Entrevista

Nombre del alumno (a):

______________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________________________Edad: __________

Domicilio:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre: ______________________________________________________

Ocupación: __________________________ Escolaridad________________________

Nombre de la madre_____________________________________________________

Ocupación: __________________________ Escolaridad________________________

AMBIENTE FAMILIAR

Personas que viven con el niño en casa:

No de hermanos________ Lugar que ocupa _____

No.de personas que integran su familia__________

CUADRO FAMILIAR

Nombre Parentesco Edad Ocupación

DESARROLLO DEL NIÑO

PRENATAL

Edad de la madre en el embarazo: __________________________________________

¿Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? ¿Cuál?

______________________________________________________________________

¿Asistió a control durante el embarazo? _____________________________________

¿Qué dificultades tuvo durante el embarazo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALUMBRAMIENTO

El nacimiento fue a término o prematuro: _____________________________________

Parto normal o cesárea: __________________________________________________

Razón de la cesárea: ____________________________________________________

Hubo uso de fórceps: ____________________________________________________

POSNATAL

¿Alguna enfermedad u hospitalización? ¿Cuál? ¿A qué edad?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con qué se alimentó? ___________________________________________________

¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________

Si no fue por leche materna ¿Cuál fue la razón? _______________________________

¿A qué edad fue el destete? _______________________________________________

¿Fue voluntario? ________________________________________________________

¿A qué edad sostuvo la cabeza? ___________________________________________

OTROS ASPECTOS

¿El niño expresa sus sentimientos? ¿Mediante qué manera?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Es tranquilo? __________________________________________________________

¿Es nervioso? ¿En qué ocasiones? Sea específico.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Existen normas o reglas dentro de casa? ¿Cuáles? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿En qué situaciones aplica el castigo?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuanto tiempo ve televisión? ¿Y qué programas? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con quién juega y a qué?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo le dedica a su hijo?, en que actividades?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué hace después de llegar a casa?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO PERSONAL Y SOCIAL

Relaciones interpersonales con adultos:

Distante ( ) Dependiente ( ) Afectuoso ( ) otro:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relaciones interpersonales con otros niños:

Juega ( ) Distante ( ) agresivo ( ) indiferente ( ) otro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué le disgusta?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué le gusta?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha presentado alguna de las siguientes conductas frecuentemente:

Berrinches ( ) Llanto excesivo ( ) Agresividad ( ) Orinarse en la cama ( )

PROBLEMAS DE SALUD:

Digestivos: ____________________________________________________________

Problemas Respiratorios:

______________________________________________________________________

Problemas de Audición: ______________________________________________________________________

Neuropediatra: _________________________________________________________

Fisioterapeuta: _________________________________________________________

Terapeuta de Comunicación: ______________________________________________

Terapeuta Ocupacional: __________________________________________________

Otros profesionales involucrados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

EN CASA:

¿Dónde está normalmente?

_____________________________________________________________________

Postura en la que duerme ________________________________________________

Hora en que se duerme: __________ Hora en que se levanta: ___________________

Postura en la que se relaja________________________________________________

Qué cosas le estimulan __________________________________________________

COMIDAS

¿Qué desayuna? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué almuerza? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué cena? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Comidas favoritas, sea específico:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES

Escuelas anteriores a las que haya concurrido. ¿Cuáles? Cómo fue o ha sido su integración, adaptación y rendimiento?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIÖN FAMILIAR

Con su Padre

___________________________________________________________________________

Con su Madre

____________ ________________________________________________________________

Con sus Hermanos

________________ ____________________________________________________________

Con sus Abuelos

____________________________________________________________________________

Descripción de su carácter

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Descripción de un día habitual, vacaciones, feriados:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIÖN EN LA ESCUELA

Con los directivos ____________________________________________________________________________

Con los Docentes

____________________________________________________________________________

Con sus Compañeros

____________________________________________________________________________

ACTITUDES FRENTE A LA DISCAPACIDAD

¿Cómo se tomó la noticia en un principio, como fue ese proceso?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actualmente, ¿Cuál es la actitud de la familia en general ante la discapacidad del individuo?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las expectativas (sociales, escolares, personales) de los miembros de la familia hacia el desarrollo del individuo?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OTROS ASPECTOS RELEVANTES:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________

Firma de quién realiza la entrevista