a lo largo de todo el proceso.

Otro de los puntos a abordar en el trabajo será como influye la medicina nuclear dentro de todo el proceso que ya se ha descrito antes y como por supuesto ayuda al diagnóstico y en parte al tratamiento.

Palabras clave:

Cáncer, mama, enfermería, pruebas diagnósticas, comunicación, carcinoma ductal

Abstract

The present final degree project consists of a general explanation about breast cancer. Being the most common type of cancer in women, the mammary malignancy becomes a big problem producing approximately 500.000 annual deaths in the world.

Thanks to early detection programs and the treatment improvements, this mortality is decreasing. The main objective is to guide this work to follow up of the case of a middle aged woman and try to make it realistic. Instead, the specific objectives of the following work will consist in knowing the different diagnostic tests and identifying the different types of necessities could arise in the patient from being diagnosed until discharge.

All of this will be approached from a nurse perspective and how we can take action from our position throughout the process. Another point to address in the following work, will be how the nuclear medicine influences all the process and certainly, how it helps in the diagnosis and also in the treatment.

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INTRODUCCION

OBJETIVOS

Conocer las diferentes pruebas diagnósticas que se utilizan en la neoplasia mamaria

Realizar una consulta de enfermería para pacientes diagnosticadas de cáncer de mama:

- Explicar qué tipo de pruebas se le van a realizar

- Conocer las diferentes alternativas de tratamiento y sus efectos secundarios

- Realizar el seguimiento completo de una paciente diagnosticada con neoplasia mamaria

- Atención a lo largo del tratamiento

- Cuidados a realizar

- Identificar las necesidades especificas

- Manejo y apoyo a la paciente psicológicamente

¿QUÉ ES EL CANCER DE MAMA?

La mama está constituida por una serie de lóbulos y lobulillos que producen la leche. Dichos lóbulos y lobulillos están unidos por una serie de conductos galactóforos que conducen la leche hacia el pezón. Además, la mama está constituida por vasos sanguíneos que se ocuparán de la irrigación de sangre hacia la glándula y los ganglios linfáticos que recogerán la linfa. Los ganglios linfáticos más próximos a la mama se encuentran en la axila.

Nuestro organismo está compuesto por órganos que a su vez están compuestos por células que necesitan dividirse para reemplazar a las que envejecen o mueren. Cuando este proceso de división se descontrola provoca finalmente la formación de un nódulo o tumor. Si estas células además de crecer sin control adquieren la capacidad de invadir tejidos vecinos (infiltrante) y de trasladarse a otras partes del organismo (metástasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que comúnmente denominamos cáncer. El cáncer de mama es el tumor maligno que se origina en tejido de la glándula mamaria. (1)

Debido a la elevada incidencia de cáncer de mama en España, este se considera un problema de primer orden en el marco socio sanitario. A pesar de las mejoras en las últimas décadas con la introducción del cribado por mamografía y por consiguiente la mejor detección precoz de este tipo de cáncer, aún existe una alta mortalidad dentro de este campo.

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres, con más de 1,2 millones de casos diagnosticados cada año en el mundo llegando a producir unas 500.000 muertes anuales.

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La mayor demanda por parte de las pacientes suele ser la información y conocer cuál será el siguiente paso que seguir en su diagnóstico/tratamiento. Es deber de los profesionales sanitarios estar bien informados sobre qué tipo de pruebas son necesarias para diagnosticar este tipo de cáncer.

De acuerdo con los niveles de extensión, se clasifica el cáncer de mama en 4 estadios:

• Estadio I: tumores pequeños, sin afectación metastásica de la axila.

• Estadio II: tumores de más de 2 cm o con afectación metastásica de la axila moderada.

• Estadio III: tumores muy grandes o con afectación de piel o músculo pectoral o afectación axilar masiva.

• Estadio IV: metástasis en órganos distantes (hueso, pulmón, hígado…).

Lo ideal es que el cáncer de mama sea descubierto antes de que llegue a producir signos y síntomas, para ello se realizan mamografías rutinarias que criban este tipo de situaciones. Además, para las pacientes que en su historial médico consta que tienen familiares que han padecido cáncer de mama es recomendable realizar una resonancia magnética. Con una detección temprana el índice de curación de este tipo tumoral es muy alto (>90%).

Es por eso por lo que se resaltará debidamente a lo largo del trabajo la importancia de las pruebas diagnósticas dentro de todo el proceso que conlleva el cáncer de mama y el seguimiento que se debe realizar una vez detectado. (2)

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MEDICINA NUCLEAR

La Medicina Nuclear se define como la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo y técnicas biofísicas afines para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica. (3)

Diagnóstico

Las técnicas de diagnóstico se basan en los radiofármacos o trazadores, que son sustancias que, introducidas en el organismo, permiten su seguimiento desde el exterior. El trazador, una vez inyectado, se fija en un tejido, órgano o sistema determinado. Mediante la utilización de una gammacámara se obtienen imágenes de dicho órgano, que no son únicamente morfológicas, sino funcionales y morfo-funcionales. En los últimos años, gracias a la tomografía por emisión de positrones (PET), los estudios han pasado a ser moleculares.

Los trazadores reciben este nombre porque se administran en dosis muy pequeñas, dosis traza, que no tiene ninguna acción fármaco-terapéutica, efectos secundarios, ni reacciones adversas graves.

En la actualidad están disponibles cerca de 100 radiofármacos, que permiten el diagnóstico precoz en patología ósea, cardiología y oncología, así como en infecciones y nefrología. (3)

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DEL CANCER DE MAMA DENTRO DE LA MEDICINA NUCLEAR

• PET La tomografía por emisión de positrones, también llamada diagnóstico por imágenes PET o exploración PET, obtiene imágenes de la distribución de un trazador emisor de positrones en los tejidos. El radiofármaco más utilizado es el 2-fluor-2desoxi-D-glucosa-18 (18-FDG). El tomógrafo PET es un dispositivo que consta de un anillo

de cristales detectores que se localizan alrededor del paciente y que son capaces de detectar los fotones emitidos por la 18-FDG al desintegrarse. Una vez detectados estos fotones gamma, el ordenador del que está dotado el tomógrafo PET realiza una reconstrucción de la información obtenida mediante algoritmos matemáticos y nos muestra la biodistribución de la 18-FDG en nuestro paciente en la pantalla del ordenador.

(*) Tomografía por emisión de positrones. Adquirida en webconsultas, revista de salud y

bienestar

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El PET es fundamental en la detección de la extensión y agresividad de los tumores. También sirve para planear tratamientos de radioterapia, evaluar la respuesta de los tumores al tratamiento empleado, tanto quirúrgico como de radioterapia o quimioterapia y para evaluar una posible recaída de la enfermedad oncológica. - 18-FDG: la importancia de este radiofármaco radica en sus características

metabólicas y a la rapidez de su síntesis. Se trata de un análogo de la glucosa que pueden atravesar la barrera hematoencefálica y entrar fácilmente en las células.

• Linfogammagrafía / Ganglio centinela En el caso de que el cáncer de mama progresara, tiende a diseminarse a través de la sangre y los ganglios linfáticos. El ganglio centinela es el primer ganglio que se encuentran las células tumorales al intentar diseminarse a través de la linfa. La prueba previa a la detección de un ganglio centinela es la linfogammagrafía, con la que podremos detectar el lugar exacto del ganglio centinela (que pueden ser varios). Una vez localizado, se extirpa y se analiza mediante el microscopio. En función de si éste presenta o no células tumorales se realiza la linfadenectomía. De esta manera, únicamente se extirpan todos los ganglios axilares a aquellas pacientes que sabemos tienen enfermedad a ese nivel, previniendo las posteriores secuelas que esto provoca en las pacientes en las que el tumor no ha llegado a la axila. Con esta técnica conseguimos mejorar la calidad de vida de la paciente ya que disminuirá el riesgo de padecer menor sensibilidad en espalda y brazo, edema linfático…

La técnica del ganglio centinela se basa en la administración de un trazador el cual se unirá al primer ganglio de la cadena dejándolo marcado. El radiofármaco, en este caso el 99mTC.Nanocoloide de albúmina, no se administra vía intravenosa, sino que será inyectado, en el caso del cáncer de mama, en diversas áreas cercanas al tumor, o alrededor de la areola o pezón, tomando imágenes de la axila, mama y el pecho.

(*)

(*) Una sustancia radiactiva y un tinte azul se inyectan cerca del tumor (primer cuadro). El material inyectado se localiza visualmente o con un dispositivo que detecta radiactividad (cuadro del centro). Los ganglios centinelas (los primeros ganglios que absorben el material) se extirpan y estudian para verificar la presencia de células cancerosas (último cuadro). Adquirida en NIH, instituto nacional del cáncer.

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En este caso el equipo que se utilizará para obtener las imágenes en una gammacámara en la que podemos realizar imágenes planares y tomográficas mediante SPECT. (4)

PRUEBAS FUERA DE LA MEDICINA NUCLEAR

• Mamografía La función principal de este tipo de prueba es la prevención, ya que disminuyen en un 35% la probabilidad de mortalidad en las mujeres mayores de 50 por cáncer de mama. Gracias a una detección precoz la paciente tiene mayor probabilidad de poder conservar el pecho afectado y no realizar una mastectomía. Para la realización de una mamografía es necesario comprimir la mama y que el tejido quede con poco grosor para que cuando el haz de rayos X la atraviese sean pocas capas las que pase.

• Ecografía

En este método se utilizan ultrasonidos que rebotaran con las diferentes estructuras con las que se vayan encontrando y de esta manera produciendo fotografías de las diferentes estructuras internas del cuerpo. En esta técnica no se utiliza radiación ionizante ni requiere de invasión para ser realizada.

• Biopsia En esta cirugía menor lo que se busca es examinar el tejido bajo sospecha y detectar si es canceroso. Si el patólogo detecta la presencia de cáncer se procede a analizar sus características. La técnica de elección en esta prueba es la biopsia de aspiración con aguja fina, se utiliza la ecografía para guiar la aguja al nódulo a investigar.

(*)

(*) Mamografía. Adquirida en Ab imagen, radiología diagnostica.

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- Estado del HER2

El HER2 es el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano el cual puede influir en el desarrollo del cáncer de mama.

El gen HER2 produce proteínas HER2, dichas proteínas son receptoras en las células mamarias ayudando a su crecimiento y división. En el 25% de los casos de cáncer de mama existe un descontrol en el número de copias que el gen HER2 hace de si mismo, una ampliación o sobreexpresión, por lo que provoca un descontrol en el número de células mamarias que se producen y dividen. Una de las técnicas para detectarlo es: - Análisis inmunohistoquímico (IHQ): el análisis inmunohistoquímico indica si

hay demasiada proteína HER2 en las células cancerígenas. Los resultados del análisis de IHQ pueden ser: 0 (negativo), 1+ (también negativo), 2+ (ambiguo), o 3+ (positivo - sobreexpresión de la proteína HER2). (2)

• TAC La tomografía computarizada, más comúnmente conocida como exploración por TC o TAC , es un examen médico de diagnóstico que al igual que los rayos X tradicionales, produce múltiples imágenes o fotografías del interior del cuerpo.Las imágenes transversales generadas durante una exploración por TAC se pueden reformatear en múltiples planos, e incluso se pueden generar imágenes tridimensionales. El dispositivo del TAC consta de una máquina de gran tamaño con un túnel corto en el centro. Para la realización de la prueba el paciente se deberá acostar en una mesa que se deslizará hacia el interior de la máquina. Durante la exploración

(*)

(*) Técnica de biopsia aspiración con aguja ayudado con ecógrafo. Adquiridas en OncoGyn, centro de ginecología preventiva.

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numerosos haces de rayos X y detectores de los mismo rotan alrededor del paciente midiendo la radiación que absorbe el cuerpo. Las imágenes por TAC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguíneos, brindan mayores detalles que los exámenes convencionales de rayos X, particularmente en el caso de los tejidos blandos y los vasos sanguíneos.

• Resonancia magnética: La resonancia magnética utiliza un campo magnético potente que obliga a los protones del cuerpo a alinearse con ese campo. Con ello se consiguen imágenes tridimensionales detalladas de las partes no óseas del cuerpo o tejidos blandos. A diferencia del TAC no se usan radiaciones dañinas para el cuerpo como son los rayos X. Para obtener una imagen de RM se debe colocar al paciente dentro de un imán muy grande y debe permanecer inmóvil durante el proceso para que la imagen no salga borrosa. El medio de contraste, Gadolinio, se administra normalmente por vía venosa (iv) y ayuda acelerar el proceso de alineación de los protones por lo que la imagen que se consigue es más nítida.

• Analítica: bioquímica Es importante que el medico mande a la paciente realizarse una analítica para poder detectar metástasis al tumor de la mama. Los parámetros que más se valorarán serán: - Enzimas hepáticas - Niveles de potasio, cloruro y nitrógeno ureico - Niveles de calcio - Niveles de glucemia, importante en caso de ser un paciente diabético o que

toma esteroides.

(*)

(*) Resonancia magnética de mama. Adquirida en Dei (diagnostico especializado por imagen)

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DESARROLLO

METODOLOGÍA

La metodología que se utilizará en este trabajo consiste en revisión bibliográfica.

Las fases en las que se dividió la metodología del trabajo fueron:

- Definición del problema a investigar en este caso obtener una visión general sobre el proceso de diagnóstico y tratamiento en una mujer diagnosticada con neoplasia mamaria

- Búsqueda de información a través de diversas bases de datos como pubmed, scielo, cochrane, Dialnet… páginas web y guías.

- Organización de la información una vez que se fueron recogiendo artículos y páginas de interés, la manera en la que fueron organizadas fue por relevancia. Dependiendo de la cantidad de información que fuera usándose a lo largo del trabajo la organización de dichos artículos fue jerárquicamente.

- Análisis de la información en esta etapa se analiza la información recogida y es la que más tiempo conlleva. Se debe tener un pensamiento crítico y realizarla en paralelo con la primera fase de definición del problema de una forma constante. A través de la lectura de los diferentes artículos se recogieron las ideas más importantes y relevantes para el objeto de estudio del trabajo.

CASO CLINICO

Paciente de 55 años, nódulo palpable en mama izquierda. Se realiza mamografías de control desde los 40 años. En sus antecedentes familiares encontramos que su madre padeció cáncer de mama. En la última mamografía se observa una lesión sospechosa. Se manda realizar biopsia del nódulo por ecografía. Además de una analítica completa con hemograma, bioquímica y marcadores tumorales.

Tras detectar células cancerosas en la biopsia se procede al estadiaje de la paciente. Gracias a la anatomía patológica que se obtiene de la biopsia, una ecografía axilar y la realización de un PET se consigue determinar el estadio en el que se encuentra el carcinoma.

Resultados receptores de hormonas RE+ (receptores de estrógeno positivos)

Resultado HER2 0 (negativo)Diagnóstico: cáncer ductal invasivo en estadio IIA de un tamaño de unos 3,5cm sin alteración en la piel y areola mamaria.

Se informa de que en su tratamiento se requerirá una cirugía parcial (tumorectomía) con la que podrá conservar el pecho y que a su vez se realizará una biopsia del ganglio centinela para verificar que el cáncer no se haya extendido. Posteriormente recibirá tratamiento adyuvante de radioterapia y quimioterapia además de hormonoterapia.

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Durante la operación se verifica que los ganglios no se ven afectados por lo que no existe proliferación más allá de la mama.

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO

En este trabajo nos centraremos en el cáncer ductal invasivo el cual es el tipo de cáncer de mama más común entre las mujeres, el 80% corresponden a este tipo. Invasivo significa que el cáncer se ha propagado a los tejidos mamarios que le rodean. Comienza en los conductos lobulares que transportan la leche y como ya hemos mencionado se propaga por el resto de los tejidos de la mama. Con el tiempo puede llegar a invadir los ganglios

El caso que hemos presentado es una paciente que se encuentra en el estadio IIA. Las características de este tipo de cáncer pueden ser:

• No hay ningún tumor en la mama, pero se detectan células cancerígenas (que superan los 2 mm) en 1-3 ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo) o en los ganglios linfáticos cerca del esternón (encontrado durante una biopsia del ganglio centinela) O

• El tumor mide 2 cm o menos, y se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares O

• El tumor mide entre 2 y 5 cm, y no se ha propagado hacia los ganglios linfáticos axilares en nuestro caso clínico esta sería la opción que correspondería con la paciente. (2)

TRATAMIENTO PARA EL CANCER DUCTAL INVASIVO

El factor más importante a la hora de elegir un tratamiento para el cáncer de mama es conocer su estadio y extensión. Dado que en este trabajo nos centraremos en un cáncer del tipo ductal invasivo en estadio IIA las opciones de tratamiento que se plantean son:

Cirugía

Mastectomía parcial o tumorectomía

Este tipo de cirugía tiene como finalidad la conservación del pecho, por ello se necesitará de coadyuvantes como la radioterapia y quimioterapia para que el tratamiento sea completo.

(*)

(*) Carcinoma ductal invasivo. Adquirida en breastcancer.org

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Durante la extirpación del tumor se realizará la prueba del ganglio centinela ya explicada anteriormente. Con ello se podrá concluir el nivel de afectación, en caso de que existiera, de los ganglios linfáticos. (5)

Radiación

La radioterapia es el uso de rayos X u otras partículas de alta potencia para destruir células cancerosas. Lo más frecuente es el uso de un haz externo, es decir, administrar la radiación desde una maquina externa al cuerpo. Otra forma de administrar radiación es de manera interna (braquiterapia), en este tratamiento se emplean isotopos radiactivos encapsulados que se introducen en el interior de los tejidos del paciente o en cavidades naturales, y tienen diversas formas: horquillas, agujas, hilos de iridio, semillas de yodo. La duración será aproximadamente de unas 5 o 6 semanas. (13)

La radioterapia se emplea tras la cirugía conservadora para eliminar por completo las células tumorales que puedan quedar residuales. Este tipo de tratamiento afecta tanto a las células enfermas como a las sanas, por lo que puede llegar a producir una serie de efectos secundarios que dependerán de la dosis de radiación administrada. (5) Estos efectos secundarios pueden ser desde fatiga, hinchazón de la mama, enrojecimiento o decoloración de la piel y dolor/ardor en el lugar donde se administró la radiación. Según la finalidad con la que se emplee la radioterapia puede ser:

- Terapéutica Profiláctica: reduce el riesgo de una recidiva - Paliativa: en caso de un cáncer más avanzado o metastásico

Quimioterapia

Es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. Un régimen de quimioterapia, por lo general, consiste en la administración de un número determinado de ciclos en un periodo de tiempo. La administración de esta puede ser por vía intravenosa, vía central, ya sea reservorio o PIC, inyección subcutánea/intramuscular o administración oral en pastilla o capsula.

Los efectos secundarios de la quimioterapia varían dependiendo de la persona y la dosis de fármacos que se le esté administrando. Los más comunes son la fatiga, el riesgo de infección debido a la bajada de defensas que produce la quimioterapia, náuseas y vómitos, caída de cabello, pérdida de apetito y diarrea. Estos efectos pueden ser controlados con medicación complementariay normalmente desaparecen una vez finalizado todo el tratamiento. (5)

Hormonoterapia

El tratamiento hormonal en el cáncer de mama consiste en la administración de fármacos que modifican el comportamiento de las hormonas sobre las células mamarias, o bien impiden su reproducción.

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Se ha observado que este tratamiento reduce la probabilidad de crear recidivas de la enfermedad y prolonga la supervivencia.

• Antiestrogenos: son la primera línea de actuación en el tratamiento hormonal del cáncer de mama y son los más utilizados. Su administración consiste en pastillas que se toman de forma oral diariamente.

Pueden causar irregularidades en la menstruación haciendo que esta llegue a desaparecer. Estos efectos se pueden revertir una vez que finaliza el tratamiento. Sin embargo, cuanto más próxima este la paciente a la menopausia más difícil será revertir este efecto y puede que sea permanente creando una menopausia temprana. (1)

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INTERVENCION ENFERMERA DURANTE EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y RECUPERACIÓN DE LA NEOPLASIA MAMARIA

El papel de la enfermería durante todo el proceso de diagnóstico, tratamiento y recuperación en el cáncer de mama es de gran importancia. Enfermería será la encargada de brindar una serie de cuidados globales a la paciente en todo su proceso de enfermedad con la finalidad de cubrir las necesidades tanto físicas, psicológicas, sociales y espirituales.

A través de la consulta de enfermería, la enfermera puede llevar un control más continuo y riguroso del proceso crónico de la paciente oncológica. La paciente oncológica necesitará de una consulta individualizada para que se le pueda explicar detalladamente el proceso de su enfermedad y cuáles serán los problemas derivados de ello para abordarlos tanto física como psicológicamente. (6)

(6)

Atención integral

Cuidados personalizados

Enseñanza de autocuidados

Apoyo emocional

Soporte informativo

Apoyo emocional

Diagnóstico 1ª consulta Cirugía Rt/Qt Control recidiva

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La consulta de enfermería comienza desde que se diagnostica el cáncer de mama a la paciente hasta que ésta es dada de alta por completo.

Nosotras desde nuestra consulta elaboraremos un proceso de enfermería donde realizaremos una valoración de la paciente, diagnóstico de enfermería, planificación de los cuidados que prestaremos, ejecución y evaluación de todo ello. Gracias a este proceso se puede prestar una atención integral a la paciente, llegando a cubrir por completo todas las necesidades.

Una paciente diagnosticada con cáncer de mama desea recopilar la mayor cantidad de información posible sobre su enfermedad, por lo que es responsabilidad de los profesionales otorgársela para que ellas puedan llevar un control adecuado de su vida.

En esta primera consulta la paciente nos comunica cuáles son sus principales temores ante esta enfermedad:

• Cambios en la imagen corporal (derivados de la operación)

• Dependencia para realizar actividades

• Efectos secundarios de los tratamientos

• Que el tratamiento no funcione

• La aparición de un nuevo tumor

• Dolor y sufrimiento

• La muerte

Es importante tratar estos signos al comienzo de la enfermedad ya que pueden llegar a derivar en una depresión o trastorno de ansiedad. El apoyo emocional y psicológico que podamos darle a nuestra paciente supondrá una diferencia entre llevar la enfermedad de la mejor forma posible a una mala tolerancia de los efectos secundarios y por ella una mala adherencia al tratamiento. (6)

Ante ello nosotras como profesionales debemos brindarle toda la información posible para que este tipo de temores disminuyan y no lleguen a afectar a la vida de la paciente.

Una vez que la paciente ha sido derivada a la consulta de enfermería y acude por primera vez, procederemos a presentarle el servicio y realizar un protocolo de bienvenida:

- Le presentaremos toda la información que tengamos a mano sobre el paciente oncológico

- Realizaremos una valoración inicial, según el modelo de Virginia Henderson, de la paciente:

o Respirar normalmente Sin alteración

o Nutrición Nos comunica que lleva una dieta equilibrada sin excesos

o Eliminación Ligero estreñimiento

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o Ejercicio Mujer activa tanto por su trabajo, como en actividades de deporte

o Descanso Refiere cierta dificultad para conciliar el sueño a raíz del diagnóstico

o Vestirse y desvestirse Independiente

o Mantener la temperatura corporal en límites normales Sin alteración

o Higiene personal Adecuada e independiente

o Detectar y evitar peligros Sin alteración

o Comunicación Sin problemas para comunicarse con su entorno social

o Valores y creencias Refiere no tener inquietudes religiosas

o Ocuparse para sentirse realizado Satisfecha con el trabajo que desempeña y su vida familiar

o Entretenimiento Vida social activa y realización de actividades ociosas en su tiempo libre

o Aprendizaje, satisfacer la curiosidad Sin alteración

- Planearemos futuras visitas a la consulta dependiendo del transcurso del tratamiento

ATENCIÓN EN EL PROCESO PRE-QUIRÚRGICO Y POST-QUIRÚRGICO

Pre-quirúrgico:

En la entrevista previa a la intervención el rasgo que más se destaca por parte de la paciente es la ansiedad ante el proceso. Debemos explicarle el proceso de la operación paso por paso para que conozca a lo que va a verse sometida y cuáles serían las posibles complicaciones en caso de que hubiera. Con ello conseguimos neutralizar parte de esta ansiedad y ser más cercanos con ella. (10)

Post-quirúrgico:

Mediato: Realizado por una enfermera en el hospital. Valoración de constantes vitales, estado de la zona (sangrado, drenaje…), valoración del dolor. Una vez que la paciente está en buen estado de consciencia le explicaremos todas las indicaciones medicas a seguir sobre el reposo, analgesia y dieta a seguir. (10)

Controles posteriores: control del movimiento del brazo y posibles complicaciones derivadas de la operación. Retirada de drenaje y cura de la herida. Enseñaremos como

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masajear la cicatriz para evitar la formación de queloides, el endurecimiento de la cicatriz y que puede tirar y molestar en los movimientos.

Dado que durante la operación se realizó la biopsia del ganglio centinela y dio negativo no fue necesario realizar un vaciamiento axilar (linfadectomía), el cual puede conllevar importantes secuelas de por vida.

ATENCION EN EL TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

Previamente al comienzo del tratamiento radioterápico, se realizará una consulta individualizada con la paciente para explicarle el proceso de tratamiento que supone la radioterapia.

Dependiendo del número de sesiones que sean necesarias para nuestra paciente planearemos el número de visitas que deberá realizar en nuestra consulta. Con ello podremos hacer un seguimiento más minucioso de la evolución que el tratamiento está realizando en ella.

El tipo de radioterapia que recibirá la paciente será del tipo externo.

Durante estas visitas el objetivo será:

- Valoración general

- Vigilancia de la zona de la piel sometida a radioterapia

- Realizar curas en caso de que fuera necesario

- Realizar control y seguimiento de los efectos secundarios

Cuidados de la piel:

A lo largo del tratamiento la piel expuesta a la radiación puede llegar a experimentar cambios parecidos a lo que se producen con una quemadura solar. Tras varias semanas de tratamiento es frecuente la aparición de una coloración rojiza de la piel (eritema), una vez que pasen más semanas de tratamiento la coloración pasara a ser más oscura y pigmentada. (6)

Las complicaciones más comunes son la radiodermitis o epilitis por radiación la cual consiste en una inflamación de la piel debida al efecto de la radiación sobre las células de crecimiento rápido de la capa basal de la epidermis y de la dermis (6), esta afectación tiene diferentes grados:

• Grado I: Eritema. Coloración rojiza de la piel similar a la quemadura solar. Puede producir o no prurito.

• Grado II: Dermitis seca. La piel comienza a descamarse, se pigmenta, se agrieta, esta tirante e incluso puede llegar a pelarse. Prurito más intenso.

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• Grado III: Dermitis húmeda. La piel ha perdido su integridad y está húmeda. Tiene un aspecto rojo brillante y se nota inflamada (edema cutáneo). Es más frecuente en áreas con pliegues como la mama. Puede ser levemente dolorosa y es vulnerable a infecciones.

• Grado IV: Necrosis cutánea o ulceras. Es una lesión grave pero poco frecuente. (6)

Prevención de la radiodermitis:

- Mantener una higiene adecuada en la piel o pliegues cutáneos

- Evitar rozaduras en la zona

- Hidratar la piel con las cremas recomendadas

- Proteger la piel de agresiones externas (sol, frio)

- Si ya hubiese eritema u otra alteración en la zona irradiada, consultar con el médico o la enfermera, para aplicar el tratamiento adecuado

- No aplicar sobre la zona irradiada lociones o cremas que contengan alcohol o yodo

- No es recomendable aplicar cremas que no están recomendadas por el médico o la enfermera (13)

Manejo de la fatiga:

Es muy común entre los pacientes experimentar una fatiga relacionada con el cáncer. Se sienten exhaustos y cansados la gran mayoría del tiempo y aunque dediquen tiempo al descanso no encuentran mejoría. Normalmente este cansancio lo asociamos a los tratamientos de radioterapia y quimioterapia. Esta fatiga puede llegar a persistir meses e incluso años después de terminar el tratamiento. Las maneras en las que puede influenciar de manera negativa en la vida cotidiana son:

- Estado de ánimo y emociones

- Actividades cotidianas

- Desempeño laboral

- Relaciones sociales

- Capacidad para sobrellevar el tratamiento

- Esperanza en el futuro (5)

El hecho de tener que realizar viajes para recibir el tratamiento de radioterapia y quimioterapia al hospital y el desgaste que supone la propia curación es un condicionante a la hora de gestionar la energía. El tratamiento de la fatiga incluye enseñar a la paciente maneras de aumentar la energía y hacer frente a la vida cotidiana.

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Diversos estudios verifican que incrementar la actividad de ejercicio de los pacientes reduce la fatiga y los síntomas de depresión. Realizar caminatas largas, natación, yoga, dichas actividades ayudarán también a conciliar con mayor facilidad el sueño y tener mejores descansos.

Es importante tener en cuenta el desgaste tanto físico como mental. Podemos destacar del yoga que es un beneficio tanto a nivel físico como mental, ya que ayudará a mantener la mente relajada y de esta manera reducir la fatiga. (6)

ATENCION EN EL TRATATAMIENTO QUIMIOTERAPICO

Como ya hemos indicado previamente en la radioterapia, una de las principales actuaciones antes de comenzar con el tratamiento quimioterápico de nuestra paciente será informarle sobre para qué es necesario y desmitificar muchas de las cosas que se cuentan sobre la quimioterapia y sus efectos secundarios.

Manejo del dolor:

Dentro del tratamiento quimioterápico hay diferentes fármacos que puede llegar a causar dolor en la paciente. Este dolor puede ser de diferentes tipos como muscular, de cabeza, estomacal o nervioso que suele focalizarse en entumecimiento de las puntas de los dedos de las manos y de los pies. (5)

El tratamiento de este dolor dependerá de lo que este causando, por ello es necesario mantener una buena comunicación entre la paciente y el equipo médico que suministre la quimioterapia para concretar qué tipo de tratamiento sería el adecuado, lo más común suele ser:

- Suministración de analgésicos

- Bloqueos nerviosos

- Ajustar la dosis de la quimioterapia (5)

Caída del cabello y uñas:

Uno de los efectos secundarios más llamativos de la quimioterapia es la caída del cabello. Esto puede generarse al quedar dañadas las células que promueven el crecimiento de este a raíz de la administración de la quimioterapia. Es uno de los problemas que más preocupan a nuestra paciente ya que interfiere directamente en la visión sobre su imagen personal. Debemos tener en cuenta este efecto secundario tanto antes de comenzar con el tratamiento, como durante y después de finalizarlo.

Durante las consultas le indicaremos una serie de pautas que ayudarán a sobrellevar este tipo de efecto:

- Tener una comunicación abierta con su entorno familiar y social

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- Consejos sobre qué tipo de medios puede utilizar para mejorar su imagen personal: gorros, pañuelos, pelucas, postizos…

- Como cuidar el cuero cabelludo durante el tratamiento del cáncer

- Una vez que el pelo comience a crecer que tipo de cuidados realizarle ya que este será mucho más fino y delicado que el anterior

Respecto a las uñas, algunos medicamentos pueden debilitarlas y resquebrajarse hasta causar su caída. Para evitarlo indicaremos a la paciente que durante la administración de la quimioterapia es aconsejable sumergir las uñas tanto de las manos como de los pies en hielo. Con ello conseguiremos una vasoconstricción de la zona y evitaremos que el medicamento llegue hasta esa parte del cuerpo.

Náuseas y vómitos:

Conocemos como nauseas la sensación de vomitar o devolver y el vómito como la expulsión espasmódica del contenido del estómago por la boca. Es frecuente experimentar estos efectos cuando se acerca la fecha de tratamiento y las 48 posteriores a su administración.

Son unos efectos secundarios muy comunes en los pacientes con cáncer, pero no quiere decir que todos deban experimentarlos, las consecuencias más comunes que tendrán sobre el cuerpo serán:

- Descenso de los minerales (electrolitos) que el cuerpo necesita

- Inapetencia

- Pérdida de fluidos (deshidratación)

- Perdida de vitaminas o minarles que obtenemos de la comida y bebida

- Perdida de energía para realizar las actividades diarias

- Enlentecimiento de la cura de posibles heridas

- Puede causar daños en el esófago (14)

Antes de la administración de la quimioterapia se realizará una premedicación a la paciente que incluirá una serie de antieméticos (metoclopramida, ondasentron…) y corticoides (dexametasona) los cuales ayudarán a disminuir estos efectos.

Tras la administración, los dos días posteriores al tratamiento la paciente seguirá tomando antieméticos y corticoides junto con un protector de estómago (omeprazol). (14)

Recomendaremos a nuestra paciente que controle su dieta e ingiera cosas que no resulten demasiado pesadas para el estómago como frituras, grasas, salsas… Durante el tratamiento con quimioterapia el sabor de los alimentos puede variar y volverse en su mayoría metálico, advertiremos sobre este tipo de efecto

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También es aconsejable que reparta las comidas a lo largo del día (5 o hasta incluso 6) con cantidades más pequeñas, ya que esto ayudará a que el estómago asimile mejor la comida.

Úlceras en la boca y la garganta

Durante el tratamiento con quimioterapia se produce una bajada de defensas en el organismo que puede provocar infecciones en los pacientes. Una de las consecuencias más recurrentes es la formación de llagas en la boca debido a la actuación de organismos oportunistas que aprovechan esta bajada de defensas (mucositis).

Debemos alertar a nuestra paciente sobre este suceso porque es mucho más efectivo prevenir que lleguen a formarse llagas, que una vez que aparezcan tratarlas.

Algunas sugerencias que plantearemos a nuestra paciente serán:

- Realizar enjuagues o gárgaras con una solución de agua salada y bicarbonato de sodio previamente a la ingesta de alimentos.

- Chupar trocitos de hielo previamente y durante la administración de la quimioterapia

- Cepillarse los dientes con suavidad con una pasta fluorada varias veces al día

- Evitar los alimentos ácidos, con especias, salados, ásperos y secos

En caso de que la prevención no fuera suficiente para evitar la aparición de las llagas, indicaremos a la paciente que acuda a su médico de cabecera inmediatamente para que le indique el tratamiento adecuado.

Apoyo emocional

Uno de los aspectos más importantes que debemos tener en cuenta a la hora de tratar con nuestra paciente es la comunicación que queremos crear enfermera paciente.

Para algunos autores como (Kirk, Kirk & Kristjanson, 2004), la necesidad de información del paciente es uno de los déficits más comunes en la prestación de asistencia sanitaria, y entendiéndose que, para informar hay que saber comunicar. La incertidumbre, el miedo y la ausencia de expresión de sentimientos hacen que las pacientes y sus familiares estén ansiosos y sometidos a gran estrés. La mujer con cáncer de mama desea conocer y saber a cerca de su enfermedad para poder controlar su vida, aclarar situaciones, resolver conflictos, terminar proyectos, dictar voluntades, disculparse e incluso despedirse en determinadas ocasiones; por lo que un buen manejo de la información por parte del personal enfermero, así como destreza y habilidad en comunicación, son fundamentales para ganar la confianza de la paciente, a la vez que tomar decisiones conjuntas, apropiadas y correctas en cada momento del curso evolutivo de su enfermedad (Mallinger, Griggs & Shields, 2005).(7)

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La posición que adquiere la enfermera es privilegiada para tratar los problemas que pueden surgir en la vida cotidiana. Estos pueden desencadenar en un mal control de la enfermedad y tener las competencias necesarias para saber identificarlos es de gran importancia.

Tomaremos como referencia a la hora de entablar esta relación de comunicación enfermera-paciente el counselling. Entendemos el counselling como “el arte de hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para él. Al utilizar la pregunta y no la aseveración, provoca que el paciente se dé respuestas a sí mismo potenciando con esto su compromiso con el cambio”… (Arranz, 1997). (15)

Pasamos de un modelo autoritario en el que el experto, en este caso la enfermera, le dice a la paciente lo que debe hacer con su situación, a escucharla activamente y hacerla protagonista de sus decisiones. Mientras nosotras nos limitaremos a asesorarla y facilitarle los medios necesarios en base a sus convicciones. (15)

Cualquier tipo de interacción profesional puede ser desarrollada desde el referente del counselling, pero existen algunas pautas comunes que unidas a la personalización de la consulta nos pueden servir de ayuda:

- Identificar edad, situación familiar y/o enfermedad

- Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y facilitarle la expresión emocional, “¿Qué le preocupa?”

- Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado

- Identificar recursos y capacidades del paciente, “¿Qué le ayudaría?”

- Proporcionar información. Identificar que sabe la persona, lo que quiere saber y verificar que ha comprendido las dudas que nos ha expresado.

- Abordar las preocupaciones que se han jerarquizado anteriormente con las capacidades que hemos identificado de la propia persona en primer lugar, y con sugerencias nuestras en segundo lugar.

- Clarificar conjuntamente las opciones planteadas, “Por lo que hemos visto lo más conveniente sería… ¿usted qué opina?”

- Resumir y planificar el futuro (15)

La satisfacción que expresan la mayoría de los pacientes al ser tratados en el ámbito sanitario es mayormente por el trato humano que reciben.

PLAN DE CUIDADOS Y PLAN DE ACTUACIÓN

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DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (NANDA)

RESULTADOS ENFERMEROS

(NOC)

INTERVENCIONES ENFERMERAS

(NIC)

PLAN DE ACTUACIÓN

00069 Afrontamiento ineficaz

1402 Control de la ansiedad

1211 Nivel de ansiedad

5280 Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronostico

Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

5602 Enseñanza: Proceso de enfermedad

Proporcionar a la paciente información sobre la enfermedad

Instruir a la paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad

00078 Gestión ineficaz de la propia salud

001601 Conducta de cumplimiento

1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita

004360 Modificación de la conducta

Ayudar a la paciente a identificar su fortaleza y reforzarla

Fomentar la sustitución de hábitos no saludables por saludables

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Explicar los posibles efectos que pueden surgir si no toma la medicación

00004 Riesgo de infección 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso

6540 Control de infecciones

Poner en práctica protecciones universales

Enseñanza a la paciente y familia para controlar infecciones

00002 Desequilibrio nutricional por defecto

001004 Estado nutricional

001014 Apetito

001100 Manejo de la nutrición

Realizar una selección de las comidas

Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico

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005246 Asesoramiento nutricional

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de la paciente

Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud

01160 Monitorización nutricional

Pesar a la paciente en los intervalos establecidos

Observar si se producen náuseas y vómitos

Controlar la ingesta calórica y nutricional

00118 Trastorno de la imagen corporal

001200 Imagen corporal

005220 Potenciación de su imagen corporal

Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad y/o cirugía

Ayudar a la paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto

Identificar grupos de apoyo disponibles para la paciente

004920 Escucha activa

Mostrar interés en la paciente

Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación

005400 Potenciación de la autoestima

Realizar afirmaciones positivas sobre la paciente

00094 Riesgo de intolerancia a la actividad

0001 Resistencia

0002 Conservación de la energía

0005 Tolerancia a la actividad

0180 Manejo de la energía

Ayudar a identificar las preferencias de actividades

Ayudar a la paciente a programar periodos de descanso

Determinar las limitaciones físicas de la paciente

0200 Fomento del ejercicio

Ayudar a identificar un modelo positivo para el

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mantenimiento del programa de ejercicios

6680 Monitorización de signos vitales

Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede

00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador

2208 Factores estresante del cuidador familiar

002508 Bienestar del cuidador principal

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CONTROL UNA VEZ FINALIZADO EL TRATAMIENTO

Una vez que nuestra paciente ha recibido el alta médica debemos realizar una valoración sobre el plan de cuidados que hemos efectuado durante el tratamiento. A través de una entrevista la paciente nos puede comunicar su nivel de satisfacción con los cuidados prestados por parte del equipo médico y señalar que tipo de carencias ha sentido en caso de tenerlas.

Un paciente oncológico que recibe el alta médica no significa que queda exento de acudir a la consulta médica o de enfermería. Se necesita de un control tanto físico como mental de la paciente. Es necesario realizar revisiones periódicas para evitar una recidiva de la enfermedad, ya que una de las características más comunes de la neoplasia mamaria es su reaparición, tanto en la misma mama en la que se realizó la cirugía conservadora, como en la mama sana.

A través de la consulta de enfermería le indicaremos a nuestra paciente que es conveniente que se realice autoexámenes de sus senos por lo menos una vez al mes para controlar esta posible recidiva, a pesar de que se haya realizado una cirugía en la mama izquierda es necesario revisar las cicatrices de la misma forma que hará con la mama sana.

Otro de los aspectos que deberemos tener en cuenta una vez que la paciente retome su vida normal, será la reasignación de los roles habituales que ella solía desempeñar. Supone un gran cambio para la paciente que ha estado sometida a tratamientos agresivos volver a una rutina de vida sin tener que acudir tan repetidamente al hospital o a la consulta médica/enfermería. Gracias a las revisiones de control podremos evaluar su estado de ánimo conforme a su recuperación total para poder intervenir en caso de que surgiera una incapacidad para adaptarse a la rutina diaria.

(*)

(*) Autoexamen de mama. Adquirida en Radco, clínicas de diagnóstico.

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CONCLUSIONES

El saber diferenciar a un paciente oncológico de otro tipo de paciente ha sido fundamental a la hora de realizar este trabajo. Conocer que las necesidades que pueden llegar a expresar son muy diferentes a las de otro proceso de enfermedad. Se ramifica aún más si diferenciamos entre cada tipo de cáncer, en nuestro caso nos hemos centrado en la neoplasia mamaria en una mujer.

A lo largo del trabajo se han explicado que pruebas son las pertinentes para el diagnóstico de cáncer de mama y la importancia de la detección precoz. Como ya se ha indicado una detección precoz es mucho más significativa que el propio tratamiento, diferenciamos dentro del trabajo qué tipo de pruebas se encuentran dentro del servicio de la medicina nuclear y cuáles no.

Una vez identificadas las pruebas diagnósticas y cuál es el cometido de cada una pasamos a poner en práctica lo anteriormente explicado con un caso clínico. Con ello nos centramos en otros de los objetivos principales del trabajo que consiste en realizar un seguimiento completo de una paciente desde que se le diagnostica el cáncer. En este caso la mujer es diagnosticada con un carcinoma ductal invasivo del tipo IIA. A través del caso clínico estudiamos cuales son las opciones de tratamiento adecuadas para este tipo de carcinoma.

El tratamiento que se llevará a cabo con la paciente consistirá en una cirugía conservadora (tumorectomía), radioterapia y quimioterapia. Además, al dar positivo en receptores de hormonas es necesaria la administración de hormonoterapia. Todos estos tratamientos tienen una serie de efectos secundarios que es necesario dar a conocer a la paciente. Con ello pasamos al siguiente objetivo de nuestro trabajo que consiste en, a través de la consulta de enfermería, prestar la atención necesaria en cada etapa del tratamiento.

Gracias a la consulta de enfermería podemos conocer cuáles son las necesidades específicas de la paciente en cada proceso de su diagnóstico y tratamiento y elaborar un plan de cuidados específico e individualizado.

Se da mucha importancia a lo largo de todo el trabajo a la comunicación que se debe crear enfermera paciente, ya que es uno de los pilares para poder conseguir una relación de confianza. Con una buena comunicación podemos aportarle el apoyo emocional que tanto requieren este tipo de pacientes y favorecer que se adhiera adecuadamente al tratamiento. Destacamos el counselling como método de comunicación, resulta de gran validez hacer partícipe y protagonista a la paciente de su propio proceso de enfermedad ya que esto le ayudará a tomar decisiones de una forma más autónoma y acorde a sus necesidades. Debemos tener presente que nosotras estamos para asesorar y facilitar, pero no imponer medidas dejando de lado un modelo de asistencia paternalista.

Por último, debemos tener en cuenta que con los pacientes oncológicos una vez se les da el alta es necesario tener un control y seguimiento tanto de una posible recidiva como de que se adapte adecuadamente a su vida cotidiana.

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BIBLIOGRAFÍA

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Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/que-es-cancer-mama

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Disponible en: https://www.cancer.net/es/tipos-de-c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-mama/opciones-de-tratamiento

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