EPOC Luis Fernando Giraldo C. M.D. Medicina Interna - Neumología Clínica Universitaria Teletón...
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EPOCEPOC
Luis Fernando Giraldo C. M.D.
Medicina Interna - Neumología
Clínica Universitaria Teletón
Universidad de La Sabana
DefiniciónDefinición
• EPOC– Enfermedad crónica de las vías aéreas, prevenible y
tratable, caracterizada por la obstrucción irreversible y lentamente progresiva al flujo del aire. En algunos pacientes puede ser parcialmente reversible.
– Usualmente cursa con una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas o gases.
– Produce efectos extrapulmonares, que contribuyen a la severidad de la enfermedad.
– Usualmente coexisten: bronquitis crónica, enfisema.
World Health Organization, et al. GOLD 2007
DefiniciónDefinición
• Bronquitis crónica: – Episodios de tos con expectoración casi todos
los días durante por lo menos 3 meses en dos o más años consecutivos.
– Habiendo descartado otras causas de tos crónica con expectoración (infecciones pulmonares crónicas -TBC-, asma, tumores, bronquiectasias, sinusitis crónica).
DefiniciónDefinición
• Enfisema: destrucción de los septos alveolares con atrapamiento aéreo.
EPOCEPOC
• Afecta a un 4% de la población mundial.• En Colombia: 9% de los mayores de 40 años (1).• Ocupa el cuarto lugar en el mundo como causa de
mortalidad• Se espera un incremento en la prevalencia y mortalidad
de la misma en las próximas décadas:– Por las razones ya vistas y por la disminución en la
mortalidad por otras enfermedades (2, 3).
1. Caballero A, et al. Acta Med Colomb 2004;29 (3,supl):265 2. National Heart Lung and Blood Institute. 2000.3. World Health Organization G. 2000.
EPOC en ColombiaEPOC en Colombia
• Las estadísticas nacionales colocan al EPOC en el cuarto lugar entre las causas de mortalidad, con una tasa de 24/00.000 (6)
• Ocupa el octavo lugar de los AVISA de personas entre 45 y 59 años y el segundo lugar de los AVISA de la población mayor de 59 años (7)
6. DANE Registro de Defunciones 2003.7. Ministerio de Salud República de Colombia. 1996.
EPOCEPOC
• Cobra cada día más valor como causa de discapacidad: – pasó de ocupar el puesto doce en los AVISA
(Años de Vida Saludable Perdidos) en 1990 al décimo lugar en el año 2000 (1).
– se proyecta que en el 2020 estará en el quinto lugar (2).
1. National Heart Lung and Blood Institute. 2000.2. Pauwels R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76.
Epidemiología - F. de riesgo Epidemiología - F. de riesgo
• Tabaquismo, hombres vs mujeres.
• Humo de leña.
• Exposición ocupacional (cadmio, sílice).
• Contaminación ambiental (SO2, otras partículas).
World Health Organization, et al. GOLD 2007
N Engl J Med 2000 343: 269-280
PIPPIP
PPLPAEspiración forzada
N Engl J Med 2000 343: 269-280
Bronquitis crónicaBronquitis crónica
• No todos los pacientes con bronquitis crónica desarrollan una obstrucción de la vía aérea clínicamente significativa.
• Rara vez no hay exposición a un factor de riesgo.
• Cuantificación del tabaquismo: (# paquetes diarios) X (# años fumando)
EnfisemaEnfisema
• Agrandamiento del espacio aéreo terminal por destrucción de los septos alveolares.
• En el enfisema puro las vías aéreas de conducción están normales.
• La destrucción de los septos alveolares lleva a un aumento de la distensibilidad.
• El atrapamiento aéreo lleva a que la relación
longitud-tensión de los músculos de la respiración
sea menos favorable.
• El EPOC genera alteraciones en la relación V/Q ya
que no compromete el pulmón uniformemente.
• Áreas con relación V/Q alta aumentan el espacio
muerto y el trabajo respiratorio.
FisiopatologíaFisiopatología
• Áreas con relación V/Q baja producen hipoxia arterial.
• El trabajo ventilatorio se hace tan intenso que el paciente comienza a hipoventilar, a retener CO2 y a tener hipoxemia.
• La destrucción del lecho capilar pulmonar y la hipoxemia finalmente llevan a hipertensión pulmonar y cor pulmonale (falla ventricular derecha).
FisiopatologíaFisiopatología
Manifestaciones clínicas:Manifestaciones clínicas:
• Bronquitis crónica:– Tos crónica– Hipoxia temprana.– Hipertensión pulmonar y cor pulmonale más
temprano.
• Enfisema puro: – Disnea importante– Gases arteriales y tensión arterial pulmonar casi
normales hasta llegar a etapa avanzada.
Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico
• Tórax en tonel.
• Enfisematosos pierden peso en etapas avanzadas.
• Taquipnea.
• Uso de músculos accesorios.
• Hiperemia conjuntival.
• Cianosis central.
Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico
• Disminución de la movilidad diafragmática (menor de 2 cm).
• Hiperresonancia a la percusión.
• Prolongación del tiempo espiratorio.
• Espiración forzada.
• Sibilancias, roncus.
Diagnóstico - Examen FísicoDiagnóstico - Examen Físico
• Disminución de los ruidos cardíacos y respiratorios.
• Acentuación del P2.
• Signos de falla cardíaca derecha.
• Puede haber signos clínicos mínimos ó inexistentes.
VCVC
VRIVRI
VREVRE
CPTCPT
VV
TT
VRVR
CIMCIM
Pruebas de función pulmonarPruebas de función pulmonar
CFRCFR
CVCV
EspirometríaEspirometría
• Disminución del VEF1.
• Disminución de la relación VEF1/CVF (<70%) (parámetro más importante para diagnóstico de obstrucción).
• Cuando aumenta mucho el VR se disminuye la CVF.
• Curva flujo volumen con patrón obstructivo.
Tomado de: www.priory.com/cmol/ diagnosi.htm
Curva flujo-volumen
Espirometría normal Espirometría en EPOC
RadiografíaRadiografía
• RxT rutinaria es poco sensible.
• Signos de atrapamiento aéreo.
Tomado de: www.spiderspun.net/ xray.htm
Otras PFPOtras PFP
• DLCO– Disminuye en el enfisema.
– Si VEF1 menor del 40% no es interpretable y no ayuda a la diferenciación.
• Distensibilidad aumentada en el enfisema
• Gases arteriales.
• EKG
• Ergoespirometría
OtrosOtros
• Hb-Hto.
• Oximetría nocturna o polisomnografía.
• Niveles de alfa-1-antitripsina.
• TACAR (HRCT) y densitometría por TAC de tórax.
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Tuberculosis (BK seriado de esputo).
• Asma.
• Falla cardíaca (asma cardíaca).
• Bronquiectasias.
• Carcinoma broncogénico y otros tumores de la vía aérea.
Clasificación de la severidad del EPOC
Estado Características Estado I : EPOC leve VEF1/CVF<70%
VEF1>80% del predicho Con o sin síntomas.
Estado I I : EPOC moderado VEF1/CVF<70% 50% <VEF1<80% del predicho Con o sin síntomas.
Estado I I I : EPOC severo VEF1/CVF<70% 30% <VEF1<50% del predicho Con o sin síntomas.
Estado I V: EPOC muy severo VEF1/CVF<70% VEF1<30 del predicho o presencia de falla respiratoria o falla cardíaca derecha. Con o sin síntomas.
World Health Organization, et al. GOLD 2007
Nueva (2006)
I: Leve II: Moderado III: Severo IV: Muy severo
Tratamiento del EPOC
Caracteristicas • FEV1/FVC < 70%
• FEV1 80%•Con o sin Sx.
• FEV1/FVC < 70%
• 50% < FEV1 < 80%• Con o sin Sx.
• FEV1/FVC < 70%
• 30% < FEV1 <
50%•Con o sin Sx.
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% or FEV1 < 50%
Más insuficiencia respiratoria crónica.
Evitar factores de riesgo; vacunación contra la influenza (+/-neumococo).
broncodilatador de corta acción a necesidad (ipratropio, etc.)
Agregar tratamiento permanente con uno o más broncodilatadores de larga acción.Agregar rehabilitación pulmonar
Agregar corticoide inhalado si hay exacerbaciones frecuentes o mejora con él.
Agregar O2 si insuficiencia respiratoria crónicaConsiderar cirugía.
GOLD 2007Broncodilatadores: -2 agonistas de corta y larga acción, anticolinérgicos de corta y larga acción, metilxantinas de liberación prolongada.
•Aumentar dosis de 2-agonista + ipratropio o MCNB.•Prednisolona 40 mg/d por 10-14 d (puede usarse corticoide inhalado a dosis alta, pero costoso).•Antibióticos si expectoración purulenta.•Oxigeno a bajo flujo (control de gases a los 30min).•Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopatía, ICC).•Soporte ventilatorio (no invasivo ó invasivo) cuando esté indicado.
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN
Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m)
Tratamiento O2 continuo - SCN (altitud mayor de 1600m)
• O2 continuo (más de 15 hrs) a 1-2 L/min:
– PaO2 en reposo < 45 mmHg o sat. < 78%
– PaO2 < 50 o sat.< 78% con Indicadores de cor pulmonale:
• Edema en MsIs.
• P pulmonar en el EKG (mayor de 3 mm en II, III, AVF)
• Ecocardiograma.
– Policitemia (hematocrito > 56%)
Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m)
Tratamiento - EPOC - SCN (altitud mayor de 1600m)
• O2 no continuo a 1-2 L/min :
– Ejercicio: PaO2 < 45 o sat < 78% con ejercicio leve.
– Durante el sueño: PaO2 < 45 o sat < 78% con complicaciones asociadas como HTP, somnolencia diurna y arritmias cardíacas.