Enfoque clinico del paciente reumatico
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Enfoque Clínico y Laboratorio en el paciente
reumáticoAndrés González BarragánKaren González CabreraAngélica Guerrero Carolay Hernández Mayra López Cárdenas
Universidad Libre Medicina Interna VII semestre Reumatología Dr. Carlos Vinicio Caballero.
ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO
Introducción
Características de la historia clínica
Anamnesis
Examen físico: articular y sistémica
Datos pivotes
diagnostico
conclusiones
Introducción
En la reumatología, mas que en otras ramas de la medicina, la principal fuente de diagnostico sigue siendo la anamnesis y el examen físico adecuado. la mayoría de los exámenes de laboratorio sirven mas bien para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o la extensión de una patología pero no para diagnosticar.
Que es la reumatología ?
Área de la medicina que estudia:
las enfermedades que afectan las articulaciones
los tejidos que la rodean(bursas,
entesis,tendones,nervios,vasos arteriales)
y las enfermedades del hueso.
9 categorías fisiopatogenicas
Sinovitis (artritis
reumatoidea)
Entesitis (espondilitis
anquilosante)
Inflamación por
microcristales (gota)
Degeneración del
cartílago(artrosis
degenerativa)
Infección(artritis séptica)
Miositis (polimiositis)
Alteración local(epicondili
tis)
Alteración difusa
(fibromialgia)
Enfermedad multisistemic
a (lupus)
ANAMNESIS
Antecedentes
Familiares
Consultas anteriores
Medicamentos previos
Edad Sexo El sexo y la edad son de
mayor importancia
para orientar al Diagnostico.
• Mayor se piensa mas en Gota o espondilitis Anquilosante.
• Esclerodermia
• Osteoporosis
• Si es joven pensar mas en artritis gonocócica o Síndrome de Reiter
• Lupus eritematoso
• Artritis Reumatoide
Mujeres
Hombres
Hombres
Mujeres
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
PacienteReumático
Dolor
Rigidez
Limitación del movimiento
Presenta
Puede presentar Angustia y ansiedad.
PREGUNTAS CLAVES…1. ¿Es aguda o crónica?
2. ¿Es sistémica o localizada?
3. ¿Es articular o no articular?
4. ¿Inflamatoria o No inflamatoria?
5. Si es articular ¿Mono, oligo o poliarticular?
1. Aguda o crónica
En una sola articulación, por ejemplo el codo.
Nos orienta mas a Reumatismos de partes blandas, tendinitis, etc.
Localizada
Se afectan varias articulaciones.
Nos orienta a pensar mas en una Artritis Reumatoide.
Sistémica
2. Localizada o Sistémica.
3. Articular o No articular
ARTICULAREL dolor se presenta propiamente en la articulación. Se rectifica con maniobras de exploración.
NO ARTICULARNo es propiamente en la articulación, si no en las estructuras que la rodean. El dolor se presenta mas con los movimientos.
4. INFLAMATORIO O NO INFLAMATORIO
5. Mono, Oligo o Poliarticular
MonoarticularEsta afectada una sola articulación.Ejemplo: Gota o Artritis Séptica
OligoarticularEstán afectadas de 2 a 4 articulaciones Ejemplo: Síndrome de Reiter o Espondilitis Anquilosante.
PoliarticularEstán afectadas 5 o mas articulaciones.Ejemplo: Artritis Reumatoidea O Lupus Eritematoso.
Fiebre
Perdida de peso
Fatiga, Cefalea Alopecia
ExantemasFotosensibili
dad
NódulosArtralgias Mialgias
XeroftalmiaXerostomía
Trastornos visuales
REVISION POR SISTEMAS
EXAMEN FISICO
ANAMNESIS
Edad Sexo Enfermedad actual Antecedentes familiares de enfermedad reumática Medicamentos ingeridos Tiempo de terapia previa
EXAMEN FISICO ARTICULAR
La exploración incluye la movilización activa y realizada por el paciente y la pasiva realizada por el examinador con el paciente en reposo.
CLASIFICACION DEL DOLOR EN EL EXAMEN FISICO 0: Ausencia del dolor 1: El paciente se queja del dolor 2: se queja y muestra expresión del dolor 3: Expresión del dolor y reacción de defensa
CLASIFICACION DE LA TUMEFACION EN EL EXAMEN FISICO
0:Ausencia de tumefacción 1:Leve detectada por palpación 2: Moderada, visible pero que conserva el
contorno de la articulación 3:Severa, con compromiso mas allá de la
articulación.
Exploracion fisica sistemica y completa
Hay que revisar una por una todas las articulaciones e inspecionar todos los segmentos
Para que no pase por alto el examen de alguna articulacion hay que proceder siguiendo una pauta de rutina.
COLUMNA CERVICAL
DOLOR CREPITACION Movimientos de extensión y flexión Artrosis degenerativa
MOVIMIENTO Subluxación
PARESTESIAS Discopatía degenerativas
HOMBRO
Movimientos Limitación de la abduccion manguito rotador
DOLOR
Tendinitis del supraespinoso Tendón bicipital
CODOS
INFLAMACION
Bursitis
DOLOR A LA PALPACION
Epicondilitis Epitrocleitis
CADERA
Palpación Sacro iliaco-sacroelitis Cuerpos vertebrales-fracturas
MOVIMIENTOS Hiperextension de cadera: presencia de dolor por
radiculopatias
OBSERVACION Marcha Dolor al movimiento
INSPECCION DEL PACIENTE Columna recta Nivel similar de ambas espinas iliacas Masa muscular normal Inflamación poplítea Asimetría alrededor de los tendones de Aquiles
INSPECCION
INSPECCIONAR DE LADO
- Perdida de lordosis normal cervical y lumbar
- Deformidad de las rodillas
INSPECCION
INSPECCION DE FRENTE EVALUANDO UN LADO CON EL OTRO PARA ENCONTRAR:
Inflamación Igual altura de los hombros Perdida de masa muscular Asimetría sobre todo de los deltoides y cuadriceps Incapacidad para extender los codos Deformidades de la rodilla
DATO PIVOTE
Datos guías importantes para realizar el diagnostico diferencial…
Artritis séptica
Gota
SeudogotaArtritis
Seudoseptica de AR
hemartrosisFracturas
intraarticulares
ARTRITIS AGUDA
Si la artritis se acompaña de fiebre y eritema, entonces pensar en:
Borreliosis de Lyme
Sarcoidosis aguda
Hiperinmunoglobulinemia
D síndrome de
fiebre periódica
Sífilis secundaria
Vasculitis urticariana
Fiebre reumática del
adulto
GonococceiaVasculitis
urticariana
Puede aparecer artritis mas nódulos subcutáneos:
Artritis reumatoides
Gota
Seudogota
Fiebre reumática aguda
Enfermedad de Whipple
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Si hay monoartritis sospechar de:
Daño mecanico
Articulacion neuropatica de Charcot
Artritis reumatoidea
Artritis Psoriasica
Infeccion por tuberculisis
Sinovitis vello nodular pigmentada
Sinovitis por cuerpo extraño
Artritis y perdida de peso…
• Artritis reumatoidea severa
• AR con vasculitis• Artritis reactiva• AR o espondilitis con
amiloidosis• Artritis enteropatica• Infeccion por HIV• Enfermedad de Whipple• Sindrome de asa ciega• Esclerodermia con
sobrecremiento inestinal bacteriano
Artritis y soplo cardiaco…Edocarditis
bacteriana subaguda
Myxoma cardiaco
Espondilitis anquilosant
e
Artritis reactiva
Fiebre reumática
aguda
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistemico
Policondritis recidivante
Artritis y debilidad muscular Artriti
s reumatoide
Espondilitis anquilosante, LES
Polimiositis
Dermatopolimiositis
Sarcoidosis, HIV
Enfermedad de Whipple
Dolores Generalizados de tipo no inflamatorio
Sospechar principalmente de las Fibromialgias:•Reumatismo no inflamatorio que sucede en todo el cuerpo que cursa con alteraciones en el sueño. Mas frecuente en mujeres •En la juventud solían presentar colon irritable, dismenorrea, migrañas. Asociada con la tensión o el estrés
HipertiroidismoViremia Osteomalacia
Bacteremia Retiro de narcoticos
DIAGNOSTICO
PASOS PARA EL DIAGNOSTICO
• 1 Contestar las 5 preguntas.
• 2 Considerar la edad sexo y
geografía.
• 3 Antecedentes claves.
• 4 Investigar datos pivotes.
• 5 Aplicar los medios diagnósticos.
CONCLUSION
• El diagnostico en Reumatología aun
es un área predominantemente
clínica. De la importancia que le
demos a la toma de la historia clínica
va a depender directamente gran
parte de nuestra capacidad
diagnostica. Una historia clínica
realizada en condiciones
ambientales adecuadas, con la
privacidad necesaria, con un
contacto medico-paciente más
estrecho y realizada minuciosamente
va a permitirnos siempre cumplir
mejor con nuestra misión.