APUNTE

EPIDEMIOLOGA CLNICA CONCEPTOS BASICOS

Prof. Pamela Sern S. Centro de Capacitacin Investigacin y Gestin en Salud para la Medicina Basada en Evidencias CIGES Documento Elaborado para el Curso GIS III ao 2006. Actualizado el ao 2009.

I. INTRODUCCIN:

Existen diversas interrogantes que un clnico se hace con respecto a un paciente:

Esta persona est sana o enferma?

Cuan frecuente es la enfermedad?

Qu factores de riesgo estn asociados a sta?

Cuales son las consecuencias de la enfermedad?

Mejorar el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz?

qu tratamiento ser ms efectivo para su mejora?

Cuanto nos cuesta econmicamente enfrentar esta enfermedad?

Los clnicos utilizan diversa fuentes de informacin para responder a estas preguntas: sus

propias experiencias, la opinin de sus colegas y la bibliografa. Las respuestas dependen de las

observaciones previas en pacientes similares, lo que permite predecir lo que le ocurrir al

paciente concreto.

As se puede definir Epidemiologa Clnica como:

Aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas de la prctica

clnica cotidiana. Su propsito bsico es promover mtodos de observacin e

interpretacin clnica que conduzcan a conclusiones vlidas.

Aplicacin de principios y mtodos epidemiolgicos a problemas prcticos en la medicina

clnica.

Aplicacin, por un profesional de la salud que da cuidado directo al paciente, de la

epidemiologa y mtodos biomtricos para el estudio del diagnstico y proceso

teraputico con el objetivo de producir una mejora de la salud.

El trmino epidemiologa clnica proviene de la integracin de dos disciplinas:

El objetivo de la epidemiologa clnica es desarrollar y aplicar mtodos de observacin

clnica que conducirn a conclusiones vlidas, evitando las malas interpretaciones por error

sistemtico y por azar; de esta manera, constituye un enfoque para obtener el tipo de

informacin que los clnicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de

sus pacientes.

II: FUNCIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA

Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura.

Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnsticas, teraputicas y pronsticas.

Ensear a conducir investigacin La epidemiologa clnica incluye las caractersticas de presentacin de la enfermedad en

tres esferas bsicas: tiempo ( evolucin), espacio o lugar ( caractersticas del entorno

donde se ha dado la ocurrencia) y persona, en cuanto a su raza, sexo, residencia, edad,

hbitos etc...

La epidemiologa clnica como disciplina, se orienta al estudio de la enfermedad en las

distintas etapas del proceso salud-enfermedad

Medicina Clnica Epidemiologa

Trata de contestar preguntas clnicas.

Orienta la toma de decisiones clnicas con las mejores pruebas disponibles

La asistencia a cada paciente se considera en el contexto de una poblacin de mayor tamao de la cual el paciente es un miembro.

III. PRINCIPIOS BSICOS:

El propsito bsico de la Epidemiologa Clnica es la promocin de mtodos de observacin e

interpretacin clnica que conduzcan a conclusiones vlidas. La mayor parte de las respuestas

crebles (vlidas) a las preguntas clnicas se basan en:

- el adecuado planteamiento de una pregunta clnica; - en la identificacin de los resultados de salud que interesan;

- en los nmeros o probabilidad de que el resultado clnico se observe; - la poblacin de inters a la cul se extrapolan los resultados y la muestra de

sta en la que se hacen las observaciones;

- en los potenciales sesgos de lo observado;

- en el efecto del azar; - confluyendo todo en lo que llamamos

validez interna y

validez externa.

Preguntas Clnicas: es de suma importancia focalizar la pregunta clnica adecuadamente, de manera de poder clasificar el problema como se muestra en el cuadro siguiente

Tpicos o rea de la EC Pregunta Anormalidad El paciente est enfermo o sano?

Diagnstico Cuan seguro es este examen para diagnosticar la enfermedad?

Frecuencia Cuan a menudo ocurre la enfermedad?

Riesgo Qu factores de riesgo se asocian a esta enfermedad?

Pronstico Qu consecuencias tiene la enfermedad?

Tratamiento El tratamiento cambia el curso de la enfermedad?

Prevencin La deteccin temprana de la enfermedad modifica el curso de sta?. Si realizamos alguna intervencin en poblacin sana prevenimos la

enfermedad?

Causa Qu condiciones causan la enfermedad? Cules son los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad?

Costos Cuales son los costos econmicos asociados?

Resultados de Salud: Los acontecimientos clnicos y de inters principal en la epidemiologa clnica son los resultados de salud, importantes tanto para los pacientes como para los

preocupados de su asistencia.

Nmero y probabilidad: Es posible efectuar un recuento de los resultados clnicos, como la muerte, los sntomas o las discapacidades, que pueden expresarse en nmeros. Cada uno de

los pacientes experimentar un resultado clnico o no, pero predecir si uno de ellos lo

experimentar o no rara vez es exacto. Es as como los clnicos utilizan los resultados de la

investigacin para asignar probabilidades de que se produzca el resultado.

Poblaciones y muestreas: las poblaciones son grupos de gran tamao de individuos en un mbito definido o con una determinada caracterstica. Una muestra es un subgrupo de una

poblacin que se selecciona a partir de la misma. La investigacin clnica generalmente se lleva

a cabo en muestras.

Sesgo: es un proceso en cualquier etapa de la inferencia que tiende a producir resultados que se apartan sistemticamente de los valores verdaderos; por ejemplo si en un estudio se

determina que el tratamiento A es ms efectivo que el tratamiento B, puede deberse a que en el

grupo sometido al tratamiento A haban pacientes menos graves, as los resultados podran

deberse a una diferencia sistemtica de la salud entre los grupos de pacientes y no a la

diferencia de efectividad entre los tratamientos.

Se han definido mltiples tipos de sesgos, pero la mayor parte puede incluirse en una de

tres amplias categoras:

Resultado Muerte Es un mal resultado si es prematura

Enfermedad Una serie de signos, sntomas fsicos y alteraciones de laboratorio

Malestar Sntomas como dolor, nuseas, disnea, prrito

Discapacidad Deterioro de la capacidad para realizar las actividades habituales en el trabajo, hogar y tiempo libre.

Falta de satisfaccin Reaccin emocional a la enfermedad y a su asistencia, como tristeza o clera

Azar: como las observaciones se realizan generalmente en muestras de pacientes ms que en todos los individuos (poblacin), podran representar errneamente la situacin debido al azar.

La diferencia de una observacin de una muestra con respecto al valor real de la poblacin,

debida nicamente al azar, se llama variacin aleatoria. El azar puede afectar todas las etapas

de las observaciones clnicas: en el muestreo de pacientes para el estudio, conformacin de

grupos o en las mediciones.

A diferencia del sesgo, que desva los valores en una direccin o en otra, la variacin

aleatoria tiene tantas probabilidades de sobreestimar u subestimar el valor real.

La estadstica puede contribuir a estimar la probabilidad de que el azar justifique los

resultados clnicos y tambin a disminuir dicha probabilidad durante las etapas de diseo y

anlisis.

Validez interna y externa: Cuando se hacen inferencias sobre una poblacin a partir de las observaciones de una muestra, se plantean dos preguntas fundamentales:

Son correctas las conclusiones de la investigacin para los individuos de la muestra?

Representa la muestra a la poblacin de inters?

Sesgo De seleccin Aparece cuando se comparan grupos de pacientes que difieren en

determinantes de resultados diferentes al del estudio

De medicin Aparece cuando los mtodos de medicin son diferentes entre los grupos de pacientes

De confusin Aparece cuando dos factores se encuentran asociados y el efecto del uno es confundido o distorsionado por el efecto del otro.

La validez interna es el grado en que los resultados de un estudio son correctos para la

muestra de pacientes que estn siendo estudiados., mientras que la validez externa es el grado

en que los resultados de una observacin continan siendo ciertos en otros contextos.

IV. AREAS DE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA EN EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD:

Todos los pacientes con la condicin de inters

Muestra Muestra

VALIDEZ INTERNA

Sesgo de seleccin

Sesgo de medicin o confusin

CONCLUSIN

Muestreo

VALIDEZ EXTERNA (generalizabilidad)

?

??

PERIODO PREPATOGNICO PERIODO PATOGNICO

Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria

Riesgo

Causalidad

Normalidad

Diagnstico

Terapia

Pronstico

Frecuencia

Costos

Bibliografa: - Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologa Clnica: aspectos fundamentales MASSON-

Williams & Wilkins Espaa, S.A. 2 edicin en espaol, 1998. - Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa Clnica: una ciencia bsica para la

medicina clnica Editorial Mdica Panamericana S.A. Edicin en espaol, 1998.