EPOC fenotipos.
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1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y
TRATAMIENTO.
2. AGUDIZACIONES DE LA EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS.
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1. GUIA GesEPOC: FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y
TRATAMIENTO DE BASE
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• Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos
extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la
gravedad de los individuos.
• Se caracteriza por limitación al flujo aéreo (obstrucción al paso del
aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva.
• Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal
de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más
importantes son la exposición a partículas nocivas y gases tóxicos.
Definición EPOC
Introducción
• Prevalencia 10,2 % (Adultos 40-80 años)• La EPOC es una enfermedad infradiagnosticada, con
elevada morbi/mortalidad.• Supone la cuarta causa de muerte en los países de nuestro
entorno.• Desde 2009 se ha establecido un programa para mejorar la
atención y la calidad de vida de los pacientes.• Nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC): Concepto de
Fenotipos
1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.
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Fenotipos
“ Aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre los individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.
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Fenotipos
Se distinguen cuatro fenotipos:•Fenotipo agudizador•Fenotipo mixto EPOC-Asma.•Fenotipo tipo enfisema.•Fenotipo tipo bronquitis crónica.
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Fenotipos
Fenotipo agudizador:• ≥ 2 agudizaciones moderadas o graves en el último año separadas entre sí por al menos 4 semanas o 6 semanas desde inicio síntomas en pacientes no tratados.• Mayor riesgo de hospitalización y de mortalidad.• El tipo de agudización que presenta un paciente (bacteriana, viral o eosinofílica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos.• Las agudizaciones pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos restantes: enfisema, bronquitis cronica o mixto EPOC-asma.
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Fenotipo mixto EPOC-Asma (FMEA), agudizador o no:•Mayor frecuencia de agudizaciones (eosinofílicas)•Criterios mayores: Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento FEV1>15% y >400 ml)Eosinofilia es esputoAntecedentes personales de asma
•Criterios menores: Cifras elevadas de IgE. Antecedentes personales de atopia. Prueba broncodilatadora positiva en dos ocasiones (incremento FEV1>12% y >200 ml).
Cumple dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.
Fenotipos
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Fenotipos
Fenotipo tipo enfisema:• Disnea e intolerancia al ejercicio como síntoma principal.• Características clínicas, funcionales y/o radiológicas de enfisema.• Indice de masa corporal bajo, debilidad muscular periférica y diafragmática.Fenotipo tipo bronquitis crónica:• Tos y expectoración al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos.•Mayor frecuencia de agudizaciones que el fenotipo enfisema.
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Fenotipos
A) Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis crónica.B) Fenotipo mixto EPOC-Asma (con o sin agudizaciones).C) Fenotipo agudizador tipo enfisema.D) Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica.
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Identificación de los fenotipos
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1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN
DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.
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Gravedad de la EPOC
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE).
- B: Indice de masa corporal - O: Obstrucción flujo aéreo (FEV1) - D: Disnea (Escala mMRC) - E: Prueba marcha 6 minutos
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
- Ex: Exacerbaciones graves
(BODEx)
FEV1
≥ 65
50-64
36-49
≤ 35
BODEBODE
BB
O
DD
EE
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
250-349 150-249
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Grave: 5-6 puntos- Muy grave y Final de vida: ≥ 7
0 – 10 puntos
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Gravedad de la EPOC
≥350 6 MM (m) ≤ 149Ex
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BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE si BODEx: ≥ 5 puntos
0 – 9 puntos
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Gravedad de la EPOC
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Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo (<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
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1. GUIA ESPAÑOLA DE LA EPOC (GesEPOC): FENOTIPOS, ESTRATIFICACIÓN
DE LA GRAVEDAD y TRATAMIENTO.
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Fenotipo no Fenotipo no agudizador, agudizador, enfisema oenfisema o
bronquitis crónicabronquitis crónica
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
IIII
IIIIII
IVIV
II
Sín
tom
as
y/o
CA
TS
ínto
ma
s y
/o C
AT
Fenotipo mixto EPOC-Asma,
con o sin agudizaciones
Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica:•La base del tratamiento son los broncodilatadores de larga duración (BDLD):
Betagonistas larga duración (LABA): Salmeterol, Formoterol e Indacaterol
Anticolinérgicos larga duración (LAMA): Tiotropio, Glicopirronio, Aclidinio
•No están indicados los antiinflamatorios•Si persisten síntomas o la intolerancia al ejercicio, asociar otro BDLD de grupo diferente.•Asociar teofilinas en estadios avanzados (nivel gravedad IV o V)
Tratamiento
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Fenotipo mixto EPOC-Asma, con
o sin agudizaciones
Fenotipo no agudizador, enfisema o bronquitis
crónica
Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
IIII
IIIIII
IVIV
II
Sín
tom
as
y/o
CA
TS
ínto
ma
s y
/o C
AT
B
LABA + CILABA + CI
LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI
++
Fenotipo mixto EPOC-Asma:•LABA + corticoides inhalados (CI) desde estadios iniciales (I y II).•En etapas más graves (III y IV) o en pacientes con agudizaciones a pesar de LABA + CI: Triple terapia (LABA + LAMA + CI).•Añadir teofilina (estadio IV) o IFDE4 (Roflumitast) si hay tos y expectoración crónica y
agudizaciones frecuentes.
Tratamiento
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Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo agudizador
tipo enfisema
IIII
IIIIII
IVIV
II
Sín
tom
as
y/o
CA
TS
ínto
ma
s y
/o C
AT
Fenotipo agudizador tipo enfisema:•Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento.•En caso de persistencia de la clínica (Estadio II) o agudizaciones: Añadir CI.•En estadio III con mal control síntomas o agudizaciones frecuentes: Triple terapia (LABA+ LAMA+CI)•Se puede valorar añadir teofilinas en estadio IV
Fenotipo no agudizador, enfisema o
bronquitis crónica
Tratamiento
Fenotipo mixto EPOC-Asma, con o sin agudizaciones
C
Triple combinaciónTriple combinación
AntibióticoAntibiótico
++
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABALAMA o LABA
++
CICI
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IIII
IIIIII
IVIV
II
Sín
tom
as
y/o
CA
TS
ínto
ma
s y
/o C
AT
Fenotipo agudizador tipo
enfisema
Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica:•Los BDLD (LAMA o LABA) son la base del tratamiento.•En estadio II: LABA + LAMA o bien BDLD con CI o IFDE4 (Roflumilast).•Roflumilast: Antiinflamatorio oral que previene agudizaciones en EPOC grave que presentan tos y expectoración y agudizaciones frecuentes•Mucolíticos (Carbocisteína): Tratamiento segunda línea en estadios III o IV a pesar tratamiento óptimo.
Fenotipo no agudizador, enfisema o
bronquitis crónica
LABA o LAMALABA o LAMA
o CICIIFDE4IFDE4
++ ++
Cuadruple combinaciónCuadruple combinación
Triple combinaciónTriple combinación
AntibióticoAntibiótico
++
BQ No BQ
IBC No IBC
Tratamiento
Fenotipo mixto EPOC-Asma,
con o sin agudizaciones
FenotipoFenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)
B
Fenotipo no agudizador
con enfisema o bronquitis crónica
A
Fenotipo agudizador
con enfisemaC
Fenotipo agudizador
con bronquitis crónica
DD
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CILABA + LAMA + CIValorar añadir teofilina
LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + IFDE4Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
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Tratamiento EPOC
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2. AGUDIZACIONES DE EPOC EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
HOSPITALARIOS.
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Definición agudización
• Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de sus variaciones diarias.
• Los principales síntomas son el incremento de la disnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.
• En promedio, los pacientes con EPOC sufren entre 1-4 agudizaciones/año.
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Diagnóstico
Sospecha clínica
EPOC
Empeoramiento síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)++
No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4
semanas++
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
ArrítmiaTraumatismo
torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
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Edad ≥ 35 años + Tabaquismo (10 años-paquete) + Sintomas
y
Espirometría con FEV1/FVC postBD <0.7
Paso 1: Diagnóstico de la agudización
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Valorar la gravedad de la agudización
Parada respiratoria
Disminución del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave (o amenaza vital)
Grave Moderada Leve
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Disnea 3-4 de la mMRC
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital:
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2 > 45 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización
Complicaciones
Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave (o amenaza vital)
Grave Moderada Leve
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FEV1 < 50%
Comorbilidad cardiaca no grave
Historial de ≥ 2 agudizaciones en el último año
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores:
Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave (o amenaza vital)
Grave Moderada Leve
Valorar la gravedad de la agudización
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No se debe cumplir ninguno de los criterios previos
Paso 2: Valorar la gravedad de la agudización
Muy grave (o amenaza vital)
Grave Moderada Leve
Valorar la gravedad de la agudización
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Criterios de gravedad de la agudización:
- SaO2 inferior al 90% SaO2 :
- Disnea 3 ó 4 (escala mMRC)
No Si
- Utilización musculatura accesoria
- Edemas de nueva aparición
Agudizacióngrave
- Cianosis de nueva aparición
000
- Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: 000
- Comorbilidad significativa grave
No Si
- Comorbilidad cardíaca (no grave)
- ≥ 2 agudizaciones / ultimo año
Agudizaciónmoderada - FEV1<50%
Agudizaciónleve - No se cumple ningún criterio anterior
Si
- Parada respiratoria
No Si
- Alteración nivel de conciencia
- Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd /
Agudizaciónmuy grave
Si se cumple al menos 1 criterio
Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los
anteriores
Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los
anteriores
000 000
Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000
Identificar la etiología
Ambulatorio Hospitalario
Paso 3: Identificar la etiología
Infección árbol traqueobronquial (50-75%):•25-30%: Infecciones víricas.•70-75%: Infecciones bacterianas (Haemophilus Influenzae, S.Pneumoniane, Moraxella Catarralis).•En agudizaciones graves: Pseudomona y Enterobacterias.•25% hospitalizados: Coinfección virus/bacterias.No infecciosa: Hiperreactividad bronquial, tabaquismo, polución ambiental, sedantes.
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Paso 3: Identificar la etiología
Criterios Anthonisen:•Aumento disnea•Aumento volumen esputo•Esputo purulento
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Paso 4: Tratamiento
Recomendación Calidad de Evidencia
Fuerza
Informe clínico Debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico ( Ej.: Agudización moderada de etilogía infecciosa bacteriana)
Muy baja Fuerte a favor
Broncodilatadores Utilizar agonistas ß2 y/o anticolinérgicos de acción corta (cámara espaciadora)
Alta Fuerte a favor
En caso de respuesta insuficiente: Agonistas ß2 + anticolinérgicos de acción corta
Baja Fuerte a favor
Teofilinas no deben utilizarse Moderada Débil en contra
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Recomendación Calidad de Evidencia
Fuerza
Antibióticos Están indicados siempre que aparezca un cambio en el color del esputo
Moderada Fuerte a favor
En la agudización moderada o grave cuando cumplan al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen
Moderada Fuerte a favor
En la agudización muy grave, que requiere asistencia ventilatoria, cobertura antibiótica es obligada
Baja Fuerte a favor
Paso 4: Tratamiento
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Recomendación Calidad de Evidencia
Fuerza
Corticoides sistémicos
En las agudizaciones graves o muy graves deberán usarse una pauta corta (7-10 días) de corticoides sistémicos (orales o parenterales) La reducción progresiva no ha sido estudiada
Alta Fuerte a favor
La prednisona oral puede utilizarse para el tratamiento de las agudizaciones moderadas de pacientes EPOC no hospitalizados
Moderada Débil a favor
Los corticoides inhalados a altas dosis (Budesonida 2 mg cada 6 h) pueden ser una alternativa a los corticoides orales para el tratamiento de la agudización moderada-grave de la EPOC
Moderada Débil a favor
Heparina de bajo peso molecular
Se recomienda HBPM a dosis moderadas en agudizaciones graves o muy graves (alto riesgo ETV) y en agudizaciones moderadas mientras el paciente permanezca encamado
Alta Fuerte a favor
Paso 4: Tratamiento
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Paso 4: Tratamiento
Recomendación Calidad de Evidencia
Fuerza
Ventilación mecánica no
invasiva (VMNI)
Tratamiento de elección para la insuficiencia respiratoria hipercápnica que cursa con acidosis respiratoria moderada a pesar de tratamiento médico óptimo
Alta Fuerte a favor
Ventilación mecánica invasiva
(VMI)
Indicada en los pacientes con acidosis respiratoria (ph<7,25), deterioro del nivel de conciencia y/o inestabilidad hemodinámica
Moderada Fuerte a favor
Rehabilitación respiratoria
Se recomienda incluir la RR en el tratamiento de los pacientes con EPOC contexto de una agudización, tras la finalización del tratamiento de la agudización o hasta 3 semanas después
Moderada Fuerte a favor
Adecuar el tratamiento de
base
Si el paciente no recibía tratamiento previo, se deberá pautar un tratamiento adecuado para la fase estable de la enfermedad de acuerdo a su fenotipo específico y la gravedad de la enfermedad
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Indicaciones de ingreso
• Falta de respuesta al tratamiento correctamente realizado 6-12 horas• Acidosis respiratoria (pH<7,35)• PaO2< 55 mmHg• PaCO2>50 mmHg sin hipercapnia previa• Necesidad de VMNI• Soporte domiciliario insuficiente• Presencia de complicaciones o comorbilidades graves: Neumonía Derrame pleural Neumotórax Enfermedad tromboembólica Traumatismo torácico con fracturas costales Alteraciones cardiovasculares (Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica,
arritmias Anemia grave
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Indicaciones de ingreso en UCI
• Agudización muy grave: Parada respiratoria Intesbilidad hemodinámica Alteración del nivel de conciencia Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)• Disnea grave que no responde al tratamiento inicial• Hipoxemia grave a pesar del tratamiento (pO2<40 mmHg)• Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH< 7,25) a pesar de
VMNI• Necesidad de VMI