“EPISTAXIS”

Marianela Clavel OrtizMoira Armella Barriga

Danilo A. Borbua GuerreroRafael Sena Dos Santos

Grupo: “A”Docente: Dra. Paula Aponte

GeneralidadesLa epistaxis es un signo clínico

extremadamente frecuente y una preocupación constante para el medico en los servicios de urgencia pudiendo presentarse tanto en niños como en adultos.

La importancia deriva de su frecuencia y de su potencial gravedad, ya que puede llevar a alteraciones hemodinámicas.

Concepto

Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales, cavidades anexas y regiones vecinas.

Presenta una prevalencia en torno al 10-12 % siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularización de la zona.

Anatomía Vascular Nasal

La vascularización de las fosas nasales depende de dos sistemas, el sistema de la arteria carótida interna y el de la carótida externa.

Irriga el cornete superior y zona alta del tabique

Anastomosa con la a. esfenopalatina y sus ramas anteriores (plexo d kiesselbach)Tercio anterior del tabique y pared lateral de la nariz

Porción posterior de la nariz

Anatomía Vascular Nasal

CAROTIDA EXTERNA: Arteriola del subtabique y Esfeno palatina.

CAROTIDA INTERNA: Etmoidales anterior y posterior.

Recibe ramas de la carótida externa a través de la maxilar interna, que a su vez da la esfenopalatina (vaso principal de la región posterior y media de las fosas nasales).

La parte antero superior de las fosas nasales es irrigada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores procedentes de la oftálmica que es rama de la carótida interna.

En el tabique o septum nasal las ramas terminales de las arterias esfenopalatinas, etmoidales y la del subtabique se anastomosan entre si en una zona anterior y media donde a su vez se hacen superficiales en la mucosa (kiesselbach).

Irrigación de las Fosas Nasales

Plexo de KiesselbachRegión del tabique anterior en la que

convergen las ramas de la carótida interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y la carótida externa (arterias esfeno palatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna).

La mucosa de esta zona y su localización anterior la exponen al aire seco y a los traumatismo.

Plexo de Kiesselbach

Clasificación de Epistaxis

EPISTAXIS ANTERIOR

90% Área anterior del tabique Plexo de Kiesselbach Rara vez son profusas

EPISTAXIS SUPERIOR

Ramas media o lateral de las Arterias etmoidal anterior o posterior.

Zona posterosuperior: rama nasal superior de la A. esfeno palatina.

Fracturas de la pirámide nasal.

Clasificación de Epistaxis

EPISTAXIS POSTERIOR.

Arteria esfeno palatina y de ramas terminales de la arteria etmoidal posterior.

Graves angustiantes y difíciles de controlar. Hemorragia por fosas nasales y pared posterior de

la faringe.

Clasificación de Epistaxis

Etiología de Epistaxis

LOCALES

Traumatismos locales. Inflamaciones. Deformaciones del

Tabique. Cuerpos extraños. Enfermedades

Granulomatosas. Irritación Química. Tumores.

SISTEMICAS

Discrasias sanguíneas. Alteraciones vasculares. Medicamentos. Infecciones. Alteraciones

Cardiovasculares. Insuficiencia renal

crónica. Insuficiencia hepática.

Causas de Epistaxis

Anamnesis, Examen Físico y Estudio.

EXAMEN CLINICO:

Evaluar estado hemodinámico Examen físico completo con énfasis

en nariz y rinofaringe. Examen nasal realizarlo con

anestesia tópica y de no estar contraindicado uso de vasoconstrictores locales, con buena luz.

Rinofaringoscopia posterior indirecta. Endoscopia rígida o

nasofaringoscopia flexible por especialista.

Estudio de coagulopatias.

Anamnesis, Examen Físico y Estudio.

DiagnosticoBASADO EN:

Intensidad Forma Clínica Patogenia

DEBEN DETERMINARSE: Signos Vitales Localización del área de sangramiento Precisar la intensidad

DETERMINAR Hb y Hto, coagulograma• Orientar sobre causas, pronostico y

complicaciones.

Diagnostico Diferencial

Debe plantearse el diagnostico diferencial con todas aquellas hemorragias no originadas en la fosa nasal pero si pueden exteriorizarse a través de ella:

Tumores rinofaríngeos, oro faríngeos y laríngeos. Hemorragias broncopulmonares. Varices esofágicas sangrantes Hemorragias vasculares cerebrales (ej.: hemorragia

de arteria carótida interna a través del seno esfenoidal o de la trompa de Eustaquio.

TratamientoCOMPRESION BIDIGITAL:

Es el procedimiento mas corriente, se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar- índice de la porción anterior del vestíbulo nasal.

La presión debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirámide nasal contacten con el tabique, la presión efectuada sobre los huesos propios no sirve.

TAPONAMIENTO:

1. Taponamiento Anterior:

Se logra la compresión de los tercios anteriores de las fosas nasales, suele hacerse de modo bilateral para aumentar así la presión localmente.

Se puede realizar de diferentes modos: mediante la colocación de una tira de gasa de borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estéril o pomada antibiótica, disponiéndose de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrás a lo largo de toda la fosa.

Se retirara en ambulatorio a las 48 horas de su colocación, pero si el paciente presenta una discrasia sanguínea se hará a los 4 o 5 días.

Tratamiento

Taponamiento Anterior:

Tratamiento

TAPONAMIENTO:

2.- Taponamiento Posterior:

Se lleva a cabo cuando el sangrado este localizado en rinofaringe, en porción posterior de fosas. O en caso de no localizar el punto sangrante o taponamiento anterior sea insuficiente.

Consiste en la introducción de una sonda blanda de Nelatón, a la que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el velo del paladar por la boca.

En este extremo se coloca un rodete de gasas atadas a un hilo, luego se tira del extremo proximal de la sonda dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano de la cavidad oral hasta su enclavamiento a nivel coanal.

Tratamiento

TAPONAMIENTO:

2.- Taponamiento Posterior:

Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del orificio de las narinas logrando así estabilizar el taponamiento.

Para facilitar la extracción posterior se dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo mas largo exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.

El paciente recibirá antibioterapia profiláctica para evitar sobre infecciones y necrosis hasta la retirada del taponamiento, el cual nunca debe estar mas de 6 – 7 días.

En general es un proceso muy doloroso para el paciente y a veces la retirada del taponamiento puede provocar un sangrado no relacionado con el inicial.

Tratamiento

Taponamiento Posterior:

Tratamiento

SONDA BALONADA

Se usa una sonda con uno o dos balones hinchables, la sonda se introduce a través de la fosa hasta el fondo de la misma, hinchando con suero fisiológico primero el balón posterior (introducir de 4 a 8 cm) tensando la sonda hacia delante quedando situada en el cavum.

Luego se hincha el balón anterior (introducir 10 a 25 cc) se debe vigilar todos los días por su tendencia al desinflado, se retira a los 3-5 días en el hospital.

Es menos agresivo pero se trata un material caro y desechable.

Tratamiento

Complicaciones Generales

1. Anemia Aguda

2. Hipotensión

3. Choque Hipovolémico

4. Muerte

Complicaciones por el Taponamiento

Nasal

1. Rinitis aguda2. Sinusitis maxilar y frontal3. Hemotímpano4. Otitis media aguda5. Bacteriemia6. Dificultad Respiratoria7. Necrosis del tabique y de las alas nasales8. Intoxicación por lidocaína o tetracaina9. Intoxicación por cocaína

Complicaciones por el Taponamiento

Nasal

10. Otalgia11. Cefalea12. Sequedad de boca y garganta13. Epífora14. Edema nasal15. Rinorrea serosanguinolenta16. Febrícula17. Dificultad para deglutir

CAUTERIZACIONES

Cauterización Química: Tras anestesia tópica de la zona se procede a la aplicación sobre la mancha vascular, al menos durante 30 segundos de nitrato de plata.La aplicación suele ser dificultosa en sangrados activos.

Cauterización eléctrica: se lleva a cabo tras la colocación de una mecha de lidocaína al 5% y nafazolina. Se realiza con una pinza mono o bipolar.Con esta técnica se logra una buena hemostasia de la arteriola anterior, para el control de un sangrado mas posterior la hemostasia se hace bajo control endoscópico.

Tratamiento

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Epistaxis recurrente y graveLigadura A. etmoidal anterior y maxilar interna.A. carótida externa: ineficaz (múltiples anastomosis)

Indicaciones: Mal estado general, hipertensos y EPOCRequerimiento taponamientos anteriores repetidosPosterior a retirada de taponamientos, continúe la hemorragia.

Tratamiento

ConclusionesNunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la

ligera.

El tratamiento debe ir desde el mas simple al mas complejo.

Cuidado con la sedación en pacientes alcohólicos o con síndrome de apnea del sueño donde se pueden desencadenar hipoxemias severas.

La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:

Valoración de la repercusión del sangrado para el paciente. Hemostasia Diagnostico etológico.