1

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Ps. Mario Pacheco

Supervisor Clínico Acreditado

Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James

Prochaska y Carlo Diclemente

James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del

Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80

había hecho un estudio bibliográfico de la obra de los

autores más representativos de los enfoques terapéuticos

más difundidos en los años ‘70. Así logró determinar que,

en general, todos los autores hacían referencia a nueve

procesos psicológicos relacionados con el cambio

terapéutico (procesos de cambio), aunque los

denominaban de distinto modo.

“Aunque las principales terapias generalmente no

estaban de acuerdo respecto a lo que necesitaba el

cliente para cambiar, y por cierto se peleaban respecto a

los por qué un cliente tenía un problema dado, había más

acuerdo, quizá inadvertido, respecto a cómo se efectuaba

el cambio. Las centenares teorías de terapia pueden ser

resumidas en algunos principios esenciales que denomino

los “procesos de cambio”.1

Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para

ayudar a modificar el pensamiento, sentimientos o comportamiento.” Prochaska afirmó que no

todos los procesos de cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos

enfoques de psicoterapia fomentan el cambio al aplicar dos o más de esos procesos.

Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las

personas para cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron

trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente evidencia empírica que muchas

personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la ayuda de un tratamiento específico; y a

la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población estadounidense a principio de los

’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos.

Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex

fumadores, a los cuáles les preguntaron ¿cómo habían dejado de fumar?

1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books

James Prochaska

Carlo DiClemente

2

Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de

cambio descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban

por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas,

escogiendo una distinta cuando la situación exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones

específicas eran constantes de una persona a otra, independientemente del problema. Prochaska

y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas constantes, definiéndolas del siguiente

modo:

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está

capacitado para iniciar un proceso de cambio.

• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad

de cambiar, pero es ambivalente e insegura.

• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro

cercano, pero aún está considerando qué hacer.

• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha

alcanzado una etapa estable.

• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el

fumar) y ahora está trabajando para mantener lo ganado.

• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas y tiene que

afrontar las consecuencias y decidir qué hacer ahora.

• Finalización: En esta última fase, los individuos experimentan cero tentación y 100%

de autoeficacia, tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables

(sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que

muchos individuos quizá nunca la alcanzarán).

Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que

reflejan la fase del cambio en el cual se encuentran3:

2 Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288 3 Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction. (www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Se cita este material debido a su carácter descriptivo, y para hacer notar el carácter general de este modelo; es decir, aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.

3

Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos

Precontemplación

No deseo hacer un cambio

“Ese no es el punto, lo he

intentado y no puedo”. “No

veo ningún problema en mi”.

“Todos hacen lo mismo”. “No

deseo cambiar”. “No creo que

yo tenga que cambiar”.

Indiferencia, a veces

sorpresa cuando se le

habla de su

comportamiento, a la

defensiva, antagonismo.

No se considera realizar algún

cambio; no se reconoce tener

algún problema; se persiste en el

comportamiento aunque esté

sufriendo consecuencias

negativas.

Contemplación

Incierto respecto al cambio.

Ambivalente.

“Quizá haya un problema,

pero no es toda mi culpa”.

“Imagino que debiera hacer

algo porque si no…”. “A veces

actúo mal, pero no puedo

manejarlo”. “Intentaré hacerlo,

pero no estoy seguro que

pueda”.

Irresolución, vacilación,

indecisión, incertidumbre.

Fluctuante, puede retractarse de

su compromiso, debate el tema,

se compromete.

Preparación

Disposición a hacer algún

cambio pronto. Compromiso.

“No puedo continuar así”.

“Tengo que cambiar algo”. “Ya

es hora”. “”Lo intentaré”.

“¿Qué tendría que hacer?”

Resolución, compromiso,

determinado, aceptación

de sugerencias, decisión,

sinceridad.

Asume el

control/responsabilidad; habla

abiertamente respecto a lo malo

de su situación; busca

consejo/información; puede

haber comenzado a hacer

algunos cambios.

Acción

Hacer algo diferente

“¿Por qué no hice esto antes?.

“Es difícil, pero las cosas

están mejorando”. “Esto está

funcionando”. “Los demás

están dándose cuenta de mi

mejoría”.

Entusiasmo, reflexión,

atención, actividad,

energía, excitación,

intensidad, saludable,

optimismo.

Hace algo diferente.

Se compromete en el tratamiento

y practica las habilidades

aprendidas, intenta actuar de

otra forma, acepta los consejos.

Mantenimiento

Sostener el cambio.

“He trabajado duro para lograr

esto, no quiero dejarlo”.

“Tengo que mantenerme

haciendo esto”. “Es un poco

más difícil de lo que me

imaginé, pero sé que lo

necesito”. “No me rendiré”.

Logro, capacidad,

confianza, asertividad,

orgullo, sentimiento de

control, persistencia,

valentía, solidez.

Evita los hábitos anteriores,

advierte los posibles problemas,

aprende más respecto a nuevas

habilidades, practica lo

aprendido, construye apoyos,

aprende a aplicar las habilidades

en más situaciones.

Recaída

Retorno al comportamiento

anterior.

“Esto es muy difícil”. “No

puedo continuar en esto”. “He

luchado mucho, no tengo que

hacer todo esto”. “Puedo

aprovechar algunas

oportunidades”.

Culpa, cansancio,

desamparo, derrota.

Recae en los hábitos anteriores,

deja de usar las habilidades

aprendidas, evita los grupos de

apoyo.

Excusa y justifica la recaída.

4

Posteriormente, DiClemente4 distinguió cuatro estilos de precontemplación, los cuales

deben considerarse para implementar estrategias adecuadas para cada uno de ellos:

• Precontemplación renuente: Para esas personas, la información o el efecto de su

comportamiento problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente,

son pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quizá están

cómodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del

cambio.

• Precontemplación rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea

más frecuente que el usuario se presente en precontemplación rebelde —después de

todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que

otros ven en él. El individuo en precontemplación rebelde tiene mucho conocimiento

respecto al comportamiento problema, ha invertido en aquel y valora sus propias

decisiones.

• Precontemplación resignada: Las personas en esa posición se caracterizan por una falta

de energía y compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen

sobrepasadas por el problema.

• Precontemplación racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas

razones para mantener el comportamiento que otros ven como un problema y están

prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y

continua a través de esas fases de cambio, sino que podían regresar a fases anteriores, detener

los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hábito de fumar (recaída), y posteriormente

reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente

indican que cuando las personas recaen en el comportamiento adictivo, generalmente retornan a

la fase de Contemplación.

Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impactó profundamente5 al campo del

tratamiento del consumo problemático de sustancias, en la cual la recaída era vista como un

fracaso del individuo en el tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigación de Prochaska y

DiClemente, se la concibe a la recaída como un fenómeno normal, esperable en el proceso del

4 DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216 Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services 5 Cuando el trabajo de esos investigadores comenzó a ser tomado en cuenta en la década de los ’90.

5

abandono del consumo de sustancias; y cuyo análisis entrega información valiosa acerca de los

factores que precipitaron la recaída.

Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del

cambio:7

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensión temporal, la que implica

el progreso del individuo a través de las fases del cambio, a medida que actúan los procesos de

cambio (duración de la intención de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se

representa en la siguiente figura8:

6 Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona 7 El autor de este documento agregó las líneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplación progresará obligadamente a la de Preparación (Determinación); lo cual no es así, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en Precontemplación puede decidirse a hacer cambios (Preparación), y al final de la misma puede encontrarse en Contemplación o nuevamente en Precontemplación. 8 Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006]

6

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociación de las fases de la

motivación para el cambio y los procesos de cambio9:

Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantención

Aumento de la conciencia. Ayuda dramática. Reevaluación del ambiente.

Reevaluación de sí mismo.

Auto-liberación. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda. Contra-condicionamiento. Control de estímulos.

Una definición de los diversos procesos de cambio, es la siguiente10:

• Procesos experienciales:

o Concienciación: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

comportamientos.

o Ayuda dramática: La persona vive una experiencia emocional en relación a su

problema, que puede ser desencadenada por factores externos o internos.

o Reevaluación ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el

comportamiento sobre las personas y el ambiente.

o Reevaluación de si mismo: Reconocimiento de cómo el comportamiento actual

está en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

o Liberación social: Reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente

social que estimulan el cambio de conducta.

9 J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, p. 241. 10 M. Velásquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Press.

7

• Procesos conductuales:

o Control de estímulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que

la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es menor.

o Contra-condicionamiento: Sustitución de comportamientos no saludables por

alternativas que sí lo son.

o Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.

o Auto-liberación: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en

comportamientos conducentes al objetivo esperado.

o Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el

logro de los cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho —comprobado

reiteradamente a través de estudios experimentales11— que cuando se usaba un enfoque de

tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que

éste permaneciera en tratamiento.

Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos

está relacionado con el hecho que la mayoría de los tratamientos tradicionales para

comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema psicológico) son tratamientos

orientados a la acción, adecuados para quienes se encuentran en la etapa de preparación y/o

acción para el cambio auto-motivado12.

Diversos investigadores13 han propuesto recientemente hacer una distinción entre dos

conceptos relacionados: disposición para el cambio y disposición para el tratamiento.

• La disposición motivacional se refiere a la combinación de la importancia percibida

por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.

11 Prochaska, 1999. Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136 12 Prochaska, 1999. DiClemente and Velasquez, 2002. 13 DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119

8

• La disposición para el tratamiento se refiere a la motivación para buscar ayuda, a la

preparación para comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la

misma en la asistencia a tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.

Desde esa perspectiva, un individuo podría estar motivado para modificar

comportamientos, pero mostrar una baja disposición para el tratamiento, ya sea porque no está

de acuerdo con la modalidad del mismo, o con sus objetivos del mismo, o porque considera que

es él quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.

En síntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continúan

teniendo validez):

La motivación para el cambio de comportamientos es un proceso; y

no una cualidad del sujeto (que esté o no esté motivado); y, por lo

tanto, la motivación puede fomentarse.

La motivación para el cambio de comportamientos no es lineal, sino

que es fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos.

Puede fomentarse la motivación para el cambio de comportamientos

si se activan los procesos de cambio (es decir, la motivación inicial

para el cambio es modificable).

Las intervenciones terapéuticas destinadas a fomentar el cambio de

comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio

en la cual se encuentra inicialmente el individuo.

De acá se desprende lo siguiente:

En toda interacción entre un terapeuta/consejero/delegado y un

sujeto que ha acudido en forma voluntaria u obligada al contexto de

tratamiento, al mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el

problema que ha llevado a la consulta al sujeto, o el problema que

los demás ven en él, debe realizar un DIAGNOSTICO DE LA

DISPOSICION MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO DE

COMPORTAMIENTO Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A

TRATAMIENTO.

9

Ese “diagnóstico” de la disposición motivacional será de utilidad para

que el terapeuta/consejero/delegado acomode su estilo de

comunicación (intervención) a la posición que presenta el individuo.

Instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional14

El instrumento más usado en las investigaciones es la Escala de Evaluación de la

Disposición para el Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).

Es un Cuestionario de auto-aplicación de 32 ítems, dividido en 4 sub-escalas de 8 ítems

(Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención) que mide la disposición

para el cambio (terapéutico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy

en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposición

para el cambio en todas las sub-escalas, excepto en la Precontemplación, en la cual los puntaje

más bajos indican una mayor disposición para el cambio.

Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue

construido para consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido

validado en la población hispana; (b) fue validado con población general, no infractora de ley; y

(c) no posee un método para determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.

Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo México,

originalmente para población general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una

versión en castellano de los mismos autores.

Ambos cuestionarios responden a la necesidad de los investigadores estadounidense de

contar con instrumentos para la realización de investigaciones “duras”; es decir, contar con

instrumentos para homologar sus muestras.

Por lo tanto, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la

población adulta ni adolescente chilena, y menos para los infractores adultos y juveniles; por lo

cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del sujeto para realizar el

“diagnóstico motivacional”.

Estado del arte contemporáneo acerca de la disposición motivacional

López-Viets, Walker y Miller15 enuncian los siguientes principios acerca de la motivación

para el cambio de comportamientos:

14 Véanse los Anexos. 15 López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30

10

1) La motivación es modificable.

2) La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son

aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.

3) La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del

contexto de relaciones humanas. Es decir, la conversación con un consejero puede

aumentar la disposición para el cambio o disminuirla.

4) La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede

estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy

dispuesta a participar en otro.

5) La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de

comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más

probable que perdure el cambio motivado intrínsecamente.

6) La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.

Enfoque Transteórico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposición para el

cambio de comportamiento

Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la

disposición para el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de

los consultantes.

En Chile, en el modelo de tratamiento de infractores de ley con consumo problemático de

sustancias del Convenio de CONACE-Gendarmería de Chile16, se desarrolló y se ha venido

implementando desde marzo de 2008 un Pre-Tratamiento (Tratamiento de Bajo Umbral) para

fomentar la disposición para el cambio de estilo de vida en internos/as consumidoras

problemáticas de drogas; ese Pre-Tratamiento ha sido construido en base a los planteamientos

del Enfoque Transteórico, y en el cual en 12 sesiones se realizan actividades de reflexión

individual y grupal que activan en forma secuenciada procesos de cambio en los usuarios.

Miller17 propone las siguientes tareas para el terapeuta según la fase de la disposición

motivacional del cliente que presenta consumo problemático de sustancias18:

16 Pacheco, M. y Lara, M. (2009) Manual de Tratamiento de Bajo Umbral en Establecimientos Penitenciarios. Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas. Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE, Ministerio del Interior, Santiago Disponible en la Web: http://www.bibliodrogas.cl/biblioteca/digital/manual_gendarmeria_V.pdf 17 Miller, 1999 18 Con independencia que los ejemplos tengan relación con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.

11

Fase o etapa de cambio del cliente Acciones recomendadas para el terapeuta

Precontemplación

El cliente aún no está considerando, o no está

dispuesto o capacitado para cambiar

o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer

confianza

o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente

acerca de los patrones de uso de sustancias al:

• Explicar el significado de los sucesos que

llevaron al cliente al tratamiento o los

resultados de tratamientos anteriores

• Extraer las percepciones del clientes sobre

tratamientos anteriores

• Ofrecer información objetiva acerca de los

riesgos del uso de sustancias

• Proporcionar retroalimentación

personalizada sobre los hallazgos de la

evaluación

• Explorar las ventajas y desventajas del uso

de sustancias

• Ayudar a intervenir a otras personas

significativas

• Examinar las discrepancias entre las

percepciones del cliente y los demás en

cuanto al uso de sustancias

• Expresar interés y dejar la puerta abierta

Contemplación

El cliente reconoce preocupaciones y está

considerando la posibilidad de cambiar, pero es

ambivalente e inseguro.

o Normalizar la ambivalencia.

o Ayudar al cliente a “sopesar el balance

decisional” hacia el cambio al:

• Extraer y poner en una balanza las ventajas

y desventajas del uso de sustancias y el

cambio

• Cambiar la motivación extrínseca por

intrínseca

• Examinar los valores personales del cliente

en relación a un cambio

• Enfatizar la libre elección, responsabilidad y

autoeficacia del cliente para el cambio

o Extraer planteamientos automotivacionales en

cuanto a la intención y el compromiso del

cliente.

o Extraer ideas acerca de la autoeficacia que

percibe el cliente y las expectativas en cuanto

al tratamiento.

o Resumir los planteamientos de auto-

motivación.

12

Preparación

El cliente se compromete con el cambio y su

planificación en un futuro cercano, pero aún está

considerando qué hacer.

o Aclarar las metas y estrategias del cliente para

el cambio.

o Ofrecer un menú de opciones para el cambio o

el tratamiento.

o Obtener el permiso del cliente para ofrecer la

pericia y consejería.

o Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y

contrato de comportamiento.

o Considerar y reducir las barreras del cambio.

o Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.

o Explorar expectativas del tratamiento y el papel

del cliente.

o Extraer del cliente lo que ha funcionado en el

pasado para él o para otros que conoce.

o Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado

de niños, trabajo, transportación, u otras

barreras potenciales.

o Hacer que el cliente anuncie públicamente sus

planes de cambio.

Acción

El cliente está tomando activamente medidas para

cambiar, pero aún no ha alcanzado una etapa

estable.

o Comprometer al cliente con el tratamiento y

reforzar la importancia de mantener la

recuperación

o Apoyar un punto de vista realista de cambio a

través de pasos pequeños.

o Reconocer las dificultades para el cliente en las

etapas iniciales del cambio.

o Ayudar al cliente a identificar las situaciones de

alto riesgo para afrontarlas adecuadamente con

las estrategias para vencerlas.

o Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos

de cambio positivo.

o Ayudar al cliente a evaluar cuándo tiene un

apoyo familiar y social fuerte.

13

Mantenimiento

El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la

abstinencia y ahora está trabajando para mantener

lo ganado

o Ayudar al cliente a identificar y examinar

fuentes de placer libres de drogas (por ej.,

nuevos refuerzos).

o Apoyar los cambios en el estilo de vida.

o Afirmar la resolución del cliente y la

autoeficacia.

o Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas

estrategias de afrontamiento para evitar el

regreso al consumo.

o Mantener un contacto de apoyo (por ej.,

explicar al cliente que usted está disponible

para hablar entre sesiones).

o Desarrollar un plan de “escape” si el cliente

vuelve al consumo de sustancias.

o Repasar con el cliente las metas a largo plazo

Recaída

El cliente ha experimentado una recurrencia de

síntomas y tiene que afrontar ahora las

consecuencias y decidir qué hacer ahora.

o Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y

reconocer cualquier disposición para

reconsiderar un cambio positivo

o Explorar el significado y la realidad de la

recaída como una oportunidad de aprendizaje.

o Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las

estrategias de manejo.

o Mantener un contacto de apoyo.

Estilos de precontemplación y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)19

a) Precontemplación renuente20

Se sugiere que el terapeuta asuma una posición en la cual escucha al usuario en una

forma sensible, empática y lo provea de retroalimentación (si es que puede entregársela).

Al otorgársele libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los

terapeutas facilitan una situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una

forma no amenazante.

19 DiClemente y Velasquez, 2002 20 Probablemente, este estilo de precontemplación es infrecuente en los contextos terapéuticos a los cuales ha llegado el usuario debido a coacción informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coacción formal (exigencia judicial); y por lo tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta. En APS, debido a que muchas veces los médicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los programas de salud mental a Nutrición, podría ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las razones de la derivación, y presente un estilo de precontemplación renuente ante el “problema” descubierto/enunciado por el médico.

14

Provocación/Extracción de discrepancia

Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones

destinadas a provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podría

resolverse a través de un eventual cambio.

“¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona.”21

Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras

y su comportamiento actual. Por ejemplo, “¿cómo coincide su consumo de drogas con su deseo

de cuidar a su familia?”

Terapeuta: Hummm. Ayúdeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su

hijo y ser una buena madre, son las dos cosas más importantes para usted. ¿Cómo encaja esto

con su consumo de crack?

b) Precontemplación resignada22

Walter y Daniels23 examinaron una variante de la resignación −cese desesperanzado−

en una muestra de fumadores en la fase de precontemplación.

Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza,

tenían niveles de tentación para fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la

abstinencia, excedían en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición.

La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras

para el cambio.

Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándolas a tomar la decisión de comenzar

un cambio pequeño y reafirmarlas ante cada éxito, aunque sea pequeño.

Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sería de utilidad indagar lo

siguiente acerca de cambios pre-tratamiento (búsqueda de excepciones).

Se distinguen dos tipo de excepciones:

a) Excepción deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para

obtener algún propósito.

b) Excepción espontánea: El cliente no la buscó en forma intencionada, sólo ocurrió.

Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que

no funcionaron… podemos suponer que esos intentos de solución fueron exitosos en parte…

INDAGUE acerca de esos intentos, centrando la conversación en lo que FUNCIONO.

“El cambio es inevitable. Nuestra tarea terapéutica es utilizar los cambios del cliente para

crear la forma más positiva posible”24

21 Miller and Rollnick, 2002 22 Véase la Sección “Experiencias Clínicas” en Hipnópolis, Año 3, N° 3, Mayo de 2005, para un ejemplo de las acciones del terapeuta ante una consultante en resignación. 23 En DiClemente y Velasquez, 2002

15

Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no

funcionaron. Por favor infórmame:

¿Cómo fueron esos tratamientos? ¿Qué ocurrió con el primero? ¿Qué conseguiste?

¿Qué te ocurrió que asististe al segundo tratamiento?

o ¿Qué sucede en los días –ratos, momentos– en lo que se da cuenta que se

encuentra mejor?

• ¿qué hace?

• ¿con qué cosas coincide?

• ¿qué es diferente?

• ¿cómo lo notan los demás?

o ¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo? ¿En cuánto esto suceda,

qué otras cosas estarán cambiando o que otras cosas serán diferentes?

o Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:

• Entonces… ¿siempre que sucede… (la excepción), está seguro que no pasa…

(el problema que me cuenta)?

o ¿Qué hace cuándo le sucede ese problema?

• ¿Y a continuación cómo reacciona?

• ¿Qué más hace para resolver ese problema?

• ¿Qué otras cosas hace para conseguir lo que se propone?

o Después de cada respuesta se pregunta:

• ¿Cuál es el resultado de lo que hace? ¿Su acción consigue su propósito?

• ¿Qué más cosas ha intentado?

• ¿De qué manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?

c) Precontemplación racionalizadora

Walter y Daniels también examinaron una característica etiquetada como “minimización

del daño” entre los fumadores en precontemplación. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones

elevadas en la escala de minimización del daño demostraron niveles significativamente bajos en

los procesos cognitivos de cambio, como la concienciación y la evaluación de si mismos.

Se sugiere escuchar y ser empáticos con estos usuarios, y comenzar abordando las

“cosas buenas” de su consumo de sustancias; posteriormente, quizá estos usuarios estén

dispuestos a considerar las cosas “no tan buenas” del mismo.

24 Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton

16

Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los “contra” del comportamiento.

d) Precontemplación rebelde

Las sugerencias de DiClemente, y de Miller y Rollnick con este estilo de

precontemplación es “ruede con la resistencia”. Rodar con la resistencia es una estrategia que

contiene los siguientes elementos:

• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio

• No confronte, no “se pelee” con la resistencia

• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone

• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones

• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se

comunique/posicione en una forma diferente

Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia

Centrada en Soluciones:

Descubra al “comprador oculto”

El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de

sustancias (problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar

motivado a tratar alguna otra cosa.

¡Comience trabajando esa “otra cosa”!

Descubra al “otro comprador”

Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivación, para descubrir sus

expectativas del tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el

probable tratamiento.

Si la coacción para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), trabaje con los

otros interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien “ve” el

problema o para quien es problema la conducta del individuo.

Descubra lo que el consultante quiere para si mismo

Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos

pueden no implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.

Elogie al consultante.

El consultante podría haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo

hizo. Por lo tanto merece el reconocimiento del terapeuta… y además, ¿qué lo motivó a

esa acción?

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Estilo de relación cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)25

Tempranamente, y por vía independiente a la investigación de Prochaska y DiClemente,

en el Grupo de Milwaukee se percataron que la disposición motivacional del consultante era

clave para establecer una relación de trabajo en colaboración con el usuario; e hicieron tres

distinciones acerca del estilo de relación cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el

terapeuta según el estilo de relación encontrada.

La distinción de la relación cliente-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de

la naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.

Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y

no las características, atributos o rasgos característicos del consultante.

Relación cliente-terapeuta de tipo “visitante”

Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el

consultante no han identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el

tratamiento. Además, el consultante señala que no existe ningún problema que requiera

tratamiento, o bien que el problema pertenece a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve

ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.

Este tipo de relación es la más frecuente en los encuentros terapéuticos a los cuales el

consultante ha sido obligado a asistir (Precontemplación Rebelde o Racionalizadora según

DiClemente).

Y las estrategias sugeridas para este tipo de relación son las sugeridas más arriba para

el estilo de precontemplación rebelde.

S. Miller26 sugiere que el terapeuta asuma en esta relación una posición de “anfitrión”:

• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación al

ambiente terapéutico.

• El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el

problema)

• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.

• Invitarlos a continuar

Actividades útiles para el anfitrión:

• Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento

• El terapeuta debe ser como el dueño de casa al recibir visitas. Le muestra toda la

casa como una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.

25 Véase: Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona 26 Miller, S. (2001) El corazón y el espíritu del cambio. “Lo que funciona en terapia”. Taller Internacional, 2° Encuentro de Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001

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• El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de

consultante, creando una atmósfera agradable, de comodidad, de confianza,

introduciéndolo en las técnicas, los métodos.

• Suminístrele información acerca de si mismo o su problema (educación,

retroalimentación de los test, etc.)

• Comprométase en el lenguaje del consultante.

• Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situación

Relación cliente-terapeuta de tipo “demandante”

En el transcurso de la sesión, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un

objetivo o un problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos

que el consultante necesita dar para producir una solución.

Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a

visualizarse como parte de la solución, o creen que la solución es que cambie otra persona

La sugerencia para este tipo de relación es dar al cliente una tarea de observación de su

entorno sin intentar hacer cambios. “Entre esta sesión y la siguiente, le pediremos que piense

qué le gustaría que siguiera siendo lo mismo en su vida”. Si el cliente descubre que hay cosas

que le gustaría mantener, se comienza trabajando desde allí (es decir, el cliente se ha situado en

una relación de compra).27

Relación cliente-terapeuta de tipo “compradora”

Existe este tipo de relación cuando en el transcurso de una sesión el consultante y el

terapeuta identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Además, el

consultante se ve como parte de la solución y está dispuesto a hacer algo respecto al problema.

El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente respecto al objetivo o problema identificado, y

cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.

Este estilo de relación cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparación o Acción

de Prochaska y DiClemente.

Sólo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de

objetivos terapéuticos, cuando el consultante establece una relación cliente-terapeuta de tipo

Compradora (o el cliente se encuentra en la fase de Preparación o Acción para el cambio).

A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo

considera necesario/imprescindible para él/ella.

27 Véanse los comentarios del Lic. Pacheco Pereda a esta “tarea fórmula”, en “Breves notas para una integración de técnicas de la Entrevista Motivacional y del Enfoque Centrado en Soluciones”; Hipnópolis, Año 6, N° 10, Diciembre de 2008, pp. 28-31

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ANEXOS

Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA)

SOCRATES 8-D28

28 El URICA ha sido tomado de: CONACE-Gendarmería de Chile (2006) Guía metodológica para la aplicación del Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social, para internos/as con consumo problemático de sustancias psicoactivas. Tomo III. Santiago El SOCRATES 8-D ha sido tomado de: Pacheco y Lara, 2009

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