EXP Nº_______________

ENTREVISTA PARA PADRES

FECHA:_________________

NOMBRE DEL NIÑO(A):____________________________________________

__________________________________ EDAD:________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________

________________________________________________________________

ESCOLARIDAD:___________________________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE:_____________________________________________

EDAD:___________________ OCUPACIÓN:____________________________

ESCOLARIDAD:____________________ TELÉFONO:____________________

NOMBRE DE LA MADRE:___________________________________________

EDAD:___________________ OCUPACIÓN:____________________________

ESCOLARIDAD:____________________ TELÉFONO:____________________

No. DE HERMANOS:________________

MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ANTECEDENTE DE ATENCIÓN:_____________________________________

________________________________________________________________

EMBARAZO

LUGAR QUE OCUPA EL EMBARAZO:_________________________________

¿CUÁNTOS EMBARAZOS TUVO ANTES QUE EL NIÑO?:_________________

ABORTO CLÍNICO O ESPONTÁNEO:_________________________________

CAUSAS_________________________________________________________

EDAD EN LA QUE QUEDO EMBARAZADA:_____________________________

DESEADO:_____________ PREFERENCIA DE NIÑO O NIÑA:_____________

TIEMPO EN QUE SE DETECTO EL EMBARAZO:________________________

CONSULTAS MÉDICAS:__________________ ESPECIALIZADAS:__________

EN CASO DE SI, ¿POR QUÉ?________________________________________

PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:______________________________

________________________________________________________________

CAÍDAS:_________________________________________________________

AMENAZA DE ABORTO/PREMATURO:________________________________

SI, ATENCIÓN MÉDICA:______________ TRATAMIENTO:________________

ENFERMEDAD ANTES DEL EMBARAZO:______________________________

ALIMENTACIÓN DURANTE:_________________________________________

HÁBITOS TÓXICOS (CAFÉ, TABACO, ALCOHOL, DROGAS, ETC.):_________

________________________________________________________________

PARTO

CUANTOS MESES SE PRESENTA:________ TIPO DE PARTO:____________

PROBLEMAS DURANTE EL PARTO:__________________________________

_______________________ ATENCIÓN MÉDICA:_______________________

LACTANCIA

ALIMENTADO CON LECHE MATERNA:__________ TIEMPO:______________

NO, CAUSA:______________________________________________________

POSTERIORMENTE, CON QUE SE ALIMENTA:_________________________

¿HABÍA QUE ESTIMULARLO PARA ALIMENTARLO?:____________________

BIBERÓN:__________________ ¿HASTA QUÉ EDAD?:___________________

¿CHUPO O SUCCIONO EL DEDO?:_________ ¿EDAD?:__________________

DESARROLLO PSICOMOTOR

CABEZA ERGUIDA:________________ SEDESTACIÓN:__________________

BIPEDESTACIÓN:_________________ DEAMBULACIÓN:_________________

¿CUÁNDO COMENZO A AGARRAR OBJETOS?:________________________

LENGUAJE

¿CUÁNDO SE PRESENTA EL BALBUCEO?:____________________________

PRIMERAS PALABRAS:____________________________________________

PRIMERAS FRASES:_______________________________________________

¿CUÁNDO SE HIZO ENTENDER POR QUIENES LO RODEAN?:____________

DIFICULTADES:___________________________________________________

MÍMICA:________________ TROPIEZOS Y VACILACIONES:______________

SALUD:

ACTUALMENTE:___________________ ENFERMEDADES:_______________

ANTECEDENTES (EDAD DE APARICIÓN, TRATAMIENTO,

HOSPITALIZACIONES):_____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:______________________________________

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ALIMENTACIÓN:

HORARIOS:______________________ COMIDAS AL DÍA:_________________

HÁBITOS ALIMENTICIOS:___________________________________________

SUEÑO:

HORARIO:______________________ CON QUIÉN DUERME:______________

CONDUCTAS FUERA DE LO COMÚN:_________________________________

DIFICULTADES:___________________________________________________

ÁREA ESCOLAR:

¿ASISTIÓ A GUARDERÍA/KÍNDER?:___________ ADAPTACIÓN:___________

EDAD EN LA QUE COMENZO A IR A LA ESCUELA:______________________

OPINIÓN DE LAS MAESTRAS:_______________________________________

PROCESO DE ADAPTACIÓN A PRIMARIA:_____________________________

DIFICULTADES:___________________________________________________

OPINION DE MAESTRAS:___________________________________________

CONDUCTA DENTRO Y FUERA DEL AULA:____________________________

RELACIÓN CON COMPAÑEROS:_____________________________________

¿HA REPETIDO UN GRADO ESCOLAR?:______________________________

DIFICULTADES DE APRENDIZAJE:___________________________________

________________________________________________________________

ACTIVIDADES PREFERIDAS:________________________________________

ACTIVIDADES MENOS PREFERIDAS:_________________________________

REACCIÓN ANTE TRABAJOS/TAREAS ESCOLARES:____________________

ÁREA FAMILIAR

RELACIÓN CON INTEGRANTES DE LA FAMILIA:________________________

________________________________________________________________

RELACIÓN ENTRE PADRES:________________________________________

RELACIÓN ENTRE HERMANOS:_____________________________________

GRUPOS Y RELACIONES SOCIALES

TIEMPO LIBRE:___________________________________________________

AMISTADES:_____________________________________________________

DEPORTE:_______________________________________________________

GRUPOS A LOS QUE PERTENECE:__________________________________

HORA DE JUEGO:_________________________________________________

HIPOTESIS:

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OBSERVACIONES:

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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:___________________________