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Tarco-Delgado R, Alva-Pinto A, Pazos-Franco A.

TARCO-DELGADO R, ALVA-PINTO A, PAZOS-FRANCO A.

Entrenamiento laparoscpicoen un modelo para prcticas domiciliarias

ARTCULO ORIGINAL

INTRODUCCIN

En la actualidad la laparoscopia viene a ser uno de lasprincipales procedimientos realizados en las salas qui-rrgicas del mundo, siendo necesario el constante entre-namiento y capacitacin; pues desde el primer caso eluso, de un abordaje de invasin mnima en Urologa, plan-teo un alto grado de dificultad (1). As mismo, el nmerode indicaciones viene expandindose hasta abarcar ungran nmero de intervenciones quirrgicas urolgicas, in-cluyendo procedimientos oncolgicos y reconstructivoscomplejos2. Sin embargo, el nmero de urlogos conentrenamiento en procedimientos laparoscpicos es es-caso, para el nmero de cirugas que podran ser resuel-tas por este mtodo3.

Existen muchas limitaciones, como la dificultad tcnicadel abordaje, con una curva de aprendizaje muy larga,sumado a que no existe aun el mtodo ideal para la ense-anza de esta ciruga; existen muchas modalidades deentrenamiento usadas alrededor del mundo, como loscursos con modelos animales, cadveres, instruccintutorial intraoperatoria, uso de entrenadores plvicos,y mas recientemente, el uso de simuladores virtuales,todos ellos de alto costo y de difcil o limitado acceso2.

Es conocido que el mejor mtodo de entrenamiento es latutora intraoperatoria, sin embargo, el tiempo quirrgi-co y el riesgo de complicaciones aumenta, haciendo sur-gir cuestionamientos ticos y financieros4, que limitan aunms el acceso a la capacitacin de este tipo de ciruga.

Actualmente la forma mas segura y eficaz para iniciar elentrenamiento en ciruga laparoscpica, es el uso de

simuladores; en condiciones de tiempo real, estossimuladores pueden adaptarse a las necesidades y metasde cada alumno, sin que existan presiones externas y contoda seguridad5, sumndose la ventaja de que las rutinaspueden repetirse cuantas veces se considere necesariopara definir como aprendido un tipo de rutina.

Dentro de este contexto se presenta a continuacin unaalternativa a esta problemtica observada dentro de loscentros hospitalarios, que por su sencillez, bajo costo, ypor la posibilidad de ser repetida, hacen que sea posible lamejor preparacin de los estudiantes y residentes de todaslas reas quirrgicas donde la laparoscopia tenga campo.

Planteamiento del problema

El entrenamiento de la tcnica laparoscpica, es posi-ble mediante el uso de un modelo de EntrenadorLaparoscpico, construido con elementos domsticos?

Objetivo

Mostrar los resultados del entrenamiento laparoscpicoempleando el modelo de entrenador domestico pre-sentado.

MATERIALES

Caja de plstico translcido con tapa opaca a la visin. Una videocmara domstica. Monitor de televisor a colores. Pinzas laparoscpicas. Cronmetro digital.

Participantes

Residentes quirrgicos e Internos de medicina.

REVISTA PERUANA DE UROLOGA2007; XVI Enero-julio

* Hospital Militar Central

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Entrenamiento laparoscpico en un modelo para prcticas domiciliarias

Metodologa

Armado del modelo de entrenador laparoscpico

La caja plstica de paredes translcidas, fue obtenidaen un supermercado en el rea de artculos plsticospara el hogar; cuenta con una tapa que no permite lavisualizacin desde afuera; se le realizaron diversosagujeros, simulando las zonas de ubicacin e ingresode los trcares dentro del cuerpo. Figura 1.

La videocmara domstica, (equipo con el cual con-taban los internos y residentes participantes del estu-dio), fue colocada dentro de la caja plstica, conecta-da al monitor de televisin, dndonos imgenes entiempo real, simulando las condiciones laparoscpicasdel campo operatorio.

Para la iluminacin interna del entrenador se us laluz natural del da y/o la luz de iluminacin que brin-da la propia cmara de video.

Pinzas de laparoscopia, desechables, en buen estadoy esterilizadas, fueron obtenidas de sala de operacio-nes en calidad de donacin.

Una base de madera de soporte, fue utilizada para al-gunas de las pruebas planteadas.

Procedimiento

La realizacin de 4 habilidades diferentes fueron, tratan-do de abarcar las principales actividades quirrgicaslaparoscpicas6, (desplazamiento, diseccin, corte y anu-dado intracorpreo); dichas pruebas fueron sobrelleva-das por los 10 participantes del estudio, previamente sehizo la demostracin de las tcnicas a emplear en cadauno de los ejercicios:

Ejercicio de desplazamiento: Medicin del tiempo fuerealizada a la colocacin de 5 palillos de fsforo den-tro de su caja. Figura 2.

Ejercicio de diseccin: Medicin que se realiz al pe-lado de la cscara de una uva. Figura 3.

Ejercicio de corte: Medicin del tiempo de corte deuna hoja con la impresin de un diseo que incorporlnea curva y recta. Figura 4.

Ejercicio de anudado de hilos: Se realiz la medicindel tiempo para la realizacin de 3 nudos. Figura 5.El orden de realizacin de los ejercicios fue planteadode acuerdo al grado de dificultad de cada uno de losejercicios; el tiempo fue cronometrado en cada unode los intentos, no se les inform de los tiempos obte-nidos, para evitar ansiedad en los operadores.

Figura 3. Ejercicio de diseccin.Figura 1. Modelo de entrenador laparoscpico.

Figura 2. Ejercicio de desplazamiento.

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Tarco-Delgado R, Alva-Pinto A, Pazos-Franco A.

Fueron otorgadas 3 oportunidades en cada reuninpara la contabilizacin de los puntajes; el total de re-uniones fue de 5, y en cada ocasin el promedio detiempo realizado, fue anotado por cada uno de los ejer-cicios.

RESULTADOS

El tiempo total empleado para la realizacin de estoscuatro ejercicios, al trmino del proceso de estudio, va-ri de 1111 a 1440.

El promedio de tiempo empleado para la realizacin detodos estos ejercicios fue 1234.

El promedio empleado para el ejercicio de desplaza-miento de objetos fue 238, con una mediana de 231;para el ejercicio de diseccin el promedio fue 421 yuna mediana de 335; en el ejercicio de corte, el pro-medio fue 232, con una mediana de 231; y para elde anudado, el promedio fue 415, con una medianade 347.

DISCUSIN

Todos los participantes en el estudio se mostraron satis-fechos por la realizacin de las rutinas; la eficacia deeste tipo de prctica ser mayor cuantas ms veces sepueda repetir, pues la repeticin es la base del aprendi-zaje de la laparoscopia. Asimismo, se evidenci que laprctica de realizacin de nudos fue la que requirimayor tiempo.

Debido a que la utilizacin de un porta agujaslaparoscpico incrementa el costo de un procedimientodomestico, fueron utilizadas pinzas de agarre nofenestradas en la rutina de anudado, lo cual incrementel grado de dificultad del ejercicio, sin embargo el obje-tivo fue conseguido.

Vemos que el modelo sugerido es muy econmico, sien-do posible inclusive que el estudiante tenga uno a dispo-sicin en el hogar, realizando las prcticas propuestas encasa, mejorando de esta manera su rendimiento.

Tabla 1. Promedios de tiempo logrado por cada uno de los participantes (P).

Ejercicio P 1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P 7 P 8 P 9 P 10

Desplazamiento 235" 340" 205" 324" 153" 146" 220" 316" 245" 228" Diseccin 340" 416" 326" 518" 310" 322" 330" 410" 330" 410" Corte 231" 218" 150" 210" 240" 330" 210" 250" 232" 254" Anudado 345" 420" 350" 254" 415" 230" 518" 424" 238" 345"Total 1131" 1434" 1111" 1349" 1158" 1058" 1318" 1440" 1025" 1317"

Figura 4. Ejercicio de corte. Figura 5. Ejercicio de anudado.

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Entrenamiento laparoscpico en un modelo para prcticas domiciliarias

Existen trabajos publicados donde se hace uso de una webcam conectada a una computadora porttil (laptop)6; anuestro parecer el costo y la definicin visual obtenidacon una cmara de video conectada a un televisor, esmucho ms ventajosa; pues se hace uso de materiales yartefactos de uso comn.

CONCLUSIN Y RECOMENDACIONES

El entrenamiento en el modelo presentado, es posible. El modelo presentado es econmico, fcilmente repro-

ducible, y de instalacin sencilla. Mayor destreza en la actividad laparoscpica ser ob-

tenida cuanto ms tiempo se pongan en prctica lashabilidades aprendidas.

Existen muchas variaciones en el modelo de entrena-dor laparoscpico.

El programa de capacitacin y entrenamiento en lapa-roscopia debera ser incluido dentro del programacurricular de estudio de postgrado de las universidades.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Clayman RV, Kavoussi LR, et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case

report. J Urol. 1991146:278-282.2. Rodrguez-Covarrubias F, Martnez-Lievano L, Gabilondo Pliego B.

Simulador computarizado de inmersin virtual, como modelo de iniciode entrenamiento de laparoscopa urolgica. Actas Urol Esp. 2006;30(8):819- 823.

3. Traxer O, Gettman MT, Napper CA, Scout DJ, Jones DB, et al. The impact ofintense laparoscopic skills training on the operative performance of urol-ogy residents. J Urol. 2001;166(5):1658-1661.

4. Fichera A, Prachand V. Physical reality simulation for training of laparos-copists in the 21st century. A multispeciality study. JSLS. 2005;9:125-129.

5. Kneebone R. Simulation in surgical training: educational issues and prac-tical implications. Med Educ. 2003;37(3):267-277.

6. Gregoire R, Cyril C, Olivier L, Vincent V, Damien E, Philippe B. Mise apoint et validation dun modele dentrainement domicil la laparoscopie.Prog Urol. 2006;16(3):352-355.

7. Pineda E, Alvarado B. Metodologa de la investigacin. 1998:167-177.