Entrevista Socio-Económica

Instituto/Centro Psicológico/ Fundación

Ficha de Admisión- Niños/Adolescentes

Expediente no________ Código_____________

Fecha de Admisión ___ / ___ / ___

Referido por_______________________ Institución__________________________

A: Evaluación Psicopedagógica

Evaluación Vocacional

Evaluación de Personalidad

Terapia de Aprendizaje Terapia del Leguaje Hábitos

de estudios Psicoterapia/ Modificación de Conducta

Terapia Familiar

Datos de Identificación General del Evaluado:

Nombres_______________________ Apellidos______________________

Sexo Femenino Masculino

Fecha de Nacimiento___/ ____/___ Edad_____________

Dirección: ___________________________________________________

Calle no. Sector Provincia

Centro Educativo: _____________________________________________

Escuela Colegio Teléfono(s) _____________________________

Dirección: ___________________________________________________


Correo electrónico_______________________Contacto_______________

Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento

Cuota Mensual: ___________________

Nivel Educativo: __________________________________

Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________

Apadrinado Si No Nombre______________________ Tel._____

Observaciones:________________________________________________

____________________________________________________________

Actividades Extracurriculares:

Sala de Tareas:

Institución___________________________________________________

Teléfonos_________________________________________


Cuota Mensual: ___________________

Observaciones: _______________________________________________

Deporte (especifique) _____________________

Institución____________________________________________________

Teléfonos______________________________________


Cuota Mensual: ___________________

Observaciones________________________________________________

Arte (especifique) ________________________

Institución____________________________________________________

Teléfonos______________________________________


Cuota Mensual: ___________________

Otro________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________

DATOS GENERALES DE PADRES Y/O TUTORES:

Condición de los padres:

Casados Divorciados Viuda/o Unión Libre Madre

Soltera Padre Soltero

En caso de ser divorciados Manutención sustentada por_________ $_______

Madre (tutora) ____________________________________________

En caso de ser tutora Parentesco: ________________________

Dirección: ___________________________________________________


Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________

Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)

Relación

Correo electrónico____________________@______________._________

Nivel Académico__________________

Ocupación___________________________________________________

No. De Hijos__________

Familiares dependientes de usted__________________________________

Trabaja SI No

Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado

Publico Privado

Residencia Propia SI No

Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______

Gastos Mensuales

1. Educación No SI $ _____________

2. Alimentación No SI $ _____________

3. Gastos Médicos No SI $ ______________

4. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________

Agua $_________ $ADN__________

5. Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________

TV por Cable $_________ Niñera $_______________

Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________

Observaciones________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

Padre (tutor) ________________________________________________

En caso de ser tutor Parentesco: ________________________

Dirección: ___________________________________________________


Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________

Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)

Relación

Correo electrónico____________________@______________._________

Nivel Académico__________________

Ocupación___________________________________________________

No. De Hijos__________

Familiares dependientes de usted__________________________________

Trabaja SI No

Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado

Publico Privado

Residencia Propia SI No

Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______

Gastos Mensuales

6. Educación No SI $ _____________

7. Alimentación No SI $ _____________

8. Gastos Médicos No SI $ ______________

9. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________

Agua $_________ $ADN__________

10.Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________

TV por Cable $_________ Niñera $_______________

Ingresos Total_______________________

Observaciones________________________________________________

____________________________________________________________

______________________________________

Solicitante

_________________________

Recibido

Para Uso de la Administración

Escala Asignada

A B C D Honorífica Observaciones_________________

Evaluador asignado: __________________________ Código___________Evaluación en fecha ______/______/_____HORA: ____:____ AM PM

Seguimiento: Fecha ______/______/_____ HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____

Refiere NO SI A: _________________________

Terapeuta Asignado: _____________________________Código________

Inicio Terapéutico en fecha _______/_______/______HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI

Asistencia SI NO Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____

Refiere NO SI A: _________________________ Fecha ___/____/_____

Seguimientos:

1. Fecha ______/______/_____

HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI Observaciones_____________________________

2. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

Observaciones_______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM


Observaciones______________________ HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM











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