EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LOS MICROORGANISMOS NOSOCOMIALES AMBIENTALES Lorena López Cerero

MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y

EXPERIMENTAL

Infecciones nosocomiales

¿PARA QUÉ SIRVE EL CONTROL MICROBIOLÓGICO AMBIENTAL?

Control de adherencia a procedimientos preventivos Mantenimiento de los sistemas de ventilación Mantenimiento del agua sanitaria Mantenimiento de la sala limpia Procesamiento de matarial semi-crítico Control de limpieza

Control de un brote

AREAS DE PREVENCIÓN

Sistemas de ventilación

Agua sanitaria

Fluidos IV

Material semicríticoControl de limpieza

?Reservorios ambientales

Fuera de los circuitos de limpieza

SISTEMAS DE VENTILACIÓN: ASPEGILLOSIS INVASORA

Transmisión de Aspergillus spp

Inhalación de esporas

Contaminación del lecho quirúrgico (cirugía protésica)

Colonización del injerto (transplantados)

Definición de pacientes-zonas de riesgo

AREAS DE RIESGO PARA ASPERGILLOSIS INVASIVA

VARIABILIDAD ESTACIONAL DE ASPERGILLUS SPP

Guinea et al. Med Micolog 2006

369 muestras de la comunidad de Madrid

SITUACIONES ESPECIALES: OBRAS

Bouz

Bouza et al. J Hosp Infect 2002

MEDIDAS PREVENTIVAS

Medidas de flujo de aire, velocidad de impulso, etcRevisión de los procedimientos (peluches, plantas, ventanas)

CONTROL MICROBIOLÓGICO Donde:

En quirófanos de prótesis En la investigación de brotes o aumento de

incidencia En las habitaciones de pacientes de alto y riesgo

intermedio (discrepancias) Cuando

Remodelación y limpieza mensual

Niveles de actuación Quirófanos 1000-10000 <0,5 CFU/m3

Areas no protegidas 10-25 CFU/m3

Niveles muy altos >25 CFU/m3Ruiz-Campos et al . Guidelines SEIMC CMI 2011http://www.sempsph.com/

sempsph/attachments/109_Hospitales%20en%20Obras.pdf. 2000

TOMA DE MUESTRAS DE AIRE

AGUA SANITARIA: LEGIONELOSIS

Parámetro Rango

Tª 0-63º C

pH 5-8,5 (3-9)

O2 0,2-15 mg/L

Cl2 1-2 ppm

Intracelular Amebas

Biofilms

LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL L. pneumophila 90% casos

Serogrupo 1 84% casosSerogrupo 5 (paciente con

leucemia)Serogrupo 3 (paciente en Taiwan)

No pneumophilaL. feeleii (7 casos)

Brulet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008Chien et al. Clin Microbiol Infect 2010Lee et al. Transplant Infect Dis 2009

TRANSMISIÓN DE LEGIONELLA SPP

Inhalación respiratoria•Gotas pequeñas•Distancias cortas

¿Vía orofaríngea?¿Vía digestiva?

RESERVORIOS HOSPITALARIOS

Aspiración de agua sanitaria Humificador de oxígeno

Bou et al. J Hosp Infect 2009

Fuente decorativa en el recibidor Group JB. Todays TMJ4com/new. 2010

Fuente decorativa en la unidad de oncología

Palmore et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2009

Lavabo Brulet et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2008

CONTROL DE LEGIONELLA SPP

FISICOS QUÍMICOS

•UV

•Filtros terminales

•Temperatura >55º C (Pastormaster)

•Sobrecalentamiento

•Cloro libre (2-6 mg/l, 2-6 ppm)

•Dióxido de cloro (0,8 ppm)

•Monocloramina

•Ozono

•Ionización cobre-plata

DIFICULTAD DE ERRADICACIÓN

Ateriosclerosis de las tuberias

Ciclo vital de LegionellaBiopelículas de flagelados

Lau et al. J Appl Microbiol 2009

Marchesi et al. J Hosp Infect 2011

hipercloración Dióxido de cloro

Método Δ % puntos

positivos

Coste total/año/100

puntos

Dióxido cloro en continuo -46,2 3063

Sobrecalentamiento mensual

+30,5 3710

Hipercloración mensual -3,8 7526

Calentador eléctrico -94,3 8000

Filtros terminales -100 93600

EXPERIENCIA DE NUESTRO HOSPITAL

Empieza a funcionar bomba de Anolyte avería avería avería avería

Límite de detección l0 ufc/ L

Nº

de p

unto

s co

n cu

ltivo

pos

itivo

CONTROL DE SALA LIMPIA

Control de las instalaciones

Control de competencia del personal

Control de lote (>100 u)

CLASIFICACIÓN DE LAS ZONAS (OMS, 2002) Grado A

Mezcla y llenado de soluciones estériles Conexiones asépticas Cabina de flujo horizontal

Grado B Entorno del grado A

Grado C y D Operaciones no críticas

Transporte de productos envasados esclusas

DISEÑO DE LA SALA LIMPIA DEL HVM

DISEÑO DE LA SALA LIMPIA DEL HVM

COMPARACIÓN DE NIVELES DE ACCIÓN

Puntos

Grado

MétodoWHO2002

AEM2009

1 B 1 l aire 10 ufc/m3 10 ufc/m3

2 A 4 h sedimentación

3 ufc/4 h 1 ufc/4 h

3 A Placa contacto 3 ufc/placa

1 ufc/placa

4 A 4 h sedimentación

3 ufc/4 h 1 ufc/4 h

5 A Placa contacto 3 ufc/placa

1 ufc/placa

6 C 4 h sedimentación

50 ufc/4 h 50 ufc/4 h

CONTROL DE COMPETENCIA

EEUU Pharmacopeial convection 2008

Niveles de competencia:

Bajo riesgo 1 vez/año

Medio riesgo 1 vez/año

Alto riesgo 1 vez/6 m

Bajo y medio riesgo

Alto riesgo

PROCESAMIENTO DEL MATERIAL SEMICRITICO

Spaulding

EPISODIO JUNIO/2011

15-22 junio 2011: 2 pacientes con A. bronquial y LBA A. baumannii+ Muestras de vigilancia previas negativas Uso previo del fibrobroncoscopio

Cultivo del fibrobroncoscopio A. baumannii+

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

PFGE2

100

9896

PFGE2

714

715

MR-151

22/06/11

15/06/11

03/06/11

183-3

184-08

FIBROBRONCOSCOPIO

A TRAQUEAL

BAL

73016

69980

NºAislado Fec ha Cama Tipo de muestra NHC

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

PFGE2

100

9896

PFGE2

714

715

MR-151

22/06/11

15/06/11

03/06/11

183-3

184-08

FIBROBRONCOSCOPIO

A TRAQUEAL

BAL

73016

69980

NºAislado Fec ha Cama Tipo de muestra NHC

EPISODIO JUNIO/2011

Resultado del cultivo

Fecha Método empleado de limpieza y

desinfección

Canal de trabajo

Canal deaspiración

Exterior

17/06/11 sin cepillos Secado con jeringa

+ + -

21/06/11 sin cepillos Secado con jeringa

- + +

22/06/11 con cepillos Secado con aire

comprimido

+ - -

29/06/11 con cepillos de todos los canales, incluida la válvula

Secado con aire comprimido

- - -

INFECCIONES ASOCIADAS A FIBROBRONCOSCOPIOS Recomendaciones internacionales (2001)

Brotes asociados a broncoscopios Problemas en el reprocesamiento

P. aeruginosa Bou J Hosp Infect. 2006

M. tuberculosis Ramsey, Chest 2002

S. marcescens Molina-Cabrillana, EIMC 2007

Defectos en los endoscopios (test de fuga)

Pseudobrotes Especies poco patógenas (M. chelonae)

Especies acuáticas (Legionella, Pseudomonas, B. cepacia)

BROTES ASOCIADOS A ENDOSCOPIOS DIGESTIVOS

1988: guía para el reprocesamiento de endoscopios digestivos (ASGE)

Revisión sistemática 1966-2002 P. aeruginosa 17 episodios 227 p Salmonella spp 8 episodios

45 p Enterobacterias 4 episodios 9

p H pylori 5 episodios

10 p HBV 3 episodios 3 p HCV 1 episodio

Nelson et al. Gastrointest Endosc 2003

Beilenhoff, Endoscopy 2007

Recomendaciones-Toma de muestras-Procesamiento para cultivo-Criterios de interpretación

CONTROL DE LIMPIEZA

Visual

ATP bioluminiscencia

Recuento de CFU aerobias totales/indicadores

Boyce et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009

ATP VS CONTROL MICROBIOLÓGICO

Mulvey et al. J Hosp Infect 2011

SUPERVIVENCIA DE PATÓGENOS NOSOCOMIALES EN SUPERFICIES INANIMADAS

Agente Rango de duración de persistencia

Acinetobacter spp 3 días-5 meses

E. coli 1,5 horas-16 meses

Klebsiella spp 2 horas-30 meses

C. difficile (esporas) 5 meses

S. areus (incluido MRSA) 7 días-7 meses

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Kramer et al. BMC Infec Dis 2006

COMPARACIÓN AISLADOS AMBIENTALES Y DE PACIENTES

White et al. Am J Infect Control 2008

CUANDO TODO FALLA: A LA BUSQUEDA DEL RESERVORIO

Agosto 2005-febrero 2006

32% de los pacientes colonizados

9 sepsis

Situación de partida

J Hosp Infect 2009; 73: 159-163

Bacteremia

Colonized

2 clones diferentes de K. pneumoniae TEM-4

IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIADETERMINANTE DE RESISTENCIA

Diferentes por PFGE

Clon A Clon B

1 banda de diferencia por REP-PCR

0123456789

10

mar abr may jun jul ago sep oct nov dic

Nº

caso

s c

olo

niz

ad

os

01

2345

678

910

ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dicN

º caso

s c

olo

niz

ad

os

0123456789

10

ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic

Nº

de c

aso

s c

olo

niz

ad

os

2006

2008

2009

1. 2006: quincenal2. 2007: trimestral3. 2008-2009: mensual

Toma de muestraFrotis rectal de todos los niños

Seguimiento del brote

K. oxytoca TEM-4

K. pneumoniae TEM-4

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]KP-Noviembre 2008a

10

0

80

60

KP-Noviembre 2008a

53773-2

53781

103422

103502

110768

111668

111669

55552-94

83519

81181

103427

81854

05/08

05/08

11/08

11/08

12/08

12/08

12/08

05/08

09/08

09/08

11/08

09/08

rectal

rectal

rectal

rectal

hemocultivo

rectal

rectal

Hemocultivo

rectal

hemocultivo

rectal

rectal

EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIADETERMINANTE DE RESISTENCIA

Nº muestra Fecha Muestra

En cada episodio diferentes clones

• Episodios sucesivos de Klebsiella spp BLEE

• Distintos clones y diferentes especies implicadas

• Todos los aislados productores de la misma enzima

• Eficacia de las intervenciones: 3 semanas controles negativos

– Limpieza terminal

– Aislamiento de colonizados

– Formación específica

Reservorio no eliminado de baja exposición

EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIADETERMINANTE DE RESISTENCIA

EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL EPISODIO 2: IMPORTANCIA DEL DETERMINANTE DE RESISTENCIADETERMINANTE DE RESISTENCIA

• Reservorio de un plásmido con TEM-4 en una biocapa

• Transmisión por conjugación a diferentes clones y especies

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Date of sampling

Nº

of

po

sit

ive p

ati

en

ts

Tap 1

Tap 2

Tap 3

Tap 4

Positive culture

Negative culture

Changes of siphons and drain valves26/03/10

Weekly bleach disinfection

Weekly 45-min taps opening

Trends of TEM-4 producersTrends of TEM-4 producersNeonatology UnitNeonatology Unit

A. Pascual et al. ICAAC 2011