ENFERMEDAD PULMONAR

INTERSTICIAL DIFUSA

Dr. Miguel Ramos V

EPID DEFINICIÓN

Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones que tienen manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alveolo intersticiales.En muchas ocasiones estas alteraciones afectan también las pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar.

EPID FISIOPATOLOGÍA

EXISTEN CUATRO PASOS PRINCIPALES:

• DAÑO INICIAL.

• INFLAMACIÓN (ALVEOLITIS).

• FIBROPROLIFERACIÓN.

• DEPÓSITO ANORMAL DE COLÁGENO (FIBROSIS).

EPID FISIOPATOLOGÍA

NUEVOS PLANTEAMIENTOS

EPID ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

• La etiología de las EPID es muy variada.• Se conocen más de 150 causas diferentes.• Sólo en el 35% de ellas es posible identificar el

agente causal.• La clasificación actual obedece al consenso

elaborado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS).

Enfermedad Pulmonar intersticial difusa

EPID de causa conocidaInfecciosaDrogasColagenopatiasOcupacionalesNeoplasicas

NeumoniaIntersticialidiopatica

EPIDGranulomatosisSarcoidosis

Otras formas:LAMHistiocitosis XNeum Eosinofilica

Fibrosis Pulmonar Idiopatica IPF Neumonia Intersticial no especifica NSIP

Neumonia Organizada Criptogenica COP

Neumonia Interstical Aguda AIP

Bronquiolitis respiratoria asociada a Enfermedad pulmonar intersticial RB-ILD

Neumonia Descamativa DIP

Neumonia Linfocitica intersticial LIPAm J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002Consenso ATS/ERS

EPID MAS FRECUENTES

• Fibrosis pulmonar idiopática

• Sarcoidosis.

• Alveolitis alérgicas extrínsecas.

• Asociadas a las enfermedades del colágeno.

NUEVOS PLANTEAMIENTOS

EPID MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Historia clínica:– Anamnesis.– Manifestaciones clínicas.– Examen físico.

• Exámenes Auxiliares:– Análisis sanguíneos.– Radiología.– Pruebas de función pulmonar.– Lavado bronco alveolar.– Biopsia pulmonar.

EPID ANAMNESIS

Con una buena anamnesis se puede orientar el diagnóstico en la

tercera parte de las EPID.

• Edad:– Entre los 20 – 40 años: son más frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X,

las asociadas a enfermedades del colágeno y linfangioleiomiomatosis.– En mayores de 50 años: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

• Sexo:– En mujeres son más frecuentes las EPID asociadas a enfermedades del

colágeno.– La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.

EPID ANAMNESIS

• Antecedentes familiares:– Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar,

neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa.

• Tabaquismo:– Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la neumonía

intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X. – Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca.

• Uso de fármacos:Debe investigarse sobre los fármacos usados, la dosis y duración .

– Quimioterápicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.– Antibióticos: nitrofurantoina.– Miscelánea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina, procainamida.

EPID ANAMNESIS

• Historia laboral: Debe consignarse la actividad laboral en orden cronológico, señalando

las posibles exposiciones con fechas y duración de las mismas.– Agentes orgánicos son causa de alveolitis alérgica extrínseca.– Polvos inorgánicos son causa de neumoconiosis.

• Radioterapia: El antecedente de Radioterapia torácica puede causar EPID.• Enfermedades sistémicas: Averiguar sobre síntomas de enfermedades sistémicas.

– Colagenosis: LES, AR, ESP, síndrome de Sjogren, polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo.

– Sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangítica, síndromes hemorrágicos.

EPID Manifestaciones Extrapulmonares

DERMICAS:• Eritema nodoso: sarcoidosis,

enfermedades del colágeno.• Nódulos subcutáneos: AR,

sarcoidosis, neurofibromatosis.• Neurofibromas y manchas

café con leche: neurofibromatosis.

• Eritema heliotropo: dermatomiositis

MUSCULOESQUELÉTICAS:• Miosistis: enf.del colágeno.• Artritis: enf. del colágeno,

sarcoidosis.

.OCULARES:• Escleritis: lupus,

esclerodermia, sarcoidosis.• Queratoconjuntivits seca: Síndrome de Sjögren. • Uveitis: sarcoidosis.• Aumento de la glándula

lacrimal: sarcoidosis.

NEUROLÓGICAS:Sarcoidosis, enfermedades del colágeno, neurofibromatosis.

EPID Manifestaciones Extrapulmonares

DIGESTIVAS:

• Hepatoesplenomegalia:

sarcoidosis, enf. del colágeno, amiloidosis, histiocitosis X.

• Disfagia: esclerosis sistémica,

dermatomiositis, polimiositis.

CARDIACAS:

• Miocardio: sarcoidosis.

• Pericardio: enfermedades del colágeno.

ENDOCRINAS:

• Diabetes Insípida: sarcoidosis,

histiocitosisX.

RENALES:

• Síndrome nefrótico: lupus, amiloidosis.

• Glomerulonefritis: Enfermedades del colágeno.

EPID CLINICA

SÍNTOMAS:• Disnea progresiva asociada a alteraciones radiográficas del tórax.• Tos irritativa

EXAMEN FÍSICO:• Acropaquia• Estertores crepitantes

Aparte de estas características generales, cada tipo de EPID posee peculiaridades clínicas propias.

Presencia de síntomas y signos extrapulmonares en diversas enfermedades asociadas a las EPID.

A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia).

EPID LABORATORIO

• Inespecíficos: – Elevación de la velocidad de sedimentación.– Hipergammaglobulinemia.

• Relacionados a determinadas enfermedades:– Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.

– Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.

– Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.– Enzima convertidora de la angiotensina (ACE): sarcoidosis y otras EPID.– Factor reumatoideo: AR.– Anticuerpos antinucleares: LES.

– Anticuerpos anti-ENA: ESP.– Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.– Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): dermatom., polimios.– Precipitinas séricas: alveolitis alérgica extrínseca.– Anticuerpo anti-neutrófilo citopásmico (ANCA): vasculitis.

EPID RADIOLOGÍA

Es un examen indispensable en el diagnóstico inicial y el seguimiento.• El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el momento del

diagnóstico.• Los patrones Rx son:

– Vidrio esmerilado.– Nodular.– Reticular.– Retículonodular.– Panal de abeja.

• Localización difusa en ambos hemitórax.• Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares.• Algunas EPID pueden cursar con patrón alveolar: neumonía

intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, alveolitis alérgica extrínseca y eosinofilias pulmonares.

EPID TACAR

En el estudio de las EPID siempre debe hacerse TAC de alta resolución (TACAR).

• Es más sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.

• Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.

• Valora la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza:

– Imágenes reticulares indican fibrosis.

– Imágenes en vidrio esmerilado indican inflamación.

• Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirúrgica.

• Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnóstico.

EPID Radiología

EPID TACAR

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Presencia de infiltrado reticular bilateral a predominio de bases

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

• Engrosamiento septal

• Imágenes en panal de abeja a nivel supleural (*)

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa

SILICOSIS

• Múltiples nódulos pulmonares bilaterales

• Hilios ensanchados

EPID asociada a Silicosis

Silicosis

Múltiples imágenes nodulares a

predominio de bases

EPID Artritis Reumatoidea

Opacidades difusas en parche en ambos campos pulmonares

EPID asociada a Artritis Reumatoidea

• Opacidades reticulares e imágenes en panal de abeja.• Opacidades en vidrio esmerilado en bases y pequeño derrame pleural.

EPID asociada a Histiocitosis

Infiltrado retículonodular a predominio de Lóbulos superiores y medio

EPID asociada a Histiocitosis

• Nódulos pulmonares múltiples.• Lesiones quísticas.

EPID asociada a Amiloidosis• Cardiomegalia.

• Patrón retículonodular difuso

EPID asociada a Amiloidosis

• Presencia de múltiple nódulos en ambos campos

EPID Neumonía Intersticial Usual

Opacificaciones difusas en mitad y bases pulmonares

Opacidades retículonodulares

EPID NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL

• A: Opacificaciones en la periferia e imágenes en panal de abeja.

• B: en bases las ampliaciones de las opacificaciones y engrosamientos septales.

EPID EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Importancia:• Es elemento básico para establecer el diagnóstico.• Orienta el pronóstico de la enfermedad.• Controla la evolución.

• Controla la respuesta al tratamiento.• Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado

de compromiso pulmonar aunque no distinguen las alteraciones ocacionadas por alveolitis o fibrosis.

• Puede ser la primera manifestación de EPID en un 15% de casos.

EPID PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA • Espirometría Forzada:

– Patrón restrictivo.– En algunos casos pueden cursar con patrón obstructivo

• Pletismografía:– Capacidad pulmonar total y los diferentes volúmenes pulmonares

disminuidos.• Difusión de monóxido de carbono (DLCO):

– disminuido.• AGA:

– Gradiente alveoloarterial (A-a) 02 : aumentada.

– Moderada hipocapnea.– Hipoxemia evidente e hipercapnea sólo en estadios avanzados.

• Prueba de Esfuerzo:– Hipoxemia y desaturación desencadenadas por el ejercicio.

EPID ESPIROMETRÍA FORZADA

EPID LAVADO BRONCOALVEOLAR

El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA es de gran interés en el diagnóstico de las EPID.

• Valor diagnóstico:– Proteinosis alveolar: material proteinaseo PAS positivo y alcián blue neg.– Histiocitosis X: células CD1>5%– Eosinofilias pulmonares: eosinofilia.– Hallazgo de agentes infecciosos.

• Valor Orientativo: Linfocitos 12%. Linfocitos T CD4/CD8 = 1.5 – Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente Linfocitos T CD4 / CD8 > 3.5– Alveolitis alérgica extrínseca: linfocitosis, mastocitosis, inversión del

cociente linfocitos T CD4 / CD8– FPI: neutrofilia con o sin eosinofilia.– Asbestosis : neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto.– Otros.

EPID BIOPSIA PULMONAR

Para el diagnóstico definitivo y específico de las EPID en muchos casos será necesario el estudio histológico del parénquima pulmonar.

• Biopsia transbronquial mediante broncofibroscopía.

• Biopsia pulmonar abierta por:

– Minitoracotomía, generalmente se escoge la língula.

– Videotoracoscopía, cuyas ventajas son:

• Menor tiempo operatorio.

• Menor incidencia de complicaciones postoperatorias.

• Menor estancia hospitalaria.

De acuerdo a la TACAR se debe escoger las áreas de donde se tomarán las muestras.

Se deben tomar muestras de al menos dos áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico, y otra de aspecto normal.

Historia detallada, examen físico, exámenes de rutina, Rx recientes y previas PFR (Analizar: cronicidad/progresión/estabilidad)

Serología para enfermedad colágeno-vascularBiopsia de piel, músculo, septum nasal y riñón.

Recuperación clínica?

No más pasosdiagnósticos

LBA, TACAR

Diagnóstico específico?

Biopsia pulmonar

Remoción de la causa potencialIdentificada (ambiental/iatrogénica)

Enfermedad sistémicaEspecífica

No más pasosdiagnósticos

SINO

SISI

NO

EPID PAUTA DIAGNÓSTICA

Arch Broncon

EPID DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades que cursan con manifestaciones clínicas y radiológicas pulmonares similares.

• Insuficiencia cardiaca.• Bronquiectasias• Neumonías.• Linfangitis carcinomatosa.• Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.• Hemorragias pulmonares difusas.• Neumonía lipoidea.• Tuberculosis miliar

EPID TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

• Evitar la exposición al agente causal. Esto es posible en las EPID de causa conocida.

• Suprimir el componente inflamatorio. Este es el único medio terapeútico en las EPID de causa desconocida.Los fármacos usados:

– Glucocorticoides.

– Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatriopina.

• Manejo de las complicaciones:

– La hipertensión pulmonar secundaria mejorará con oxigenoterapia y vasodilatadores.

TRATAMIENTO

PREDNISONA:• 0.5mg/Kg/d por 4 semanas• 0.25 mg/Kg/d por 8 semanas• 0.125 mg/Kg/d de acuerdo a la respuesta.

AZATRIOPINA:• 2-3 mg/Kg/d con una dosis máxima de 150mg.• Se inicia con 25mg y se incrementa 25mg semanales hasta

llegar a la dosis adecuada.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRASPLANTE PULMONAR. Como última opción terapéutica en las EPID que progresan a fibrosis pulmonar y causan insuficiencia respiratoria.

EPID COMPLICACIONES

Las complicaciones son más frecuentes en los paciente tratados con corticoides y/o inmunosupresores por períodos largos y en los pacientes con FPI.

• Insuficiencia respiratoria.• Infecciones respiratorias.• Hipertensión pulmonar con cor pulmonale.

• Cáncer de pulmón.• Tromboembolia pulmonar.• Neumotórax.• Micetoma.