8/16/2019 ENTREVISTA FORMATO2

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ENTREVISTA ADULTO

 Nombre: ______________________________________________________________ 

Edad: ____________________ Sexo: _______________________________________ 

Fecha Nacimiento: ______________________________________________________ 

Dirección: _________________________________________Cel._________________ 

Ocupación: ____________________________________________________________ 

Estado Civil: ______________ Escolaridad: __________________________________ 

DESARROLLO

1. Nació usted en un ho!ar inte!rado"

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#. Sabe si $ue una hi%a &o' deseada &o' plani$icada"

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(. El parto ) su desarrollo $*sico $ue normal" ___________________________________________________________________ 

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+. Cómo $ue su ,mbito social de ni-o" Fue ami!able" ___________________________________________________________________ 

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. En el aspecto co!nitivo/ como $ueron sus habilidades para desarrollar tareas en la

escuela ) cole!io"

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0. Cu,les son sus expectativas sobre s* misma"

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. Cómo son sus h,bitos de alimentación" ___________________________________________________________________ 

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2. Cómo est, su sue-o" ___________________________________________________________________ 

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3. En$ermedades 4ue padece" 5erencia $amiliar" ___________________________________________________________________ 

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HISTORIA FAMILIAR 

1. 6ive con sus padres"

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#. Cómo es su din,mica $amiliar"

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(. Cómo es su relación con su $amilia"

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HISTORIA ESCOLAR 

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1. Cómo $ue su experiencia ) desempe-o en la primaria"

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#. Cómo $ue su experiencia ) desempe-o en la secundaria"

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HISTORIA LABORAL

1. 7iene al!una experiencia en el ,mbito laboral" ___________________________________________________________________ 

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ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

1. Existe en su $amilia al!8n antecedente de en$ermedad mental" ___________________________________________________________________ 

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#. 9resenta usted al!8n desa%uste mental" ___________________________________________________________________ 

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ANTECEDENTES AFECTIVOS

1. Cómo describe su estado de ,nimo"

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#. Cómo se percibe as* misma" &le!re/ triste/ eno%ada/ etc.'

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