Ateneo 2000; 1(1):64-71

¿EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA O EPIDEMIOLOGÍAPARA CLÍNICOS?

Alfredo Espinosa Brito

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ANTECEDENTES

A mediados del siglo XIX, el debateentre las teorías contagionista yanticontagionista constituía el centro de lasdiscusiones científicas más avanzadas so-bre el origen de las enfermedades.1 Con lacomprobación de los agentes microbianoscomo causa de las enfermedades infecciosas�las predominantes hasta el siglo XIX-, prác-ticamente se aceptó que todas las enferme-dades eran producidas por agentes exter-nos, �socialmente neutros�, como los mi-crobios, y las determinantes sociales de laenfermedad quedaron relegadas, cuandomás, a un segundo plano. Como se ha re-conocido posteriormente, éste fue, sin du-das, un salto atrás en la conceptualizaciónetiológica más general del proceso salud/enfermedad.2

Significativamente, Rudolf Virchow, elgran patólogo alemán, promotor funda-mental de la teoría biológica de la enfer-medad, donde la lesión anatómica comoexpresión fundamental de enfermedad ymuerte ha llegado hasta nuestros días, fuetambién el iniciador de la visión social dela enfermedad.2

El impulso inicial que llevó a los clíni-cos que fundaron la Sociedad Epidemiológicade Londres en 1850, fue la no mejoría de

la situación de salud de la población queatendían, a pesar de las muchas acciones clí-nicas individuales que realizaban en las per-sonas enfermas que ellos asistían.3 Ya ellosintuyeron la existencia de otros factores pre-dominantes sociales, que eran determinan-tes importantes en la salud/enfermedad dela población. De aquí la denominación deepidemiología, que quiere decir �lo que estápor encima, sobre, el pueblo�. Sin embargo,con el tiempo los orígenes clínicos de laepidemiología cayeron en el olvido y, hastahace poco, la mayoría de los clínicos con-temporáneos no tenían una perspectiva dela población como un todo.3,4

Desde Virchow, pocos médicos han desa-rrollado la percepción de la medicina desdeambos géneros de aplicaciones -asistencial osocial, clínica o epidemiológica- según se con-sidere la enfermedad desde los hospitales oen la comunidad. Estos profesionales perte-necen a grupos distintos, que van desde in-vestigadores y practicantes biológicos y clí-nicos por un lado, hasta sanitaristas, por elotro. Ellos, a veces sin saberlo, han logradola síntesis entre lo particular y lo general,entre lo biológico y lo social. Han construidopuentes metodológicos nuevos, que no siem-pre se han sabido aquilatar.

Quizás, vale la pena resaltar el ejemplode John Ryle, que en Inglaterra, en la déca-da de los años 40, �abandonó� la prácticaclínica para ser uno de los pioneros de la�nueva epidemiología�, la de las enferme-dades no trasmisibles.4

SITUACIÓN ACTUAL

Cada vez más el enfoque moderno delas determinantes de la salud de la pobla-ción acepta 4 grandes áreas:

a) Factores biogenéticos.b) Factores ambientales.c) Servicios de salud.d) Estilos, condiciones y modo de vida, de

las personas, los grupos y la sociedad.5-9

Debido al mayor peso de lo social sobrelo biológico, al menos en teoría y entre noso-tros, el paradigma biomédico debía dar pasoal paradigma sociomédico. Sin embargo, enla práctica, este proceso se ve obstaculiza-do por los logros evidentes de la revolucióncientífico-técnica, el avance de las cienciasbiomédicas y la alta tecnología aplicada, so-bre todo, en centros especializados �en par-ticular hospitales-, en cuyo interior las dife-rencias sociales y culturales de los pacientesson prácticamente borradas. Resulta com-prensible que lo que se ha dado en llamarmodelo biológico de la medicina sea la filo-sofía natural, espontánea, del investigadorbiomédico y del médico del hospital, implí-cita además en los estudios de sus años deformación, que han seguido, en general,el modelo propuesto por Flexner desdeprincipios de este siglo.10 La situación esbien distinta en los consultorios. Los pa-cientes ya no viven en el ambiente artifi-

cial del hospital, sino en su medio natural.Aquí lo social vuelve a tener importanciaen generar diferencias en las formas deenfermar y curar. Pero el fenómeno tam-poco es fácilmente percibido.2

De todo lo anterior, es fácilmente com-prensible que la mayoría de los clínicos,o al menos de los que trabajan en los de-partamentos clínicos universitarios, cono-cen muy poco o desconocen los concep-tos, los métodos y las aplicaciones de laepidemiología. Son esos clínicos académi-cos , especialmente los profesores de medi-cina y cirugía, los que atienden a los políti-cos y administradores en todo el mundo,sirven de asesores y ejercen una influenciapoderosa, basados en sus conocimientos yen la experiencia adquirida en los hospita-les docentes. Muchas veces no están al tantode la mayoría de los problemas de salud queexisten fuera de los hospitales, donde lapoblación vive, trabaja, sufre y muere. Esadeformación de la perspectiva y de la expe-riencia ha causado graves desequilibrios enla organización de los servicios de salud, eladiestramiento del personal y la formula-ción de las prioridades. El efecto neto esuna asignación absurda de recursos, des-igualdades inaceptables en el acceso a laatención de salud y un aumento del costode la atención que amenaza llevar las socie-dades a la quiebra.3

Una manera de restituir la perspectivade la población a las ciencias médicas y a laeducación, y finalmente influir en la for-mulación de prioridades y en la asignaciónde recursos a escala institucional y nacio-nal, es adiestrar a miembros jóvenes delcuerpo docente clínico en epidemiología,en un medio donde haya clínicos confiablesque atiendan a los pacientes y realicen estu-dios epidemiológicos.

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APLICACIONESDE LA EPIDEMIOLOGÍAPARA LOS CLÍNICOS

La epidemiología es la única ciencia quepuede cambiar las prioridades del sistemade atención sanitaria y desplaza la preocu-pación predominante por la relación médi-co-paciente hacia el interés colectivo másamplio de todos los profesionales de la sa-lud en la atención de poblaciones enteras.3,4,11

Los instrumentos intelectuales que pro-porciona la epidemiología capacitan a to-dos los clínicos no sólo para examinar lahistoria de los trastornos de salud de lospacientes, sino también la historia naturalde la atención médica y sus resultados. Tan-to los especialistas o consultores de hospita-les, como los médicos generales o de cabe-cera, pueden llevar a cabo estudiosepidemiológicos y operativos, aprender ausar e interpretar los datos clínicos y admi-nistrativos que están cada vez más disponi-bles. Una de las tareas actuales de laepidemiología es diseñar sistemas de infor-mación en salud adecuados para la adopciónde decisiones clínicas y administrativas quese puedan basar en un constante caudal deinformación útil. La interpretación correctade la literatura médica que actualmente sepublica, es otra aplicación, no despreciable,de la epidemiología para los clínicos.12,13

Se han identificado 6 campos en loscuales la epidemiología puede convertirseen una fuerza poderosa para ayudar a losclínicos (y a la sociedad) a abordar los pro-blemas contemporáneos de la salud. Ellosson, de manera resumida, los siguientes:

− Etiología.− Eficacia.− Efectividad.− Eficiencia.

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− Evaluación.− Educación.

Estos campos se prestan a estudiosdescrtiptivos (durante mucho tiempo los�preferidos� en las áreas clínicas; por ejem-plo.: presentación de casos, series de pacien-tes, estudios de prevalencia o corte trans-versal), estudios analíticos (sólo tratados poralgunos clínicos en las últimas décadas; aquíse incluyen los estudios de casos y controlesy los de cohorte) y estudios experimentales(desarrollados en áreas con muy buenasprácticas clínicas y de laboratorio; se inclu-yen en ellos los ensayos clínicos).12

A la hora de reconocer la utilidad de laepidemiología para los clínicos, vale desta-car que ella se expresa en: a) la prácticamédica asistencial; y b) en la investigación.

Es bueno advertir que hasta ahora mu-chos cursos de epidemiología han estadoorientados en su contenido principal a pro-gramas de control de enfermedades especí-ficas, con escasos elementos de metodologíaepidemiológica.14 Estimamos que es buenoexplicar a los clínicos la utilidad del enfo-que epidemiológico, con ejemplos concre-tos, pero todos, en especial aquellos que sededican a �especialidades generales o de sín-tesis� (medicina interna, medicina familiar,geriatría, pediatría), necesitan de un marcoconceptual amplio, que los enriquezca ensu manera de enfocar el problema salud/enfermedad. Esto no quiere decir que, allado de clínicos imbuidos de un pensamien-to epidemiológico, se requieran epidemió-logos que profundicen cada vez más en laspotencialidades y aplicaciones, todavía nobien calculadas, de esta ciencia. Además,consideramos que las interrelaciones entreestos grupos deben ser progresivamente másestrechas y también más complejas.

Al decir de Hermida: �No puede haberuna buena epidemiología sin una buena clí-nica, como tampoco ésta puede se válida sinla excelencia de aquélla�.15

¿EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICAO CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA?

Durante mucho tiempo, sectores opues-tos a la integración de la clínica y laepidemiología han sostenido que son 2 cien-cias, con objetos y métodos diferentes: elindividuo y el método clínico, en el primercaso, y la población y el método epidemio-lógico, en el segundo. Esto es cierto, pero,como tantas veces ocurre, se ha insistido másen las diferencias que en las semejanzas.16

Sin embargo, como todos conocemos, apartir del tránsito acelerado que se ha pro-ducido en las útlimas décadas -como conse-cuencia de la revolución científico-técnica-han surgido fuertes corrientes integradorasen el campo de las ciencias. Así, se ha idopasando de la multidisciplinariedad a lainterdisciplinariedad y, sobre todo, a la tansoñada transdisciplinariedad, rescatando elvalor de lo sintético, de lo global, del todo.17

Fruto de esa corriente integradora es laque surge por los años 60 y con ribetes denueva disciplina: la epidemiologia clínica,conceptualización realizada a partir del tra-bajo de grupos de clínicos entrenados enepidemiología y estadística,18-20 aunque tam-bién de varios epidemiólogos y estadísticosdestacados, que habían trabajado con clíni-cos durante años.21,22 Estos primeros profe-sionales descubrieron las múltiples ventajasde esta simbiosis, al tender puentes verda-deros entre la epidemiología y la clínica. Lasáreas de influencia de estos pioneros se hanido extendiendo poco a poco en varios paí-ses, entre los que se destacan: Canadá,19,22

Australia,22 Estados Unidos,21 Reino Unido16

y España.20

Antes de proseguir, es bueno señalar queya en 1938, Paul23 publicó un trabajo bajoel título de �Epidemiología Clínica�, aun-que con enfoque diferente a los que se ma-nejan en las últimas décadas. Se refería a lanecesidad de que la epidemiología se pre-

ocupara de las mediciones de las circuns-tancias en que ocurren las enfermedades,dónde ellas son frecuentes y dónde no. Pos-teriormente se refirió a los epidemiológosclínicos y, al compararlos con todos los de-más epidemiólogos, planteó, en sentido fi-gurado, que sus relaciones eran como lasque existen entre los jardineros con los agri-cultores.24 Como era de esperar, tanto losclínicos �clásicos�, como los epidemiólogos�clásicos� han rechazado inicialmente la pro-puesta de una nueva disciplina, aduciendomultitud de argumentos a favor de la �pu-reza� de cada una de éstas. Estos ataqueshan ido, en primer lugar, contra la deno-minación de epidemiología clínica que, paraalgunos debe ser, cuando más, epidemio-logía para clínicos,25 hasta otros que plan-tean que debe designarse como clínicaepidemiológica, para hacer valer el fin prin-cipal que se persigue, la clínica como sus-tantivo y la epidemiología como adjetivo.También se ha considerado que ésta es unadegeneración de la epidemiología pura o,al menos, innecesaria o bizarra.

Por otra parte, existen precedentes dela integración de otras disciplinas científi-cas, que no han causado tantos resentimien-tos ni dudas en su introducción. Se ha plan-teado que estas designaciones constituyenacomodaciones taxonómicas al mundo real,en dependencia de la relevancia o las apli-caciones de una disciplina determinada.22

Entre ellas tenemos: bioquímica, química-física, bioestadística, patología experimen-tal, y farmacología clínica.

DEFINICIONESDE EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

A continuación exponemos algunas delas definiciones de epidemiología clínica, que

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reflejan el pensamiento de un grupo de losmás insignes cultivadores de este campo:

− Estudio de las determinantes y los efec-tos en las decisiones clínicas.22

− Ciencia básica de la medicina clínica.13 Esla aplicación de los métodos biomé-tricosepidemiológicos al estudio del diagnósti-co y tratamiento por un clínico que brin-da atención médica directa a pacientes.19

− Utilización de la herramienta epidemio-lógica en subpoblaciones hospitalarias,con el objetivo fundamental de evaluarestrategias de diagnóstico y tratamiento.26

− Práctica de la epidemiología en la solu-ción de problemas por los clínicos.21

Nos parece oportuno mencionar tam-bién qué se ha dicho sobre lo que no esepidemiología clínica:22

− No es sólo la epidemiología practicadapor clínicos.

− No pertenece a las actividades clínicasque hacen los epidemiológos.

− No es un campo bien definido, hay másentrecruzamientos y superposicionesque fronteras claras.

ORIGEN Y PROPÓSITOSDE LA EPIDEMIOLOGÍACLÍNICA

En relación con el origen de laepidemiológía clínica, sus defensores sostie-nen que surge directa e inmediatamente delos problemas clínicos diarios, con el obje-tivo de buscar soluciones que se apliquenrápidamente, en beneficio de las personasque atiende el clínico, al lado de la camadel paciente, o en la consulta. En otras pa-labras, la especificidad de la epidemiologíaclínica está determinada por la categoría deproblemas de estudio, las decisiones clínicas,y por sus desafíos metodológicos únicos.22

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Los principios desafíos incluyen: difi-cultades al relacionar eventos clínicos o pa-cientes, en el numerador, con los denomi-nadores correspondientes; la selección crí-tica de los grupos apropiados de compara-ción en los estudios clínicos observacionales;y la calibración de medidas de exposición yresultados finales, con precisión, validez yutilidad, tanto para estudios observacionalescomo experimentales.22

Las principales preguntas que les ha-cen los enfermos a sus médicos clínicos son:¿estoy enfermo?, ¿qué seguro estoy de ello?,¿cuál es la causa de mi enfermedad?, ¿cómome afectará en el futuro?, ¿qué se puede ha-cer por ella?, ¿qué tan apropiada es esta prue-ba o aquel tratamiento? Hasta ahora la con-ducta del clínico para contestar a las princi-pales interrogantes de sus pacientes, se habasado en su experiencia, la experiencia deotros colegas y en la literatura médica.26

¿MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIAO EN LA INCERTIDUMBRE?

Hoy decimos que el verdadero funda-mento científico de la clínica es tratar dedisminuir la incertidumbre del médico fren-te a un problema de salud individual dadoy refutar, hasta donde sea posible, las hipó-tesis planteadas de forma integral, comodiagnósticos presuntivos.27 Este plantea-miento ha servido de base, según algunos,para el surgimiento de la epidemiología clí-nica, que pretende �venir al rescate de laclínica como ciencia, con instrumentos yrazonamientos acordes con la época que vi-vimos�.20 Más que un camino hacia la ver-dad, la clínica buscaría un camino hacia lamenor probabilidad de error.27

Smith28 ha resumido en 4 afirmacionesel porqué de la incertidumbre de la medici-na clínica en nuestros días, lo que apoya labúsqueda de instrumentos de mayor preci-

sión, como los que aporta la epidemiologíaclínica:

a) La práctica de la medicina es inexacta ypermanecerá así.

b) El instrumento de medición es perso-nal y único.

c) Los datos disponibles son, a menudo,indirectos, incompletos o aún contra-dictorios.

d) La mejor decisión puede ser alcanzadasólo por aproximaciones sucesivas.

Los campos de aplicación de la epide-miología clínica van desde la definicion denormalidad/anormalidad, hasta la evalua-ción del tratamiento, pasando por aspectosetiológicos, frecuencia, diagnóstico, riesgoy pronóstico. Todo ello sin incluir lo bene-ficioso que resulta su conocimiento para lainvestigación clínica y para la lectura críti-ca de la literatura médica en los momentosactuales.12,19

En líneas generales, parece que el retoque enfrenta la epidemiología clínica con-siste en transformar los datos (síntomas, sig-nos, resultado de una prueba, aplicación deun tratamiento) en información apropiada,para contribuir a la formación de un nuevoconocimiento, que favorezca la toma de de-cisiones adecuadas en la acción y que se al-cance el impacto deseado en la atención clí-nica de las personas.

ENSEÑANZADE LA EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Por último, también en nuestros días sedebate, ¿cómo y dónde se debe enseñar laepidemiología clínica? Muchos respondencategóricamente a esta pregunta, aseveran-do que deben crearse departamentos deepidemiología clínica en las universida-des.18,22 Para otros, la creacion de unidadesde epidemiología clínica en los hospitalesy, quizás, otras instituciones de salud, pu-diera ser el camino, incluyendo la crea-ción de redes nacionales.20 En el primer caso,el enfoque académico se impone y su objeti-vo es básicamente la investigación clíni-ca. En el segundo, la aplicación prácticade los conocimientos y su introducción enla propia base.

En nuestro país, a partir de 1995, se haestablecido, por el Ministerio de Salud Pú-blica, la creación de departamentos deepidemiología clínica en nuestros princi-pales hospitales. Entendemos que lo másimportante no es dónde estén ubicados, sinoquiénes conforman estos departamentos ounidades, tanto en las universidades comoen las instituciones de salud. De su motiva-ción, formación, capacidad de gestión e in-novación y resultados, dependerán, en granmedida, los frutos que se obtengan en elcampo de esta controvertida disciplina, quepromete depararnos sus mejores logrospara el nuevo siglo que se nos avecina.

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Alfredo Espinosa BritoMédico, Internista, Profesor Titular.Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.Carretera 41 e/ 36 y 38.Cienfuegos CP 55100.

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