CAPÍTULO 82 - enteritis por radiación Y proctocolitis

La radioterapia se ha convertido en un importante tratamiento adyuvante para el control local y regional de gastrointestinal, genitourinario, y tumores malignos ginecológicos. Aunque esta modalidad contribuye en gran medida a nuestro arsenal terapéutico oncológico, daños colaterales a los órganos adyacentes es inevitable en muchos casos. Lesiones por radiación a estos tejidos normales es una fuente significativa de la morbilidad y la muerte, sobre todo teniendo en cuenta que aproximadamente el 50% de todos los pacientes con cáncer reciben radioterapia durante el curso de su tratamiento.

El intestino delgado y grueso, son dos de los órganos más comúnmente lesionados. El espectro de rangos de enteritis por radiación de la inflamación aguda relativamente leve, que es en su mayoría autolimitadas, para los casos crónicos graves en los que las estenosis intestinales o incluso perfora. Gestión temprana de la enteritis por radiación se concentra en su patología inflamatoria subyacente. Muchos de los mismos medicamentos utilizados comúnmente en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del intestino también se utilizan en la gestión de la enteritis por radiación aguda. De hecho, estos agentes se han convertido en las normas por las que las nuevas terapias se comparan. Cuando la enfermedad llega a una etapa crónica, sin embargo, los tratamientos médicos tienen poco que ofrecer. El tratamiento quirúrgico de pacientes con enteritis por radiación crónica es uno de los problemas más difíciles de la cirugía. Sin embargo, mediante la combinación de la atención al detalle, la adhesión a los principios básicos, y la selección cuidadosa de los pacientes, la paliación de los síntomas se puede lograr con las tasas de morbilidad y mortalidad aceptables.

Este capítulo se centrará en la lesión por radiación al intestino delgado y grueso. Se presentarán datos con respecto a la fisiopatología y la historia natural de la enfermedad, y un enfoque práctico para la gestión de este problema difícil se pondrá de relieve.

EPIDEMIOLOGÍA

El cincuenta por un 75% de los pacientes sometidos a radioterapia abdominopélvica sufrirá síntomas agudos tales como diarrea, calambres abdominales, tenesmo y hematoquecia. Estos síntomas son a menudo auto-limitado y desaparecen cuando se termina el curso del tratamiento. La aparición de estos síntomas agudos no predice necesariamente el desarrollo futuro de la lesión por radiación crónica. La verdadera incidencia de los que progresan a la enteritis por radiación crónica es desconocida, pero se informó ampliamente a ser de 5 a 15%. Estos desafortunados pacientes pueden experimentar sangrado gastrointestinal, obstrucción, sepsis pélvica, fistulización, o el desarrollo de cáncer. Casi el 50% de los pacientes que se presentan con síntomas crónicos finalmente necesitará cirugía.

La mayoría de los tratamientos de radiación se dirigen contra ginecológico y malignidades pélvicas urológicos. Por lo tanto, 75% de los pacientes con enteritis por radiación tendrá participación del recto. Aunque el recto es relativamente radioresistant, su proximidad a los órganos diana y su posición fija en la pelvis lo colocan en riesgo. El cincuenta por ciento de los pacientes con enteritis por radiación tendrá la participación de las partes del intestino delgado y grueso que, o bien se fijan dentro de la pelvis o son lo suficientemente móvil para entrar en el campo de radiación. El ciego y colon sigmoide son a menudo afectadas por su posición fija en el borde de la pelvis. El íleon se desliza fácilmente en la pelvis, sobre todo en mujeres que tienen una entrada de la pelvis más ancha. De vez en cuando, una adhesión que sostiene el colon transverso en la pelvis dará lugar a daños. Por otro lado, las flexuras hepáticas y esplénicas casi nunca participan, ya que se fijan fuera del campo radiado.

Técnicas de radioterapia

La radioterapia puede ser entregado por varias técnicas diferentes, que a menudo se combinan como parte de un plan de tratamiento integral. Todos los tratamientos están diseñados para conformar el campo de radiación a la forma del tumor a fin de maximizar el efecto oncológica y reducir al mínimo el daño a los tejidos normales. Las mejoras en cada uno de estos métodos de entrega han mejorado el tratamiento. La radioterapia de haz externo (RHE) utiliza múltiples puertos, que dirigen el haz a través de tres o más planos centrados en el tumor. RHE limita la exposición de la radiación perjudicial para los tejidos normales. La braquiterapia es la última forma de terapia conformal. En este método, la colocación selectiva y la exposición de los granos radiactivos dentro del lecho del tumor permite para la radiación máxima que se entregarán al tumor, mientras limita el daño fuera del campo de radiación. Radioterapia intracavitaria se administra en el momento de la operación. Tejidos normales radiosensibles son fácilmente retraídos y blindados.

A pesar de los recientes avances en los mecanismos de entrega, las dosis terapéuticas siguen siendo limitados por la tolerancia de los tejidos normales más sensibles del campo radiado.Hay una línea estrecha entre la terapia eficaz y toxicidad. Por esta razón, se describen las dosis mínima y máxima de tolerancia. TD5 / 50 es la dosis a la que el 50% de los pacientes experimentan efectos secundarios de la radiación a los 5 años. muestra los diferentes niveles de tolerancia de dosis para diversos órganos intraabdominales. En general, el objetivo de la radio-oncólogo es elegir un camino de entrega y la dosis que producirá el mayor control local del tumor aún no exceder de un 5% de riesgo de desarrollar complicaciones tardías.

Tabla 82-1.

Tolerancia niveles de dosis

ÓRGANOS Dosis mínima (TD5 / 5) (CGY) Dosis máxima (TD50 / 5) (CGY)Hígado 3500 4500Vientre 4500 5000Intestino delgado 4500 6500Colon 4500 6500Recto 5000 8000Esófago 6000 7500

La radioterapia se administra generalmente en dosis de 3.000-7.000 cGy en fracciones divididas de 150 a 200 cGy durante 4 a 8 semanas. Las complicaciones de la terapia de radiación están directamente relacionados con la dosis total administrada, volumen de tejido irradiado, y el tamaño de fracción. En general, las dosis más altas durante intervalos de tiempo más cortos aumentan la toxicidad.

FACTORES PREDISPONENTES

Una serie de factores predisponentes se cree que influyen en el desarrollo de la enteritis por radiación. Aunque la importancia relativa de los factores ha sido objeto de debate, se estima que dos tercios de los pacientes con enteritis por radiación crónica tenían algún factor de colocarlos en mayor riesgo de desarrollar la lesión. Los pacientes con enfermedad vascular mesentérica pueden estar en mayor riesgo como las estenosis luminales fijos secundarios a la placa aterosclerótica puede comprometer la capacidad de mantener una adecuada perfusión después del desarrollo de la endarteritis obliterante causada por la radioterapia. Los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o pélvica previa también tienen más probabilidades de desarrollar lesiones por radiación. Esta lesión puede ocurrir a partir de la interrupción del flujo sanguíneo colateral por una resección del intestino anterior o de adherencias del intestino que atrapan cerca o adyacente a un campo irradiado. Habitus corporal también puede ser un factor de riesgo importante para la enteritis por radiación. Pacientes de sexo femenino mayores delgadas son más propensas a tener intestino delgado dentro de la pelvis que conducen a una mayor absorción de radiación que en un individuo robusto con una pelvis estrecha.

Agentes chemotheraputic que son conocidos sensibilizadores de radiación o agentes citotóxicos se han reportado para aumentar los efectos de la radiación en ambos tejidos malignos y normales. Fármacos comúnmente usados para estos propósitos incluyen adriamicina, 5-fluorouracilo, metotrexato, y actinomicina. El grado en que estos fármacos influyen en el desarrollo de la lesión crónica por radiación no está claro, pero su efecto parece ser equivalente a elevar la dosis total de radiación que se administra. También se sabe que la dosis total de radiación dada tiene un efecto directo sobre el desarrollo de los síntomas a largo plazo. Las personas que reciben dosis excesivas tienen una incidencia mucho mayor de la enteritis por radiación crónica.

Condiciones inflamatorias preexistentes tales como diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal pueden ser exacerbados por la radioterapia. Los factores técnicos también contribuyen, con mayores tasas de complicaciones observadas con el uso de menos de tres campos de tratamiento o la administración de las fracciones superiores a 200 cGy por día. Por último, la adición de la quimioterapia no sólo aumenta la toxicidad de la radiación, pero también puede causar leucopenia significativa.

Fisiopatología de la lesión RADIACIÓN

Cómo radiación mata las células

La radioterapia tiene su efecto kill más alto de células, como las que se encuentran en los tumores y los revestimientos de la mucosa que se dividen rápidamente. Electrones desde el aparato generador de ejecutar su efecto letal de dos maneras: ionización directa de ADN y la producción de radicales libres de oxígeno tóxicos.

Durante la división celular, el ADN helicoidal es sensible a la mutación, supresión, o la reconstitución anormal del código genético. Esta pérdida de integridad genética conduce a la muerte celular. Debido a la lesión por radiación es mayor en las células que se dividen rápidamente, los efectos aparecen por primera vez en la mucosa, y luego avanzan para involucrar a la submucosa, muscular y serosa. La radiación ionizante también se traduce en la producción de radicales libres de oxígeno. Estas moléculas interactúan con el ADN nuclear, lo que altera su integridad y conduce a la muerte celular programada (apoptosis).

Radioterapia terapéutica en el abdomen y la pelvis afecta a los intestinos de dos maneras distintas. Aguda, se detiene la rápida división y renovación de las células de la mucosa. Alteraciones posteriores en la vasculatura de apoyo (recta vaso) y luego menoscaben el suministro de sangre.

Lesión aguda

Lesión aguda ocurre durante la radioterapia y puede durar hasta 6 meses. Está directamente relacionado con el tamaño de la fracción, la frecuencia del tratamiento, y el volumen total de tejido irradiado. Generalmente, las dosis más altas durante intervalos de

tiempo más cortos inducen una mayor toxicidad. Las células en la base cripta normalmente se dividen, viajan hacia arriba a lo largo de la vellosidad, y luego se exfoliadas. Renovación celular completa tarda normalmente 5 a 6 días. El agotamiento de división activa resultados células de las criptas en un lapso de tiempo entre la sustitución y la regeneración, lo que resulta en vellosidades acortado. Como consecuencia de los resultados de la pérdida de la capacidad de absorción en la malabsorción de hidratos de carbono, proteínas y sales biliares. Los principales síntomas experimentados son diarrea, tenesmo, y descarga mucosa (50 a 75% de los pacientes).Continuación daño resulta en la pérdida completa de la mucosa en las zonas. Esta interrupción tiene la apariencia endoscópica de una úlcera y puede producir hematoquecia. En caso de ulceración intestinal continuar, pueden dar como resultado la translocación bacteriana y la infección sistémica. Una vez que se detiene la terapia, sin embargo, la regeneración de las criptas se produce y los síntomas del paciente suele resolver en cuestión de días o semanas. Recuperación histológico suele ser completa a los 6 meses.

Lesión crónica

Los efectos tardíos de la radioterapia generalmente aparecen a los 6 a 12 meses. En la lesión de finales de un cambio progresivo en los resultados microvasculatura de apoyo de una proliferación irregular de las células endoteliales. Capilares fibróticas producen estasis y la entrega de oxígeno a los tejidos ineficiente. Este proceso se ha llamado un "vasculitis obliterante" y conduce a más cambios en el medio extracelular. La proliferación fibrosa se produce y progresa hasta que se alcanza un estado de equilibrio y que sobreviven las células del parénquima son capaces de ser sostenido por la microvasculatura.

Este proceso de resultados vasculitis obliterantes en cambios arquitectónicos dentro del intestino que se puede identificar clínicamente. El examen endoscópico puede revelar telangiectasias de las mucosas, que pueden ser una fuente de sangrado gastrointestinal. Dolor abdominal, distensión y diarrea también pueden ser vistos y son los primeros signos de isquemia u obstrucción. En este caso, los estudios de contraste demostrarán intestinal engrosamiento de la pared o estenosis. Los pacientes también pueden desarrollar úlceras dolorosas, drenando tractos fistulosos, sepsis pélvica, o carcinoma. Como se dijo anteriormente, estas complicaciones no se correlacionan con los síntomas agudos tempranos, pero están directamente relacionados con la dosis total de radiación recibida y el volumen de tejido irradiado.

RADIACIÓN LESIONES del intestino delgado

Agudo Enteritis por radiación

Lesión por radiación aguda del intestino delgado se desarrolla en hasta el 75% de los pacientes que recibieron radioterapia para tumores malignos de la pelvis. Los síntomas son el resultado del daño a la mucosa e incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, y diarrea, típicamente comenzando durante la segunda o tercera semana de terapia. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y se puede manejar con una combinación de antieméticos, una dieta baja en residuos, antiespasmódicos y anticolinérgicos. Un número de estudios han evaluado la capacidad de 5-ASA compuestos para prevenir o tratar la enteritis por radiación aguda, pero los resultados han sido contradictorios. Cuando la lesión por radiación aguda no responde a estas medidas conservadoras, puede ser necesario reducir la dosis de radiación. En raras ocasiones, la terapia debe interrumpirse secundaria a la toxicidad grave. Los síntomas agudos por lo general se resolverá dentro de las 6 semanas de tratamientos de parada.

Crónica Enteritis por radiación

Complicaciones

Enteritis por radiación crónica es el resultado final de un endarteritis obliterante progresiva e implacable que afecta a los vasos sanguíneos pequeños de nutrientes de la pared intestinal. Esto conduce a la lesión isquémica se manifiesta por la ulceración, hemorragia, perforación, fistulización y fibrosis con formación de estenosis. Clínicamente, la presentación más común es el de obstrucción intestinal, que puede ocurrir 2 meses a 30 años después de los tratamientos de radiación. Aunque esta obstrucción es generalmente secundaria a estenosis fibrótica, la posibilidad de cáncer recurrente siempre debe ser entretenido. Un número menor de pacientes desarrollará sangrado o sépticos complicaciones gastrointestinales tales como absceso o fístula. La perforación libre es inusual.

Los estudios de diagnóstico

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica puede ser confirmado por un estudio de contraste del intestino delgado. Este estudio normalmente mostrará un segmento largo estenótico en el íleon terminal con dilatación del intestino proximal. Múltiples restricciones también pueden ser vistas dentro de un segmento largo de la enfermedad.Tomografía computarizada (TC) pueden ser útiles cuando se espera un absceso o perforación. La colonoscopia se obtiene cuando se sospecha la participación del intestino grueso. Si los signos de obstrucción urinaria están presentes, entonces un pielograma intravenoso se debe realizar para descartar estenosis ureterales.

Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, una evaluación minuciosa del intestino delgado y grueso usando las pruebas de imagen anteriores se debe obtener antes de la operación.Esta evaluación ayudará a definir la ubicación, extensión y significado clínico de lesiones múltiples y servir como una guía para la planificación de la operación. El no obtener estos estudios puede conducir a la incertidumbre en el momento de la laparotomía, que predispone a las malas decisiones y resultados pobres.

Administración medica

Aunque muchos pacientes con enteritis por radiación crónica requerirá cirugía, las personas con síntomas obstructivos leves pueden ser manejados médicamente con una dieta baja en residuos. En pacientes en los que la ingesta oral está limitada secundaria a la obstrucción o malabsorción, puede ser necesaria la nutrición parenteral total (TPN), ya sea como una medida permanente o temporalmente en preparación para la cirugía. Las tasas de supervivencia para los pacientes mantenidos en casa TPN para la gama de enteritis por radiación crónica del 65% a los 3 años de 54% a los 5 años, con la mayoría de las muertes por complicaciones de la enteritis por radiación o cáncer recurrente. Sin embargo, en pacientes en los que la cirugía no es una opción, la NPT puede proporcionar un cierto grado de paliación. Actualmente, no existe un tratamiento médico eficaz para revertir los cambios de la enteritis por radiación crónica.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones para la cirugía.

Hasta el 50% de los pacientes con enteritis por radiación crónica con el tiempo va a necesitar cirugía. En términos más amplios, esto equivale a entre el 1 y el 4% de todos los pacientes tratados con radioterapia abdominopélvica. La indicación más frecuente para la cirugía es la obstrucción secundaria a pequeña estenosis intestinal. Fístula, perforación, hemorragia, y el cáncer son las complicaciones menos frecuentes. La mayoría de los pacientes pueden lograr una buena paliación de los síntomas con la cirugía. La adhesión a los principios descritos aquí deben mantener las tasas de mortalidad y morbilidad por debajo de 10 y 30%, respectivamente, por lo que la relación riesgo-beneficio favorable para la mayoría de los pacientes. En aquellos pacientes que son juzgados a ser muy alto riesgo de complicaciones después de la intervención quirúrgica, la obstrucción puede ser paliado con un tubo de gastrostomía percutánea y hiperalimentación. Las fístulas, una vez controlada, pueden también ser manejados de esta manera. Siempre hay que recordar, sin embargo, que la enteritis por radiación es progresiva en el tiempo. Síntomas recurrentes se desarrollan en más de 50% de los pacientes después de la cirugía, y un gran número se deberá a nuevas lesiones a distancia de la original. Los pacientes y los médicos deben entender que el objetivo de la cirugía para la enteritis por radiación crónica no es curar la enfermedad, sino más bien para hacer frente a las complicaciones que puedan surgir.

Preparación para la cirugía.

Una vez que se ha llegado a la decisión de operar, debe hacerse todo lo posible para optimizar el estado del paciente antes de la cirugía. La desnutrición se presenta con frecuencia, por lo general de la anorexia relacionada con la obstrucción con o sin síndrome de intestino corto funcional. Si la desnutrición es grave (pérdida de peso> 15% de peso corporal ideal o albúmina sérica <2,5 g / dl), un período de hiperalimentación preoperatoria puede ser beneficiosa. Aunque los datos apoyan esta práctica en pacientes con neoplasia maligna abdominal superior, no se han reportado estudios similares en pacientes con enteritis por radiación crónica. Los puntos finales de hiperalimentación preoperatoria no están claras, pero un enfoque razonable consiste en 7 a 10 días de administración seguidos inmediatamente por la cirugía. Hiperalimentación se continúa en el período postoperatorio hasta que se logre la ingesta calórica oral adecuada. Si la desnutrición no es grave, el paciente puede ser llevado a cirugía tan pronto como la anemia y déficit de líquidos y electrolitos son corregidos.

Inmediatamente antes de la cirugía, antibióticos de amplio espectro, así como la heparina se administran por vía subcutánea. El consentimiento informado se obtuvo de la paciente y se discute la posibilidad de la creación del estoma. Los sitios potenciales para aberturas estoma están marcados en los cuatro cuadrantes del abdomen para proporcionar al cirujano con múltiples opciones. Marcado debe realizarse con el paciente en posición de estar en posición vertical y debe involucrar a una enfermera de terapia enterostomal si está disponible.Preparación intestinal utilizando una solución de polietilenglicol se da si los síntomas obstructivos son mínimos. Si la preparación del intestino no es posible, el paciente se limita a limpiar líquidos durante varios días antes de la cirugía.

Estrategia Operativa.

La laparotomía se realiza normalmente en la posición de litotomía modificada utilizando Lloyd-Davies o Allen estribos. Esta posición permite el acceso listo para el perineo si es necesario.Stents ureterales bilaterales a menudo se colocan, como el cirujano puede anticipar una disección pélvica difícil en todos los casos de enteritis por radiación crónica. Los stents no impedirán necesariamente lesión ureteral, pero sí facilitar su reconocimiento y la reparación en el momento de la cirugía. Si ureterolisis se prevé debido a hidronefrosis en los estudios de imagen preoperatorios, entonces estos stents son obligatorios.

La cavidad peritoneal se introduce a través de una incisión de línea media. Como muchos de estos pacientes han tenido una cirugía abdominal o pélvica previa, adherencias deben ser anticipado. Un punto de controversia en el manejo intraoperatorio de la enteritis por radiación crónica es el grado de adherencias a realizar. Algunos autores abogan por limitar la disección a sólo lo que es necesario definir y corregir el problema en cuestión. Citan una alta incidencia de fístulas enterocutáneas postoperatorias con extensa adhesiolisis. Ciertamente, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar este tipo de complicaciones postoperatorias, como intestino irradiado es extremadamente frágil, relativamente isquémico, y muy implacable.Otros, sin embargo, defienden todo lo contrario. Estos autores consideran que las complicaciones se pueden minimizar mediante una cuidadosa atención al detalle durante la adhesiolisis y que la exploración abdominal completa se debe hacer para que el alcance total del daño por radiación a los intestinos y otros órganos y sistemas se puede evaluar y lesiones sincrónicas tratados. En última instancia, sin embargo, cada operación se adapta a la situación individual de cada paciente.

La mayoría de los pacientes se beneficiaron por una exploración completa, en cuyo momento todo el intestino delgado se inspecciona desde la válvula ileocecal al ligamento de Treitz. La aparición de intestino afectado por la radiación crónica varía, pero la superficie serosa es típicamente de color gris pálido o moteado en color. La pared intestinal y su mesenterio se espesan y fibrótica, dando como resultado la disminución de la flexibilidad. Áreas de estenosis se pueden ver dentro de estos segmentos afectados y, si es clínicamente significativa, por lo general será precedida por la dilatación de aguas arriba. Las fístulas pueden ser descubiertos durante la separación de bucles adherentes del intestino, y cavidades de abscesos crónicos encontrados durante la adhesiolisis. Daño de la radiación es más frecuente en el íleon terminal y disminuye a medida que uno se mueve proximal, aunque se asume cualquier segmento de intestino fijo dentro de la pelvis a ser afectados. El ciego, colon sigmoide y el recto también están involucrados con frecuencia. El uso liberal de los estudios de diagnóstico preoperatorio debe definir segmentos significativos de la enfermedad y guiar a esta exploración. Si es posible, todas las restricciones encontradas deben ser tratados con el fin de minimizar el riesgo de recurrencia.

En algunos casos, sin embargo, se encuentran extremadamente densas adherencias "hostiles". El más difícil de estos por lo general implican la pelvis, donde una parte importante del intestino delgado puede ser atrapado. En estas situaciones, la decisión debe ser tomada sobre si procede o no intentar la movilización del intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis con el riesgo de extensas lágrimas serosas, enterotomías o lesión vascular, lo que podría resultar en la pérdida de grandes cantidades de intestino delgado de la pelvis o sangrado no controlado. En tales casos, puede ser conveniente abandonar la disección pélvica y omitir el segmento enfermo en su lugar.

Otro punto de controversia en el manejo de la enteritis por radiación crónica es si la resección o derivación es el procedimiento quirúrgico de elección. Los defensores de la derivación destacan las relativamente altas tasas de fugas anastomóticas visto después de la resección. Un documento fundamental sobre este tema por Swan y asociados reportó una tasa de fuga de 36% y la tasa de mortalidad del 21% en los pacientes sometidos a resección, en comparación con una tasa de fugas 6% y la tasa de mortalidad del 10% en los tratados con bypass. Sin embargo, esta diferencia no ha sido la experiencia de los autores más recientes. Un estudio retrospectivo, multi-institucional por Regimbeau y sus colegas encontraron diferencias significativas en las tasas de fuga o de las tasas de mortalidad en los pacientes administrados con resección frente de derivación (9 y 5% frente a 12 y 0%). El único factor que resultó ser predictivo de mortalidad operatoria fue operado de urgencia. Esta mejora en los resultados puede ser debido a una mejor comprensión de las sutilezas de la enteritis por radiación. A través de la experiencia, los cirujanos han aprendido que a pesar de una apariencia bastante normal, el terminal de íleon, ciego, colon ascendente y por lo general se ven afectados por algún grado de daño por radiación y deben evitarse en la construcción de anastomosis. Con la implementación de esta política, Galland y Spencer reportaron una disminución en la tasa de fuga después de la resección 52-7% y una caída dramática en la tasa de mortalidad de 42 a 0%.

Los partidarios de la resección citan la persistencia de los síntomas, complicaciones o recurrencia temprana de la enfermedad en pacientes cuya segmento enfermo permanece in situ después de bypass o desvío. Estos eventos han sido reportados en 30 a 50% de los pacientes. Además, al menos un estudio ha encontrado disminución de la supervivencia a largo plazo en pacientes gestionados por derivación en lugar de la resección, sobre todo debido a la hemorragia gastrointestinal. Dejando irradiaba intestinal detrás también coloca al paciente en un pequeño pero definitivo riesgo de desarrollar cáncer dentro de ese segmento.

Con base en los datos anteriores, estamos a favor de la resección más de derivación para la gestión de la enteritis por radiación crónica. Al cumplir con el principio de la construcción de anastomosis del intestino no irradiado debe minimizar las tasas de fuga y riesgo de muerte operativa al tiempo que proporciona al paciente con los beneficios de una operación definitiva. El buen juicio y flexibilidad por parte del cirujano son fundamentales para la optimización de los resultados, sin embargo. En pacientes en los que la movilización del intestino enfermo puede llevar a complicaciones mayores, bypass o desvío sencillo sigue siendo la mejor opción.

Una situación implica una mención especial. En ocasiones, el cirujano encontrará varias estenosis "dominantes" que ocurren en un fondo de una extensa enteritis por radiación. En tales casos, la realización de una resección para abarcar todo el intestino enfermo inevitablemente dará como resultado el síndrome de intestino corto. Bypass es igualmente poco atractivo, ya que también dará lugar

a intestino corto funcional con el riesgo añadido de sobrecrecimiento bacteriano en segmentos aislados entre las restricciones. En estos casos muy inusuales, hemos realizado strictureplasty para tratar estas lesiones dominantes y han informado de un resultado satisfactorio en cinco pacientes (Dietz y compañeros de trabajo). No hubo fugas anastomóticas y todos los pacientes evitadas hiperalimentación permanente. Cabe destacar, sin embargo, que se trataba de situaciones desesperadas en las que se sentía el riesgo de complicaciones de la línea de sutura strictureplasty a ser menor que el riesgo de la morbilidad de una resección mayor.

Técnica quirúrgica.

Varios puntos técnicos deben hacer hincapié en el tratamiento de la enteritis por radiación crónica. En primer lugar, todas las anastomosis deben ser construidos a partir de intestino no irradiada, si es posible. Este enfoque evita segmentos con los típicos movimientos brutos de enteritis por radiación, así como aquellos que aparecen relativamente normal, pero se sabe que han sido incluidos en el campo de radiación pélvica (íleon terminal, el ciego, el recto y ascendente y colon sigmoide). En el caso típico de terminal de la enteritis por radiación ileal, esta elección se traducirá en un íleon proximal a la anastomosis de colon transversal. Nuestra preferencia es para anastomosis cosida a mano en casi todos los casos, como dispositivos de grapado pueden no ser confiables en el entorno del intestino obstruido crónicamente. Si epiplón está disponible, se coloca sobre la anastomosis con el fin de proporcionar una cubierta de tejido bien vascularizado. Epiplón también puede ser interpuesto entre la anastomosis y cualquier cavidad del absceso crónico. Si las condiciones no son adecuadas para la anastomosis, se crea un estoma final. Dichas condiciones incluyen peritonitis fecal difusa y viabilidad cuestionable de los extremos del intestino.

El mesenterio adyacente a los segmentos de intestino dañado por radiación también puede verse afectada, que muestra la misma fibrosis, engrosamiento, y la disminución de la flexibilidad como la pared del intestino. División convencional usando abrazaderas Kelly puede ser complicado por la retracción de los vasos cuando se aplican los lazos, lo que lleva a mesentérica hematomas o hemorragia intraperitoneal. Para evitar esta complicación, hemos adoptado una técnica mediante la cual el mesenterio se divide de forma secuencial entre Kocher abrazaderas y luego los vasos son de sutura se ligó con pesada (Nº 1) suturas crómico. Si el sangrado menor persiste, el borde de corte del mesenterio también se puede oversewn con una sutura de bloqueo del mismo material.

PREVENCIÓN enteritis por radiación

Tal vez el mejor enfoque para el problema de la enteritis por radiación es la prevención. Un número de métodos se han avanzado en la esperanza de reducir la frecuencia y severidad de la enfermedad. Los refinamientos en la técnica de administración de la radiación tienen el propósito de limitar el volumen de los tejidos circundantes normales siendo radiada. El uso de estudios de imagen pretratamiento (TC, del intestino delgado) mostrará la ubicación y la movilidad del intestino delgado. Maniobras como el posicionamiento prono, distensión de la vejiga, y la compresión de la pared abdominal pueden usarse entonces para mover el intestino delgado fuera del campo de tratamiento. Un estudio publicado ha demostrado una reducción del 50% en el número de complicaciones intestinales crónicas mediante la utilización de este enfoque.

Ciertos medicamentos pueden disminuir el potencial de toxicidad de la radiación. Los radiosensibilizadores tales como 5-fluourouracil aumentar la sensibilidad del tumor a la radiación pero no los tejidos normales circundantes. Radioproctectants trabajo mediante el aumento de la capacidad de las células normales para resistir los efectos de la radiación. El radioprotector más estudiado es amifostina, un agente que actúa al eliminar los radicales libres de oxígeno y estabilizar el ADN. Se ha demostrado que disminuye la incidencia de toxicidad moderada o grave tardía por radiación en pacientes sometidos a tratamiento para el cáncer rectal.

Cuando se prevé la radioterapia pélvica después de la cirugía, las medidas mecánicas para excluir el intestino delgado están garantizados desde la pelvis. Está bien establecido que la cirugía pélvica previa es un factor de riesgo para el desarrollo de la enteritis por radiación, como el intestino delgado puede quedar atrapado dentro del campo de radiación pélvica por adherencias. Un número de métodos han sido descritos para aislar el intestino delgado de la pelvis en el momento de la cirugía. Por lo general, una honda usando epiplón o actos de malla absorbibles como una barrera para mantener el intestino delgado fuera de la pelvis. Alternativamente, el epiplón puede ser movilizado como un "injerto de pedículo" y se utiliza para llenar la pelvis, lo que excluye el intestino delgado. Varios informes han apoyado la eficacia de estas técnicas, pero puede ser de disminución de importancia en vista de la reciente cambio a la radioterapia adyuvante preoperatoria para los pacientes con cáncer de recto.

RADIACIÓN DE LESIONES AL RECTO

Historia Natural

Sólo existen estudios retrospectivos que buscan en la historia natural de proctosigmoiditis radiación. Con mucho, el efecto secundario más común de radiación es el sangrado rectal, que ocurre en más del 95% de los pacientes. El pico de incidencia de sangrado se produce aproximadamente 1 año de tratamiento, pero por lo general se resuelve por 18 meses en la mayoría de los pacientes. El fracaso de la resolución conduce a otros problemas, como sangrado persistente o severa, el cambio en los hábitos intestinales y dolor rectal. La necesidad de cirugía secundaria a complicaciones de proctocolitis radiación se estima en 5 a 10%, aunque las tasas considerablemente mayores han sido reportados en algunas series. Series quirúrgicas mayores fueron plagado de

las tasas de morbilidad y mortalidad tan grandes como 80% y 50%, respectivamente. Informes más recientes, sin embargo, han demostrado mejores resultados con las tasas de mortalidad tan bajas como 3% y morbilidad tasas en el 9%, presumiblemente debido a una mejor selección de los pacientes. Las fístulas son la complicación más frecuente del postoperatorio, pero dehiscencia de la herida, obstrucción intestinal, y la sepsis son también comunes.

Tratamiento

Lesión por radiación al intestino grueso que ocurren durante el tratamiento es administrado inicialmente de forma conservadora, utilizando las mismas medidas descritas anteriormente para la enteritis por radiación aguda. Ablandadores de heces hidrófilos, anestésicos locales, los enemas de esteroides, y el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) supositorios pueden ser especialmente útiles, y la mayoría de los síntomas se resuelven más de 1 a 2 semanas como las criptas se regeneran. La diarrea puede conducir a alteraciones electrolíticas, tanto con potasio y magnesio están agotando. Al menos un estudio como apoyado el uso de una preparación de acción prolongada de cloruro de magnesio para ayudar a prevenir los síntomas tempranos de proctosigmoiditis inducida por radiación aguda. Sin embargo, algunos creen que el magnesio también puede proporcionar protección a las células tumorales.

Se han propuesto muchos tratamientos diferentes para proctocolitis inducidos por radiación crónica, pero ninguno ha demostrado ser ideal. Estrategias originales describen el uso de esteroides en combinación con 5-ASA compuestos o enemas de sucralfato para reducir la inflamación de la mucosa. Más sangrado significativo o recalcitrante puede abordarse mediante la coagulación de la mucosa, con soluciones de formalina tópicos o láseres. El oxígeno hiperbárico se ha descrito, pero su costo y disponibilidad limitada que sea poco práctico. La cirugía resectiva sigue siendo la opción de último recurso.

En la mayoría de los casos, enemas de esteroides, ya sea solos o en combinación con sulfasalazina oral, se consideran como la primera línea de tratamiento de la proctitis por radiación. Un estudio comparó 2 mg enemas de sucralfato cada 12 horas hasta un 20 mg enema de retención prednisolona cada 12 horas junto con 1 g de la sulfasalazina por vía oral tres veces al día y se encontró una mejoría estadísticamente significativa en el grupo de sucralfato por la evaluación clínica, pero ninguna diferencia en endocsopic apariencia. Otros estudios han demostrado que los enemas de sucralfato pueden producir un resultado duradero en más del 90% de los pacientes si se utiliza sobre una base regular. Están disponibles en si estos tratamientos tópicos efectuar un cambio histológico No hay datos a largo plazo.

Tratamiento conservador

El uso de formol tópica para el tratamiento de la proctitis por radiación fue descrita por primera vez a mediados de la década de 1980, después de haber sido una adaptación de su uso en la cistitis por radiación. El procedimiento se realiza generalmente en el quirófano bajo cualquiera anestesia regional o general. Después se evacua el recto, una solución de formalina al 4% se aplica directamente a las áreas de sangrado con una esponja o algodón, punta del aplicador dirigido a través del proctoscopio rígido. El contacto se mantiene durante varios minutos o hasta que cesa el sangrado. A la conclusión del tratamiento, el recto debe ser copiosamente irrigado con solución salina. Los estudios demuestran la terapia tópica de formalina para ser eficaz en 80% de los pacientes después de una o dos aplicaciones. Sin embargo, alrededor del 30% de los tratados con el tiempo desarrollar sangrado recurrente. Proctocolitis aguda, anococcígeo dolor y formación de estenosis son todas las complicaciones reportadas de la terapia tópica con formalina.

Coagulación láser de la musosa rectal se ha convertido en una modalidad popular para el tratamiento del sangrado proctitis por radiación. Los láseres pueden ser utilizados en el paciente despierto o sedado a través de un proctoscopio rígido o endoscopio flexible y con frecuencia requieren varias sesiones para una respuesta adecuada. El neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) ha sido capaz de lograr una penetración profunda para proporcionar coagulación más homogénea de los vasos. Sin embargo, se han descrito informes de estenosis, íleo, y postcoagulation síndrome de dolor abdominal. Debido a estos riesgos, su uso debe limitarse a aquellos con experiencia. Un estudio reciente del láser Nd: YAG en la proctitis por radiación informó cese de la hemorragia en 25% de los pacientes que no la terapia local de drogas y una disminución significativa en el sangrado en un 15% adicional. Un promedio de tres tratamientos generalmente es necesario y hay una alta tasa de hemorragias recurrentes (70%), lo que requiere más sesiones. El coagulador de plasma de argón (APC) ha suscitado interés recientemente y tiene una serie de ventajas potenciales. Es capaz de tratar áreas más grandes de "pintura" de la superficie del intestino. Proporciona un uniforme de 2 a 3 mm de penetración quemadura, lo que limita la necrosis transmural, estenosis, perforación y formación de fístulas. Además, la sangre es "soplado" fuera de la superficie del tejido por el flujo de gas argón, lo que resulta en un efecto directo de la corriente de electrocoagulación sobre la lesión sangrante. Se han descrito efectos secundarios de la hinchazón y el dolor anal. Se debe tener cuidado para retirar el exceso de aire en el colon. El tratamiento de las lesiones cerca de la línea dentada requiere sedación del paciente.

Tratamiento quirúrgico

Con el éxito de las medidas conservadoras en el tratamiento de la proctitis por radiación, el tratamiento quirúrgico se puede retrasar y muchas veces evitarse por completo. Los pacientes considerados para cirugía son aquellos con complicaciones graves como sepsis pélvica de perforación, fístulas, estenosis rectales, sangrado recalcitrante, dolor o carcinoma. Todos estos problemas son un reto para el cirujano y se hacen tanto más cuanto que estos pacientes a menudo no son buenos candidatos quirúrgicos. Cuando se contempla la cirugía, se debe considerar el estado general de salud y la nutrición del paciente, la anatomía de su enfermedad rectal, el tipo de

terapia de radiación recibida, y la esperanza de vida. Preparación preoperatoria consiste en optimizar el estado nutricional, la corrección de la anemia, y la administración de antibióticos de amplio espectro. En la mayoría de los casos, stents ureterales se colocan antes de comenzar la cirugía.

Una ostomía es desviar un enfoque simple para el paciente de forma aguda sintomática. Puede ayudar a aliviar el dolor de una úlcera anal profundo, puede ayudar a controlar la sepsis cuando se combina con el drenaje locales, puede pasar por alto una estenosis rectal, y tiene bajas tasas de morbilidad y mortalidad. No está indicado para la hemorragia debido a sangrado tiende a continuar después de la desviación. Varios importantes principios deben ser respetados cuando se crea una ostomía para complicaciones de la proctitis por radiación. En primer lugar, el estoma no debe estar formada con intestino enfermo. Hasta un tercio de los estomas creados a partir del intestino irradiado desarrollar necrosis, estenosis, prolapso, o sangrado. En segundo lugar, debe considerarse seriamente la posibilidad de realizar una ileostomía desviar, ya que esta es quizás la forma más expedita para lograr la desviación. En tercer lugar, si una colostomía de derivación debe ser llevado a cabo, a continuación, se debe tener cuidado de no sacrificar su suministro de sangre. El colon transverso derecho es quizás el mejor lugar para formar una colostomía, ya que rara vez se ve afectada por la enteritis por radiación y preserva la arteria cólica media y ángulo esplénico. Preservar estos vasos asegura una buena irrigación sanguínea y la movilización más fácil para cualquier futura reconstrucción. Gran parte de esta, sin embargo, está dictada por la distribución de daño por radiación.

La resección y anastomosis primaria pueden ser considerados para la enfermedad localizada. Ocasionalmente, el colon transverso habrá sido atrapado en el campo de radiación y desarrollará una estenosis. En estas circunstancias la resección simple y anastomosis de colon y coma por lo general se pueden realizar. Una derivación de la zona afectada puede parecer atractiva, pero no abordaría el sangrado continuo que a menudo afecta a estos pacientes. Cuando el ciego se ve afectada, una resección ileocólica puede llevarse a cabo de forma segura utilizando íleon proximal no irradiado y ascendente o colon transverso. En todos los casos, el cirujano debe seguir los principios estándar de intestino anastomosis sin tensión y el suministro de sangre adecuado. Debería considerarse la posibilidad de un estoma de desviación basado en el estado nutricional, la salud general del paciente y la calidad de la anastomosis.

La gran mayoría de las lesiones por radiación del colon se limita a la rectosigmoide. Después proctosigmoidectomy, una anastomosis rectal o coloanal baja es factible si el recto muy distal es relativamente saludable y los esfínteres anales están intactos. Siempre es preferible para unir dos extremos del intestino no irradiados juntos, pero las tasas de fuga aceptables de 7 a 10% ha sido alcanzado, cuando sólo uno de los extremos del intestino no se vio afectada. Siempre que sea posible, un injerto pediculares omental basado en el buque gastroepiploica izquierda debe colocarse alrededor de la anastomosis. Presentación de tejido bien vascularizado en un campo irradiado ayudará a prevenir fistulización y ayudar a contener una fuga anastomótica localizada. Aunque algunos estudios retrospectivos han reportado buenos resultados sin un estoma que cubre para anastomosis colorrectal o coloanales bajas, consideramos derivación fecal obligatorio.

Las fístulas a menudo se desarrollan después de la radiación a la pelvis. Los tipos visto con mayor frecuencia son rectovaginal, pero ileorrectal, ileovaginal, y también se encontraron con fístulas vesicovaginales. Antes de cualquier intervención quirúrgica definitiva, es importante para delinear la anatomía de tales fístulas. Estos estudios incluyen el uso liberal de fistulograms, estudios del intestino delgado, enemas de contraste, y los exámenes bajo anestesia. Este conocimiento previo ayuda con la planificación de la cirugía y la determinación de la extensión de la resección. Los principios de gestión son la resección completa del intestino enfermo, anastomosis de forma segura, y la interposición de tejido sano, bien vascularizado. Como se dijo anteriormente, la derivación fecal es obligatorio.

Fístulas rectovaginales son comunes y plantean desafíos considerables. Reparación local mediante colgajo de avance mucoso invariablemente fallar y debe evitarse. El enfoque más a menudo requerida es la laparotomía con disección del recto a un nivel muy por debajo de la fístula. Escisión de la fístula no es necesario, pero interposición de un colgajo de pedículo omental, u otro tejido no irradiado (recto del abdomen o músculo gracilis) es necesaria para prevenir la fístula recurrente. Alternativamente, un procedimiento de extracción a través de coloanal podría conseguir el mismo efecto al traer intestinal no irradiada adyacente a la fístula. Una anastomosis coloanal retraso según lo descrito por Turnbull y Cutait puede estar indicada en esta situación. Siempre se crea un estoma desviar.

En ocasiones, el cirujano se enfrenta a los daños por radiación pélvica extremadamente severa se manifiesta por múltiples fístulas, perforaciones, y la sepsis la bien llamada crónicas pelvis congelada. En estas circunstancias, proctectomía es extremadamente difícil, ya que la fibrosis densa rodea el recto y los planos tisulares son inexistentes. Si proctectomía se puede lograr, el cirujano está con frecuencia "recompensado" con una cavidad pélvica rígida y el perineo, que o bien no se puede cerrar o va invariablemente romper en el postoperatorio. En este caso, epiplón se puede usar para llenar la pelvis. Este tejido servirá como una barrera para excluir el intestino delgado y proporciona un lecho de tejido vascularizado para la granulación de la herida perineal. Si omento no está disponible, un colgajo de músculo recto es una alternativa. Si el recto no puede ser resecado de forma segura, se crea una colostomía de derivación o ileostomía. Este procedimiento debe hacerse en una configuración de bucle o con una fístula mucosa asociada, como estenosis puede progresar hasta el punto de la obstrucción rectal en el futuro. En algunos casos, el sistema urinario también estará involucrado. Si es así, ureterolisis, cistectomía, o la colocación de tubos de nefrostomía puede ser necesario.

CONCLUSIÓN

Con el uso generalizado de la radiación para los tumores malignos de la pelvis, los cirujanos seguirán siendo llamados a tratar a los pacientes con proctitis por radiación y enteritis. Otras mejoras en la prestación de radioterapia utilizando varios puertos, la terapia conformal y radioprotectores ayudarán a reducir daños en el intestino, pero no eliminarlo. La historia natural de la enfermedad es una tendencia hacia la mejoría en el tiempo. En general, la terapia médica agresiva debe ser la primera línea de tratamiento, reservando la cirugía para la enfermedad complicada y recalcitrante.