Entrevista a Padres Amplificada
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7/26/2019 Entrevista a Padres Amplificada
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SUBSECRETARA DE
EDUCACIN ESPECIAL
USAER LA MIRA, MICH.
CLAVE: 16FUA0013L
ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA
REA DE PSICOLOGA
Fecha: __________________________________ Hora de inicio:___________ Hora f inal :_____________
Apl ic: _________________________________________________________________________________
FICHA DE IDENTIDADNombre del nio: _________________________________________________________________________Como lo llaman en casa: ____________________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________Sexo: ___________________________________________________________________________________Escolaridad: ______________________________________________________________________________Domicilio: ________________________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE
Nombre: _____________________________________________________________________________________Edad: ________________________________________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________________________________
Estrado civil: __________________________________________________________________________________
Estado general de salud: _________________________________________________________________________Ocupacin: ___________________________________________________________________________________
Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________________
Horario de trabajo: _____________________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________________________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre: _____________________________________________________________________________________Edad: ________________________________________________________________________________________
Nacionalidad: _________________________________________________________________________________
Estrado civil: __________________________________________________________________________________
Estado general de salud: _________________________________________________________________________
Ocupacin: ___________________________________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________________
Horario de trabajo: _____________________________________________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________________________________________
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ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
Epilepsia si no
Alcoholismo si no
Problemas de lenguaje si no
Enfermedad mental si no
Suicidio o intento del mismo si noDiabetes si no
Deficiencia mental si no
Problemas de algn miembro si no
Internamiento si no
Otros: ________________________________________________
DESCRIPCIN DEL NIO
NIVEL AFECTIVO
Nervioso ( ) Distrado ( ) Sensible ( ) Amable ( )Agresivo ( ) Tmido ( ) Amistoso ( ) Otro: __________________
NIVEL VERBALRenuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )Verbalizacin excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
NIVEL FSICO
Apariencia personal aseado ( ) no aseado ( )Malformaciones fsicas si ( ) no ( )Posturas inadecuadas si ( ) no ( )El nio es: surdo ( ) diestro ( )
HISTORIA CLNICA
Ha sufrido enfermedades: si ( ) no ( )Cuales:
Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados si ( ) no ( )Ha tenido convulsiones si ( ) no ( )Ha sufrido golpes en la cabeza si ( ) no ( )Tiene o ha tenido problemas en:
Marcha si ( ) no ( )Lenguaje si ( ) no ( )
Odo si ( ) no ( )Vista si ( ) no ( )
DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello, sostiene la cabeza si ( ) no ( )
Su sonrisa fue espontanea Si ( ) no ( )
Juego manualA qu edad se sent solo: ____________________________________________________________________A qu edad gate?: _________________________________________________________________________A qu edad se sostuvo en pie?:________________________________________________________________Esto lo hizo Solo ( ) con apoyo ( )
A qu edad dio sus primeros pasos: _______________________ Con ayuda ( )
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A qu edad subi y bajo escaleras solo?: ________________________________________________________A qu edad corri?: _________________________________________________________________________Es capaz de comer solo? Si ( ) Desde los:Habilidad manual observada: Buena ( ) Regular ( ) Torpe ( )Tropieza y cae con frecuencia: Si ( ) No ( )
LENGUAJEA qu edad empez a balbucear: _________________________________________________________________A qu edad pronuncio sus primeras palabras: _______________________________________________________A qu edad pronuncio sus primeras frases: _________________________________________________________Calidad del lenguaje: Normal ( ) Telegrfico ( ) Jerga ( ) Ecollico ( )
CONDUCTUALHorario de sueo: __________________________________________________________________Con quin duerme el nio? __________________________________________________________Necesita algo en especial para dormir? Si ( ) No ( )Qu necesita? ____________________________________________________________________Habla o llora mientras duerme? Si ( ) No ( )De qu habla? _______________________________________________________________________________
Despierta con frecuencia? Si ( ) No ( )
Con que frecuencia?__________________________________________________________________________Que hacen cuando no quiere comer? ____________________________________________________________Tiene buen apetito?__________________________________________________________________________
Se chupa el dedo? ____________________________________________________________________________Hay algo que le cause miedo al nio?Que? ______________________________________________________________________________________
CONTROL DE ESFNTERESA qu edad comenz a avisar?Qu procedimiento se sigui para que avisara? _____________________________________________________Moja la cama actualmente por las noches?Qu hacen cuando esto sucede? _________________________________________________________________Se toca o juega con sus genitales?Qu hacen cuando esto sucede? _________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente: ______________Asisti al knder?Estn ambos padres de acuerdo que el nio vaya a la escuela? _______Porque? _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________Ha perdido el nio algn grado escolar? __________Porqu? _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Le gusta ir al nio a la escuela? ____________________Realiza las actividades que se le ponen? ___________________________________________________________Acostumbra realizar sus tareas? __________________________________________________________________
Recibe ayuda en esto? __________________________
De quien? ___________________________________________________________________________________Se generan quejas de l constantemente? _________
De qu tipo? ______________________________________________________________________Que hacen cuando esto sucede? ________________________________________________________________Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase?________________________________________
_____________________________________________________________________________________________Participa dentro de actividades colectivas en la escuela?____________________________________
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HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL
Cuantos embarazos ha tenido?__________________Se esperaba el embarazo? ______________________________________________________________________Fue del sexo deseado? _________________________________________________________________________Duracin del embarazo: ____________Enfermedades durante el embarazo: ______________________________________________________________Enfermedades emocionales en el embarazo: ________________________________________________________El parto fue: Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )Condiciones del parto: Hospital ( ) Casa ( )Llor inmediatamente al nacer?_____________________Lesiones observadas: ___________________________________________________________________________Cuidados adicionales? _________________________________________________________________________Fue alimentado con pecho materno? ____________________Rechaz el pecho materno? _____________________________________________________________________
A qu edad ocurri el destete? _________________________Le dieron bibern? __________________________A qu edad dej el bibern? __________________De qu forma lo dej? _________________________________________________________________________Tuvo problemas de alimentacin? ________________________________________________________________
CONDUCTA LDICACuenta con juguetes propios? ___________________________________________________Comparte juguetes con otros nios? ______________________________________________________________Juguete preferido: __________________________________________________Lugar donde guarda sus juguetes: _________________________________________________________________Juegos dramticos preferidos: ____________________________________________________________________
Compaeros de juego: __________________________________________________________________________
OBSERVACIONES GENERALES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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PSIC. HUMBERTO ROJAS GONZLEZ
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