ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTESI. DATOS GENERALES:1. Nombre:2. Lugar y fecha de nacimiento:3. Edad en aos y meses:Sexo:4. Direccin y telfono:5. Grado escolar: Escuela:6. Estado actual(motivo de consulta):

II. HISTORIA FAMILIAR:1. Padre: Edad:Ocupacin:Adicciones:Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.2. Madre: Edad:Ocupacin:Adicciones:Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.3. Relaciones con de pareja: Buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.Especificar razones:4. Hermanos: sexo y edad:Relaciones con el nio (cada hermano) Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.5. Antecedentes familiares:Medicios:Psiquiatricos:Toxicos:6. Reaccion de los padres ante el problema del nio:III. HISTORIA PESONAL1. Antecedentes:Embarazo: Hijo DeseadoDificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas)::_____________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo perinatal: Parto:__________________________________________________Normal, anocordon umbilical, placenta, malformacin, ictericia, preclancia materna.Peso al nacer: _______ talla al nacer:________________________Lactancia maernal hasta los :_____________________________ meses, con bibern hasta _____________________ meses.

Tipos de semislidos introducidos:_________________________________________________Tipo de Solidos introducidos: ___________________________________Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:________________________________________________________Dificultades para dormir:__________________________________________________Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.Edad de gateo:_______ edad de ponerse en pie:________________Edad al caminar: ______________ inicio del lenguaje:______________Enfermedades medicas:_____________________________Hospitalizaciones y cirugas:_________________________________________Problemas visoperceptovimotores:_________________________________________________________________________________________________________________2. Antecedentes Escolares:Nivel escolar: __________________________ ndice academico:__________Escuela:________________________________________________________________Como fue el proceso de adaptacin a la escuela?

Problemas escolares : acadmicos, conductuales: ______________________________Que le gusta mas de la escuelaQue no le gusta de la escuelaComo es con las tareasComo najea los utiles escolaresque problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo

como se relaciona con la maestracomo se relaciona con los comaperos